Наставление по лечению и профилактике болезней, вызываемых простейшими кишечника
Скачать 93.72 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- Б. Паразитологическая диагностика
- Составы консервирующих жидкостей I
- Суточная доза эметина для детей и подростков
- Суточные дозы хиниофона для детей и подростков
| Утверждаю
Начальник Главного санитарно-эпидемиологического управления МЗ СССР А.ПАВЛОВ 29 декабря 1970 года НАСТАВЛЕНИЕ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ БОЛЕЗНЕЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ ПРОСТЕЙШИМИ КИШЕЧНИКА I. Амебиаз А. Общая характеристика Амебиаз - протозойная инфекция, вызываемая дизентерийной амебой - Entamoeba histolytica, способной вызывать поражения толстой кишки, а также других органов и систем. Основная форма амебиаза - амебная дизентерия. Поражение других органов обозначается как внекишечный амебиаз.
кишечника; она имеет обычно затяжное рецидивирующее течение и может сопровождаться разнообразными осложнениями. Внекишечный амебиаз возникает в результате заноса (гематогенным путем) дизентерийной амебы во внутренние органы (печень, легкие, мозг, мочевой пузырь и др.), где она может вызывать абсцессы. В области промежности, а также по окружности послеоперационных свищей кишечника и печени могут развиваться амебные поражения кожи; у мужчин возможно возникновение поражений около отверстия мочеиспускательного канала. Внекишечные амебные поражения (внекишечный амебиаз) могут в некоторых случаях возникать и при отсутствии явных поражений кишечника.
случаев дизентерийная амеба размножается лишь в просвете кишечника и не вызывает ни поражений кишечной стенки, ни нарушений деятельности кишечника. Амебы, размножающиеся в просвете кишечника таких лиц, при отсутствии других факторов, приводящих и разжижению содержимого толстой кишки, выделяются с оформленными испражнениями в виде устойчивых форм - цист с плотной оболочкой. Эти лица являются здоровыми носителями дизентерийной амебы; иногда они обозначаются как цистовыделители.
множественные поражения разной величины и формы. В начальной стадии поражение кишечной стенки представляется в виде ограниченного набухания слизистой. В дальнейшем наступает распад
распаде тканей может наступить прободение стенки кишки, ведущее к общему перитониту или к осумкованным воспалительным очагам, захватывающим и другие органы брюшной полости.
также в восходящей и сигмовидной. За пределами пораженных участков слизистая толстой кишки обычно сохраняет нормальный вид. Характерна полиморфность и неодновременность развития язв. Наряду с развивающимися крупными язвами могут иметься очень мелкие, только что возникшие, а также заживающие язвы или рубцы от заживших язв.
величины. Они заполнены гноем шоколадного цвета; если процесс сопровождается размножением бактерий, цвет гноя может изменяться. Амебы находятся на границе здоровой и пораженной ткани, в гное они обычно отсутствуют. Помимо ограниченных абсцессов, могут развиваться и диффузные поражения печени.
При прорыве амебного абсцесса печени в полость плевры может возникнуть эмпиема с последующим развитием амебного поражения легкого.
выраженных обострениях отмечается учащенный стул (до 15 и более раз в сутки) со слизью и кровью, тенезмы. В неосложненных бактериальной инфекцией случаях болезнь протекает без повышения температуры и явлений общей интоксикации. В ряде случаев клинические проявления менее характерны, и в кашицеобразных испражнениях кровь и слизь при просмотре простым глазом не всегда обнаруживаются. В промежутках между обострениями обычно наблюдаются лишь незначительные отклонения в характере и частоте стула либо такие отклонения совершенно отсутствуют. При отсутствии специфического лечения последовательная смена острых периодов заболевания и периодов улучшения может продолжаться на протяжении ряда лет. Наблюдаются также стертые формы с неопределенными явлениями со стороны толстого кишечника. Установление амебной этиологии при таких атипичных колитах нередко представляет значительные затруднения, так как подобную клиническую картину можно наблюдать при самых разнообразных заболеваниях другой природы. По клинической картине амебные поражения печени и других органов не всегда отличимы от некоторых заболеваний этих органов другой этиологии. Необходимо, однако, подчеркнуть, что подавляющее большинство абсцессов печени, наблюдаемых в эндемичных по амебиазу районах, имеет амебную этиологию. Заболевания амебной дизентерией регистрируются во всех широтах и, как правило, носят спорадический характер. Заболеваемость выше в странах с жарким климатом, где она может достигать 8 - 10% и выше к числу госпитализированных больных с дизентерийным синдромом. В странах с умеренным климатом амебная дизентерия и ее осложнения встречаются значительно реже. Описаны вспышки амебной дизентерии, как правило, небольшие, связанные с загрязнением локальных, очень ограниченных источников водоснабжения. Значительное число случаев подострых и стертых форм амебной дизентерии практически не распознается в лечебных учреждениях вследствие неудовлетворительной постановки паразитологической диагностики.
специфических симптомов, и поэтому диагноз болезни, как правило, должен быть подтвержден обнаружением возбудителя - дизентерийной амебы. Дизентерийная амеба проходит ряд стадий, имеющих различную локализацию в организме человека. Патогномоническое значение находок отдельных стадий (форм) различно, что необходимо учитывать при паразитологической диагностике амебной дизентерии. У здорового носителя дизентерийная амеба размножается в содержимом верхних отделов толстой кишки в виде мелкой вегетативной формы, обозначаемой как просветная форма (forma minuta). Просветная форма хорошо подвижна, ее размеры колеблются от 12 до 20 мк, она не фагоцитирует эритроциты, в ее цитоплазме можно обнаружить небольшое число бактерий. При здоровом носительстве в случае нормально функционирующего толстого кишечника просветная форма превращается в цисту. В кашицеобразном или несколько разжиженном стуле, который может возникнуть у здорового носителя в связи с расстройством кишечника другой этиологии или при нарушении диеты, могут обнаруживаться просветные формы амеб либо одновременно просветные формы и цисты.
толстой кишки, в результате чего развиваются характерные язвы и картина амебной дизентерии. В содержимом толстой кишки, состоящем в таких случаях из слизисто-гнойного экссудата с примесью крови и в ряде случаев каловых масс, обнаруживаются крупные амебы размером 20 - 40 мк. Эти формы амеб способны активно передвигаться (поступательное движение) при помощи выпускаемых ими широких прозрачных псевдоподий. Часть таких амеб содержит фагоцитированные красные кровяные тельца. Эта форма амеб обозначается как большая вегетативная форма (forma magna), или эритрофаг (гематофаг). Во внешней среде эта форма амеб быстро погибает. При подостром, менее выраженном течении заболевания амебной дизентерией или при затихании острого процесса (межрецидивный период), когда число язв и их размеры уменьшаются, когда они расположены в проксимальных отделах толстой кишки, функция кишечника нарушена в незначительной степени и содержимое дистальных отделов толстой кишки может приобретать полуоформленный характер. В этих условиях большая вегетативная форма (эритрофаг) переходит в просветную форму, которую и обнаруживают в фекалиях таких больных. Если фекалии становятся оформленными, то при исследовании находят только цисты дизентерийной амебы.
фекалий у здорового носителя, а также у больного в межрецидивном периоде или в периоде выздоровления от амебной дизентерии. В остром же периоде болезни обнаруживаются большие вегетативные формы амеб (эритрофаги). Только находки у больного большой вегетативной формы амебы (эритрофаг) служат безусловным признаком наличия специфических поражений кишечника, характерных для амебной дизентерии. В тех случаях, когда по клинической картине заболевания или по анамнезу можно предположить наличие амебной дизентерии, а при исследовании фекалий находят просветные формы или цисты дизентерийной амебы, рекомендуется несколько раз повторить анализ фекалий, приурочивая его к появлению у больного жидкого стула, или назначить солевое слабительное и Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. исследовать вторую или третью порцию стула. При таких исследованиях нельзя применять масляные слабительные. Если у больного имеются амебные поражения в верхних отделах толстой кишки, то в последних жидких порциях испражнений, полученных после приема слабительного, можно обнаружить большие вегетативные формы (эритрофаги) дизентерийной амебы. В тех отдельных случаях, когда после применения дополнительных методов исследования дизентерийная амеба у больного не обнаружена, но по анамнезу и клинической картине можно предполагать наличие амебной дизентерии, не исключается осторожное применение (во избежание побочных действий) специфических противоамебных препаратов (диагноз ex juvantibus). При сборе анамнеза у больного с подозрением на амебиаз врач должен обратить внимание на следующее: были ли у больного ранее расстройства кишечника, как часто; каково было их течение, сопровождались ли они повышением температуры; каков был характер стула; жил ли больной в эндемичных по амебиазу районах. Фекалии необходимо исследовать до назначения больному лечения, так как после приема различных лекарств (антибиотиков, сульфамидных препаратов, солей бария и др.) амебы могут временно исчезать из фекалий или значительно изменять свою морфологию, что затрудняет их определение. В таких случаях исследование фекалий целесообразно проводить спустя 3 - 4 дня после последнего приема лекарств. При острой амебной дизентерии стул может состоять почти исключительно из слизисто- гнойного экссудата, диффузно окрашенного кровью ("малиновое желе"). В ряде случаев слизь перемешана с каловыми массами.
преобладанием эритроцитов; лейкоциты и макрофаги, как правило, немногочисленны. В хронических случаях довольно часто встречаются кристаллы Шарко-Лейдена.
лейкоцитами. Эритроциты в несколько меньшем количестве, чем при амебной дизентерии. Макрофаги обычны.
бактериальной дизентерией, при которой стул содержит много нейтрофилов, или с некоторыми другими инфекционными заболеваниями кишечника стул и его клеточный состав могут терять свои характерные черты. Обязательным условием при производстве исследований на простейшие кишечника является свежесть материала. Исследовать фекалии необходимо не позднее чем через 15 минут после того, как они получены от больного, в теплом виде, пока еще не остыли после дефекации. Совершенно недопустимо сохранять фекалии в термостате или подогревать их при хранении каким-либо другим способом. Сохранение фекалий при 37° приводит к дегенерации вегетативных форм амеб, изменению их морфологии и распаду. После суточного хранения фекалий при указанной температуре начинают исчезать и цисты. В тех случаях, когда невозможно быстро провести исследование фекалий, допускается кратковременное хранение их, не более чем в течение часа, при температуре комнатного холодильника (3 - 5° выше нуля). Цисты сохраняются более длительное время, и их можно обнаруживать и в не совсем свежих фекалиях. Необходимо, чтобы и оформленные фекалии, предназначенные для исследования на простейшие, сохранялись не более 24 часов и обязательно в прохладном месте. В жаркое время года оформленные фекалии необходимо до исследования сохранять в комнатном холодильнике.
примесь воды или мочи губительно действуют на вегетативные формы простейших. После масляных клизм, приема висмута или бария исследование фекалий можно проводить лишь спустя несколько дней.
При исследовании стула особое внимание обращается на слизисто-кровянистые комочки, которые выбираются пинцетом или двумя палочками; желательно исследовать также слизь, снятую через ректоскоп с изъязвленного участка кишки. Наиболее удобным и эффективным методом исследования жидких фекалий, полученных от больного с расстройством кишечника, является микроскопирование нативного мазка. Для приготовления нативного мазка на предметном стекле эмульгируют в капле физиологического раствора маленький кусочек слизи или фекалий и покрывают покровным стеклом. Исследования проводят сначала с малым увеличением микроскопа, а затем с сильной сухой системой и, в случае необходимости, с иммерсией. Просматривают не менее 5 - 7 препаратов, приготовленных из различных участков исследуемого материала. В сомнительных случаях необходимо делать повторные исследования на протяжении нескольких дней. При отрицательных результатах можно повторить исследование после приема больным солевого слабительного. Для более легкого распознавания дизентерийной амебы к препарату добавляют каплю раствора Люголя (состав раствора см. ниже), что способствует выявлению у простейших ядер и гликогеновых вакуолей. В некоторых случаях для окончательного уточнения диагноза необходимо приготовить постоянные препараты, окрашенные железным гематоксилином по Гейденгайну. Для правильной дифференциальной диагностики амеб и клеток экссудата исследование фекалий требует большого внимания. Ввиду необходимости просмотра по несколько свежих и во многих случаях окрашенных препаратов в течение рабочего дня лаборант может исследовать фекалии не более чем от 20 больных.
лабораторию свежих фекалий больного, находящегося в лечебном учреждении, лаборатория может быть расположена на значительном расстоянии от лечебного учреждения или кал от больного нельзя получить в часы работы лаборатории. В таких случаях целесообразно пользоваться консервирующими жидкостями, в которых хорошо сохраняются вегетативные формы и цисты дизентерийной амебы и других простейших. Консервирующие жидкости целесообразно применять и в случае необходимости последующей консультации диагноза. Составы консервирующих жидкостей I Метиленовый синий 0,2 г 2% водный раствор сернокислого цинка 82,5 мл Формалин 10 мл Концентрированная уксусная кислота 5 мл Фенол 2,5 г II Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. 0,2% водный раствор азотистокислого натрия 80 мл Формалин 10 мл Раствор Люголя 2 мл Глицерин 2 мл Приготовление раствора Люголя: 4 г йодистого калия растворяется в 100 мл воды и затем добавляется 2 г кристаллического йода. Для консервирования 1 часть (около 1 г) совершенно свежих фекалий, собранных у постели больного, размешивается в 3 частях консервирующей жидкости. Недопустимо консервировать кал, собранный более чем за 20 мин. до этого. Смесь хранят в закупоренных пенициллиновых бутылочках или другой соответствующей посуде. Для исследования каплю осадка смеси, взятую пипеткой, помещают на предметное стекло, покрывают покровным и микроскопируют как нативный мазок с сильной сухой (объектив 40) или иммерсионной системой микроскопа. При применении консерванта N I (с красителем) простейшие окрашиваются в синий цвет и достаточно хорошо выявляется структура ядер в цистах и вегетативных формах, что позволяет поставить паразитологический диагноз. В консерванте N II внешний вид и цвет простейших почти такой же, как в нативном мазке, но значительно лучше выявляется структура ядер и включений. Дополнительное добавление раствора Люголя несколько облегчает исследование. Простейшие кишечника сохраняются в консерванте до 1 года. Несмотря на преимущества метода консервирования кала, просмотр материала из консерванта более сложен, чем просмотр нативного мазка (отсутствует движение амеб). Кроме того, метод более трудоемок, чем метод нативного мазка.
другими инфекционными заболеваниями кишечника, необходимо во всех случаях одновременно с исследованием на дизентерийную амебу произвести и исследования на дизентерийную палочку, на патогенные штаммы кишечной палочки, сальмонеллы и пр. Дизентерийную амебу легко спутать с непатогенными амебами, встречающимися в кишечнике человека (Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Endolimax nana, Jodamoeba buetschlii), с макрофагами и другими клетками. Лаборанты, исследующие фекалии на простейшие кишечника, должны иметь специальную подготовку и достаточный опыт. В случае обнаружения большой вегетативной формы дизентерийной амебы (эритрофаг) бланк анализа необходимо заполнить следующим образом: "Обнаружены большие вегетативные формы дизентерийной амебы (эритрофаги), что указывает на наличие амебного поражения кишечника". При обнаружении той же амебы в виде просветных форм или цист бланк анализа заполняется следующим образом: "Обнаружены просветные формы (или цисты) дизентерийной амебы, что для постановки диагноза амебная дизентерия недостаточно. Необходимо повторить исследование фекалий, желательно после приема солевого слабительного".
виды амеб и жгутиковых, обнаруженные при исследовании. Можно ограничиться записью: "Патогенных простейших не обнаружено". Непатогенные виды простейших регистрируются только в журнале лаборатории. Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. В. Лечение Основным препаратом для лечения амебной дизентерии при любой локализации поражений является эметин, часто в сочетании с ятреном или с антибиотиками. Солянокислый эметин (Emetinum hydrochloricum) вводят внутримышечно или глубоко под кожу взрослым обычно по 1,5 мл 2% раствора два раза в день. Суточная доза препарата 0,06; возможно повышение суточной дозы эметина до 0,08 г (4 мл 2% раствора препарата). Курс лечения продолжается не более 6 - 8 дней. Общая доза эметина на весь курс лечения не должна превышать 10 мг на 1 кг веса тела больного. В случае необходимости через 10 - 15 дней проводят второй курс лечения эметином. Обычно достаточно провести один, реже два курса. Детям эметин применяют в 1% растворе.
миокарда с явлениями сердечной слабости, тошнота, боли в мышцах, невриты. При появлении этих симптомов интоксикации препарат немедленно отменяют. Эметин противопоказан при органических заболеваниях сердца, центральной и периферической нервной системы. В период острых проявлений амебной дизентерии лечение эметином в первые же дни приводит к успеху. При отсутствии улучшения следует учесть возможность сочетания амебной дизентерии с другими болезнями - бактериальной дизентерией, другими кишечными инфекциями, неспецифическим колитом, в тропических странах - с кишечным шистозомозом и др. При острой амебной дизентерии одновременно с эметином или после окончания цикла его применения назначается хиниофон. Хиниофон (Chiniofonum - син. ятрен) назначают в капсулах внутрь обычно по 0,5 г три раза в день; разовая доза может быть увеличена до 1 г, суточная - до 3 г. Курс лечения продолжается 8 - 10 дней; после перерыва в 6 - 10 дней проводят второй курс лечения.
продолжению лечения. При язвенных поражениях дистального отдела толстого кишечника рекомендуется вводить хиниофон в клизме: 1 - 2 г препарата на 200 - 250 мл воды. Раствор, подогретый до 37°, вводится один раз в день, вечером перед сном, после очистительной клизмы, медленно, что способствует задержанию раствора больным. Эффективны при амебиазе и некоторые антибиотики - мономицин, окситетрациклин, тетрациклин и др. При сочетании амебной дизентерии с бактериальной помимо антибиотиков можно назначать и сульфаниламидные препараты, и эметин одновременно.
курсами с интервалом в пять дней; детям до 5 лет - по 10000 - 25000 ЕД на 1 кг веса в сутки (суточная доза дается в течение дня с интервалами в 6 - 8 часов); детям 5 лет и старше - на прием 100000 ЕД 3 - 4 раза в день. При применении мономицина могут наблюдаться побочные явления в виде тошноты и рвоты, а при длительном применении возможны осложнения в виде невритов слухового нерва и поражений почек.
нарушениями функции почек. Препарат нельзя назначать совместно с другими антибиотиками, оказывающими токсическое действие на слуховой нерв (стрептомицин, неомицин и др.). Лечение мономицином нельзя начинать ранее чем через 2 недели после окончания предшествующего лечения указанными антибиотиками.
назначают по 0,2 - 0,3 г четыре раза в день в течение 7 - 10 дней. Детям в возрасте до 3 лет препарат назначают из расчета 25 мг (0,025 г) на 1 кг веса ребенка в сутки (в 4 приема), детям старше 3 лет - по 0,075 - 0,1 г три-четыре раза в день. Окситетрациклин (Oxytetracyclinum - син. террамицин) назначают внутрь взрослым по 0,25 г четыре раза в день, 10 дней детям до 3 лет - 25 мг (0,025 г) на 1 кг веса в сутки, детям старше 3 лет - по 0,075 - 0,1 три-четыре раза в день.
аллергических реакций и интенсивного развития грибков Candida. Применение этих препаратов противопоказано при лечении больных с повышенной чувствительностью к этим антибиотикам, с грибковыми заболеваниями, дистрофическими заболеваниями печени и при выраженной лейкопении.
являются эметин (по методике, описанной выше) и делагил (хлорохин). Делагил (Delagil - син. хлорохин дифосфат, резохин) назначают по 0,25 г два раза в день в течение 2 - 3 недель или по 0,25 г три раза в день в течение 1 недели. Одновременно рекомендуется вводить под кожу или внутримышечно эметин в сниженной дозе - по 1 мл 1% раствора в сутки.
печени. Крупные абсцессы вскрывают либо пунктируют, после чего вводят в полость гнойника жидкость следующего состава: 5% раствора делагила - 5 мл, пенициллина - 500000 ЕД, стрептомицина - 0,5 г, физиологического раствора поваренной соли - 20 мл. До и после хирургического вмешательства обязательно следует назначать эметин, хиниофон, как указано выше, а также делагил. В некоторых случаях при длительном применении делагила возможно развитие дерматита, головокружения, тошноты, рвоты, шума в ушах, нарушения аккомодации, умеренной лейкопении. Применение препарата противопоказано при тяжелых поражениях сердца, диффузном поражении почек, нарушении функции печени.
сочетании, в случае необходимости, с хирургическим вмешательством. При амебиазе легких пользуются и делагилом, при амебном поражении кожи - мазью с хиниофоном (хиниофона - 1 г, вазелина - 9 г). Больным амебной дизентерией, кроме специфического лечения, следует проводить и симптоматическую терапию препаратами висмута, антиспастическими средствами, витаминами и иногда гемотрансфузиями и другими препаратами по показаниям. При острых формах болезни назначается щадящая белковая диета. После исчезновения крови в испражнениях больных переводят на общий стол с добавлением пищи, богатой витаминами. Примечание: Для лечения больных амебиазом (все формы) с успехом применяется метронидазол - син. флагил, трихопол и др. Суточные дозы метронидазола при амебиазе, по зарубежным данным, значительно выше доз этого препарата, назначаемых больным мочеполовым трихомонадозом и лямблиозом и разрешенных Фармакологическим комитетом для применения в СССР. При острой амебной дизентерии препарат назначается: 1) в суточной дозе 2,4 г однократно; 2) 2,4 г в день 2 или 3 дня подряд; 3) по 400 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд. При амебном абсцессе печени препарат назначают однократно или двукратно в суточной дозе 2,4 г.
Побочные явления и противопоказания к применению метронидазола см. в разделе "Лямблиоз" (препарат трихопол). Каталог: law -> zdravoohranenie--fizicheskaja-kultura-i-sport--turizm -> zdravoohranenie zdravoohranenie -> Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в нефрологической клинике zdravoohranenie -> Утверждены Минздравом СССР лабораторная диагностика хламидиозов zdravoohranenie -> Рекомендации по организации рационального и диетического питания в санаториях-профилакториях zdravoohranenie -> Вопросы клиники, диагностики, лечения, экспертизы трудоспособности и организации медицинской помощи при интоксикации бензолом zdravoohranenie -> Методические рекомендации по сопоставлению классификаций болезней, травм и причин смерти седьмого, восьмого и девятого пересмотра zdravoohranenie -> Методические рекомендации инструктивно-методические рекомендации подготовлены кафедрой инфекционных болезней Скачать 93.72 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|