Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

«УТВЕРДЖЕНО»

на заседании кафедры

акушерства и гинекологии №2

заведующая кафедрой

__________ проф. Булавенко О.В.

«30» августа 2013 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Акушерство и гинекология
Модуль № 4	Акушерство и гинекология
Смысловой модуль №9	Патология беременности и родов.
Тема занятия	Ранние гестозы. Гипертонические расстройства во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия. Показания, противопоказания, условия и технические особенности оперативных вмешательств в акушерстве.
Курс	6
Факультет	медицинский
Автор	д.мед.н., доцент Гайструк Н.А. д.мед.н., асистент Рудь В.О. к.мед.н., доцент Супрунова Т.В.

Винница – 2013

1. 
   Актуальность темы: данная тема ценна для будущих врачей семейной медицины и акушеров-гинекологов, поскольку ранняя диагностика и профилактика возникновения гестозов беременных способствует снижению материнской смертности и перинатальной заболеваемости. А знание алгоритма действий врача при эклампсии сохраняет жизнь пациенту.
   

2. 
   Конкретные цели:
   

- Анализировать причины осложнений при гестозах беременных.

- Объяснять теории возникновения гестозов беременных.

- Предложить рассмотреть факторы риска развития гестозов беременных и выявить женщин из групп риска по возникновению гестозов

- Классифицировать гестозы по степени тяжести.

- Трактовать данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

- Рисовать схемы, графики лечения гестозов в зависимости от степени тяжести.

- Проанализировать причины перинатальной заболеваемости при данной патологии.

- Сложить алгоритм действий врача при возникновении приступа эклампсии, тактику для выбора метода родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.
В результате проведенного занятия студенты должны знать:
1) показания к операции вакуум-экстракции плода, акушерских щипцов, кесаревого сечения;

2) противопоказания к данным операциям;

3) методы операций;

4) осложнения для матери и плода при данных операциях;

5) условия для выполнения данных операций;

6) методы профилактики осложнений данных операций;

7) строение щипцов и вакуум-экстрактора;

8) этапы данных операций;

9) разница между вакуумной стимуляцией и вакуум-экстракцией;
В результате проведенного занятия студент должен уметь:
1) определить показание, противопоказание и условия к операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода и кесаревого сечения;

2) выполнить на фантоме операцию исходных акушерских щипцов; выполнить на фантоме операцию полостных акушерских щипцов;

3) выполнить на фантоме операцию вакуум-экстракции плода;

4) провести необходимую подготовку женщины к выполнению данных операций.

3. 
   Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)
   

Названия предыдущих дисциплин

Полученные навыки

1. Пропедевтика внутренних болезней. 2. Фармакология. 3. Лабораторная диагностика 4. Акушерство

Описывать синдромы и симптомы, характерные для данной нозологии. Рассчитывать необходимую дозу лекарственного вещества, необходимую на сутки при лечение данной патологии, определять косвенные действия и противопоказания лекарств. Применять необходимые лабораторные методы для диагностики патологических отклонений в организме при данной патологии, владеть умением трактовать полученные результаты лабораторных исследований. Классифицировать виды гестозов, в зависимости от срока беременности, идентифицировать данную патологию среди других заболеваний, сравнить виды родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации, демонстрировать тематических беременных.

4. 
   Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.
   

Термин

Определение

1. Гестозы беременных 2. Преэклампсия 3. Эклампсия 4. Экламптический статус 5. Экламптическая кома 6. НЕLLP - синдром 7. Гипертензивные расстройства беременных 8. Хорея беременных 9. Рвота беременных 10. Дерматоз беременных 11. Острая желтая дистрофия печенки беременных. 12. Хроническая гипертензия 13. Гестационная гипертензия 14. Протеинурия 15. Соединена преэклампсия 16. Транзиторная(преходящая) гестационная гипертензия 17. Хроническая гестационная гипертензия 18. Гипертензия неуточненная

это такие состояния беременных женщин, которые возникают в связи с развитием всего плодового яйца или отдельных его элементов, характеризуются разнообразием симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушения функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ. При удалении плодового яйца или его элементов заболевание, как правило, прекращается. -гипертензия, что возникла после 20-й недели беременности в сочетании с протеинурией. - приступы судорог у пациенток с преэклампсией. - судорожные нападения, которые следуют друг за другом у пациентки с пре-эклампсией. - развитие отека головного мозга, в результате эклампсии, потеря сознания центрального генеза. - это одна из клинических форм позднего гестоза, которая характеризуется развитием гемолиза эритроцитов (hemolysis(Н) - микроангиопатичная гемолитическая анемия), elevated liver fermehts(ЕL) - повышением концентрации ферментов печени в плазме крови; low platelet quantity(LP) - снижением уровня тромбоцитов. - хроническая гипертензия, гестационная гипертензия, транзиторная (преходящая) гестационная гипертензия, хроническая гестационная гипертензия преэклампсия, соединенная преэклампсия. -Тетания беременных (tetania gravidarum) оказывается судорогами мышц верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица ("рыбий рот"). В основе заболевание лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушения обмена кальция. - форма раннего гестоза, который часто встречается и характеризуется частой эвакуацией содержимого желудка (2-15 раз в сутки) и появлением ацетонемического, гиповолемического и интоксикационного синдрома. - редкая форма раннего гестоза. Это группа разных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и исчезают после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний. -(atrophia heratis blava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть результатом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, возникновения некрозов и атрофии печени. Заболевание крайне тяжелое (интенсивная желтуха, зуд, рвота, судорожные приступы, кома), обычно приводит к гибели больной. - гипертензия, которая наблюдалась до беременности или возникла (впервые была выявлена) до 20-й недели беременности. - гипертензия, которая возникла впервые после 20-й недели беременности и не сопровождается протеинурией вплоть до родов. - наличие белка в концентрации 0,3 г/л в средней порции мочи, собранной дважды с интервалом 4 часа и больше, или экскреция белка количеством 0,3 г за сутки. - возникновение протеинурии после 20-й недели беременности на фоне хронической гипертензии. - нормализация АД у пациентки, что перенесла гестационную гипертензию, в течение 12 тиж. после родов (ретроспективный диагноз). - гипертензия, которая возникла после 20-й недели беременности и сохраняется в течение 12 тиж. после родов. - гипертензия, выявленная после 20-й недели беременности, при условии отсутствия информации относительно АД до 20-й недели беременности.

2. Какая этиология гестозов беременных?

3. Классификация гестозов беременных.

4. Клиника редких форм гестозов беременных.

5. Лечение ранних гестозов.

5. Показы к прерыванию беременности при гестозах беременных.

6. Диагностика поздних гестозов беременных.

7. Лечение поздних гестозов беременных.

8. Методы родоразрешения при поздних гестозах беременных.

9. Показы к кесаревому сечению при поздних гестозах.

10. Алгоритм действий врачи при приступе эклампсии.

11. Лечение приступа эклампсии.

12. Осложнение поздних гестозов.

13. Осложнение эклампсии.

14. Профилактика гестозов беременных.

15. Реабилитация женщин, которые перенесли поздний гестоз.

2. Сложить схему ранней профилактики позднего гестоза беременных в конкретную женщину.

3. Отработать на манекене тактику врача при приступе эклампсии.

4. Сложить таблицу методов родоразрешения при поздних гестозах в зависимости от акушерской ситуации.

5. Сложить схему терапии при преэклампсии средней и тяжелой степеней.

6. Разработать схему реабилитации женщин, которые перенесли поздний гестоз.

5. 
   Содержание темы:
   

1. Ранние (в І триместре);

2. Поздние (в ІІ, ІІІ триместрах).

2.1. первичные;

2.2. вторичные.
По частоте ранние гестозы:

1. Частые формы гестозов;

2. Редкие формы.
По клиническому часто встречающиеся формы ранних гестозов:

1. Рвота беременных.

2. Слюнотечение беременных.
По клиническому редко встречающиеся формы ранних гестозов:

1. Дерматозы беременных.

2. Остеомаляция.

3. Тетания.

4. Острая желтая атрофия печенки.

5. Бронхиальная астма беременных.

1. Гипертензия во время беременности.

2. Отеки во время беременности.

3. Протеинурия во время беременности.

4. Преэклампсия легкой степени (отвечает понятию нефропатии И степени тяжести за предыдущей классификацией).

5. Преэклампсия средней степени (отвечает понятию нефропатии ІІ степени тяжести за предыдущей классификацией).

6. Преэклампсия тяжелой степени (отвечает понятию нефропатии ІІІ степени тяжести, или/ и преэклампсии за предыдущей классификацией).

7. Эклампсия.

1. Рефлекторная.

2. Неврогенная.

3. Гормональная.

4. Аллергическая.

5. Иммунная.

6. Кортико-висцеральная.

7. Нарушение обмена веществ.

При легкой степени (I степень) - рвоты беременных общее положение больного остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Это снижает аппетит и подавляет настроение беременной женщины. Больная теряет в массе не больше 3 кг, температура тела остается в пределах нормы. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.

При средней степени (II степень) - рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины заметно нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с едой, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура тела. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть немного снижено. Ацетонурия - у 20-50 больных.

При тяжелой степени (III степень (чрезмерная) рвота беременных) - общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении беременной. Нарушенный сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5 0С). Тахикардия до 110-120 уд/мин., артериальное давление снижается. Беременные не удерживают еду, жидкость, которая приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ.

Проявления раннего гестоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также наблюдается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).

Лечение рвоты беременных должно быть комплексным и дифференцированным с одновременным многосторонним действием на разные стороны патогенеза заболевания.

Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, которые влияют на ЦНС, нормализуют эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При лечении необходимо придерживаться лечебно-охранного режима. Нельзя класть в палату двух подобных больных, поскольку у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под воздействием больной с рвотой, которая продолжается.

Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию. Длительность действия - 60-90 минуты. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов. С целью действия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия. Хороший эффект дают разные варианты рефлексотерапии.

Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и возобновления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5озчин глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5озчин 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ОТ инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10 или 20озчин в количестве 100-150 мл), плазму. При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната(5озчин) или лактосоль и др.

В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита белка состояние больных быстро улучшается.

Неэффективность терапии, которая проводится, нарастание симптомов интоксикации является показанием для прерывания беременности.

- непрерывная рвота;

- нарастающее обезвоживание организма;

- прогрессирующее снижение массы тела;

- прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;

- выраженная тахикардия;

- нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

- билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;

- желтуха склеры и кожи.

Основой профилактики раннего гестоза является выявление и устранение психогенных факторов и оздоровление женщин с хроническими заболеваниями печенки, желудочно-кишечного тракта и другими экстрагенитальными заболеваниями к наступлению беременности.

Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.

Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum). Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью внешних половых органов или распространяться по всему телу. Зуд нередко бывает болезненным, вызывает бессонницу, раздражительность или притеснение настроения. Зуд при беременности необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются зудом: сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции.

Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедролу, пипольфен) препаратов, витаминов В1 и В6, общего ультрафиолетового облучения.

Тетания беременных (tetania gravidarum) оказывается судорогами мышц верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица ("рыбий рот"). В основе заболевание лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушения обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно перебегающей тетании, следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной форме встречается очень редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции - симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцифкацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется поступь ("утиная"), повышаются сухожильные рефлексы.

Пальпация лобкового сочленения болезненна. На рентгенограммах таза иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от действительной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции - проявление гиповитаминоза D.

Лечение заболевания. Хороший эффект дает употребления витамина D, рыбьего жира, назначения ультрафиолетового облучения (общего и местного), прогестерона.

Острая желтая атрофия печени. (atrophia heratis blava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть результатом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печенки, возникновения некрозов и атрофии печенки. Заболевание очень тяжелое (интенсивная желтуха, зуд, рвота, судорожные нападения, кома), обычно приводит к гибели больной.

Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз.

Лечение: препараты кальция, витамины группы ,,В", седативные средства, обычно, дают позитивный результат.

Бронхиальную астму беременных необходимо дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, которая существовала до беременности.

Профилактика раннего гестоза заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных влияний внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных(легких) проявлений гестоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболевания.

- Преэклампсия

- Легкая

- Умеренная

- Тяжелая

- Эклампсия

- Соединенная преэклампсия

Согласно протоколов МОЗ Украины гипертензию, связанную с беременностью, диагностируют и оценивают за степенью тяжести на основе диастолического АО, которое больше характеризует периферическое сосудистое сопротивление и является менее зависимым от эмоционального состояния пациентки, чем систолический. Для определения объема лечения и антигипертензивной терапии (целевого уровня АД) также используют уровень диастолического АО.

Требования относительно качества измерения диастолического АО.
Пациентка должна находиться в состоянии спокойствия по меньшей мере 10 мин, рука - свободно лежать на твердой поверхности; манжетку размещают на уровне сердца и обвертывают вокруг плеча не меньше чем на три четверти. При длине окружности верхней части плеча 33-41 см используют нестандартную манжетку размером 15х33 см, при длине свыше 41 см - специальная бедренная манжетка. Желательно применять ртутный сфигмоманометр. Измерения АД повторяют дважды, а в случае расхождения результатов - трижды и больше.

Для определения уровня диастолического АД используют V тон по Короткову (не IV, как раньше), беря точку полного исчезновения артериальных шумов.

Диагностику хронической гипертензии во время беременности проводят на основе:

- анамнестических данных относительно повышения АО свыше 140/90 мм рт. ст. к беременности та/или

- определение уровня АД свыше 140/90 мм рт. ст. в состоянии спокойствия дважды, с интервалом не менее 4 часа, или свыше 160/110 мм рт. ст. одноразово в сроке беременности до 20 нед.