Показаниями к применению внутриканального электрофореза являются

кафедра стоматологии (зав. кафедрой – проф. А.В. Павленко)

Прежде всего, это объясняется тем, что традиционное лечение с применением тщательной, далеко не безопасной механической обработки главного канала, вертикальной и латеральной конденсации, а также пломбирования до верхушки (сопряженных в ряде случаев с ослаблением стенок корня, перфорациями, вертикальными фрактурами) ограничивается манипуляциями на главном канале. Однако установлено, что каналы, как правило, имеют сложную анатомическую структуру. Инфицированные каналы представляют собой места инкубации и источники микроорганизмов, особенно анаэробов, содержащие мертвые органические субстанции, например, не растворившийся коллаген дентина и проникающую сыворотку. Микробы, сохраняющиеся в латеральных каналах и их ответвлениях, дентинных канальцах, и апикальной дельте, в результате деструкции пульпы и отсутствия кровоснабжения, недостижимы для защитных механизмов организма. Через многочисленные отверстия они поддерживают состояние хронического воспаления, которое из-за геометрических особенностей расположения часто не выявляется рентгенологически. Поскольку корень девитализированного зуба содержит органические субстанции, на все время его существования сохраняется опасность реинфицирования. В связи с этим, очень важным является не только дезинфицирование канала при лечении, но и создание условий для поддержания перманентной стерильности в отдаленном периоде.

В контексте решения этой проблемы, физические методы лечения, в частности, различные методики внутриканального электрофореза, получили широкое применение, что обусловлено объективными причинами. Так, введение ионов лекарственных веществ с помощью гальванического тока, особенно в плохо проходимые, труднодоступные для обычной обработки корневые каналы, производит не только медикаментозное воздействие на систему корневого канала, но и создает возможность влияния ионов непосредственно на воспалительный очаг в периодонте, оказывая тем самым благоприятное физиологическое воздействие на ткани периодонта. В результате изменяется возбудимость нервных волокон, ускоряется местная циркуляция крови и лимфы, наступает активная гиперемия, усиливается местный тканевой обмен. Все это способствует быстрому разрешению воспалительного процесса, ускорению регенерации.

Стерилизацию гангренозного корневого канала постоянным током впервые применил Breuer (1890), затем Zierler (1906). В тот период наиболее широкое применение получила анодная стерилизация. В сущности метод представляет собой своеобразную хлоротерапию, поскольку в качестве активного электрода в канал вводится анод и при электрической диссоциации тканевой жидкости в канале образуются хлор, соляная и хлорноватистая кислоты, кислород. Соляная и хлорноватистая кислоты также диссоциируют, дополнительно выделяя хлор. Анод должен быть из благородного металла (серебра, платины), не вступающего в химическую реакцию с хлором. В последующем, для увеличения выделения хлора, некоторые авторы стали использовать в качестве электролита 1% раствор хлорида натрия, дополнительно вводимого в канал (Prinz H., 1917; Hess W., 1953; Grossman L., 1950).

После того, как было экспериментально доказано проникновение ионов через боковые канальцы и дентин корня в апикальный периодонт (L. Grossman, W. Hess и др.), были разработаны методы анодной электростерилизации ионами металлов (цинка и меди). В качестве электролита чаще всего использовали хлорид цинка, сульфат цинка и сульфат меди (Миронова В.В.,1969; ; Grossman L., 1950 и др.). Помимо оказания бактерицидного действия, ионы цинка способны коагулировать белки в эндодонте. Кроме того, некоторые авторы (Marmasse A., 1974) считают, что при анодном электрофорезе из дентинных канальцев и периапекса в макроканал частично могут выходить и микроорганизмы, которые, будучи отрицательно заряженными, устремляются сюда вместе с ионами металлов. Таким образом, создаются дополнительные условия для подавления и ликвидации бактериальной флоры.

В настоящее время при лечении периодонтитов широко применяется электрофорез йода. Метод был разработан P. Bernard (1930). Активным электродом является катод, который устанавливается в канале. Электролит представляет собой щелочной раствор, приготовленный в соответствии с прописью: Jodi puri – 7,5; Kalii jodati – 5.0; Aqua dest. – 10,0 (разбавленный в 10 раз); или по методике Л.Р. Рубина: насыщенный раствор йодида калия, который приготовляют, растворяя порошок йодида калия в 2-3 каплях дистиллированной воды до насыщения. Согласно P.Bernard, лечебный эффект связан с действием ионов хлора и йода, которые направляются к апексу, проникают в дентинные канальцы и периапекальные ткани. Кроме того, в канале вблизи катода в результате реакции выделяемого на катоде калия с водой образуется калиевое основание. Оно лизирует все органические вещества. Высвобождается также водород, который, выделяясь наружу в виде пузырьков газа, выносит в cavum pulpae с пеной лизированные в канале вещества. Йод (J3) распадается на J2 и J. Вблизи катода высвободившийся йод реагирует с гидратом окиси калия (6KOH+3J2→KJ3+5KJ+3H2O), в результате чего образуется йодат и йодид калия (рис.1). В канале высвобождается также кислород, усиливающий окислительные процессы. Метод электрофореза с йодом показал весьма высокий терапевтический эффект. Так, например, Н.А. Пачкаева, на основании 11-летних наблюдений после лечения хронических периодонтитов методом электрофореза с йодом установила, что при всех формах периодонтитов воспалительный процесс быстро купируется в стадии обострения, боли проходят, наступает регенерация костной ткани. Она сообщила, что ей удалось сохранить 91,35% (из 190) зубов, не поддававшихся никаким другим видам лечения. Это же подтверждается и другими авторами (Л.Р.Рубин; Н.Леви; П.Величкова, Н.Манчева; Е.А.Магид; В.В.Миронова и др.).

Не менее интересным представляется применение внутриканального электрофореза йода, при хирургическом лечении пульпита методом витальной экстирпации, в проблемных зубах. В этом случае достигается идеальная стерилизация макро и микро канальцев, а также мумификация оставшейся пульпы. Особенностями методики является:

1. более высокая концентрация йода (до 10%);

2. увеличение в процессе процедуры силы тока;

3. большая продолжительность процедуры (до 30 мин).

С.Х.Азов и др. (1981) провели сравнительные исследования по применению внутриканального электрофореза с ионами Ca, Cu, Zn и I при лечении апикальных периодонтитов. Все ионы обладают болеутоляющим, противовоспалительным и стимулирующим регенерацию действием. Показания к применению зависят, однако, от формы и стадии процесса. По мнению авторов, электрофорез с Са улучшает регенерацию при острых, обострившихся хронических и гранулирующих периодонтитах, оказывая ярко выраженное болеутоляющее и дегидратационное действие. Использование Сu показано при хронических гранулематозных, гранулирующих и фиброзных периодонтитах, Zn - при гранулирующих периодонтитах, I - при гранулирующих и гранулематозных периодонтитах.

Более широкое применение в странах Центральной и Западной Европы находит так называемый гидроксильный (безлекарственный) ионофорез, введенный P.Bernard. В сущности он представляет собой катодную гальванизацию корневого канала, описанную Frey под названием катодного электролиза. При гидроксильном ионофорезе электролитом служит тканевая жидкость в корневом канале. При электролизе воды появляются гидроксильные и водородные ионы, а из хлорида натрия – ионы хлора и натрия. Гидроксильные ионы и ионы хлора направляются к апексу и дентинным канальцам, а на катоде высвобождаются водородные и натриевые ионы. Образующийся атомарный натрий немедленно реагирует с водой, давая натриевое основание. Последнее в свою очередь также диссоциирует, высвобождая новые группы гидроксильных и натриевых ионов (рис 2). Достигаемый лечебный эффект может быть рассмотрен в нескольких аспектах. Гидроксильные ионы хлора оказывают антибактериальное действие. При этом рН в канале составляет приблизительно 12-13, что кроме бактерицидного эффекта, приводит к лизису всех остаточных органических веществ. Жидкая масса этих веществ вместе с пеной электролита, образующейся в результате выделения пузырьков газообразного водорода, изливается в cavum pulpae. U.Rheinwald и J.Heiss считают, что дезинфицирующий эффект в области канала при гидроксильном ионофорезе в значительной степени связан с имеющей место при этом химической и механической очисткой. В периапексе, где вследствие воспалительного процесса наблюдается ацидоз тканей, за счет подщелачивания среды нормализуется рН. Усиливается также фогоцитарная активность лейкоцитов. Благодаря феномену катофореза проявляется эффект дренирования воспалительного экссудата. В результате понижения напряжения тканей и соответственно уменьшения давления, оказываемого на рецепторы, а также вследствие оттока кислых продуктовраспада и нормализации кровообращения проявляется болеутоляющий эффект. Активизируются процессы кальцификации в области периапекса в результате образования Са(ОН)2 из дегидрированных ионов кальция, фиксирующих гидроксильные ионы. Учитывая такое комплексное действие, оказываемое данной процедурой, некоторые авторы (Jarmer K.) называют гидроксильный ионофорез «биологической корневой терапией».

Рис. 2 Ионные процессы в корневом канале при гидроксильном ионофорезе по методике P. BERNARD.

В целях увеличения образования гидроксильных ионов и сокращения времени лечения A.Knappwost предлагает так называемый депо-ионофорез, при котором в канал предварительно вводят гидроокись кальция (реоган) или купфер-реоган – гидрат меди, связанный с казеинатом кальция. Высокие бактерицидные свойства гидроокиси меди-кальция (купрала) обусловлены сочетанием ряда механизмов. К их числу относятся:

1.протеолитическое действие ОН-ионов;

2.извлечение серы из аминокислот с последующим разрушением белков микробов – независимый от протеолиза, особенно мощный универсальный механизм;

3.способность гидроокиси меди-кальция разрушать оболочки спор микроорганизмов;

4.катализаторная роль меди в окислительных процессах, в связи с чем купрал представляет собой чрезвычайно активное средство не только против аэробов, но и анаэробов.

К важным свойствам гидроокиси меди-кальция относится способность ее компонентов изменять состояние в зависимости от рН-среды. Этот феномен является решающим при использовании депофореза в клинической практике. Содержимое канала во время депофореза имеет сильную щелочную реакцию и ионы гидроксокупрата находятся в растворенном виде. В периапикальной области среда практически нейтральна. В связи с изменением рН непосредственно на выходе из апикального отверстия происходит распад иона гидроксокупрата и выпадение его в осадок в виде гидроокиси меди-II – Сu(OH)2. Кроме того, за пределами отверстий в периапикальной области и вплоть до анода, сила электрического поля падает почти до нуля, так что движение носителей зарядов после выхода из отверстий практически прекращается. Выпавшая в осадок гидроокись меди-II остается внутри и перед отверстиями и предупреждает реинфицирование уже ставшей стерильной канальной системы. Это обеспечивает постепенное запечатывание входа как в главный канал, так и во все его ответвления, в том числе апикальную дельту. В дальнейшем происходит дополнительное запечатывание входов в канальцы вследствие реоссификации, которую стимулируют ионы меди, проникающие в периапикальную область в следовых количествах, что снимает необходимость в обтурировании врачом канала вплоть до верхушки.