На правах рукописи большенко наталья викторовна оптимизация тактики ведения пациентов

д.м.н., доцент М.Р. Рахматулина

д.м.н., профессор Кицак Василий Яковлевич

Москва

2014

СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………... 6-16 ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ВИРУСАМИ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА (обзор литературы) Этиология, патогенез и эпидемиологические аспекты папилломавирусной инфекции. Факторы риска инфицирования вирусами папилломы человека и развития патологических процессов шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией......................................... 17-23 Классификация и клинические варианты течения папилломавирусной инфекции……………………………... 23-27 Роль вирусов папилломы человека в онкогенезе рака шейки матки. Воспаление, как инициатор онкогенных заболеваний шейки матки, их взаимосвязь с инфекциями, передаваемыми половым путем……………………………... 27-30 Профилактика развития патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией….……. 30-43 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных ….………………….. 44-46 Лабораторные методы исследования……………………...… 46-49 Методы статистической обработки………………………….. 49-50 ГЛАВА 3. ВОЗРАСТНАЯ, ГЕНДЕРНАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ Частота выявления папилломавирусной инфекции и особенности ее клинического течения у обследованных пациентов.................................................................................... 51-54 Возрастная и гендерная характеристика пациентов с папилломавирусной инфекцией…………………..…………. 54-57 Социальные особенности и особенности сексуального поведения пациентов с папилломавирусной инфекцией….. Субъективные и объективные проявления папилломавирусной инфекции у обследованных пациентов…………………………………………………..… 58-66 66-74 ГЛАВА 4. ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ВИРУСОВ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА И ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОДЕРЖАНИЯ ВИРУСОВ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА ВЫСОКОГО ОНКОГЕННОГО РИСКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ И ТЕЧЕНИИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ Частота выявления генотипов вирусов папилломы человека при различных вариантах клинического течения папилломавирусной инфекции ……………………………… Количественные показатели содержания вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска при различных вариантах клинического течения папилломавирусной инфекции……………………………… Выявление генотипов вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска в парах половых партнеров……………………….………………………..…… Частота выявления инфекций, передаваемых половым путем и условно–патогенных микробных ассоциаций у пациенток с различными вариантами клинического течения папилломавирусной инфекции…..…………………. ГЛАВА 5. ЗАВИСИМОСТЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ШЕЙКИ МАТКИ ОТ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВИРУСОВ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА ВЫСОКОГО ОНКОГЕННОГО РИСКА 5.1. Цитологические и кольпоскопические особенности поражения слизистой оболочки шейки матки у пациенток с папилломавирусной инфекцией…………………………. 5.2. Взаимосвязь количественных показателей содержания вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска и цитологических особенностей поражения шейки матки у пациенток с папилломавирусной инфекцией…... 5.3. Критерии прогнозирования риска развития патологических процессов шейки матки, ассоциированных с вирусами папилломы человека высокого онкогенного риска …....... ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………. ВЫВОДЫ………………………………………………………… Практические рекомендации………………………………….. Список литературы…………………………………………….. 75-85 85-93 93-100 100-110 111-120 120-121 121-122 123-135 136-137 138-139 140-171

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИППП – инфекции, передаваемые половым путем

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ВПЧ – вирус папилломы человека

ВПГ – вирус простого герпеса

ЗТ – зона трансформации

ПВИ – папилломавирусная инфекция

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПИФ – прямая иммунофлуоресценция

ИФА – иммуноферментный анализ

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

МПЭ – многослойный плоский эпителий

РНК – рибонуклеиновая кислота

РШМ – рак шейки матки

ASC-US – atypical squamous cell undertermined significance (атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения)

CIN–cervical intraepithelial neoplasia (цервикальная интраэпителиальная неоплазия)

L-SIL – low grade squamous intraepithelial lesion (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести)

H-SIL – high grade squamous intraepithelial lesion (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести)


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) урогенитального тракта широко распространена у лиц репродуктивного возраста. Официальная регистрация манифестных проявлений ПВИ начата с 1993 года согласно Приказу Минздрава Российской Федерации №286 от 07.12.1993 г., а также регламентирована приказом Росстата №520 от 29.12.2011г. По данным официальной государственной статистики Российской Федерации (РФ), показатели заболеваемости аногенитальными бородавками в 2012 году составили 26,0 на 100 тысяч населения. Однако этот показатель не отражает истинные масштабы инфицированности населения вирусами папилломы человека (ВПЧ), так как не регистрируются субклинические и латентные формы инфекции (Кузнецова Ю.Н., Евстигнеева Н.П. и соавторы, 2009; Соловьев А.М., 2011; Рахматулина М.Р., 2012).

Наиболее частым клиническим проявлением ПВИ урогенитального тракта являются аногенитальные бородавки (МКБ-10, раздел А63.0) – экзофитные и эндофитные разрастания на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области. У пациентов с клиническими проявлениями ПВИ выявляются вирусы папилломы человека как низкого, так и высокого онкогенного риска, последние, по данным отечественных и зарубежных учёных, могут быть ассоциированы с интраэпителиальной неоплазией и раком наружных половых органов, шейки матки, анальной области, а так же кожи и гортани (Киселёв В.И., 2004; Кубанов А.А., 2005; Кладова А.Ю., Куевда Д.А. и соавторы, 2006; Bekkers R. et al, 2006; Brown R.E., Breugelmans J.G. et al., 2006; Parkin D.M., Bray F., 2006; Hampl M., Deckers-Figiel S. et al., 2008; Аполихина И.А., Денисова Е.Д., 2009; Zur Hausen H., 1976; 2009; Хрянин А.А. и соавторы, 2009; Баграмова Г.Э., Гуреева М.А., Хлебникова А.Н., 2012).

Согласно данным Центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии ФГБУ «МНИОИ имени П.А. Герцена» Минздрава России, в 2012 году онкологические заболевания репродуктивной системы у женщин занимали 1 место в общей структуре онкологической патологии (38%) и 2 место в структуре смертности от онкологических заболеваний (32,45%). За последние 10 лет число впервые установленных диагнозов злокачественных новообразований шейки матки возросло на 26,62%, что является серьезной угрозой репродуктивному здоровью населения (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2014).

С 2005 года в России реализуется национальный проект «Здоровье», одним из направлений которого являются научные исследования в области ранней диагностики онкологической патологии шейки матки. В соответствии с проектом Концепции развития здравоохранения до 2020 года запланировано совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в учреждениях первичного амбулаторно-поликлинического звена и стационарах, в том числе внедрение тотального скрининга для выявления онкологических заболеваний. В результате проведения мероприятий по профилактике, ранней диагностике, обеспечению качества лечения и реабилитации онкологических больных планируется добиться снижения смертности от злокачественных новообразований на 15%.

Одним из методов профилактики онкологических заболеваний шейки матки является их ранняя диагностика путем проведения цитологического скрининга. По данным зарубежных исследователей, за последние 50 лет проведение обследования женщин с целью выявления атипичных клеток с использованием цитологического метода Папаниколау (Пап-мазок) на три четверти уменьшило заболеваемость раком шейки матки (Franco E. et al., 2007). Однако даже в развитых европейских странах до 20% случаев рака шейки матки (РШМ) остаются не диагностированными из-за ограниченной чувствительности метода Пап-скрининга (Cuzick J., Clavel C. et al., 2006). По данным зарубежных авторов, развитие инвазивного рака шейки матки при нормальном цитологическом результате Пап-теста выявляли у 24-32% женщин (Andrea B., Kemetly L. et al., 2008).

Кроме того, в большинстве медицинских организаций дерматовенерологического профиля не проводится цитологическое исследование соскобов слизистой оболочки шейки матки даже в случае выявления вирусов папилломы высокого онкогенного риска.

На современном этапе одним из наиболее эффективных направлений профилактики инфекционных заболеваний является разработка методов прогнозирования течения и осложнений патологического процесса, позволяющих оценить вероятность их возникновения и предупредить развитие. В исследованиях последних лет продемонстрировано, что определение вирусов папилломы человека методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) обладает большей чувствительностью по сравнению с цитологическим исследованием при прогнозировании онкопатологии шейки матки (Cuzick J. et al., 2006; 2008; Dillner J. еt al., 2008; Kitchener H.C. et all., 2009; Rijkaart D.C. et al., 2012; Ronco G. еt al., 2012; 2013; Pileggi C. et al., 2013). Лица с положительным результатом тестирования на вирусы папилломы человека рассматриваются, как имеющие потенциальный риск развития онкологической патологии (Трофимова О.Б., 2007). Введение количественного метода выявления ВПЧ помогает повысить качество диагностики уже на первых этапах скрининга и, кроме того, позволяет прогнозировать течение инфекции (Snijders P. 2006; Куевда Д.А., 2007; 2009; Семенов Д.М. и соавторы, 2008; Абрамовских О.С. и соавторы, 2010; Горелова Е.В. и соавторы, 2011). Во многих зарубежных странах совместное применение количественного теста для идентификации ВПЧ и цитологического ПАП-теста позволило повысить частоту выявления онкологической патологии шейки матки и удлинить интервалы между обследованиями до 5-7 лет (Kim J.J., 2002; 2005; Шипулина О.Ю., 2010; Katki H.A. et al., 2011).

Таким образом, в настоящее время регистрируемый уровень заболеваемости не отражает истинного распространения папилломавирусной инфекции, отсутствуют четко разработанные критерии прогнозирования течения папилломавирусной инфекции, в том числе патологических процессов шейки матки, ассоциированных с вирусами папилломы человека высокого онкогенного риска, что обусловливает актуальность и практическую значимость исследования.
Цель исследования: изучение зависимости клинического течения папилломавирусной инфекции и цитологических особенностей поражения слизистой оболочки шейки матки от количественных показателей вирусов папилломы человека.
Задачи исследования:

1. 
   Изучить особенности клинического течения папилломавирусной инфекции у пациентов различных возрастных групп и гендерной принадлежности.
   
2. 
   Определить частоту выявления генотипов вирусов папилломы человека при различных клинических формах папилломавирусной инфекции и изучить взаимосвязь между частотой развития манифестных и субклинических форм папилломавирусной инфекции и течением инфекционного процесса.
   
3. 
   Определить количественные показатели содержания вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска при различных клинических формах и течении папилломавирусной инфекции.
   
4. 
   Изучить цитологические особенности поражения слизистой оболочки шейки матки в зависимости от количественных показателей содержания вирусов папилломы человека и клинического течения папилломавирусной инфекции.
   
5. 
   Разработать критерии прогнозирования риска развития патологических процессов шейки матки, ассоциированных с вирусами папилломы человека высокого онкогенного риска, с учетом клинического течения папилломавирусной инфекции и количественных показателей содержания ее возбудителей.
   

Впервые при анализе возрастного состава лиц, инфицированных вирусами папииломы человека, установлена достоверная зависимость частоты выявления манифестных и субклинических / латентных форм папилломавирусной инфекции от возраста женщин: в возрасте до 25 лет преобладали манифестные формы ПВИ (56,8%), в более старшем возрасте (от 25 до 35 лет) - субклинические и латентные формы инфекции (50%).

При анализе гендерной принадлежности лиц с папилломавирусной инфекцией продемонстрировано существенное преобладание манифестных форм папилломавирусной инфекции (80,6%) над субклиническими и латентными формами (19,4%) у лиц женского пола, у лиц мужского пола манифестные и латентные формы инфекции определяли одинаково часто (52% и 48% соответственно), при этом впервые установлено, что у женщин инфицирование вирусами папииломы человека высокого онкогенного риска достоверно чаще сопровождалось манифестными проявлениями (65,7%, p<0,05), а у мужчин – протекало в латентной форме (68,2%, p<0,05).

Установлена взаимосвязь моно- и микст-инфицирования вирусами папииломы человека высокого онкогенного риска с количественными показателями их содержания и особенностями клинического течения папилломавирусной инфекции:

• 
  инфицирование двумя и более генотипами вирусов папииломы человека высокого онкогенного риска ассоциировалось с манифестными формами (60,8%; р<0,001) и персистирующим течением папилломавирусной инфекции (38,9%; р=0,021), в то время как инфицирование одним генотипом ВПЧ высокого онкогенного риска – с субклиническими / латентными формами инфекции (66,0%; р=0,0031) и ее транзиторным течением (23,4%; р=0,003);
  
• 
  достоверно более высокие количественные показатели содержания ВПЧ высокого онкогенного риска регистрировались у женщин, инфицированных двумя и более генотипами вируса, чем у женщин, инфицированных одним генотипом ВПЧ (4,84±1,54 lg копий ДНК ВПЧ и 3,6±1,90 lg копий ДНК ВПЧ на 100 тысяч клеток соответственно; p<0,001), а также при персистирующем течении ПВИ, чем при транзиторном течении инфекции (4,61±1,61 lg копий ДНК ВПЧ и 3,68±2,0 lg копий ДНК ВПЧ на 100 тысяч клеток соответственно; p=0,002);
  
• 
  наиболее высокие количественные показатели содержания ВПЧ высокого онкогенного риска регистрировались у женщин, инфицированных двумя и более генотипами вируса, в сочетании с персистирующим течением и субклинической или латентной формой папилломавирусной инфекции (5,59±1,63 lg копий ДНК ВПЧ на 100 тысяч клеток; p<0,001).
  

Выявлена зависимость между цитологическими особенностями поражения слизистой оболочки шейки матки и количественными показателями содержания вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска: у женщин с выраженными интраэпителиальными поражениями (H-SIL) регистрировались достоверно более высокие количественные показатели содержания вирусов папииломы человека (5,22±0,93 lg копий ДНК ВПЧ на 100 тысяч клеток) по сравнению с женщинами со слабовыраженными интраэпителиальными поражениями (L-SIL) или нормальными результатами цитологического исследования (4,56±1,58 lg копий ДНК ВПЧ и 4,35±1,72 lg копий ДНК ВПЧ на 100 тысяч клеток соответственно, p=0,006).

На основании результатов проведенных исследований разработаны критерии прогнозирования риска развития патологических процессов шейки матки, ассоциированных с вирусами папилломы человека высокого онкогенного риска, с учетом клинических форм, длительности течения инфекционного процесса, генотипов и количественных показателей содержания ВПЧ. Практические рекомендации могут быть использованы в деятельности врача-дерматовенеролога в целях ранней диагностики и профилактики развития поражений слизистой оболочки шейки матки у лиц, инфицированных вирусами папилломы человека.

Практические рекомендации по ведению пациентов с папилломавирусной инфекцией, разработанные на основании определения критериев прогнозирования риска развития патологических процессов шейки матки, ассоциированных с ВПЧ высокого онкогенного риска, внедрены в практику работы отделения урогенитальных инфекционных заболеваний Консультативно-диагностического центра ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кожно-венерологического отделения и женской консультации Долгопрудненской центральной городской больницы Московской области.

Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс на циклах общего и тематического усовершенствования кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии терапевтического факультета ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского», кафедры дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» и в учебный процесс подготовки клинических ординаторов ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по специальности «дерматовенерология».
Основные положения, выносимые на защиту

I положение. Папилломавирусная инфекция широко распространена у пациентов, обращающихся в дерматовенерологические учреждения, и достоверно чаще выявляется у лиц в возрасте до 35 лет. У лиц женского пола, инфицированных вирусами папилломы человека, наблюдается преобладание манифестных форм папилломавирусной инфекции над субклиническими и латентными формами, в отличие от лиц мужского пола, у которых манифестные и латентные формы инфекционного процесса выявляются одинаково часто.

II положение. Манифестные формы и персистирующее течение папилломавирусной инфекции ассоциированы с инфицированием двумя и более генотипами вирусов папилломы человека, субклинические / латентные формы и транзиторное течение инфекционного процесса – с инфицированием одним генотипом вируса папилломы человека высокого онкогенного риска, при этом преобладающим в этиологической структуре папилломавирусной инфекции является ВПЧ 16 генотипа, доминирующий также при персистирующем течении ПВИ и онкологической патологии шейки матки.

III положение. При инфицировании двумя и более генотипами вирусов папилломы человека у пациенток с субклиническими / латентными формами и персистирующим течением папилломавирусной инфекции количественные показатели содержания ВПЧ высокого онкогенного риска составляют более 5 lg копий ДНК ВПЧ на 100 тысяч клеток.

IV положение. Цитологические особенности поражения шейки матки при инфицировании вирусами папилломы человека высокого онкогенного риска зависят от течения инфекционного процесса (транзиторного или персистирующего), количественных показателей содержания вирусов папилломы человека и инфицирования ВПЧ 16 генотипа.

V положение. Риск развития патологических процессов шейки матки, ассоциированных с вирусами папилломы человека высокого онкогенного риска, и тактика ведения пациентов с папилломавирусной инфекцией определяются клинической формой, течением инфекционного процесса, длительностью инфицирования, генотипами ВПЧ и количественными показателями содержания ВПЧ высокого онкогенного риска.
Апробация работы

Результаты проведенного исследования доложены на:

1. 
   1064-ом заседании Московского общества дерматовенерологов и косметологов имени А.И. Поспелова 19 апреля 2012 года, г. Москва.
   
2. 
   V Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов 18 сентября 2013 года, г. Казань.
   
3. 
   XIV Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов 27 июня 2014 года, г. Москва.
   

По материалам диссертационной работы опубликовано 14 печатных работ, 4 из них – в научных изданиях, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Автором проведен анализ баз данных научных статей и медицинских ресурсов по теме исследования, по результатам которого подготовлен аналитический обзор. Определены критерии включения пациентов в исследование, дизайн исследования. Автором осуществлен отбор пациентов с папилломавирусной инфекцией, проведено их обследование (самостоятельно обследованы 3502 женщины и 171 мужчина), получены биологические образцы для проведения лабораторных исследований. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 2015 пациентов мужского пола. Полученные результаты исследований автором систематизированы, приведены в форматы для проведения анализа (таблицы, диаграммы), проанализированы и статистически обработаны. Разработаны критерии прогнозирования риска развития патологических процессов шейки матки, ассоциированных с ВПЧ высокого онкогенного риска, и рекомендации по ведению пациентов с папилломавирусной инфекцией. Сформулированы выводы, установлены научная новизна и практическая значимость проведенных исследований.

Диссертация соответствует научной специальности 14.01.10 – кожные и венерические болезни и областям исследования: п.2 - эпидемиология и статистика дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем, в меняющихся условиях жизни. Особенности кожных и венерических болезней в разных регионах РФ. Особенности дерматозов у детей, подростков и взрослых. Организация борьбы с заразными кожными болезнями и инфекциями, передающимися половым путем; п. 3. - современные клинические проявления кожных и венерических болезней, их роль в комплексной диагностике. Выявление связи поражений кожи с заболеваниями других органов и систем. Клинико-лабораторные параллели при кожных и венерических болезнях. Совершенствование диагностики дерматозов с использованием клинических, лабораторных, функциональных и других методов исследования. Дифференциальный диагноз дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем; п.5 - совершенствование методов первичной и вторичной профилактики дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем. Диспансерные методы работы с кожными и венерическими больными.

Диссертационная работа изложена на 171 странице машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание методов исследования, 3 главы, содержащие результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, заключение, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 265 источника, в том числе 166 отечественных и 99 зарубежных авторов.