Новое в диагностике и лечении острых отравлений на догоспитальном и стационарном этапах скорой медицинской помощи

НОВОЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПАХ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Отравления по времени действия токсиканта различаются следующим образом.

■ Острые отравления — заболевания химической этиологии, развивающиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья. Острые отравления имеют острое начало и выраженные специфические симптомы.

■ Хронической называют интоксикацию, развивающуюся в результате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта в малых дозах; в этих случаях заболевание начинается с неспецифических симптомов, отражающих нарушение функций преимущественно нервной системы.

■ Подострая интоксикация развивается в результате непрерывного или интермитирующего воздействия токсиканта продолжительностью до 90 сут.

Отравления классифицируют по причине и месту их возникновения:

□ случайные;

□ преднамеренные (суицидальные, криминальные, с целью алкогольного опьянения, с целью наркотического эффекта);

□ производственные;

□ бытовые.

По тяжести выделяют:

□ лёгкие;

□ средней степени тяжести;

□ тяжёлые;

□ крайне тяжёлые;

□ смертельные.

В клиническом течении отравлений различают две стадии.

■ Токсикогенная стадия (действующее вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический токсический эффект).

■ Соматогенная стадия (наступает после удаления или разрушения токсического агента и проявляется в виде «следовых» нарушений структуры и функции органов и систем).

Основу диагностики острых отравлений на догоспитальном этапе составляет клиническая синдромологическая диагностика: анамнез, результаты осмотра места происшествия, выявление специфических синдромов и симптомов отравления.
Основные клинические синдромы острых отравлений приведены ниже.

■ Синдромы поражения нервной системы (токсические энцефалопатии и нейропатии).

□ Угнетение сознания различной степени (оглушение, сопор, кома).

□ Психомоторное возбуждение.

□ Судорожный синдром.

□ Интоксикационный психоз, делирий.

□ Болевой синдром (при отравлениях прижигающими жидкостями).

□Токсические поражения периферических нервов (токсические полиневриты, неврит зрительного нерва, слухового и др.).

■ Синдромы нарушения дыхания.

□ Брадипноэ, апноэ (центрального происхождения).

□ Аспирационно-обтурационные нарушения (вследствие поступления рвотных масс, термохимического поражения дыхательных путей, бронхоспазма и бронхореи).

□ Токсический отёк лёгких.

□ Токсическая пневмония.

■ Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы.

□ Экзотоксический шок (острая недостаточность кровообращения).

□ Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия (ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости).

□ Остановка сердца.

■ Синдромы поражения кроветворной системы.

□ Карбоксигемоглобинемия (отравления угарным газом).

□ Метгемоглобинемия (отравления нитросоединениями).

□ Гемолиз (отравления прижигающими ядами и мышьяковистым водородом).

□ Венозная гипероксия (на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями и сероводородом).

■ Токсический гастроэнтерит.

■ Токсическая нефропатия.

■ Токсическая гепатопатия.

■ Токсический дерматит и алопеция, химический ожог.

На месте происшествия необходимо выяснить следующую информацию.

■ Причину отравления.

■ По возможности вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм.

■ Время отравления.

■ Концентрацию токсического вещества в растворе или дозу лекарственного средства, вызвавшего отравление.

Наиболее частые дифференциально-диагностические ошибки на догоспитальном этапе возникают при дифференциальной диагностике ком в процессе постановки диагноза острого отравления. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику острого отравления с закрытой черепно-мозговой травмой, гипогликемической комой, инфекционным менингитом, острым нарушением мозгового кровообращения.

Клинический диагноз острого отравления должен включать следующие пункты.

■ Форму клинического течения (острое, хроническое, подострое).

■ Путь поступления яда (не обязательно, когда ясно из названия яда, например, угарный газ может поступать только ингаляционным путём).

■ Характер яда или, при отсутствии чётких специфических симптомов, его групповая принадлежность. В сомнительных случаях указывают ведущий клинический синдром (неустановленное вещество нейротропного, пульмонотропного, гепатотропного, нефротропного и другого действия). Не допустимы при формулировании диагноза фразы «отравление неизвестным ядом», «отравления медикаментами».

■ Степень тяжести (лёгкое, средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое).

■ Причина отравления, если известно [суицидная попытка (обязательно), с целью лечения, алкогольного опьянения и др.];

■ Место отравления (производственное обязательно).

■ Осложнения и основные патологические синдромы (токсическая, токсикогипоксическая, постгипоксическая энцефалопатия, токсическая миокардиодистрофия, токсическая гепатопатия, токсическая нефропатия, экзотоксический шок и другие).

■ Сопутствующие заболевания.

■ Основной. Острое пероральное отравление фенобарбиталом тяжёлой степени. Суицидная попытка. Токсикогипоксическая энцефалопатия. Токсическая миокардиодистрофия.

Осложнения. Аспирация желудочным содержимым. Экзотоксический шок. Острая дыхательная недостаточность.

■ Острое пероральное отравление неустановленным веществом прижигающего действия тяжёлой степени. Производственное. Химический ожог ротоглотки, пищевода, желудка. Экзотоксический шок. Токсическая нефропатия.

■ Основной. Острое отравление угарным газом и продуктами горения тяжёлой степени. Термохимическое поражение дыхательных путей.

Фоновые заболевания. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II ст.

Осложнения. Экзотоксический шок.

Сопутствующие. Ожог пламенем лица 5% / II—III А степени.

Действия на вызове.

Ниже приведены особенности работы врача скорой медицинской помощи при вызове на острое отравление.

■ Короткий промежуток времени, в течение которого врач должен уметь поставить точный или хотя бы синдромологический диагноз, оценить тяжесть состояния больного и выявить ведущие нарушения, требующие незамедлительной коррекции.

■ Ограничение возможности использования дополнительных методов обследования, а также организации консилиума врачей других специальностей.

■ Необходимость в короткие сроки определить последовательность и оптимальный объём неотложных лечебных мероприятий не только на месте происшествия, но и во время транспортировки больного в стационар.
Выделяют следующие принципы оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

■ Синдромальная и патогенетическая терапия (восстановление функции жизненно-важных органов и купирование ведущих патологических синдромов по неотложным показаниям).

■ Прекращение дальнейшего поступления яда в организм (эвакуация пострадавшего из заражённой атмосферы, промывание желудка, удаление яда с кожных покровов).

■ Антидотная терапия.

видного отростка грудины плюс 10 см. Для предупреждения поступления промывных вод, содержащих яд в высокой концентрации из желудка в кишечник, а также аспирации рвотных масс больным с нарушенным сознанием введение зонда и промывание желудка производят при положении пациента лёжа на левом боку без подушки, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, правая нога выпрямлена, левая рука вытянута вдоль туловища сзади, ладонь правой руки подложена под голову). Выделение из зонда желудочного содержимого свидетельствует о том, что зонд находится в желудке. После введения зонд присоединяют к воронке и производят промывание желудка (во время вливания жидкости воронку располагают выше, а во время выливания ниже уровня желудка) у взрослых в объёме не менее 10—12 л воды комнатной температуры, при наличии признаков кровотечения — водой с температурой 8—10 °С. Одномоментно в желудок вводят не более 300-350 мл. воды. Оптимальным показателем служат чистые промывные воды, независимо от количества введенной жидкости. Необходимо следить за тем, чтобы количество введенной воды максимально соответствовало объёму полученной жидкости обратно. При ухудшении состояния больного процедуру немедленно прекращают. Детям промывание желудка производят 2—5-кратным введением разовой дозы при строгом контроле объёма выведенной жидкости. Первую порцию промывных вод собирают в банку для анализа, герметично закрывают и доставляют в стационар вместе с больным. Промывание желудка заканчивают введением в желудок взрослому 30—50 г энтеросорбента (активированного угля). При отравлениях ядами прижигающего действия вводят «альмагель» в дозе 50—70 мл. Перед извлечением зонд обязательно пережимают, чтобы жидкость из него не попала в дыхательные пути.

Беззондовое промывание желудка (вызывание рвоты). Этот метод заключается в механическом раздражении задней стенки глотки и корня языка или введении рвотных средств после обильного питья и его применяют в домашних условиях, на этапе доврачебной помощи, когда зондовое промывание желудка выполнить невозможно. Существуют противопоказания для проведения беззондового промывания желудка: вызывание рвоты противопоказано при отравлении прижигающими ядами и у больных в коматозном состоянии в связи с опасностью аспирации. При отравлениях веществами, обладающими противорвотным действием (снотворные и седативные лекарственные средства) вызвать рвотный рефлекс обычно не удаётся.
Лечение токсического поражения органа дыхания.

Различают следующие формы нарушений внешнего дыхания при острых отравлениях:

• 
  Неврогенная форма. Нарушение нервной регуляции акта дыхания. Угнетение дыхательного центра. Нарушение функции дыхательных мышц. Подобные нарушения дыхания могут возникнуть при отравлениях препаратами нейротропного действия (опиаты, барбитураты, нейролептики, транквилизаторы, этанол и т.д.), а также при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами и другими веществами антихолинэстеразного действия.
  
• 
  Аспирационно-обтурационная форма. Нарушение проходимости дыхательных путей вследствие отека (при отравлениях веществами прижигающего действия и при термохимическом поражении дыхательных путей в условиях пожара). Аспирация желудочным содержимым. Выраженная бронхорея.
  
• 
  Легочная форма. Патологические процессы в легких, вызванные действием отравляющих веществ (токсический отек легких, токсические пневмонии при отравлениях веществами удушающего действия, углеводородами).
  

При аспирационно-обтурационных нарушениях дыхания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (туалет полости рта, интубация трахеи, активная аспирация желудочного содержимого). Обтурационные нарушения внешнего дыхания при отравлениях (наркотическими веществами, барбитуратами, алкоголем, фосфорорганическими инсектицидами, некоторыми нейролептиками (азалептин) сопровождаются развитием бронхореи. Для её купирования назначают холинолитики (атропин) в дозах, позволяющих обеспечить сухость слизистых оболочек и свободную проходимость дыхательных путей. При синдроме механической асфиксии для лечения обтурационных нарушений внешнего дыхания применяют трахеостомию. Абсолютным показанием к трахеостомии (коникотомии) в клинической токсикологии чаще бывает химический ожог верхних дыхательных путей с отёком, препятствующим проведению интубации трахеи.

Показания к ИВЛ:

■ полное отсутствие самостоятельного дыхания;

■ стойкая гиповентиляция;

■ патологическая аритмия дыхания;

■ тахипноэ с частотой дыхания более 35 в минуту.
При острых отравлениях неустановленным токсическим веществом или химическими веществами высокой токсичности и выделяющимися с выдыхаемым воздухом (хлорированные углеводороды, фосфорорганические соединения и другие вещества) применение метода «изо рта в рот» или «изо рта в нос» не рекомендовано, так как при этом возможно отравление медицинского персонала, оказывающего помощь. В ряде случаев для успешного проведения ИВЛ необходима фармакологическая коррекция состояния нервно-мышечного компонента дыхательного аппарата. При судорожном синдроме или гипертонусе дыхательных мышц показано введение миорелаксантов (введение миорелаксантов показано при неэффективности других способов синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ). При отравлениях фосфорорганическими средствами назначают антидеполяризуюшие миорелаксанты, не изменяющие активность холинэстераз. Для предупреждения рефлекторных отрицательных реакций (апноэ, аритмии сердца) во время интубации трахеи рекомендовано предварительно ввести атропин в дозе 1 мл 0,1% р-ра. Применение аналептиков при острых экзогенных отравлениях в реанимационной ситуации не оправдано из-за их неэффективности и опасности развития осложнений. Нарушения внешнего дыхания, связанные с «функциональной миастенией», требуют специальной антидотной терапии с применением реактиваторов холинэстеразы [тримедоксима бромид (дипироксим) и др.], при отравлениях фосфорорганическими соединениями или фармакологических антагонистов [неостигмин, (прозерин), витамин В6] при отравлении пахикарпином и другими ганглиоблокирующими средствами.

Цели оксигенотерапии при респираторной, циркуляторной и гемической гипоксии различны. При нарушении внешнего дыхания основная роль оксигенотерапии состоит в уменьшении дефицита насыщения артериальной крови кислородом, а при образовании патологических форм кровяного пигмента и гемолизе она сводится к увеличению количества растворенного в плазме кислорода и нормализации доставки кислорода тканям.

Для лечения токсического отёка лёгких следует обеспечить проходимость верхних дыхательных путей путём аспирации пены на фоне ингаляции пеногасителя (этанола в дозе 5—10 мл в интубационную трубку).

■ В/в вводят бронхолитики и спазмолитики: аминофиллин (эуфиллин) 10 мл 2,4% р-ра, папаверин по 8—10 мл 2% р-ра, орципреналин (алупент) 1мл в/м или в/в 0,5 мл в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия медленно (можно в виде ингаляции).

■ В/в вводят диазепам (седуксен, реланиум) по 2—4 мл 0,5% р-ра. Иногда дополнительно назначают дроперидол по 2—4 мл 0,25% р-ра.

■ Гормонотерапия: преднизолон по 90—180 мг или гидрокортизон по 250-500 мг.

■ Для дегидратации вводят фуросемид (лазикс) по 40-60 мг вместе с калия и магния аспарагинатом (аспаркам) в дозе 10 мл.

■ Назначают аскорбиновую кислоту по 10—20 мл 5% р-ра, дробные ингаляции 30-50% кислородно-воздушной смеси.

■ По показаниям вводят сердечные гликозиды, АТФ, кокарбоксилазу.

Проводят инфузионную терапию в небольших объёмах под контролем диуреза.

■ При шоке с высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением и нормальным АД, вызванным приёмом прижигающих жидкостей и дихлорэтана, больным назначают нейроплегические препараты (дроперидол по 5 мг в/в в составе нейролептаналгезирующей смеси в сочетании с фентанилом в дозе 0,1 мг).

■ Комплексное лечение экзотоксического шока должно включать профилактику и лечение осложнений со стороны сердца. Оптимальными препаратами для инотропной поддержки миокарда в настоящее время считают адреномиметики, такие как добутамин и допамин. Они вызывают положительный хронотропный и инотропный эффекты, обладают мягким сосудосуживающим действием на периферические сосуды. Допамин вводят в/в капельно со скоростью 10—20 мкг/кг массы тела в минуту. При отсутствии допамина назначают норэпинефрин по 0,5—30 мкг/кг массы тела в мин. Скорость введения зависит от АД.

■ Всем больным показано профилактическое введение препаратов, улучшающих обменные процессы: витаминов группы В, кокарбоксилазы, АТФ, рибоксина.

■ Антикоагулянты — обязательная составная часть противошоковой терапии, в том числе для профилактики развития синдрома диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания. Препаратом выбора служит низкомолекулярный гепарин, который вводят в/в в дозе до 10 000 ЕД/сут с последующим снижением дозы.

Из других мероприятий, проводимых при экзотоксическом шоке, следует отметить поддержание выделительной функции почек путём внутривенного введения диуретиков (фуросемида), оптимального газообмена с помощью ИВЛ, кислородотерапию, купирование боли аналгезирующими ЛС, антибактериальную терапию. Для коррекции гипоксии и её последствий в последние годы широко используют препараты, содержащие метаболические антигипоксанты (реамберин, мафусол).

Выбор противоаритмического ЛС чаще зависит от вида и тяжести развившихся нарушений ритма и проводимости сердца, но при отравлениях некоторыми кардиотоксическими веществами рекомендовано использовать ряд специфических ЛС, применение которых носит патогенетический характер.

■ При синусовой тахиаритмии показано введение поляризующей смеси (раствора декстрозы с инсулином), которая способствует подавлению эктопического очага, снижает потерю калия и задержку натрия, улучшает сократимость миокарда и коронарный кровоток. Показано введение хлорида калия, магния сульфата и аспарагината калия и магния.

■ При брадикардии и брадиаритмии вводят препараты, обеспечивающие «эффективную» тахикардию (атропин, изопреналин, допамин) до достижения ЧСС, равной 80-100 в мин.

■ Если преобладают нарушения типа желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков, то используют лидокаин, прокаинамид (новокаинамид). При отравлениях сердечными гликозидами препаратом выбора служит фенитоин. При выраженной парасимпатической стимуляции сердца, которая ярко проявляется при отравлении многими растительными алкалоидами [мускарином (грибы мухоморы), вератрином (чемерица), кониином (болиголов), аконитом и другими веществами], применяют холинолитические препараты (атропин, метоциния йодид, скополамин), блокирующие действие ацетилхолина на холинореактивные структуры. При тяжёлых нарушениях ритма, не корригируемых ЛС, необходимо применять электроимпульсную терапию и электрическую стимуляцию сердца.

Основным методом патогенетического лечения нарушений ритма и проводимости сердца при острых отравлениях остается экстренная детоксикация организма. Раннее и эффективное снижение концентрации токсического вещества в крови в большинстве случаев предотвращает развитие угрожающих расстройств ритма и проводимости либо приводит к купированию уже развившихся нарушений.

■ При токсическом отёке мозга большое значение имеют мероприятия, направленные на нормализацию метаболизма мозговой ткани, восстановление нарушенного окисления глюкозы, для чего необходимо внутривенное введения растворов декстрозы с инсулином и калием, АТФ, кокарбоксилазы.

■ При центральных нарушениях дыхания, часто сопровождающих отёк мозга, неизбежно назначение ИВЛ, которую рекомендуют проводить в режиме умеренной гипервентиляции, что способствует снижению внутричерепного давления.

■ Для ускорения дегидратации назначают фуросемид. Дегидратационная терапия уменьшает отёк мозга, улучшает условия церебрального кровотока. Дегидратационная терапия бывает эффективной только в случае нормализации доставки кислорода к головному мозгу.