Министерство здравоохранения республики беларусь

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Государственное высшее учебное заведение

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ

С.М.Король , Е.А.Колупаева

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Минск, 2005

УДК616.33-07-08-053.3-053.6+616.342-07-08-053.3-053.6]075.8

А в т о р ы: Король Светлана Михайловна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии БелМАПО,

Колупаева Елена Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии БелМАПО
Р е ц е н з е н т ы : Твардовский Владимир Илларионович – зав. кафедрой пропедевтики детских болезней БГМУ, доцент
Утверждено Советом терапевтического факультета БелМАПО в качестве учебно-методического пособия 20.01.2005г., протокол №1

В пособии изложены современные представления о воспалительных заболеваниях желудка и 12-перстной кишки у детей и подростков. Приведены классификации, освещены вопросы клиники, диагностики, представлены основные группы препаратов используемых при лечении, предложены схемы лечения.

Отпечатано в типографии ООО «Ан-принт». Лицензия №02330/0056695 от 29 марта 2004г. Заказ №136 Тираж 1500 экз

УДК616.33-07-08-053.3-053.6+616.342-07-08-053ю3-053.6]075.8

ББК 57.3я7


СОДЕРЖАНИЕ
Введение…………………………………………………..4

Хронический гастрит

классификация, клиника …………………….6

Хронический дуоденит

классификация, клиника……………………………10

Язвенная болезнь

критерии диагноза, клиника ……………………12

Лечение………………………………………………… 14

Приложения……………………………………………… 17

Литература 22

Болезни желудочно-кишечного тракта у детей и подростков являются достаточно распространенными заболеваниями.

В последние годы в целом отмечается рост заболеваний желудочно-кишечного тракта: в 1999 году болезни пищеварения у детей составили 4501,2 случая на 100000 детского населения, а в 2003 году – 5256,2; у подростков соответственно – 4022,4 и 4123,3. Причем в течение последних 5 лет среди этой патологии отмечается рост язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки как у детей (в 1.2 раза), так и у подростков (1.3 раза). Среди причин, способствующих развитию язвенной болезни, обсуждается роль неблагоприятных факторов среды, инвазии микроорганизмов, погрешности в питании, курение и др. Важное значение придается наследственному фактору.

• 
  нарушением её физиологической регенерации;
  
• 
  уменьшением количества железистых клеток;
  
• 
  при прогрессировании – атрофией железистого эпителия;
  
• 
  развитием кишечной метаплазии и в последующем – дисплазии.
  

( P.Correa, 1992г.).

В диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта ведущим является эндоскопическое обследование с последующим морфологическим исследованием биоптатов. Результаты эндоскопического и морфологического исследований положены в основу современных классификаций, используемых практическими врачами.

Новая международная классификация гастрита была опубликована в конце 1996 года. Она представляет собой модификацию Сиднейской системы, принятой в 1990 году, и сохраняет ее основной принцип – сочетание в диагнозе этиологии, топографии и гистологической характеристики (таблица 1).

Таблица 1.

Нередко хронический гастрит сочетается с поражением двенадцатиперстной кишки – дуоденитом. Классификация дуоденитов освещалась в эндоскопическом разделе Сиднейской классификации. В дальнейшем в результате большого количества исследований, анализа результатов этих исследований группой авторов (М.Р.Копорев, А.М. Литвянов, Ю.В.Крылов, М.Е.Матвеенко, 2003) сформулированы принципы современной классификации хронического дуоденита (таблица 2,3,4).

Таблица 2.

Эндоскопический раздел классификации хронического дуоденита

Эндоскопические термины	Эндоскопическая характеристика	Топографическая характеристика
Гиперемия	Эритематозный	Проксимальный (бульбит)
Геморрагии	Геморрагический	Дистальный (постбульбарный)
Атрофия	Атрофический	Локальный (папиллит)
Эрозии	Эрозивный	Диффузный (тотальный)
Фолликулы	Нодулярный (узловой)

Клинические проявления хронических гастритов (ХГ)

Клиническая картина ХГ в фазе обострения характеризуется рядом симптомов как местного, так и общего характера. Среди местных проявлений ведущее значение имеет синдром диспепсии, характеризующийся болью или неприятными ощущениями в эпигастральной области, дискомфортом, ранним насыщением, с чувством переполнения желудка пищей, вздутием в верхней части живота, иногда тошнотой.

Боль в эпигастральной области возникает сразу после еды. Обычно она бывает тупой, усиливается после еды и в положении стоя. Острые, приступообразные боли не свойственны ХГ. Отмечается связь появления симптомов боли с характером пищи: больные отрицательно реагируют на острую, грубую, жареную и копченую пищу. Нередко отмечают положительный эффект от приема молока, каш, слизистых супов.

У больных с ХГ отмечается склонность к запорам, а присоединение таких симптомов как метеоризм, нарушение характера стула, диарея свидетельствует о развитии нарушений со стороны других отделов желудочно-кишечного тракта (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа).
Таблица 4.

Этиологический раздел классификации хронического дуоденита

Тип	Этиологические факторы	Заболевания
Кислотоассоциированный	Ацидопептический	Язва желудка и ДПК, Нр-ассоциированный гастрит, патология панкреатобиллиарной системы
Токсический (элиминационный)	Продукты азотистого обмена	ХПН (терминальная стадия), подагра
Лекарственный	НПВП	Заболевания, связанные с длительным приемом НПВП
Изолированный неспецифический (идиопатический)	Не установлены	Не выявлены
Особые формы
Хеликобактерный	H.pylori	Язва ДПК, Нр-ассоциированный гастрит, ЖКБ
Гранулематозный	Не установлены	Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, саркоидоз
Узловой (нодулярный)	Не установлены	Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит
	Ацидопептический	Кислотоассоциированные заболевания
Эозинофильный	Не установленный аллерген	Эозинофильный гастроэнтерит
Лимфоцитарный	Глютен (глиадиновая фракция)	Целиакия (глютеновая энтеропатия)

ХГ у большинства пациентов не сказывается на общем состоянии больных. Однако, у больных довольно часто наблюдается астено-вегетативный синдром, характеризующийся слабостью, раздражительностью, зябкостью, гипергидрозом конечностей, сердечно-сосудистыми нарушениями (кардиалгия, аритмия, артериальная гипотензия).

Обычно кожные покровы у этих пациентов чистые, но при наличии хеликобактерной инфекции поражение кожных покровов нередко проявляется аллергической сыпью разного характера. При выраженных деструктивных процессах в слизистой оболочке желудка могут быть признаки железодефицитной анемии: бледность кожных покровов и слизистых, трофические нарушения, субфебрильная температура, систолический шум в сердце.

При пальпации области живота нередко определяется мышечное напряжение и повышенная чувствительность в эпигастральной области.

ХГ ассоциированный с хеликобактерной инфекцией может проявляться симптомами язвенноподобной диспепсии с выраженными болями в эпигастральной области, «голодными» и ночными болями. Эти симптомы обусловлены повышенной желудочной секрецией и моторно-эвакуаторными нарушениями, возникающими в результате инфицирования хеликобактером.

Среди хронических гастритов у детей редко встречаются аутоиммунный, химический, радиационный и другие формы заболевания. В диагностике этих форм кроме специфических эндоскопических и морфологических изменений важную роль играют симптомы, характерные для основного заболевания. Основные дифференциально-диагностические критерии хронических гастритов представлены в таблице 5.

Изолированное воспаление только слизистой оболочки 12-перстной кишки (дуодениты) встречается не часто, обычное имеет место сочетанное поражение желудка и 12-перстной кишки. В связи с этим нет четких диагностических симптомов изолированного дуоденита.

Таблица 5.

Критерии диагностики НР ассоциированного и аутоиммунного

хронических гастритов

Критерии	НР-ассоциированный хронический гастрит	Аутоиммунный хронический гастрит
Приемущественная локализация	антрум	дно, тело
Воспаление	выражено, гастрит активный	не выражено
Наличие эрозий	очень часто	редко
НР	есть	нет
Антитела к париетальным клеткам	нет	есть
Антитела к внутреннему фактору	нет	есть
Гипергастринемия	незначительная или уровень гастрина в норме	выражена
Развитие В12-дефицитной анемии	нет	есть
Гипоацидность	любой тип секреции	выражена
Сочетание с язвенной болезнью	очень часто	крайне редко

Язвенная болезнь занимает одно из ведущих мест в гастроэнтерологии. Язвенная болезнь – хронически протекающее заболевание, характерным признаком которого является образование в период обострения язв в гастродуоденальной зоне. Критерии диагноза представлены в таблице 6.

Ведущим симптомом ЯБ является боль. Для язвы 12 перстной кишки характерны «голодные» боли (натощак или спустя 1-1,5 часа после еды), которые проходят обычно после приема пищи. У подавляющего большинства детей отмечаются «ночные» боли. По характеру – боли разнообразные: приступообразные, режущие, колющие и т.д. Они могут возникать внезапно, иррадиировать в спину, правое плечо, лопатку. Боли чаще возникают и локализуются в эпигастральной области и справа от средней линии живота. При пальпации выявляются болезненность, симптом Менделя.

Частым проявлением ЯБ является рвота, которая возникает без предшествующей тошноты, на высоте болей, часто от них и от приема пищи. Изжога, срыгивание, отрыжка наблюдающиеся при ЯБ, не являются характерными признаками, а служат проявлением недостаточности кардиального отдела желудка или пищевода.

Аппетит у пациентов чаще всего сохранен, иногда даже усилен. Если приступы болей связаны с приемом пищи, то у детей наблюдается страх перед едой. Язык чистый, но может быть обложен белым налетом, влажный.

Запоры отмечаются чаще всего в период обострения. Причины их – щадящий характер пищи, постельный режим, и нервно-мышечная дистония толстого кишечника.

Отмечаются признаки вегетативной дисфункции чаще ваготонического характера, артериальная гипотензия, потливость, влажность ладоней, брадикардия.

Клинические проявления наиболее ярко выражены в 1 стадии, когда имеются значительные функциональные изменения слизистой оболочки. Во II стадии, когда намечаются признаки эпителизации дефекта (обычно через 2-3 недели), основные клинические симптомы ЯБ ослабевают. Через 5-6 недель происходит полное заживление луковичных язв (Ш ст.). Для пациентов в этой стадии болезни характерны резкие боли натощак или поздно вечером, обычно боли без четкой локализации. При соблюдении этапного лечения у пациентов через 6- 12 месяцев не определяется активности процесса, как клинически так и при эндоскопическом их обследовании.

Внелуковичные или постбульбарные язвы в отличие от язв луковицы характеризуются более тяжелыми, атипичным и осложненным течением. Обычно упорные боли, особенно ночью, от которых дети просыпаются. Наблюдается тошнота, рвота и другие диспептические расстройства.

Лечение.

В настоящее время одним из ведущих этиологических факторов хронических гастритов и язвенной болезни является хеликобактерная инфекция. Разработаны и апробированы эффективные схемы эрадикации (приложение 2), которые включают ряд групп препаратов.

1. 
   Антибактериальные:
   

• 
  макролиды
  
• 
  полусинтетические пенициллины
  
• 
  нитрофураны
  
• 
  противопротозойные
  

2. 
   Антисекреторные .
   
3. 
   Цитопротекторы.
   

Фромилид (кларитромицин) устойчив к действию соляной кислоты желудка, быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте независимо от приема пищи, биодоступность его у детей при назначении в дозе 7,5 мг/кг составляет 52-55%. Пиковая концентрация в плазме крови и ПФК (площадь фармакокинетической кривой) возрастают при приеме препарата во время еды на 28% и 42% соответственно. Помимо этого, кларитромицин ингибирует метаболизм ИПП (омепразола), а последний в свою очередь, ингибирует метаболизм кларитромицина, следствием чего является увеличение концентрации обоих препаратов в плазме крови и возникновение кумулятивного эффекта при их применении.

Приоритет кларитромицина по отношению к другим представителям макролидов объясняется более высокой активностью этого препарата по отношению к H.pylori при сравнительно равной биодоступности.

При лечении детей и подростков с воспалительными и деструктивными заболеваниями средних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендуется применение препаратов различных групп (приложение 1). Выбор препарата, длительность применения его определяется индивидуально для каждого пациента: учитывается возраст, степень поражения, распространенность вовлечения в процесс других органов и систем.

После выписки из стационара дети продолжают курс назначенного лечения. Наблюдаются диспансерно: при хроническом гастрите осматриваются на первом году 2 раза в год, а при язвенной болезни ДПК – 1 раз в квартал. В последующем – осмотр 2 раза в год. Во время диспансерного наблюдения 2 раза в год (весной и осенью) проводятся курсы противорецидивного лечения с использованием антацидов, препаратов, обладающих репаративными свойствами, а также витаминных и антиоксидантных комплексов. На этапе реабилитации в частности могут быть рекомендованы витаминно-минеральные комплексы фирмы KRKA: дуовит, пиковит.

Дуовит и пиковит это витаминно-минеральные препараты. Витаминные компоненты представлены витаминами группы В (В₁, В₂, В₆, пантотеновой кислотой, никотинамидом), которые участвуют в обмене углеводов, жиров и белков в функционировании нервной системы. Кроме витаминов в группы В в препарат включены витамины А, Д,С,Е, которые способствуют развитию эпителиальных клеток, защищают мембраны клеток от повреждений. Минералы и олигоэлементы способствуют нормализации регуляторных механизмов организма, улучшают процессы репарации слизистых органов желудочно-кишечного тракта.

Приложение 1
СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ АКТИВНОСТЬ КИСЛОТНО-ПЕПТИЧЕСКОГО ФАКТОРА
I.АНТАЦИДЫ

Торговое название	Активное вещество	Форма выпуска	Дозы
Аlmagel	В 5 мл:алюминия гидроксид 300 мг, магния гидроксид 100 мг	-флакон 170 мл -флакон 200 мл	По 1 дозированной ложке (5 мл) 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном
Almagel A	В 5 мл:алюминия гидроксид 300 мг, магния гидроксид 100 мг, бензокаин 100 мг
Аlmagel Neo	В 5 мл:алюминия гидроксид 340 мг, магния гидроксид 395 мг, симетикон 36 мг	-флакон 170 мл -флакон 200 мл -пакет 10 мл	Детям старше 12 лет по 1 дозированной ложке (5 мл) 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном
Gastal	алюминия гидроксида-магния карбоната гель высушенный 450 мг, магния гидроксид 300 мг	таблетки	По ½-1 таблетке 4-6 раз в сутки через 1 час после еды и перед сном
Maalox	В 1 табл.: алюминия гидроксид 400 мг, магния гидроксид 400 мг; В 15 мл сусп.: алюминия гидроксид 525 мг, магния гидроксид 600 мг	-таблетки жевательные -флакон 250 мл -пакет 15 мл	Дети раннего возраста: 0,2 мг/кг 4 раза в сутки; старше 4 лет: по 5-15 мл 2-4 раза в сутки и на ночь; старше 10 лет: по 1 таблетке 2-4 раза в день и на ночь
Phosphalugel	В 1 пакете: алюминия фосфат 10,4 г	пакет 16 г	По ½ пакета 2-3 раза в день через 1-2 часа после еды

Торговое название	Форма выпуска	Дозы
I поколение
Cimetidine	таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг	В педиатрической практике не применяются
Histodyl	-таблетки 200 мг, -ампулы 2 мл(200мг)
II поколение
Ranitidine	таблетки, покрытые оболочкой, 150 мг; 300 мг	По 75 мг 2 раза в день (утром и вечером)
Ranisan	таблетки, покрытые оболочкой, 150 мг
Ranigast	таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг; 150 мг	По 75 мг 2 раза в день (утром и вечером)
Histac	-таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг; 150 мг; 300 мг -таблетки шипучие быстрорастворимые 150 мг -ампулы 2 мл (50 мг)
Zantac	-таблетки 150 мг; 300 мг -таблетки шипучие 150 мг; 300 мг -ампулы 2 мл (50 мг)	2-4 мг/кг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза 300 мг
III поколение
Famotidine	таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг; 40 мг		20-40 мг в сутки в 1-2 приема
Famocid
Quamatel	-таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг; 40 мг -порошок для инъекций 20 мг		В педиатрической практике не применяется
Ulfamid	таблетки 20 мг; 40 мг		20-40 мг в сутки в 1-2 приема
Ulceran	таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг; 40 мг

Торговое название	Форма выпуска	Дозы
I поколение
Losec	таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг; 20 мг	20-40 мг в сутки в 1-2 приема
Omez	капсулы 20 мг
Omeprasol
Omefez
Lansap	капсулы 30 мг
Acrilans
II поколение
Pariet	таблетки 10 мг; 20 мг	10-20 мг в сутки в 1-2 приема
III поколение
Nexium	таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг; 20 мг	20-40 мг в сутки однократно
Комбинированные препараты
Pylobact (omeprazole+clarithromycin+ tinidazole)	капсула омепразола 20 мг, таблетка кларитромицина 250 мг, таблетка тинидазола	1 таблетка+1капсула+ 1 капсула 2 раза в сутки, курс 7 дней

Торговое название	Форма выпуска	Дозы
Motilium	-таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг -таблетки лингвальные 10 мг -флакон (суспензия) 100 мл (в 5 мл – 5 мг)	0,5 мг/кг 3-4 раза в сутки за 15-30 минут до еды и перед сном
Metoclopramid	-таблетки 10 мг -ампулы 2 мл (10 мг)	0,5 мг/кг в сутки
Reglan	-таблетки 10 мг -флакон (0,1% раствор для приема внутрь) 200 мл: в 5 мл 5 мг -ампулы 2 мл (10 мг)
Cerucal	-таблетки 10 мг -ампулы 2 мл (10 мг)	0,1-0,5 мг/кг в сутки

Торговое название	Форма выпуска	Дозы
De-nol	таблетки 120	Дети до 12 лет – 240 мг в сутки Дети старше 12 лет – по 120 мг 4 раза в сутки за 30 минут до еды и перед сном или по 240 мг 2 раза в сутки за 30 минут до или 2 часа после приема пищи
Venter	таблетки, содержащие сукральфата 0,5 г; 1,0 г	Детям старше 4 лет по 0,5 г 4 раза в сутки

Приложение 2

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА У ДЕТЕЙ

I.

• 
  Омепразол
  

• 
  Фромилид (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин)
  
• 
  Нифурател(фуразолидон)
  

• 
  Омепразол
  
• 
  Фромилид (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин)
  
• 
  Амоксициллин
  

I.

• 
  Субцитрат висмута
  
• 
  Амоксициллин или
  
• 
  Фромилид (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин)
  
• 
  Нифурател (фуразолидон)
  

• 
  Субцитрат висмута
  
• 
  Фромилид (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин)
  

• 
  Амоксициллин
  

• 
  Субцитрат висмута
  
• 
  Амоксициллин или Фромилид (кларитромицин, азитромицин,
  

• 
  Нифурател (фуразолидон)
  

• 
  Омепразол (ранитидин)
  

Квадротерапия рекомендуется для лечения штаммов, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении или в том случае, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным.

1. 
   Адамян Н.В., Моисеев С.В. Париет (рабепразол) – новое противояз-
   

2. 
   Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический
   

3. 
   Аруин Л.И. Новая классификация гастрита // Рос.журн.гастроэнтерол.,
   

4. 
   Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: современные представления. Доклад Второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 21-22 сентября 200 года // Рос.журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол.-2000.- Т.10.№6.-С.7-9.
   
5. 
   Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии.- М.: Триада-Х, 1999.-255с.
   
6. 
   Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Перспективы применения блокаторов протонного насоса в гастроэнтерологии // Болезни органов пищеварения.-2001.-Т.3, №1.-С.1-6.
   
7. 
   Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori : биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации // Рос.журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол.-1997.- Т.7.№1.-С.21-23.
   
8. 
   Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической терапии.-М., 1993.-230с.
   
9. 
   Лекции по педиатрии. Т.3.-Гастроэнтерология. Под ред. В.Ф.Демина и др. РГМУ, Москва, 2003г.- 320с.
   
10. 
    Спрмавочник Видаль. Лекарственные препараты в России.- М.:АстраФармСервис.2003.
    
11. 
    Ткаченко Е.И. Оптимальная терапия язвеннной болезни // Клин. фармакол. и тер.- 1999.-Т.8, №1.-11-13.
    
12. 
    Конорев М.Р., Литвяков А.М., Крылов Ю.В., Матвеенко М.Е. Хронический дуоденит.-Минск, 2003г.