Методические рекомендации при подготовке к практическому занятию Нарушения менструальной функции в разные возрастные периоды, нейроэндокринные синдромы в гинекологии

Винница – 2012

1. Понятие о нормальном менструальном цикле.

2. Механизмы нейроэндокринной регуляции менструального цикла.

3. Методы функциональной диагностики менструального цикла.

1. Двуфазность

2. Длительность не менее 20 и не больше 35 дней

3. Цикличность, причем длительность цикла постоянна

4. Длительность менструации 3-7 дни

5. Кровопотеря во время менструации не больше 80 мл

6. Отсутствие болезненных явлений и нарушений общего положения организма

Классификация нарушений менструального цикла

І. Аменорея

ІІ. Циклические нарушения менструального цикла.

1. Изменение количества крови, которая теряется во время менструации: а) увеличение количества крови (гиперменорея); б) уменьшение количеству крови (гипоменорея).

2. Нарушение длительности менструации: а) затяжные (полименорея); б) короткие менструации (олигоменорея).

3. Нарушение ритма менструации: а) частые менструации (пройоменорея), б) жидкие менструации (опсоменорея) в) поредения менструаций до 1-2 раз на год (спаниоменорея).

Циклические расстройства, которые характеризуются увеличением кровопотери и длительности менструации, называются меноррагией. Послабление менструаций, которое проявляется в их укорачивании, поредении, уменьшении кровопотери, называется гипоменструальным синдромом.

ІІІ. Ациклические (не связаны с менструальным циклом) маточные кровотечения - метроррагии.

ІV. Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения (дисфункциональные маточные кровотечения)

V. Болезненные менструации - альгодисменорея.

АМЕНОРЕЯ

Отсутствие менструации в течение 6-ти месяцев и больше называют аменореей. Различают:

 истинную аменорею - отсутствуют циклические изменения в яичниках, эндометрии и всем организме

 ненастоящая аменорея - циклические изменения происходят в яичниках, матке и во всем организме, однако существует преграда для выделения крови из половых путей( сплошная девичья пленка, атрезия влагалища и шейки матки)

 физиологическая аменорея - отсутствие менструации к менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы

 патологическая аменорея: первичная - отсутствие менструации до 16 лет; вторичная - прекращение менструации после установления менструальной функции в пубертатном периоде

Существует нормогонадотропна аменорея:

 синдром Ашермана

 гиперандрогения надпоче генезачникового

 гиперандрогения яичникового происхождения( СПКЯ)

 идиоматический гирсутизм

Синдром Ашермана, который проявляется полной или частичной облитерацией полости матки внутриматочными спайками( в результате выскребания или родов). Диагностируется с помощью гистероскопии и гистеросальпингографии. Лечение проводится путем рассекания внутренне маточных сращений. С целью вторичной профилактики в полость матки вводят детский катетер Фоле на 7-10 сутки после операции.

СПКЯ, что проявляется аменореей, гирсутизмом, ожирением, бесплодием и увеличенными поликистозными яичниками. В таких яичниках происходит нарушение биосинтеза стероидов, в результате чего наблюдается умеренное повышение уровня тестостерона в крови. Уровень 17-КС в моче умеренно повышен. После пробы с дексаметазоном содержимое тестостерона в крови незначительно снижается, а уровень дигидроэпиандростерона остается почти без изменений.

Диагностируется с помощью УЗД, дексаметазонових проб, определения уровней гормонов в крови. С целью лечения для возобновления нормального менструального цикла применяют монофазный естроген-гестагенный препарат (Діане-35). Для возобновления чувствительности клеток к инсулину и снижению инсулинорезистентности применяют производные бигуанидов - метформин. Для притеснения проявлений гирсутизма назначают верошпирон и флутамид, которые блокируют рецепторы тестостерона.

 хромосомные аномалии (синдром Шерешевского- Тернера)

Причиной данного заболевания является неполный набор хромосом ХО. Для таких больных характерно: инфантилизм, карликовость и аномалии развития (бочкообразная грудная клетка, короткая шея, косоглазие, высокое верхнее небо, разные сосудистые дефекты). Яичники отсутствуют. В пубертатном возрасте у больных не проявляются вторичные половые признаки, хотя внутренние и внешние половые органы формируется по женскому типу. Лечение направленно на феминизацию фигуры, развитие молочных желез, развитие полового оволосения.

С этой целью проводится заместительная гормональная терапия Кокками.

 гипоталамическая недостаточность

 нарушение синтеза или функциональной активности гонадотропинов

 эмоциональный стресс

 недостаточное питание

 чрезмерные физические нагрузки

 влияние лекарственных средств

Гипоталамическая недостаточность (диэнцефально-гипофизарная кахексия) возникает при повреждении центрального гипоталамуса в результате какого-то патологического процесса (опухоль, травма, нарушение кровообращения). Клинически проявляется сухостью и бледностью кожных покровов, выпадением волос на теле и председателе. Как следствие гипогонадизма исчезает половое влеченье, наступает аменорея, исчезают вторичные половые признаки¸ развивается гипо-, а потом атрофия внешних и внутренних половых органов.

В качестве лечения назначают заместительную половую терапию, анаболические стероиды, диету, богатую на белки, углеводы, соли.

Нарушение синтеза или функциональной активности гонадотропинов может встречаться при гигантизме и акромегалии, когда наблюдается избыточный синтез СТГ в связи из опухолью аденогипофиза. Если гиперпродукция СТГ возникла до 16-18 лет, когда еще не состоялось окостенение эпифизарных зон, развивается гигантизм, если после 18-20 лет - возникает акромегалия. Излишек СТГ приводит к притеснению синтеза ФСГ, что и вызывает аменорею.

Возможный вариант гипофизарного нанизма, когда наблюдается дефицит соматотропина и прекращается рост и половое развитие. Лечение проводится назначением СТГ.

Аменорея на фоне потери массы тела заключается в том, что для появления менархе необходимый вес не менее 44-46 кг, когда количество жировой ткани складывает 17ід массы тела. Голодание уменьшает количество жировой ткани и, соответственно, лептину. Низкий уровень лептину повышает уровень эндорфинов, который приводит к торможению секреции рилизинг-гормонов и, соответственно, гонадотропных гормонов гипофиза и гормонов яичника.

Это аномальное (массивное, частое или пролонгированное) кровотечение из матки, не связанное с органической патологией органов малого таза, системными заболеваниями или осложнениями беременности.

 Полименорея - длительность менструации свыше 6-7 дней

 Олигоменорея - длительность менструации 1-2 дни

 Пройоменорея - менструация чаще, чем через 21 день

 Опсоменорея - менструация чаще, чем через 35 дни.

Основной причиной возникновения ДМК является нарушение в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, когда не происходит циклических выбросов ФГ и ЛГ. Чаще всех ДМК возникают в пубертатном возрасте (пока еще не сформирован оварио-менструальний цикл) или в климактерическом периоде (когда наблюдается угасание менструальной функции).

Причины ДМК:

Овуляторные:

 Воспалительные процессы гениталий

 Вегетоневрозы

 Дисфункция щитовидной железы

 Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ)

Ановуляторные:

 Эстрогенные кровотечения прорыва

 Эстрогенные кровотечения отмены

 Гестагенные (прогестерону) кровотечения прорыва

 Гестагенные (прогестерону) кровотечения отмены

В зависимости от возрастного периода женщины маточные кровотечения подразделяются на:

 Ювенильные (атрезия фолликула)

 Репродуктивные (персистенция фолликула, гиперпластические процессы)

 Климактерические (персистенция фолликула на фоне старения гипоталамических структур)

 Кровотечения в постменопаузе (признак злокачественных новообразований)

I тип - персистенция фолликула, когда фолликул практически достигает своей зрелости и существует длительное время - персистирует. В связи с тем, что фолликул является практически зрелым, эстрогены в нем производятся на высоком уровне.

ІІ тип - атрезия фолликула, когда фолликул полностью не созревает и происходит его обратное развитие - атрезия. Второй и последующие фолликулы могут проходить те же стадии развития. Эстрогены при этом производятся в малом количестве.

Длительное существование фолликулов приводит к гиперпродукции эстрогенов, под воздействием которых в эндометрии развивается патологическая пролиферация функционального слоя. Секреторная фаза в эндометрии отсутствует. В результате гиперплазии эндометрия нарушается его трофика с следующим развитием явления некроза, распада и отторжения, которое сопровождается длительным кровотечением.

ДМК характеризуются периодом задержки менструации, которая изменяется кровотечением разной силы и длительности. При персистенции фолликула задержка менструации может длиться 4-8 недели, при атрезии - 3-4 месяцы. Длительные изнурительные кровотечения приводят к анемизации больных.

1. анамнез (соматический, менструальный, гинекологический, операции, прием лекарств)

2. клинико-гинекологическое обследование (опухоли, аденомиоз, миомы, эрозии)

3. УЗД, гистероскопия, гистологическое исследование эндометрия

4. раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки

Лечение ДМК

Терапия ДМК должна преследовать две цели: 1) борьба с кровотечением; 2) регулирования менструальных циклов (после прекращения кровотечения);

I этап

 хирургический гемостаз;

 гестагенный гемостаз;

 симптоматическая негормональная терапия (Транексам, аминокапроновая кислота, викасол, дицинон).

ІІ этап

 общие принципы притирецидивного лечения ДМК :

а) проведение общеукрепляющих мероприятий

б) лечение анемии

в) ингибиторы синтеза простагландинов (нимесулид)

г) антифибринолитики (аминокапроновая кислота)

д) витаминотерапия

е) седативные

є) дифференциальная гормональная терапия

ж) хирургические методы лечения (абляция эндометрия)

В детородном и климактерическом возрасте лечения необходимо начинать с диагностического выскребания полости матки с целью исключения рака эндометрия.

Альгодисменорея (альгоменорея, дисменорея)

Это нарушение менструального цикла, основным клиническим проявлением которого является болевой синдром во время менструации, которая возникает в первый день или за несколько дней до нее и длится в течение всей менструации и даже после нее.

Первичная альгоменорея обусловлена нарушениями на разных уровнях нейрогуморальной регуляции: функциональная, эссенциальная, идиоматическая.

Вторичная обусловлена патологическими процессами в области малого таза: врожденная (аномалии развития внутренних половых органов); приобретенная( воспалительные процессы, эндометриоз, спаечная болезнь, опухоли матки и яичников).

- компенсированную - выраженность и характер патологического процесса в дни менструации в течение длительного времени не змінюється.

- некомпенсированную - нарастание интенсивности боли с каждым годом

За интенсивностью:

- легкую

- тяжелую

- I степень - менструальная боль слабо выражена, порой необходимый прием анальгетиков. Системные симптомы отсутствуют.

- ІІ степень - менструации умеренно болезненные, ежедневная активность нарушенная, анальгетики эффективно снимают боль. Имеются одиночные системные симптомы.

- ІІІ степень - выраженная боль, резко нарушенная активность, вегетативные симптомы (головная боль, слабость, тошнота, блюет, диарея и др.). Отмечена низкая эффективность анальгетиков.

Основными клиническими проявлениями являются: боль внизу живота (с иррадиацией или без), психопатичные и вегетативные проявления(тошнота, блюет, головокружение, диарея), мотивационные проявления(анорексия, булимия, ↨либидо), эмоциональные проявления (слабость, раздраженность, бессонница).

Основными моментами развития боли являются: нарушение на уровне центральных отделов мозга, нарушения кровообращения в органах малого таза в результате спастических сокращений мышц матки, а также усиления синтеза простагландинов F2α и Е2 или повышение соотношения ПГ F2α/ ПГЕ2 в менструальном эндометрия. Эти вещества стимулируют сокращение других гладких мышц, вызывают тошноту, блюет и диарею.

I этап

- Сбалансированное питание (отказ от курения и кофе)

- Достаточные физические нагрузки

- Нормализация функции ЦНС (рефлексотерапия, седативная терапия)

- Спазмолитическая терапия (Ременс, Мулимен)

- Ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, диклофенак)

- Анальгетики при тяжелых формах

- Антиоксиданты

ІІ этап

- Коррекция гормонального гемостазу

- Препараты прогестерона (Мирена, Дуфастон)

- Абсолютная или относительная гиперэстрогения;

- Гиперпростагландинемия

- Нарушение обмена нейромедиаторов в ЦНС

В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и интенсивности различают 2 формы:

Легкая - появление 3-4 симптомов за 2-10 дни перед началом месячных при значительной выраженности 1-2 из них.

Тяжелая - появление 5-12 симптомы за 3-14 дни до начала месячных при значительной выраженности 2-5 из них.

В соответствии с этой классификацией в ходе развития заболевания различают три стадии ПМС:

Компенсирована - симптомы ПМС с годами не прогрессируют, появляются во вторую фазу МЦ и с наступанием менструации исчезают.

Субкомпенсированная - случаи, при которых тяжесть заболевания со временем ухудшается, а симптомы ПМС исчезают с прекращением месячных.

Декомпенсированная - проявления ПМС длятся еще в течение нескольких дней после окончания менструации.

В клинике ПМС различают группы расстройств:

Психоэмоциональные

- Эмоциональная лабильность

- Раздраженность

- Возбуждение

- Ухудшение памяти

- Утомляемость

- Слабость

- Бессонница

Неврологические

- Головная боль

- Головокружение

- Гиперестезии

- Кардиалгии, аритмии

- Частые приступы астмы

Нарушение водно-электролитного баланса

- Периферические отеки

- Увеличение массы тела

- Нагрубание молочных желез

- Вздутие живота

- Изменение удельного веса мочи

- Нарушение диуреза

Гастринтестинальные

- Изменение аппетита вплоть до анорексии или булимии

- Изменение вкусовых страстей

- Тошнота, рвота

- Метеоризм

Кожные проявления

- Вульгарные угре

- Изменение жирности кожи

- Повышенная потливость

- Зуд

В диагностике достаточно эффективным является метод самонаблюдения с ведением менструального дистресс-опросника Муса, гормональное исследование с определением уровня сывороточных концентраций гонадотропинов, пролактина, женских и мужских гормонов, УЗД гениталий.

1. нормализация режима труда и отдыха с дозированной физической нагрузкой

2. диета с исключением или же ограниченным употребление соли, копченостей, простых углеводов, жиров животного происхождения, алкоголя, тонизирующих напитков.

3. включение в рацион витаминов группы В, микроэлементов.

4. применение диуретиков

5. применение НПЗЗ

6. применение оральных контрацептивов

7. применение Дуфастона при НЛФ

Это комплекс патологических симптомов (аменорея, бесплодие, приливы жара), который возникает у женщин до 38-40 лет, которые раньше имели нормальную менструальную и детородную функцию.

Лечение заключается в назначении заместительной гормональной терапии Кокками до периода естественной менопаузы.

Синдром гиперпролактинемии

Причинами данного состояния являются как физиологичные состояния, так и патологические.

Физиологичная - во время беременности, родов, в период лактации, в новорожденных, во время ночного сна, стресса, полового акта, физических нагрузок.

Патологическая - пролактинсекретирующая аденома.

Также могут наблюдаться идиоматические и симптоматические варианты (при впечатлении периферических эндокринных желез).

Клиническая картина проявляется триадой признаков: аменорея, галакторея, атрофия половых органов. Другими проявлениями могут быть: гирсутизм, ожирение, бесплодие, поликистоз яичников, гиперпластические процессы эндометрия, нарушения либидо, акне, себорея.

- синдром Киари - Фромеля - послеродовая галакторея-аменорея

- синдром Олбрайт-галакторея -аменорея при опухолях гипофиза

- галакторея - аменорея и первичный гипотиреоз

- галакторея-аменорея без опухоли гипофиза

С целью уточнение диагноза проводится:

1. сбор анамнеза (стрессы, позднее начало менархе, прием Кокков, резкое изменение массы тела)

2. гормональный скрининг (определения базальных уровней Прл, ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т3, Т4, Е2, ДЕА, Т

3. рентгенологический метод (краниография - определение особенностей турецкого седла)

4. исследование глазного дна и поля зрения (состояние оптико-хиазмальной области при пролактиномах)

5. функциональные диагностические тесты (тиролиберином и метоклопромидом).

- агонисты дофамина - эргот и его производные (бромкриптин, парлодел)

- неэрготвместные дофаминомиметические средства – квинаголид (норпролак)

- новый агонист дофамина - дериват эрголина каберголин (достинекс)

Наиболее частая форма эндокринопатии среди женщин. Основные формы:

- классическая форма СПКЯ 75-80%

- овуляторна форма СПКЯ 5-6 %

- идиопатическая ГА 4-5%

Другие формы: врожденная гиперплазия надпочечников; синдром Иценко-Кушинга; андрогенпродуцирующие опухоли; ятрогенная ГА; вторичная ГА.

К вторичным формам ГА относят:

- гиперпролактинемия (функциональная и на фоне гипеопролактинемии)

- акромегалия

- болезнь Ищенко-Кушинга

- гипоталамо-гипофизарные синдромы с гонадотропной функцией

- ожирение

- сахарный диабет ІІ типа

- нервная анорексия

- булимия

- шизофрения

- гипотиреоз

- менопауза

(Синдром склерокистозных яичников) 1935р.

Причины СПКЯ:

- нарушение функции гипофиза (генетические факторы, нейроинфекции, стресс) → гиперстимуляция лютеинизирующего гормона→ нарушения роста и дозревания фолликулов→ формирования кист фолликулов

- нечувствительность клеток к инсулину и повышению уровня инсулина

- увеличение концентрации свободного тестостерону

- излишек жировой ткани

Формы СПКЯ

Яичниковая:

- монофазный гипоэстрогенный ановуляторный МЦ, иногда двухфазный гипогормональный

- бесплодие

- содержимое 17-КС в норме

- увеличение яичников из обеих сторон

- увеличение содержимого андрогенных фракций яичникового генеза - андростерона и этиохоланола

- увеличение содержимого тестостерона в плазме крови

Надпочечниковая:

- гиперкортицизм (гирсутизм, маскулинизация, диспропорция скелету)

- гипоплазия матки

- андрогенизация надпочечникового генеза (увеличение содержимого 17-КС, андростерона, дегидроэпиандростерона)

- экскреция тестостерона в пределах нормы

- позитивная функциональная проба с дексаметазоном

- позднее начало менархе (в 17-19 годы)

- ювенильные маточные кровотечения

- первичное бесплодие

- ожирение (типичная форма), стрии, растяжки красны и белы на животе, бедрах, молочных железах

Гипертекоз (стромальный текоматоз яичников)

-Специфический подтип СПКЯ:

-Не является специфической диагностической категорией

-Характерны гистопатологические изменения в яичниках (гиперплазия папковых клеток)

-Чаще наблюдается у женщин с синдромом HAIRAN

-Иногда может быть проявлением других заболеваний

-Выраженная андрогенизация

Идиопатическая гиперандрогения

Одна из форм гиперандрогении с наименьшей степенью проявления эндокринно-метаболических нарушений.

-Отсутствие поликистозных изменений в яичниках

-Отсутствие нарушения овуляции

-Уровень циркулирующих андрогенов часто в пределах нормы

-Часто ↑уровень 5α-редуктазы

Идиопатическая гиперандрогения: акне

В 80 девочек в подростковом возрасте встречается данная проблема. Андрогены взаимодействуют с рецепторами → гиперпродукция кожного сала→ гиперкератинизация выводного протока сальной железы→ колонизация пропионовыми бактериями→ воспаления.

Диагноз СПКЯ относится на основе таких биохимических критериев:

1. ↑свободный тестостерон до 70%

2. ↑общий тестостерон до 33-81%

3. инсулинорезистентность до 50-70%

4. ↑соотношение ЛГ/ФСГ до 34-60%

5. ↑ ДГЕАС до 27-38%

На основе:

1. ановуляции и бесплодия до 55-75%

2. олиго/аменореи до 50-100%

На основе Узд-критериев: наличие, по меньшей мере, в одном яичнике:

1. 12 и больше фолликулы диаметром 2-9 мм / или

2. увеличение овариального объема свыше 10 куб.см.

УЗ- диагностику стоит проводить в ранью фолликулиновую фазу (на 3-5 день после менструации или индуктируемого менструальноподобной кровотечения. Гиперандрогенные заболевания в подростковом возрасте чаще всего развиваются при:

1. преждевременному адренархе, пубархе, менархе

2. избыточная масса тела/тела

3. масса при рождении ≤2700г

4. в семейном анамнезе:

- СПКЯ

Если при СПКЯ беременность является актуальной, то возможными шагами в лечении являются индукция овуляции, вспомогательные репродуктивные технологии, оперативное лечение.

Препаратами выбора при лечении СПКЯ являются Коки. Данный ряд препаратов имеет антиандрогенный эффект, а именно подавляет синтез тестостерона (за счет снижения ЛГ и ФСГ), блокирует андрогену рецепторы, снижает активность 5α-редуктазы.

При выраженной гиперандрогении применяют Диане-35 в комбинации из ЦПА(Андрокур): 10-100 мг в день одновременно с первыми 10 или 15 таблетками Діане-35. После полученного результата доза ЦПА постепенно снижается (каждых 3-4 месяцы).

Климактерический синдром или патологический климакс - это совокупность эндокринно-вегетативных, сосудистых, психических и обменных нарушений, которые возникают на фоне угасания гормональной функции яичников и общей вековой инволюции организма и усложняющих физиологичный ход климактерия.

Пременопауза- это период подготовки организма к прекращению менструальной функции (от 45 лет до менопаузы). Длительность 4-5 годы.

Менопауза- это прекращение менструации на фоне угасания функциональной активности яичников (физиологичной, хирургической, преждевременной до 40 лет и ранней в 40-44 годы)

Пост менопауза - это период жизни от менопаузы.

Перименопауза - пременопаузальный период и 2 годы после менопаузы.

Формы климактерического синдрома

Типичный климактерический синдром

Атипичный климактерический синдром:

1. аллергический вариант (крапивница, бронхиальная астма)

2. кризисный (симпатико-адреналовые кризисы)

3. климактерическая миокардиодистрофия

Патологические формы климактерического синдрома:

1. с преимуществом вегетососудистых расстройств

2. с преимуществом психоэмоциональных расстройств по типу дисфункции обоих отделов ЦНС

3. на фоне гиперпролактинемии

4. климактерический синдром, трансформируемый из ПМС переходного возраста

- вазомоторные -- приливы жара, повышенная потливость, головная боль, колебание АО, сердцебиения, озноб

- эмоционально-вегетативные - раздраженность, нарушение сна, слабость, ощущение тревоги, депрессия, снижение либидо

- нарушение менструальной функции - ДМК, олигоменорея, НЛФ, ПМС.

- урогенитальные - сухость влагалища, боль во время полового акта, зуд, цисталгия, недержание мочи

- состояние кожи и ее придатков - сухость, появление морщин, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос

Поздние симптомы:

- нарушение обмена - атеросклероз, постменопаузальный остеопороз, болезнь Альцгеймера

Немедикаментозное:

- рациональный режим труда и отдыха

- гипокаллорийный рацион, обогащенный белками и клетчаткой

- психотерапия

- отказ от вредных привычек

Медикаментозное:

- гормональные

- негормональные

- метаболическая терапия

- седативные терапия

- Современные принципы гормонотерапии менопаузальных расстройств предусматривают наличие прогестина не менее 10-12 дней в цикл при циклическом режиме и не менее 12 дней - при непрерывном в случае сохранения эндометрия (матка не удалена или удалена частично). Гормональная терапия назначается как можно раньше с целью использования "терапевтического окна" - это условно высчитанный промежуток времени с наступлением менопаузы, в течение которого наиболее рационально проводить гормональную терапию менопаузальных расстройств.

- Начальная доза эстрогенов должна быть минимальной, однако эффективно купировать менопаузальные симптомы.

Рекомендованные дозы разных эстрогенов:

- 0,5-1 мг 17 β-эстрадиола

- 0,3-0,45 мг коньюгированных эквинэстрогенов

- 25-37,5 мкг трансдермального эстрадиола (пластырь)

- 0,5 мг геля эстрадиола

- 150 мкг интраназального эстрадиола

Показания для назначения гормональной терапии в период менопаузы:

- Лечение климактерических симптомов как следствие дефицита эстрогенов:

- в менопаузальный период

- после овариэктомии

- при преждевременной менопаузе

- при синдроме истощенных яичников

 влагалищное кровотечение невыясненной этиологии

 подтвержденный или предсказуемый диагноз рака молочной железы

 гормонозависимые злокачественные опухоли или подозрение на них

 опухоли печени (доброкачественные или злокачественные) в данный момент или в анамнезе

 тяжелые заболевания печенки или почек

 недавно перенесенный инфаркт миокарда и/ или инсульт

 тромбоз глубоких вен в стадии обострения, венозные тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе

 легочная эмболия в анамнезе или в данный момент

 значительно повышенный уровень триглицеридов в крови

Длительность применения гормональной терапии определяется для каждой пациентки индивидуально с учетом цели назначенной терапии, факторов индивидуального риска, а также данных регулярных обследований:

 через 2-3 годы пересматривают необходимость ГТ, определяют вероятность возвращения менопаузальной симптоматики, в случае возвращения симптомов и отсутствия новых факторов риска, ГТ длится ровно столько, сколько нужно

 для профилактики и лечения остеопороза эффективной является длительная терапия.

V. План организации занятия

Организацигнный момент	2% учебного времени
Мотивация темы	3% учебного времени
Контроль виходного уровня знаний	20% учебного времени
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя	35% учебного времени
Контроль конечного уровня знаний	20% учебного времени
Оценка знаний студентов	15% учебного времени
Обобщение преподавателем, задание домой	5% учебного времени

В учебной комнате проводится контроль исходного уровня усвоения материала путем ответов на контрольные вопросы с использованием таблиц, муляжей, фантомов. Определяется степень готовности студента к выполнению самостоятельной работы из темы. Розбираются вопросы, которые касаются определения причин и преодоления причин нарушения оварио-менструального цикла.

Место проведения: учебная комната, гинекологическое отделение.

Оснастка: рисунки (схемы гормональной регуляции менструального цикла, тематические видеофильмы).

Контрольные вопросы для оценки исходного уровня знаний

1. Что такое нормальный менструальный цикл?

2. Какие есть виды нарушения менструального цикла?

3. Что такое альгодисменорея?

4. Что такое ДМК?

5. Какая есть классификация нейроэндокринных синдромов?

6. Какие проявления гиперпролактинемии и принципы коррекции?

7. Что такое синдром Штейна- Левенталя?

8. Какие принципы диагностики нарушений ОМЦ?

9. Какие принципы лечения нарушений ОМЦ?

В гинекологическом отделении:

1. Собрать анамнез, выполнить внутреннее исследование женщины, сделать вывод о предсказуемой причине нарушения оварио-менструального цикла.

2. Интерпретировать результаты гормональных исследований.

3. Интерпретировать график базальной температуры.

В учебной комнате:

1. Показать на схеме основные фазы менструального цикла.

2. Показать схему гормональной регуляции менструального цикла.

1. Больная 38 годы, свернулась с жалоб на кровяные выделения из половых органов в течение последних 2-х месяцев, преимущественно в середине менструального цикла. В анамнезе: в браке 15 годы, первые роды - 10 годы назад. Менструальный цикл регулярный, но последние 6 месяцы наблюдаются усиления менструальных кровотечений. Диагноз. Что делать?

2. У женщины 30 годы за 10 дни до месячных наблюдается раздражительность, боль в груди, их отекание, повышение аппетита, бессонницы. Какое обследование стоит назначить для определения причины данных нарушений и их коррекции?

3. Женщина 25 годы обратилась к врачу с жалобами на нерегулярные месячные, чрезмерное оволосения в участке бедер, рук, лица. В течение 2-х годов регулярной половой жизни беременность не наступает. Какой диагноз и тактика врача в коррекции данного состояния?

4. Женщина 32 годов свернулась с жалоб на отечность молочных желез, наличие выделений беловатого цвета из сосков, нерегулярность менструального цикла. Какая причина данного состояния и какое лечение стоит назначить в данном случае?

5. Девушка 22 годов обратилась к врачу с жалобами на прекращение месячных в течение 6 месяцев, общую слабость. За последних полгода похудел на 8 кг. На данный момент вес представляет 47 кг. Свое состояние связывает с нервно-эмоциональной перегрузкой во время сессии. Диагноз. Тактика врача?

1. 
   Гінекологія за ред.Г.К. Степанківської, О.Т. Михайленко. –Київ,Здоров'я. –2000. –С.235-258.
   
2. 
   Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник у 2-х томах. Т. 1. – Одеса. Одеський державний медичний університет. – 2005. – 472 с.
   
3. 
   Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник у 2-х томах. Т. 2. – Одеса. Одеський державний медичний університет. – 2005. – 420 с.
   
4. 
   Савельєва Г.М. Акушерство и гинекология. – ГЭОТАР Медицина. – 1997. – 735