Оптимизация ведения родов у женщин с дискоординированной родовой деятельностью при использовании эпидуральной анестезии 14. 01. 01 акушерство и гинекология

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск – 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре акушерства и гинекологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Узлова Татьяна Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Брюхина Елена Владимировна

доктор медицинских наук Обоскалова Татьяна Анатольевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «19» октября 2011г. в_____часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «___» сентября 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Казачкова Элла Алексеевна

Одной из главных задач современного акушерства является снижение материнской и перинатальной патологии. Решение этой проблемы в первую очередь связано с разработкой рациональной тактики ведения беременных и оптимизацией ведения родов (Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1998).

Аномалии родовой деятельности встречаются у 7-20% женщин (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2011).

У каждой третьей роженицы с дискоординацией сократительной деятельности матки производят кесарево сечение (Раушкина С.В.,2002). Затяжное течение родов встречается у 80-82% рожениц, а в сочетании с несвоевременным отхождением вод – у 72,2%. У 92% рожениц бывают осложнения в послеродовом периоде – метроэндометриты, травмы шейки матки, влагалища, промежности, септические заболевания (Жежер А.А.,2001; Иванян А.Н. и соавт., 2003). Любые формы дискоординации сократительной деятельности матки могут сопровождаться массивными кровотечениями из-за остро развившегося ДВС-синдрома, эмболиями околоплодных вод (Сидорова И.С.,1998; Асатова М.М.,1999). Внутриутробная гипоксия диагностируется в 55,4% случаев, заболеваемость у 19,6% новорожденных (Жежер А.А.,2001; Сидорова И.С., Кулаков В.И., 2006).

По данным IY съезда невропатологов и психиатров отмечено, что среди детей, страдающих неврологическими и психическими расстройствами, в 40% случаев имела место патология сократительной деятельности матки (Любавина О.В., 2005).

Разработка новых оптимизированных схем коррекции дискоординированной родовой деятельности, изучение особенностей родового процесса при этой патологии позволят снизить акушерский травматизм, улучшить перинатальные исходы, сократить время пребывания родильниц в стационаре.

1. 
   Провести клинико-гистерографическую оценку способа коррекции дискоординированной родовой деятельности при использовании эпидуральной анестезии.
   
2. 
   Изучить влияние предложенного способа коррекции дискоординированной родовой деятельности на исходы родов для матери и новорожденного.
   
3. 
   На основе комплексных исследований определить эффективность, преимущество и недостатки изучаемого способа коррекции дискоординированной родовой деятельности.
   
4. 
   Провести сравнительную оценку предложенного способа коррекции дискоординированной родовой деятельности с традиционными методиками лечения.
   
5. 
   Определить морфологические особенности миометрия у рожениц с неэффективностью коррекции дискоординированной родовой деятельности.
   

Впервые разработана комплексная методика ведения родов у женщин с дискоординированной родовой деятельностью при использовании эпидуральной анестезии и изучено влияние предложенной схемы на исходы родов для матери и новорожденного. Определены морфологические особенности миометрия при отсутствии эффекта от коррекции данной аномалии родовой деятельности, заключающиеся в повышенной экспрессии рецепторов к прогестерону при неизмененном содержании рецепторов к эстрогенам, снижении показателей активности микроциркуляции и потенциала ангиогенеза.

1. Оптимизированный способ коррекции дискоординированной родовой деятельности при сочетанном использовании эпидуральной анестезии и гамма-оксимасляной кислоты способствует нормализации сократительной деятельности матки.

2. Сочетанное применение эпидуральной анестезии и гамма-оксимасляной кислоты в лечении дискоординированной родовой деятельности достоверно снижает частоту оперативного родоразрешения.

3. Предложенный способ коррекции аномалии родовой деятельности не оказывает отрицательного воздействия на состояние плода и новорожденного.

4. Миометрий при дискоординированной родовой деятельности имеет морфологические особенности.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу родильного дома Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

Материалы диссертации доложены на конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения», посвященной 65-летию ЧелГМА (Челябинск, 2009г.), на I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2010г.).

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 22 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 179 источников, из них 111 отечественных и 68 зарубежных.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования нами были отобраны 110 женщин.

Критериями отбора рожениц в группы исследования были:

1. 
   Болезненные схватки, различные по силе и продолжительности.
   
2. 
   Снижение растяжимости, напряжение и спастическое сокращение на схватку краев маточного зева.
   
3. 
   Раскрытие шейки матки менее 0,4 см/ч в активную фазу родов.
   
4. 
   Отсутствие поступательного движения головки.
   
5. 
   Гистерографические критерии - нарушение «тройного нисходящего градиента» маточных сокращений, проявляющиеся дискоординацией сократительной деятельности матки и повышением активности основных ее функциональных отделов, появление сдвоенных схваток, отсутствие полноценной фазы расслабления (диастолы схватки).
   

1. Преждевременные и запоздалые роды.

2. Тяжелая экстрагенитальная патология.

3. Нефропатия II-III.

4. Выраженная плацентарная недостаточность со снижением компенсаторных возможностей плода.

5. Многоплодная беременность.

6. Оперативные вмешательства на матке в анамнезе.

7. Неравномерные по силе, продолжительности, частоте схватки на фоне нормальной динамики раскрытия шейки матки.

В зависимости от способа коррекции аномалии родовой деятельности все женщины разделены на 3 клинические группы:

1-ая группа - 50 рожениц, в лечении дискоординированной родовой деятельности которым использовался люмбальный вариант эпидуральной анестезии и внутривенное ведение гамма-оксимасляной кислоты (основная группа).

2-ая группа - 31 роженицы, дискоординированная родовая деятельность которым корригировалась применением эпидуральной анестезии (1 группа сравнения).

3-ая группа – 29 рожениц, которым проводилось лечение изучаемой аномалии родовой деятельности стандартной схемой с применением комплексной спазманальгезии - гамма-оксимасляной кислота, промедол (2 группа сравнения).

Структура групп представлена на рис.1.

Рис.1. Структура групп

У рожениц основной и 1ой группы сравнения применялся метод продленной эпидуральной анестезии 0.125% раствором Бупивакаина гидрохлорида. Эпидуральная анестезия проводилась по общепринятой методике. Обезболивание осуществлялось при диагностировании дискоординированной родовой деятельности. Под местной анестезией, в положении на левом боку, в промежутке между третьим и четвертым поясничными позвонками (L3-L4) иглой Tyoxu 16G проводилась пункция эпидурального пространства. Затем через просвет иглы в каудальном направлении в эпидуральное пространство вводился катетер. В качестве местного анестетика при пункции использовался раствор новокаина 0,25%. При анальгезии использовался 0.125% раствора бупивакаина гидрохлорида (Маркаин) фирмы «Astra Zenca». После выполнения тест - дозы, первая доза анестетика составляла 8-10 мл, последующие дозы анестетиков вводились дробно, в зависимости от акушерской ситуации, степени открытия шейки матки и эффективности анестезии.

Пациенткам основной группы после проведения эпидуральной аналгезии вводился антигипоксант – гамма-оксимасляная кислота (ГОМК) 50мг/кг внутривенно.

При проведении исследования использовались следующие методы:

1. Клинические методы исследования.

Методика клинического обследования включала в себя сбор анамнестических данных у рожениц, общее физикальное обследование всех органов и систем, динамическое наблюдение за состоянием родовых путей. Оценка степени «зрелости» шейки матки при дородовом излитии околоплодных вод оценивали по шкале Bishop. С целью контроля за течением первого периода родов использовался метод партограмм (Friedman E.,1955). В работе использовались протокол партограмм, рекомендованных ВОЗ (1987). Качественный анализ активности сократительной деятельности матки проводилась по методике, предложенной Караш Ю.М. Оценка состояния новорожденного проводилась по шкале Апгар.

2. Инструментальные методы исследования.

Для оценки сократительной деятельности матки использовался метод наружной многоканальной гистерографии в реальном масштабе времени (Ahlguist R.P.,1966; Caldeyro-Barcia R., 1970; Караш Ю.М., 1972; Хасин А.З., 1983; Чернуха Е.А., 1999). С этой целью применялся монитор акушерский компьютерный «МАК-01-Ч» в режиме наружной гистерографии анализировалась сократительная деятельность матки в четырех зонах. Первый датчик устанавливался на дно матки в правом маточном углу, второй датчик накладывался на дно матки в левом маточном углу, третий располагался на теле матки, четвертый – в проекции нижнего маточного сегмента. Сеанс проводился в течение 20-40 минут при постановке диагноза дискоординированной родовой деятельности и через 2 часа после коррекции аномалии родовой деятельности.

Для оценки координированности сокращений различных отделов матки использовался кросс-корреляционный анализ (Хасин А.З., 1971) полученных гистерограмм. Кроме того, при анализе гистерограмм оценивались амплитуда маточных сокращений, длительность схватки, длительность интервала между схватками, продолжительность систолы и диастолы схватки, частота маточных сокращений за 10 минут.

Оценка состояния плода проводилась с помощью кардиотокографа «Монитор фетальный». Запись сердечного ритма плода проводилась в течение 20-30 минут. Результаты интерпретировались с использованием диагностической шкалы W.Ficher.

3. Морфологические и морфометрические методы исследования.

При отсутствии эффекта от коррекции дискоординированной родовой деятельности проводилось морфологическое исследование миометрия, полученного при операции кесарево сечение. Операция выполнялась поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. С диагностической целью в области операционного разреза иссекался участок передней стенки матки размером 0,5 х 1 х 1 см.

Проводилась обзорная микроскопия образцов миометрия. Во всех случаях было осуществлено углубленное морфологическое изучение биопсийного материала с применением метода иммуногистохимии.

Срезы инкубировали с моноклональными антителами к рецепторам клеток эндотелия (СD34), антигену сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), к рецепторам эстрогенов (ER) и прогестерона (PR).

Результаты иммуногистохимического окрашивания оценивались путем подсчета объемной плотности клеточных структур (ядер или цитоплазмы), воспринявших окраску хромогена к площади гистологического среза. Подсчет объемной плотности производился с помощью обработки цифрового изображения микропрепарата программным средством Bio Vision 2,0 (West Medica, Австрия).

4. Статистические методы обработки результатов исследования

Выбор статистических критериев для обработки полученных в результате исследования данных определялся исходя из следующих факторов: необходимость в большинстве случаев сравнения 3–х несвязанных групп наблюдения, наличие выборок различного размера, наличие большого количества качественных данных, большинство количественных данных имели распределение, отличное от нормального распределения (форму распределения определяли графическим способом, а также с использованием критериев Х2 и Колмогорова – Смирнова).

При статистической обработке данных пользовались рекомендациями

О.Ю. Ребровой (2003). Были использованы преимущественно непараметрические критерии. При проверке нулевой гипотезы (различия между группами отсутствуют) критический уровень значимости был принят равным 0,05. Для качественных данных применяли двухсторонний вариант точного критерия Фишера, а также критерии Манна–Уитни. При обработке данных применялся программный статистический пакет Statistica 6,0 (Stat Soft, USA).

При изучении возрастных характеристик исследуемых групп было выявлено, что в целом по возрасту группы однородны. Большинство рожениц находились в активном репродуктивном возрасте 19-28 лет (81,81%). Юных первородящих было 4,54% от общего числа рожениц, возрастных первородящих – 13,63%.

Достоверных различий по паритету во всех группах выявлено не было. Большинство пациенток были первобеременными первородящими (50,00%).

При анализе социального статуса выявлено, что во всех трех группах преобладают служащие и домохозяйки (76,36%). Большой процент (44,54%) от общего количества рожениц имели высокий уровень образования.

Обращает на себя внимание низкий индекс соматического здоровья всех пациенток. Наиболее часто встречались острые респираторные вирусные (91,45%) и детские инфекции (88,18%).

У каждой второй роженицы (46,36%) с дискоординированной родовой деятельностью имелись указания на перенесенные воспалительные процессы гениталий, у многих (36,36%) родам предшествовали аборты.

Наиболее частой сопутствующей патологией при изучаемой аномалии родовой деятельности являлось несвоевременное излитие околоплодных вод – в 46,36% случаев от общего числа наблюдений. Развитию дискоординированной родовой деятельности в 18,18% предшествовал патологический подготовительный период.

При анализе состояния шейки матки на момент начала родовой деятельности при дородовом излитии околоплодных вод в исследуемых группах преобладала «незрелая» шейка матки (р<0,01).

При проведении качественной оценки сократительной деятельности по методике Караш Ю.М. установлено, что во всех трех группах преобладал нормодинамический тип родовой деятельности. Средняя оценка скоратительной деятельности матки в родах составила 6,42±1,83 у рожениц основной группы, 6,48±2,03 у пациенток 1группы сравнения и 5,27±2,21 во 2 группе сравнения. Достоверных различий в качественной характеристике сократительной деятельности матки получено не было. Комплексы дискоординированных маточных сокращений регистрировались во всех наблюдениях.

Количественная оценка сократительной деятельности матки до проведения коррекции дискоординированной родовой деятельности представлена в таблице 1.

Таблица 1

Количественная характеристика сократительной деятельности матки до коррекции дискоординированной родовой деятельности

Из представленной таблицы видно, что в изучаемых группах продолжительность и амплитуда сокращения тела матки преобладали над другими отделами. Соотношение продолжительности систолы и диастолы схватки составило больше единицы, что характерно для дискоординированной родовой деятельности.

Всем пациенткам в родах проводилась оценка состояния плода методом кардиотокографии. Выраженных признаков гипоксии плода в исследуемых группах зарегистрировано не было. В основной группе оценка по Фишеру составила 6,68±0,08 баллов, в 1 группе сравнения этот показатель был равен 6,90±0,11 баллов, во 2 группе сравнения – 6,89±0,07 баллов. Полученные результаты достоверно не отличались между собой.

После проведенного лечения дискоординированной родовой деятельности гиподинамический тип сократительной деятельности матки не встречался после во всех трех группах. В 1 группе сравнения зарегистрирован 1 случай сохранившейся гипердинамии. Во второй группе сравнения в двух случаях наблюдался гипердинамический тип сократительной деятельности матки.

Достоверно чаще происходило восстановление тройного нисходящего градиента в основной группе (78,0%), тогда как в 1 группе сравнения этот показатель равен – 64,5% , во 2 группе сравнения – 31,0% (р<0,05) .

Количественная оценка сократительной деятельности матки представлена в таблице 2.

Таблица 2

Количественная характеристика сократительной деятельности матки после коррекции дискоординированной родовой деятельности

Как следует из таблицы 2, после коррекции во всех группах произошло достоверное снижение длительности сокращения всех отделов матки, за исключением продолжительности сокращения нижнего сегмента во 2 группе сравнения (показатель остался практически на прежнем уровне р>0,05). Зарегистрировано усиление амплитуды сокращения дна в основной группе и 1 группе сравнения, уменьшение амплитуды сокращения тела в трех исследуемых группах, снижение амплитуды сокращения нижнего сегмента в основной и 1 группе сравнения. Во 2 группе сравнения амплитуда сокращения нижнего сегмента осталась на прежнем уровне. Соотношение систолы и диастолы схватки снизилось в трех группах, в основной группе продолжительность фазы расслабления достоверно больше.

Частота маточных сокращений за 10 минут в исследуемых группах достоверно не изменилась.

Таким образом, более выраженное координирующее влияние предложенной схемы коррекции дискоординированной родовой деятельности реализуется за счет уменьшения длительности сокращения всех отделов матки, усиления амплитуды сокращения дна матки при одновременном снижении амплитуды сокращения тела и нижнего сегмента.

При изучении скорости раскрытия шейки матки после коррекции дискоординированной родовой деятельности изучаемыми схемами лечения было выявлено, что быстрее шейка матки раскрывалась у рожениц основной группы 2,40±0,14см/ч, в первой группе сравнения этот показатель равен 1,97±0,22 (p_1-2<0,05), во второй группе – 1,45±0,17 (р_1-3<0,01).

При изучении общей продолжительности родов, закончившихся через естественные родовые пути, не обнаружено достоверных различий. В основной группе длительность родов равна 670,11±16,93 минут, в 1 группе сравнения 655,75±3,22 минут, во 2 группе сравнения 685,47±27,74 минут.

Достоверные различия выявлены при рассмотрении исходов родов. Процент оперативных родов в основной группе был ниже (р<0,05_1-3). Разбор показаний к абдоминальному родоразрешению показал, что отсутствие эффекта от коррекции в основной группе наблюдалось в 6% случаев, в первой группе сравнения у 9.67% рожениц, во второй группе сравнения у 24,1% женщин (р<0,05_1-3). Ухудшение состояния плода в родах явилось самостоятельным показанием к кесареву сечению в одном случае в основной группе, в трех случаях в 1 группе сравнения, во 2 группе сравнения ухудшение состояния плода сопровождало каждые вторые оперативные роды (4 случая).

Анализ материнского травматизма при родах через естественные родовые пути показал, что разрывов шейки матки достоверно меньше в группах рожениц, получавших эпидуральную анестезию. Частота проведения перинеотомии в исследуемых группах не имела достоверных различий.

Объем кровопотери при родах через естественные родовые пути и оперативных родах во всех исследуемых группах не имел достоверных различий.

При изучении состояния новорожденных выявлено, что средние оценки по шкале Апгар на 1ой и 5ой минутах в основной группе и группах сравнения достоверно не отличались между собой. Однако, количество детей, родившихся в асфиксии (17,24%), было достоверно больше в группе рожениц, получавших в родах промедол и гамма-оксимасляную кислоту. В 1 группе сравнения у 6,45% новорожденных зафиксирована асфиксия, в основной группе таких детей не было.

Масса и длина новорожденных в исследуемых группах достоверно не отличались друг от друга.

C учетом поставленных задач мы изучили образцы миометрия 15 рожениц (125 исследований), коррекция аномалии родовой деятельности у которых, не принесла успеха. Анализ проводился в сравнении с миометрием пациенток с физиологической родовой деятельностью (55 исследований).

При изучении структуры миометрия выявлено, что миометрий состоит из гладкомышечных волокон, элементов соединительной ткани и микрососудистого русла. Объемная плотность миоцитов и фиброзной ткани в миометрии при дискоординированной и физиологической родовой деятельность не имеет достоверных различий. Что согласуется с литературными данными (Павлович Е.Р., 2005).

При анализе микрососудистого русла мы рассматривали объемную плотность сосудов микроциркуляции (CD34) и потенциал ангиогенеза (VEGF) - объемную плотность сосудистого эндотелиального фактора роста. Доказано, что при дискоординированной родовой деятельности в миометрии не только происходит достоверное снижение активности микроциркуляции, но и достоверно уменьшается потенциал ангиогенеза.

Перспективно изучение рецепторного аппарата миометрия (Гаспарян Н.Д., 2003), изменение состояния которого может быть одним из возможных механизмов развития аномалий родовой деятельности.

В таблице 3 дана характеристика объемной плотности рецепторов к прогестерону и эстрогенам в миометрии.

Таблица 3

Объемная плотность рецепторов к прогестерону и эстрогенам в миометрии

Анализ представленных данных показал, что содержание рецепторов к прогестерону в миометрии при дискоординированной родовой деятельности достоверно больше, чем в миометрии при физиологической родовой деятельности. Объемная плотность рецепторов к эстрогенам не имела достоверных различий.

1. 
   Оптимизированная методика коррекции дискоординированной родовой деятельности при использовании эпидуральной анестезии способствует нормализации сократительной деятельности матки: восстановление тройного нисходящего градиента в 78% случаев.
   
2. 
   Сочетанное применение эпидуральной анестезии и окси-аминомасляной кислоты улучшает исходы родов для матери (снижение родового травматизма на 26%) и новорожденного (отсутствие детей с тяжелой асфиксией при рождении).
   
3. 
   Эффективность предложенного метода составляет — 94%, однако удлиняется II период родов без отрицательного влияния на исходы родов.
   
4. 
   В сравнении с использованием традиционной схемы спазманальгезии или изолированного применения эпидуральной анестезии отсутствует эффект от коррекции при предложенной методике достоверно реже — в 6% случаев.
   
5. 
   Миометрий при дискоординированной родовой деятельности имеет морфологические особенности: повышенная экспрессия рецепторов к прогестерону при неизмененном содержании рецепторов к эстрогенам; снижение показателей активности микроциркуляции и потенциала ангиогенеза.
   

Для коррекции сократительной деятельности матки при дискоординированной родовой деятельности рекомендуется применять оптимизированную методику, включающую в себя сочетанное использование эпидуральной анестезии и гамма-оксимасляной кислоты.

При диагностике дискоординированной родовой деятельности, основанной на клинических данных, показаний наружной токографии, целесообразно проведение люмбального варианта эпидуральной анестезии на уровне третьего – четвертого поясничного позвонков (L3-L4). Через 1 час от начала действия регионарной анестезии необходимо ввести гамма-оксимасляную кислоту (50мг/кг). Для своевременной диагностики аномалий и оценки эффективности коррекции необходимо ведение партограммы.

Указанный способ коррекции сократительной деятельности матки при дискоординированной родовой деятельности положительно влияет на исходы родов для матери и плода, снижает процент оперативного родоразрешения, частоту родового травматизма матери, уменьшает частоту асфиксий новорожденного.

1. 
   Узлова Т.В. Эффективность коррекции шеечной дистоции с использованием различных схем. / Т.В. Узлова, О.Ю. Бернштейн, Э.Ф. Хакимова, О.В. Семченкова // Сборник научно-практических трудов II съезда акушеров-гинекологов и педиаторов Челябинской области. – Челябинск, 2005. – С.102-104.
   
2. 
   Узлова Т.В. Исходы родов при шеечной дистоции с использованием эпидуральной анестезии. / Т.В. Узлова, О.В. Семченкова // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» , Москва 3-6 октября 2006 г. – М., 2006. – С.272-273.
   
3. 
   Узлова Т.В. Эффективность использования эпидуральной анестезии при коррекции шеечной дистоции. / Т.В. Узлова, О.В. Семченкова, // Вестник Южно-уральского Госсударственного Университета. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». – 2010. – выпуск 23 - №19 (195). – С.98-101.
   
4. 
   Семченкова О.В. Сравнительная характеристика различных методов обезболивания в лечении дискоординированной родовой деятельности / О.В. Семченкова, Т.В. Узлова // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. – Челябинск, 2010. – С.218-219.
   
5. 
   Узлова Т.В. Особенности рецепции и микроциркуляции миометрия при дискоординированной родовой деятельности. / Т.В. Узлова, О.В. Семченкова, Г.В. Сычугов // Вестник Южно-уральского Госсударственного Университета. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». – 2011. – выпуск 27- №20 (237). – С.79-82.
   

На правах рукописи

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск – 2011