Особенности кожных аллергических реакций на туберкулин у детей, больных атопическим дерматитом 14. 00. 11- кожные и венерические болезни

14.00.11- кожные и венерические болезни

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена на кафедрах дерматовенерологии, фтизиатрии и пульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» и ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер»

Доктор медицинских наук,

профессор Ильдар Гомерович Шакуров
Научный консультант:

Доктор медицинских наук,

доцент Елена Александровна Бородулина
Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Анна Васильевна Резайкина
Доктор медицинских наук,

профессор Валентина Александровна Аксенова

Автореферат разослан «____» ____________________2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рост заболеваемости атопическим дерматитом в последнее десятилетие стоит в ряду наиболее актуальных проблем современной медицины (Сергеев Ю.В., 2002, Ильина Н.И., Богова А.В., 2004, Волкова Е.Н., 2006; Hanifin J.M., 2002)

Заболеваемость атопическим дерматитом в Российской Федерации за пятилетний период возросла у детей до 14 лет на 34,9%, у подростков от 15 до 17 лет на 15,2% (Текучева Л.В., 2009).

В последнее десятилетие ухудшилась эпидемиологическая ситуация по туберкулезу. Заболеваемость туберкулезом детей в России с 1990 года увеличилась с 7,4 до 19,2 к 2009 году. Число впервые инфицированных детей за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза. Ежегодно инфицируется 2% всего детского населения (Аксенова В.А., 2008; Шилова М.В., 2008; Овсянкина Е.С., 2009; Михайлова Ю.В. и соавт., 2009).

В Самарской области заболеваемость атопическим дерматитом у детей и подростков за последнее десятилетие увеличилась более чем в два раза, возросло число детей, больных атопическим дерматитом, состоящих на учете у дерматовенеролога, особенно детей дошкольного и младшего школьного возраста, и составляет более 5 тысяч (Шакуров И.Г., 2008; Мазур Л.И. и соавт., 2009).

В городе Самара отмечается рост заболеваемости детей туберкулёзом с 4-5 на 100 тысяч детского населения к началу 90-х годов 20 века до 17 на 100 тыс. в 2009 году, неуклонно растёт число инфицированных детей (Барышникова Л.А. и соавт., 2009; Бородулина Е.А.и соавт., 2009).

Основным методом выявления туберкулеза до 14 лет является кожная проба с туберкулином по Манту 2ТЕ (Митинская Л.А., 1998, Аксенова В.А., 2002; 2008).

В соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» кожные заболевания и аллергические состояния в период обострения являются относительными противопоказаниями для постановки внутрикожных проб с туберкулином по Манту с 2ТЕ ППД-Л в период массового обследования по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза. Проведение ежегодного массового обследования с целью выявления инфицирования микобактериями и трактовки её результатов у детей, больных атопическим дерматитом представляет определённые трудности (Аксенова В.А., 2008).

Особенности кожных аллергических реакций на туберкулин в зависимости от метода постановки, у детей атопическим дерматитом не изучались, что и определяет актуальность темы исследования.

Цель исследования: выявление особенностей кожных аллергических реакций на туберкулин у детей, больных атопическим дерматитом, для определения инфицированности микобактериями туберкулеза.

Задачи исследования:

1. Оценить клинические проявления атопического дерматита у детей, подлежащих плановому ежегодному обследованию по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза.

2. Определить особенности кожных аллергических реакций на туберкулин у детей, больных атопическим дерматитом, при проведении внутрикожной стандартной пробы по Манту с 2ТЕ, градуированной накожной туберкулиновой пробы с раствором сухого очищенного туберкулина скарификационной пробой и прик-тестом, для выявления инфицированности микобактериями туберкулеза.

3. Определить преимущества прик-теста, использованного при обследовании детей, больных атопическим дерматитом, по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза.

Оптимизировано выявление инфицированности микобактериями туберкулеза детей, больных атопическим дерматитом с помощью прик-теста. Прик-тест отличается высокой чувствительностью, безопасностью и он не вызывает обострений атопического дерматита.

Среди больных атопическим дерматитом, подлежащих ежегодному плановому обследованию по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза, на диспансерном учете у дерматовенеролога в г. Самара находятся дети в возрасте 3-6 лет с эритематозно-сквамозной формой, с распространенным объемом поражения и средней степенью тяжести течения заболевания, у которых в 21% случаев имеются факторы риска развития туберкулеза.

Выявлены особенности кожных аллергических реакций на туберкулин: на стандартную пробу по Манту 2ТЕ отмечается меньшая выраженность ответной реакции, чаще регистрируются монотонный характер проб и отрицательные результаты.

Выявлены снижение уровня общего IgE и степень сенсибилизации к аллергенам у детей атопическим дерматитом, инфицированных микобактериями туберкулеза.
Практическая значимость.

Предложен доступный набор рекомендуемых исследований в практике врача дерматовенеролога для планового ежегодного обследования детей, больных атопическим дерматитом, по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза.

Применение прик-теста с туберкулином позволяет повысить выявление инфицированности микобактериями туберкулеза детей, больных атопическим дерматитом, в первичном звене здравоохранения.

Предложенный прик-тест повышает качество выявления раннего периода инфицированности микобактериями туберкулеза у детей, больных атопическим дерматитом.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей дерматовенерологов, фтизиатров, педиатров, врачей общей практики.
Основные положения, выносимые на защиту.

1. 
   Оптимизирована тактика обследования детей, больных атопическим дерматитом, наблюдающихся у дерматовенеролога, с использованием прик-теста с туберкулином.
   
2. 
   Выявлены особенности кожных аллергических реакций на туберкулин при атопическом дерматите. При проведении стандартной пробы по Манту 2ТЕ кожная аллергическая реакция отличается меньшей выраженностью, частыми отрицательными результатами, монотонными и нарастающими туберкулиновыми пробами.
   
3. 
   Использование прик-теста способствует повышению качества выявляемости инфицирования микобактериями туберкулеза в раннем периоде.
   

Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер», ГУЗ СО «Сызранский кожно-венерологический диспансер».

Включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей-педиатров на кафедрах дерматовенерологии, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Роздрава».
Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях научно - практических обществ дерматовенерологов, педиатров, фтизиатров Самарской области (2007, 2008), научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2007), Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008г.), заседании Самарского отделения Российского отделения дерматовенерологов (Самара 2008г.), научно-методическом совете при ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер» (Самара 2009г.).

Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 11 рисунками, содержит 3 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования», 2 глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 194 источника, из них 113 - отечественных и 87 - зарубежных.

Для решения поставленных задач рандомизированным методом отобрано 110 детей больных атопическим дерматитом, от 3 до 17 лет, мужского и женского пола, состоящих на учете у дерматовенеролога. Группу сравнения составили 77 детей, без признаков поражения кожи, сопоставимые по полу и возрасту.

Диагноз атопического дерматита подтверждался результатами аллергологического исследования: кожных проб с неинфекционными аллергенами, повышения уровня IgE в сыворотке крови (Ig Е > 100 МЕ/мл), провокационных тестов со специфическими аллергенами. В группе сравнения все дети имели отрицательные кожные пробы с неинфекционными аллергенами, были исключены дети с наследственной предрасположенностью (аллергические заболевания у родителей), Ig Е < 100 МЕ/мл, не имели видимых клинических проявлений и в анамнезе не было заболеваний кожи. Таким образом, группы были репрезентативны для реализации поставленной цели.

В группах определялись факторы риска по развитию атопического дерматита и заболеванию туберкулезом.

Детям, больным атопическим дерматитом, проводили кожное тестирование вне обострения, после отмены за 24–48 часов до постановки проб антигистаминных, симпатомиметических, метилксантиновых препаратов и глюкокортикостероидов. Для определения этиологически значимых аллергенов использовали эпикутанные, капельные, скарификационные и внутрикожные пробы. Выбор метода кожного тестирования определялся групповой принадлежностью аллергенов и предполагаемым по данным аллергологического анамнеза уровнем сенсибилизации.

Лабораторные методы включали исследование крови с лейкоцитограммой. Иммунологические методы исследования включали определение путем иммунофенотипирования субпопуляций лимфоцитов периферической крови методом лазерной проточной непрямой цитофлюориметрии (проточный цитометр «FACS-TRAK» фирмы Becton Dickenson, США; наборы реагентов для проточной цитометрии фирм Becton Dickenson, США и DACO, Финляндия) использовали моноклональные антитела к их поверхностным дифференцировочным антигенам. Определяли CD4+, CD8+, CD16+ клетки, уровень IgA, IgM, IgG в сыворотке крови пациентов. Концентрацию общего IgE в сыворотке пациентов определяли иммуноферментным методом с помощью наборов ДИА-плюс, Швейцария и НПФ Хема, Москва, Россия.

Обследование детей по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза проводилось согласно приказа МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», которая включала пробу Манту с очищенным туберкулином ППД-Л в стандартном разведении 2 ТЕ в 0,1мл в период ремиссии заболевания. Для изучения влияния антигистаминных препаратов на туберкулиновую чувствительность, через месяц проводилась проба Манту с 2ТЕ на фоне применения антигистаминных препаратов.

Всем детям проводилась накожная градуированная проба с 100%, 25%, 5% и 1% растворами туберкулина скарификатором и прик-тестом. На правой руке поверхностную скарификацию кожи проводили оспенным пером через нанесенные капли вначале контрольного раствора снизу вверх и постепенно переходили к цельному туберкулину. На левой руке индивидуальным прик-тестом проводили укол кожи через нанесенные капли аналогичным способом (патент № 41969). Для сравнительной оценки стандартной пробы с помощью скарификатора и с использованиепм прик-теста использовали 5-бальную шкалу (выраженность и округлость папулы, четкость границ, контуры, наличие гиперемии).

Результаты исследования анализировали с применением дескриптивной статистики, факторного, кластерного, дискриминантного анализа и обрабатывались на персональном компьютере в среде Windows XP с использованием пакетов статистических программ «Statistica» фирмы StatSoft (США). Все значения ρ брались для двусторонних тестов статистической значимости. Уровень достоверности принимался при ρ ≤0,05
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика обследованных пациентов.

Диагноз заболевания каждому обследованному пациенту (форма патологии, стадия, степень) ставился на основании жалоб, анамнеза, тщательного клинического, аллергологического и иммунологического исследований, в соответствии с клиническими рекомендациями по дерматовенерологии (Под редакцией А.А. Кубановой, 2007).

Распределение детей в группах по полу и возрасту проводили в зависимости от сроков ревакцинации вакциной БЦЖ: в возрасте 3-6 лет 80 (42,8%), 7-14 - 63 (33,6%) детей, 15-17 – 44 (23,5%) подростков. В группе обследованных было 73 (39,0%) мальчика и 114 (70,0%) девочек. Атопический дерматит преобладал в возрастной группе от 3 до 6 лет, чаще у девочек - в 32 (29,1%) случаев.

При выявлении обстоятельств направления к врачу дерматовенерогу установлено, что чаще всего детей направлял врач педиатр – 35 человек (31,8%) или пациенты обращались самостоятельно – 31 человек (28,2%) (р<0,05). У 12 (11%) детей выявлены признаки атопического дерматита фтизиатром после проведения туберкулиновой пробы, которые направлялись к дерматовенерогу на консультацию.

При изучении данных анамнеза выявлена наследственная отягощенность у всех 110 (100%) детей, больных атопическим дерматитом, при этом у 78 (70,9%) детей аллергическими заболеваниями страдали родители (р<0,05). В группе детей, больных атопическим дерматитом, искусственное вскармливание имело место у 78 (70,9%), раннее введение прикорма - у 81 (73,6%), в группе сравнения - у 23 (30,0%) и у 26 (33,7%) соответственно (р<0,05). Психоэмоциональные нагрузки (психотравмирующие ситуации, стрессы, высокие нагрузки в школе) были у 46 (41,8%) детей, больных атопическим дерматитом, частые конфликты в семье (разобщение, конфликтные ситуации, моральные и/или физические наказания) - у 35 (31,8%), в группе сравнения - у 27 (35,0%) и у 20 (25,9%) соответственно (р>0,05).

Проживание детей в неудовлетворительных жилищных условиях, нерациональное использование синтетических моющих средств, наличие синтетических и ковровых покрытий отмечались у 42 (38,1%) детей, больных атопическим дерматитом и у 37 (33,6%) в группе сравнения (р>0,05). Курение в семьях у детей, больных атопическим дерматитом было у 72 (65,4%), в группе сравнения - у 28 (36,3%) (р<0,05).

Патология органов желудочно-кишечного тракта выявлялась у 44 (40,0%) детей, больных атопическим дерматитом, в группе сравнения – у 12 (15,6%). В 3 раза чаще наблюдались аллергические заболевания органов дыхания – 21 человек (19,0%), чем в группе сравнения– 5 человек (6,5%) (р<0,05).

Важную роль в реализации заболевания играли факторы окружающей среды и различные аллергены (пищевые, бытовые, пыльцевые, грибковые, эпидермальные, паразитарные). Нами изучены причинно – значимые аллергены в развитии атопического дерматита в изучаемой группе. Наиболее чаще обострение атопического дерматита наблюдалось после приема пищевых продуктов - у 37 (33,6%) пациентов, реакции на бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи, перо подушки, шерсть животных) - у 24 (21,8%), на цветение растений (пыльцевая аллергия) - у 18 (16,3%). Выявлена сенсибилизация к аллергенам: грибковым - у 9 (8,2%) пациентов, эпидермальным - у 10 (9,1%), паразитарным - у 8 (7,3%). У 4 (3,7%) детей причинно-значимые аллергены не выявлены.

У всех обследуемых пациентов, больных атопическим дерматитом, из анамнеза отмечалось раннее начало болезни, хроническое рецидивирующее течение, отягощенный анамнез (у родственников есть проявления атопии или аллергические заболевания). При клиническом обследовании в период обострения выявлялись: у всех кожный зуд, типичная для атопического дерматита морфология и локализация кожных высыпаний. В зависимости от преобладания отдельных морфологических признаков выделены клинико-морфологические формы атопического дерматита в изучаемой группе (табл.1).

Таблица 1

По распространенности процесса был выделен ограниченный, распространенный и диффузный атопический дерматит. В изучаемой группе у 81 (73,6%) ребенка наблюдался распространенный процесс, у 21 (19,1%) - ограниченный и у 8 (7,3%) - диффузный.

По степени тяжести атопического дерматита наблюдалось легкое течение заболевания у 18 (16,4%) детей, средней степени тяжести - у 82 (74,5%) и тяжелое течение - у 10 (9,1%).

У всех детей, больных атопическим дерматитом на момент взятия на учет отмечался повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови (средний показатель 350 ±90,3 МЕ/мл) (р<0,01).

Факторы риска по развитию туберкулеза были выявлены у 43 детей из обеих изучаемых групп (187 человек), что составило 22,9%. При этом, из них, наиболее часто выявлялись социальная дезадаптация – 17 человек (39,5%), неэффективная вакцинация – 16 человек (37,2%) и контакт с больным туберкулезом – 10 человек (23,3%) (р>0,05). Неэффективная вакцинация выявлялась чаще в возрасте 3-6 лет у 16,2% детей, больных атопическим дерматитом. Социальная дезадаптация чаще в возрасте старше 7 лет в группе сравнения (р>0,05). Среди детей, больных атопическим дерматитом, факторы риска по развитию туберкулеза чаще выявлялись в возрасте 3-6 лет (20,9%).

При проведении анализа результатов пробы Манту 2ТЕ в группе детей, больных атопическим дерматитом, были выявлены отрицательные кожные реакции при проведении пробы Манту 2ТЕ у 50 (45,5%) обследуемых. При анализе положительных кожных реакций при проведении пробы Манту 2 ТЕ у 60 (54,5%) детей и оценки результатов в динамике по годам, они распределились на следующие группы: инфицирование - «вираж» у 4 (3,6%) пациентов, гиперергические - у 2 (1,8%), монотонные - у 40 (36,4%), нарастающие - у 14 (12,7%) (р > 0,05).

В группе сравнения отрицательные результаты были у 24 (31,2%) обследуемых, положительные - у 53 (68,8%), при этом «вираж» отмечался у 8 (10,3%), гиперергические - у 10 (13%), монотонные - у 17 (22,1%), нарастающие - у 18 (23,4%) детей (табл.2).

Таблица 2

П
ри сравнении размера папулы при положительных реакциях пробы Манту с 2 ТЕ у детей, больных атопическим дерматитом отмечалось преобладание слабоположительных проб 5-9мм над 10-16мм. Особенно такая тенденция отмечалась в группе детей с нарастающими результатами (р < 0,05). На фоне применения антигистаминных препаратов отмечено уменьшение размеров папулы в группе с нарастающими результатами у 71,4% (35) детей атопическим дерматитом (р<0,05). Антигистаминные препараты при поствакцинальной аллергии уменьшают выраженность кожных реакций на туберкулин. Сохранение кожных аллергических реакций на туберкулин или их нарастание подтверждает инфекционный характер пробы.

При изучении уровня общего IgE в зависимости от выраженности кожных реакций на туберкулин выявлено, что у детей с отрицательными результатами при атопическом дерматите отмечался максимально высокий уровень IgЕ, при инфицировании микобактериями туберкулеза происходило снижение показателя, наиболее выраженное было при гиперергических результатах. В группе сравнения при инфицировании происходило увеличение IgЕ, наиболее выраженное при нарастающих реакциях (рис.1).

При изучении степени сенсибилизации к неинфекционным аллергенам, в зависимости от выраженности кожных реакций на туберкулин, отмечено, что у 13 (26%) ребенка с отрицательными результатами при проведении Манту 2ТЕ была высокая степень сенсибилизации, у 15 (28,4%) – умеренная.

У 12 (20%) детей с положительной кожной реакцией при проведении пробы Манту выявлялась высокая степень сенсибилизации, у 29 (48,3%) – умеренная. У 9 (18%) детей, больных атопическим дерматитом, имеющих отрицательные кожные реакции при проведении пробы Манту отмечалась поливалентная сенсибилизация, тогда как подобная сенсибилизация в группе детей с положительными пробами Манту была лишь у 5 (8,3%).

Для уточнения характера кожных реакций на туберкулин (дифференциальная диагностика послевакцинной и инфекционной аллергии) всем детям с положительными результатами (60 детей, больных атопическим дерматитом и 53 ребенка группы сравнения) была проведена индивидуальная туберкулинодиагностика растворами сухого очищенного туберкулина 100%, 25%, 5% и 1% скарификатором (правая рука) и прик-тестом (левая рука) (табл.3).

Таблица 3

Примечание: АД - атопический дерматит, ГС - группа сравнения, ПМ -проба Манту, ГП - градуированная проба.

При применении прик-теста отмечалась четкая реакция, что выражалось наличием папулы округлой формы с четкими границами, равномерными размерами в диаметре, отсутствием перифокальной размытой гиперемии.

По результатам градуированной кожной пробы у детей положительные ответы на 100%, 25%, 5% и 1% растворы туберкулина преобладали: с гиперергией у всех детей, как у больных атопическим дерматитом, так и группы сравнения; с «виражом» – у 75% детей, больных атопическим дерматитом, в группе сравнения - у 100%. В группе детей, больных атопическим дерматитом при монотонных кожных реакциях на данные концентрации туберкулина выявлялись в 25%, при нарастающих результатах – в 21,4%. В группе сравнения: при монотонных реакциях в 35,2%, при нарастающих – в 50%.

Градуированная проба с проведением прик-теста у детей с положительными результатами пробы Манту 2ТЕ показала инфекционный характер - при вираже - 100%, при монотонных пробах - 45%, при нарастающих результатах - 71% по пробе Манту с 2 ТЕ (р < 0,05). В группе сравнения - при монотоных 47%, при нарастающих 67%.

Градуированная кожная туберкулиновая проба повысила эффективность выявления инфицированности микобактериями туберкулеза в сложных диагностических случаях.

При сравнении кожных реакций при проведении прик-тестом (уколом) и традиционной скарификационной пробой по принятой 5-бальной шкале можно выявить преимущества прик-теста: отсутствует зависимость от квалификации среднего медицинского персонала, одинаковая глубина повреждения кожи с меньшей поверхностью, четкой и ровной границей папулы, отсутствие гиперемии, объективный характер оценки позволяет повысить качество пробы.

Таблица 4

Сравнительный анализ кожных проявлений у детей, больных атопическим дерматитом при различных туберкулиновых пробах

Кожные проявления	Проба Манту 2 ТЕ абс./%	Скарификатор абс./%	Прик-тест абс./%
Зуд кожи на месте введения туберкулина	13/11,8	24/21,8	0*
Перифокальная гиперемия	79/71,8	52/47,2	12/10,9*
Универсальный зуд кожи, обострение АД	7/6,3	0*	0*

Примечание: при сравнении в группах р < 0,05

Сравнительный анализ кожных проявлений при постановке туберкулиновых проб при атопическом дерматите показал, что при постановке пробы Манту 2 ТЕ зуд кожи на месте введения туберкулина отмечался у 13 (11,8%) детей, перифокальная гиперемия - у 79 (71,8%), обострение атопического дерматитаь - у 7 (6,3%). При проведении накожной градуированной пробы скарификатором зуд кожи на месте введения туберкулина отметили 24 (21,8%) пациентов, перифокальную гиперемию – 52 (47,2%), обострения атопического дерматита не наблюдалось. При проведении пробы прик-тестом у 12 детей (10,9%) наблюдалась перифокальная гиперемия, зуда кожи на месте введения туберкулина и обострений атопического дерматита не было (табл.4).

Таким образом, при постановке пробы прик-тестом обострений атопического дерматита не отмечалось и гиперемия была всего у 10,9% детей (р < 0,05), что позволяет считать пробу прик-тестом самой оптимальной для выявления инфицированности микобактериями туберкулеза у детей, больных атопическим дерматитом.

С целью выявления характера кожных реакций на туберкулин у пациентов, больных атопическим дерматитом нами впервые проведен кластерный анализ изучаемых показателей с учетом результатов факторного анализа.

Кластерный анализ осуществлялся среди групп обследования, он является методом поиска закономерностей группирования как объектов исследования, так и признаков в отдельные локальные подмножества (кластеры) (Реброва О.Ю., 2002).

Р
ис.1. Результаты кластерного анализа показателей в группе детей, больных атопическим дерматитом. (Кластер 1 – кожные реакции на туберкулин инфекционного характера; кластер 2 – послевакцинная аллергическая кожная реакция на туберкулин)

В обоих кластерах весьма близкие значения по результатам исходной пробы Манту с 2ТЕ, пробы Манту на фоне антигистаминного препарата, накожной пробы с 1% туберкулином, эозинофилов. Наибольшие различия между кластерами выявлены по результатам пробы Манту 2 ТЕ в динамике, накожной градуированной пробы со 100%, 25%, 5%, исходным уровнем общего IgE, иммунологических показателей клеточного звена иммунной системы: CD4+, CD8+, CD16+ клетки.

ВЫВОДЫ

1. 
   Установлено, что среди больных детей атопическим дерматитом, состоящих на диспансерном учете у дерматовенеролога, наблюдаются дети в возрасте 3-6 лет (47%), с эритематозно-сквамозной формой заболевания (48%) и распространенным поражением кожи (73%), у которых факторы риска по развитию туберкулеза выявляются в 21% случаев.
   
2. 
   Выявлены особенности кожных аллергических реакций при атопическом дерматите на туберкулин: на стандартную пробу Манту 2ТЕ в 1,5 раза чаще наблюдаются отрицательные результаты, в 3 раза меньше виража туберкулиновой пробы, в 1,6 раза чаще монотонный характер туберкулиновых проб.
   

1. При наблюдении за детьми, больных атопическим дерматитом в период проведения массовых туберкулиновых проб, дерматовенерологу следует проводить комплексную оценку состояния кожи и иммунного статуса. Рекомендовать детям, больным атопическим дерматитом проводить накожную градуированную пробу прик - тестом в период ремиссии атопического дерматита.

2. При оценке туберкулиновых проб у детей, больных атопическим дерматитом следует учитывать, что инфицирование микобактериями туберкулеза может быть при меньшей выраженности кожных реакций на туберкулин.

3. При подготовке детей, больных атопическим дерматитом, к постановке туберкулиновых проб назначать антигистаминные препараты в течение 5 дней до постановки пробы и 2 дней после постановки пробы.

1. 
   Шакуров И.Г. Особенности туберкулиновых проб при атопическом дерматите / И.Г. Шакуров, Е.А. Бородулина, И.А. Балтер и др. // Вестник дерматологии и венерологии. – М, 2008. - № 4. – С. 63-66
   
2. 
   Бородулина Е.А. Туберкулинодиагностика при атопических заболеваниях / Е.А. Бородулина, И.А. Балтер // Аллергология и иммунология в педиатрии. – 2008. - № 3. – С. 39-40
   
3. 
   Балтер И.А. Особенности туберкулинодиагностики у детей с атопическим дерматитом // Тезисы научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов. – М, 7-10 октября, 2008. – С. 43
   
4. 
   Шакуров И.Г. Влияние инфицирования микобактериями туберкулеза на течение атопического дерматита / И.Г. Шакуров, Е.А. Бородулина, И.А. Балтер// Тезисы научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов. – М, 7-10 октября, 2008. – С. 47
   
5. 
   Балтер И.А. Кожные туберкулиновые пробы у детей с атопическим дерматитом // Материалы V научно-практической конференции памяти профессора А.Л. Машкиллейсона. – М, 2008. – С. 10-11
   
6. 
   Шакуров И.Г. Особенности диагностики туберкулеза у детей с атопическим дерматитом / И.Г. Шакуров, В.М. Глезерова, И.А. Балтер и др.// Материалы V научно-практической конференции памяти профессора А.Л. Машкиллейсона. – М, 2008. – С. 85-86
   
7. 
   Шакуров И.Г. Атопический дерматит и внутрикожная проба Манту 2 ТЕ / И.Г. Шакуров, Е.А. Бородулина, И.А. Балтер // Клиническая дерматология и венерология. – 2008. - № 6. – С. 20-23
   
8. 
   Балтер И.А. Туберкулиновая чувствительность у детей с атопическим дерматитом / И.А. Балтер, Е.Д. Кузнецова, Е.В. Морозова // Материалы Х научно-практической конференции дерматовенерологов Оренбургской области. – Оренбург, 28 ноября, 2008. – С. 20-21
   
9. 
   Балтер И.А. Тактика проведения туберкулинодиагностики у детей с атопическим дерматитом // Материалы научных трудов I Международного форума медицины и красоты. – М, 17-19 ноября, 2008. – С. 50-51
   
10. 
    Балтер И.А. Оптимизация кожной туберкулиновой пробы у детей с атопическим дерматитом / И.А. Балтер, Е.А. Бородулина, А.Ю. Титугина // Материалы научных трудов I Международного форума медицины и красоты. – М, 17-19 ноября, 2008. – С. 51-52
    
11. 
    Шакуров И.Г. Туберкулинодиагностика у детей с атопическим дерматитом / И.Г. Шакуров, И.А. Балтер // Тезисы научных работ научно-практической конференции дерматовенерологов «Актуальные вопросы дерматовенерологии». – Казань, 20 февраля, 2009. – С. 98-99
    
12. 
    Балтер И.А. Атопический дерматит и проба Манту 2ТЕ // Материалы научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем». – Казань, 26 марта, 2009. – С. 10-11
    
13. 
    Балтер И.А. Индивидуальная диагностика инфицирования туберкулезом у детей с атопическим дерматитом / И.А. Балтер, Е.А. Бородулина // Материалы научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем». – Казань, 26 марта, 2009. – С. 11-12
    

Абс. – абсолютное количество пациентов;

АД – атопический дерматит;

ГП – градуированная проба;

ГС - группа сравнения;

МБТ – микобактерии туберкулеза;

МЕ/мл – международных единиц активности в 1мм;

мм- миллиметр;

ПМ – проба Манту;

ТЕ - туберкулиновые единицы;

BCG – противотуберкулезная вакцина;

р - уровень достоверности