Образования

ОБРАЗОВАНИЯ

белорусская академия медицинских наук

«СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ»

Зам. начальника по науке Первый заместитель

Главного управления министра здравоохранения

кадровой политики,

учебных заведений и науки __________В.М.Ореховский

____________Н.И.Доста

«______»_________2000г «____»________2000г.

Методические рекомендации

Минск, 2000г.

Основное учреждение-разработчик: Белорусская медицинская академия

последипломного образования, кафедра педиатрии-2
Авторы документа, телефоны:

Беляева Людмила Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. АМН РБ, зав. кафедрой педиатрии-2 БЕЛМАПО, 241-17-22;

Жерносек Владимир Федорович, доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, 240-70-14;

Король Светлана Михайловна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, 240-70-14;

Хрусталева Елена Константиновна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, 240-70-14;

Войтова Елена Всеволодовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, 240-70-14;

Меркулова Елена Павловна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ЛОР-болезней МГМИ, 278-65-90.
Рецензенты:

Василевский И.В., доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой педиатрии-1 БЕЛМАПО;

Чичко М.В., кандидат медицинских наук, доцент, зав.кафедрой пропедевтики детских болезней МГМИ
Ответственный за издание: Камышников В.С., доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе БЕЛМАПО
Аннотация
В методических рекомендациях обобщены результаты исследований авторов по проблеме аллергических ринитов, а также личный многолетний опыт лечения детей, больных аллергическими ринитами. Представлены современное определение, патогенез, критерии диагностики и дифференциального диагноза, классификация, программы лечения и реабилитации детей с аллергическими ринитами, меры первичной и вторичной профилактики аллергических ринитов. При подготовке документа также использованы данные «Отчета о международном консенсусе по диагностике и лечению аллергического ринита» (Российская ринология, 1996, №4).

Предназначена для врачей-педиатров, детских аллергологов, пульмонологов, клинических иммунологов, семейных врачей.

Методические рекомендации утверждены Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа.

1. 
   РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ.
   

По данным медицинской статистики разных стран аллергическими заболеваниями в настоящее время страдают от 10 до 30% городского и сельского населения, проживающего в экономически развитых странах, а в экономически неблагоприятных зонах эта цифра достигает 50% и более. Поражение слизистой оболочки носа является наиболее частым проявлением аллергических заболеваний.

Результаты мультицентрового исследования, проведенного по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) и охватившего 721000 детей 6-14 лет в 56 странах мира показали, что частота симптомов аллергического ринита (АР) варьирует в различных возрастных популяциях от 0,8 до 39,7% (1998г.).

Наиболее часто АР начинается в возрасте 3-4 лет. Во всех возрастных группах мальчики страдают этой патологией чаще девочек. По распространенности в раннем детском возрасте аллергический ринит и риносинусит находится на втором месте после бронхиальной астмы, в дошкольном возрасте эти показатели практически выравниваются, а у школьников аллергические риниты и риносинуситы по распространенности уверенно лидируют. АР не угрожают жизни, и не относятся к разряду тяжелых заболеваний. Однако они могут значительно нарушать качество жизни детей. Аллергические риниты часто сочетаются с бронхиальной астмой. Так, среди больных с атопической формой астмы, АР диагностируется примерно в 80% случаев и, наоборот, у пациентов с изолированным аллергическим ринитом более чем в 1/3 случаев спустя 3-4 года развивается бронхиальная астма. Сезонный ринит встречается в 2-3 раза реже по сравнению с круглогодичным [Скепьян Н.А., 2000]. Трансформация круглогодичного ринита в бронхиальную астму (БРА) наблюдается более часто, чем сезонного [Блохин Б.М., 1997].

По нашим данным АР имеется у 50% детей с БРА. В структуре аллергических ринитов у больных с БРА преобладал круглогодичный (70%), сезонный диагностирован в 20,6% случаев, у 9,4% пациентов имеют место сочетание круглогодичного и сезонного аллергических ринитов. Различия по частоте аллергических ринитов связаны с возрастом детей, больных астмой. Аллергический ринит встречается у 1/3 детей с БРА в возрасте 3 - 7 лет и у каждого второго в возрасте 8-14 лет. Для детей обеих возрастных групп наиболее характерен круглогодичный аллергический ринит (КАР). У детей старше 7 лет чаще встречается сезонный аллергический ринит в сочетании с БРА.

Аллергический ринит – хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся рядом симптомов:

• 
  затрудненным носовым дыханием,
  
• 
  ринореей,
  
• 
  приступами чихания,
  
• 
  зудом в носовой полости.
  

2. ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Аллергический ринит – IgE обусловленное заболевание. IgE –зависимая активация тучных клеток приводит к высвобождению медиаторов (гистамин, триптазы) из гранул или из оболочек клеток (лейкотриены В4 и С4, простагландин Д2). В патогенетических механизмах принимает участие фактор активации тромбоцитов. Медиаторы оказывают сосудорасширяющее действие и повышают проницаемость сосудов, что приводит к отеку слизистой оболочки носа и к блокаде его полости. Повышенная секреция сопровождается слизистыми выделениями из носа и стимуляцией афферентных нервных волокон, что вызывает зуд и чихание.

Аллергические риниты

По характеру течения

симптомов

ные

Обострение

Рис. 1. Классификация аллергических ринитов у детей.

В слизистой полости носа под действием цитокинов развивается лимфоцитарно-эозинофильная инфильтрация с локальным скоплением клеток (СД4+, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов). Эозинофилы, выделяя ряд белков, оказывают токсическое воздействие на эпителий дыхательных путей, провоцируют дальнейшую дегрануляцию тучных клеток, а секретируя лейкотриен LТС4 усиливают ринорею и отек слизистой оболочки носа.

В воспалительных процессах велика роль пептидных медиаторов (цитокинов): интерлейкин-4 (ИЛ) вызывает «переключение» В-клеток на синтез IgE, а также повышает экспрессию молекул адгезии (VCAM-1) на эндотелии сосудов, что усиливает содержание эозинофилов в тканях. Накопление лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, ряда цитокинов способствуют развитию спастических сокращений гладкомышечных структур.

Круглогодичный аллергический ринит (КАР). Для больных КАР характерны признаки хронического воспаления в слизистой оболочке и в подслизистом слое, развивающиеся в результате воздействия бытовых, эпидермальных и грибковых аллергенов (клещей домашней пыли, тараканов, шерсти, слюны, выделений домашних животных кошек, собак, птиц, лошадей). Воспалительная инфильтрация представлена скоплениями тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов.

Сезонный аллергический ринит (САР). У больных во время цветения растений в результате воздействия пыльцевых аллергенов в слизистой оболочке полости носа увеличивается число «активированных» эозинофилов, продуцирующих медиаторы воспаления, наблюдается миграция тучных клеток в эпителий слизистой оболочки. Воспалительные изменения сохраняются на протяжении всего периода цветения растений, что приводит к развитию гиперреактивности слизистой оболочки носа, а в последующем к обострению ринита даже при воздействии неспецифических триггеров (табачный дым, резкие запахи, изменения температуры окружающей среды, физическая нагрузка и др).

3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РИНИТОВ

Примерный календарь цветения растений и время

проявления поллиноза в Беларуси

Вид растений	Сроки цветения
Деревья: осина, тополь, ольха, орешник, ива, береза, клен дуб сосна липа Злаковые травы: овсяница, ежа, пырей лисохвост, райграс просо, рожь, ячмень кукуруза Сорные травы: лебеда, полынь	16-30 апреля 16-25 апреля 1-15 мая 20-23 мая 24 мая – 4 июня 18 июня-2 июля 5-25 июля 5-26 июня 1-20 июня 5-20 июля Конец июля – август

Основные симптомы поллиноза - зуд и раздражение полости носа, чихание, ринорея, часто в сочетании с заложенностью носа. Может быть щекотание в горле. Заболевание часто сопровождается конъюнктивитом (слезотечение и отек слизистой оболочки глаз, резь в глазах, светобоязнь). У некоторых больных развивается крапивница, дерматиты. Практически у всех детей (95%) симптомы ринита сопровождаются явлениями вегетативной дисфункции (ВД). По данным кардиоинтервалографии (КИГ) выявляется ваготония с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности. У 82% больных детей с поллинозами отягощен семейный анамнез по аллергическим заболеваниям. Риноконъюнктивальный синдром в период обострения может сопровождаться повышением реактивности бронхиального дерева к неспецифическим триггерам, что проявляется бронхоспазмом. У части детей сезонный АР сочетается с пыльцевой астмой. При поллинозе могут вовлекаться в процесс придаточные пазухи носа и вследствие этого развиваются синуситы. Нередко возникают средние отиты. Синуситы и отиты, как правило, двусторонние. Поллиноз может сопровождаться поражением слизистых желудочно-кишечного и урогенетального тракта. Возможны редкие проявления в виде эпилептиформных припадков, синдрома Меньера.

Для больных сезонным АР характерны эозинофилия в периферической крови, местная эозинофилия, выявляемая при цитологическом исследовании мазков- отпечатков со слизистой оболочки носа, значительное повышение уровня сывороточного IgE и специфических IgE к пыльцевым аллергенам.

При диагностике аллергических ринитов необходимо исключить искривление перегородки носа, гипертрофию раковин, гипертрофию аденоидов, инородные тела полости носа, атрезию хоан, полипоз, опухоли (злокачественные и доброкачественные) полости носа.

Если наслаивается вторичная бактериальная инфекция, то продолжительность ринита увеличивается от нескольких дней до нескольких недель. Полость носа и околоносовые пазухи находятся в тесной взаимосвязи, поэтому инфекция часто приводит к развитию синуситов (чаще односторонних).

В результате проведенных исследований, посвященных проблеме аллергических ринитов у детей разработан дифференциально -диагностический алгоритм болезни (таблица 2).
4. Диагностика аллергических ринитов

В диагностике аллергических ринитов важным является аллергологическое обследование. Высокой информативностью обладают аллергологические кожные пробы.

Данные аллергологического анамнеза и клинической картины болезни играют определяющую роль в выборе групп аллергенов (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, грибковые и др.) для кожного тестирования. Применяют три методики выполнения кожных проб: уколочные (прик-тест), скарификационные, внутрикожные. Для диагностики аллергии немедленного типа чаще применяют прик-тест и скарификационные пробы. Ввиду меньшей травматичности и меньшего числа ложноположительных результатов предпочтение следует отдавать прик-тесту. При выполнении внутрикожных проб возможны системные реакции.

Реактивность кожи у детей варьирует в широких пределах. Она может быть низкой и, тогда кожные пробы будут ложноотрицательными. При повышенной реактивности кожи любое механическое воздействие (укол, царапина, введение растворителя аллергена) может вызывать кожные изменения, напоминающие аллергическую реакцию на введение аллергена. Результаты проб у таких пациентов расцениваются как ложноположительные.

Таблица 2

Дифференциально- диагностическая характеристика ринитов у детей