Методические рекомендации (5-е переиздание) Санкт-Петербург 2009

Комитета по здравоохранению

Правительства Ленинградской области



«19» июля 2004 г.
ПРИМЕНЕНИЕ

ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ

В НАРКОЛОГИИ

Представлено описание моделей аппаратов «ТРАНСАИР», реализующих данный метод лечения, и даны частные методики ТЭС-терапии в наркологии.

В разработке и составлении методических рекомендаций приняли участие заведующий группой механизмов транскраниальной электростимуляции Института физиологии им. И. П. Павлова РАН, лауреат Государственной премии СССР и премии Правительства РФ в области науки и техники, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В. П. Лебедев, главный врач Центра ТЭС С.В.Трусов, заведующий кафедрой наркологии СПбМАПО, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. Я. Гриненко, главный нарколог Ленинградской области, профессор кафедры наркологии СПбМАПО, заведующий лабораторией СПб НИ психоневрологического института им. В.М.Бехтерева, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, доктор медицинских наук, профессор Е.М.Крупицкий, заведующий отделением Ленинградского областного наркодиспансера, кандидат медицинских наук А.М.Бураков, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Волгоградского ГМУ, кандидат медицинских наук, доцент Д.Н.Емельянов
Рецензент: научный руководитель отделения лечения алкоголизма СПб НИ психоневрологического института им. В.М.Бехтерева, доктор медицинских наук, профессор О.Ф.Ерышев
Введение

Формирование и развитие синдрома зависимости от алкоголя и веществ, обладающих наркотическим потенциалом, связано с функциональными и структурными нарушениями в целом ряде образований центральной нервной системы. Речь идет главным образом о стволовых и лимбических структурах мозга, где располагается так называемая система положительного подкрепления (СПП) [4] и локализуются структуры мозга, образующие его защитные (эндорфинергические) механизмы (ЗММ) [3]. Представляется очевидным существование тесных функциональных (нейротрансмиттерных и нейромодуляторных) взаимосвязей между этими структурами [4, 33, 34].

Алкоголь и вещества, обладающие наркотическим потенциалом, проникают в нервную ткань, где или равномерно взаимодействуют с мембранами нейронов, нарушая их структуру и функции, или связываются с нейрональными рецепторами, приводя к дезорганизации как самих рецепторов, так и афферентных потоков. Нарушается функция нейронов, а также нарушается выработка (вплоть до полного угнетения) и метаболизм различных веществ (гормонов, нейротрансмиттеров, нейромодуляторов), таких как эндогенные опиоидные пептиды, катехоламины (в том числе дофамин), серотонин, ГАМК [4, 7, 35].

Роль эндогенных опиоидных пептидов в формировании алкоголизма и наркоманий представляется весьма важной, так как энкефалины и эндорфины занимают одно из основных мест в регуляции нормального функционирования СПП [4]. Нарушения этого функционирования лежит в основе формирования многокомпонентного синдрома зависимости (абстиненции, постабстинентных расстройств, патологического влечения к наркотикам и алкоголю) [33, 34, 36, 38-42].

При этом складывается порочный круг, собственно представляющий синдром зависимости от алкоголя или веществ, обладающих наркотическим потенциалом (рис. 1).

Рис. 1 Взаимосвязи основных синдромов алкоголизма и наркоманий

Традиционно для медикаментозного лечения синдромов алкоголизма и наркоманий применяется весь арсенал существующих психотропных препаратов (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты и др.), имеющих достаточно выраженные побочные эффекты и увеличивающих нагрузку на уже пораженную печень. Также применяются немедикаментозные методы, такие как гемосорбция, гипербарическая оксигенация, акупунктура и др. [8, 17]. Однако терапия остается недостаточно эффективной и трудоемкой. Поиск патогенетических средств и методов, которые учитывали бы в первую очередь системный характер указанной патологии, остается чрезвычайно актуальным.

Одним из современных эффективных патогенетических методов лечения алкоголизма и наркомании является транскраниальная электростимуляция защитных механизмов мозга – ТЭС-терапия [27, 28, 31, 32].

Известно, что ТЭС-терапия избирательно повышает выработку эндогенных опиоидных пептидов, в первую очередь β-эндорфина, и за счет этого нормализует эмоциональный статус, настроение, мотивационную сферу, регулирует поведение, средовую и социальную адаптацию [18, 19, 20, 23-25]. Помимо этого ТЭС-терапия эффективно купирует болевые синдромы, стимулирует репаративные процессы в организме, восстанавливает иммунитет, нормализует артериальное давление и др. [1-3, 9, 10, 12, 22, 26, 29]. Таким образом, ТЭС-терапия имеет комплексную и системную гомеостатическую направленность [23, 30-32].

При высокой эффективности, ТЭС-терапия выгодно отличается от традиционной медикаментозной терапии (анальгетики, антидепрессанты и др.) отсутствием побочных эффектов и малым числом противопоказаний.

К настоящему времени уже накоплен известный опыт применения ТЭС-терапии в наркологии. Этой теме посвящены ряд оригинальных исследований, докторские и кандидатские диссертации, главы в монографиях и многочисленные публикации [5-8, 11, 13-19, 31, 32].

Данное учебное пособие имеет целью подытожить и проанализировать накопленные результаты, дать практические рекомендации по применению ТЭС-терапии в наркологии.

В начале 80-х годов в Институте физиологии им. И.П.Павлова РАН, Санкт-Петербург, группой ученых под руководством Лауреата Государственной Премии СССР, профессора В.П.Лебедева был разработан метод транскраниальной электростимуляции защитных механизмов мозга, получивший название ТЭС-терапии, а также создана аппаратура для реализации этого метода [31, 32].

Разработка выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В ее основу были положены результаты наиболее современных (ЯМР-томография, ауторадиография, радиоиммуноцитохимия и др.) многолетних рандомизированных и скрининговых исследований на экспериментальных моделях и в клинике с применением двойного слепого контроля с пассивным и активным плацебо [5, 11, 20, 23, 30-32, 37].
Рис. 2. Зависимость выраженности эффектов ТЭС-терапии (ось ординат) от частоты импульсов (ось абсцисс) при длительности импульса 3,5 мсек. [по 7].

Так, с помощью ЯМР-томографии было установлено, что доступ тока в структуры мозга, образующие защитные механизмы, осуществляется только при сагиттальном направлении стимулирующего тока (фронтально-ретромастоидальное расположение электродов на голове) [37].

Далее были установлены квазирезонансные зависимости «частота импульсов – эффект», «длительность импульсов – эффект», «форма импульсов – эффект». Показано, что максимум наблюдаемых позитивных клинических эффектов совпадает с пиком выявленных квазирезонансных характеристик стимулирующего тока (рис. 2) [31, 32].

Картированием активированных нейронов иммуноцитохимическими и ауторадиографическими методами доказана активация эндорфинергических структур мозга при электростимуляции с установленными параметрами.

Было показано, что электростимуляция с выработанным режимом приводит к максимальному увеличению концентрации β-эндорфина в мозге, ликворе и плазме крови (рис. 3). Этот эффект даже после единичной электростимуляции обладает длительным последействием, и увеличивается при курсовом лечении.

В конечном итоге все данные, полученные в результате многолетних исследований, позволили сформулировать принцип селективности ответа защитных механизмов мозга в виде усиления выработки эндогенных опиоидных пептидов при электростимуляции со строгими установленными параметрами. Указанный принцип селективности зарегистрирован в 2003 г. в качестве научного открытия.

Потенцирование эффектов ТЭС-терапии вызывается ингибиторами энкефалиназы. Устраняются эффекты ТЭС-терапии антагонистами опиоидных рецепторов, например налоксоном [31, 32].
пмоль/л

Рис. 3. Изменение концентрации β-эндорфина в плазме крови (пмоль/л - ось ординат) при разных частотах транскраниального воздействия (ось абсцисс – время после окончания воздействия) [по 7].

На основании всех накопленных данных были созданы аппараты для неинвазивной селективной электростимуляции защитных механизмов мозга, получившие название «Трансаир». Их отличают высокая эффективность, доступность, безопасность, простота освоения, экологическая чистота и экономическая рентабельность [28].

Исследованные центральные и периферические механизмы ТЭС-терапии подтверждают обоснованность применения этого метода для лечения и профилактики целого ряда заболеваний.

Следует особо подчеркнуть, что все вышеперечисленные эффекты ТЭС-терапии обладают следующими отличительными особенностями:

1. 
   проявляются комплексно,
   
2. 
   имеют гомеостатическую (саногенетическую) направленность,
   
3. 
   носят многокомпонентный системный характер.
   

• 
  нормализация психофизиологического статуса снижает побудительные причины алкоголизации и наркомании, служат повышению социальной адаптации. При ТЭС-терапии уже сложившейся патологии происходит повышение настроения, нормализация самочувствия, сна, ликвидация тревожности и других аффективных расстройств, уменьшается патологическое влечение и зависимость от психоактивных веществ. Высока эффективность ТЭС-терапии при лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей и подростков, что рассматривается специалистами как профилактика возможного развития у них алкоголизма и наркомании [5, 6, 8, 13-17];
  
• 
  ТЭС-терапия безмедикаментозно купирует любые болевые синдромы, в том числе и сопутствующие абстинентным состояниям, препятствует развитию зависимости от анальгетиков [27];
  
• 
  ТЭС-терапия ускоряет заживление слизистой желудка и 12-перстной кишки при язвенных поражениях, часто сопровождающих чрезмерное употребление алкоголя [3];
  
• 
  ТЭС-терапия устраняет жировую дегенерацию печени и стимулирует репаративную регенерацию гепатоцитов без формирования цирроза. Препятствует жировой дистрофии печени. Восстанавливает синтетическую и дезинтоксикационную функции печени, обладает онкопротекторным эффектом [21, 22, 26];
  
• 
  ТЭС-терапия нормализует артериальное давление, как правило, повышенное у алкоголиков и наркоманов [1, 10]. Стимулирует иммунитет [9, 29].
  

КРГ - кортикотропин-рилизинг-гормон; 5-HT – серотонинергические нейроны; НОР – норадренергические нейроны; ГАМК – ГАМК-ергические нейроны;

β-ЭН – эндорфинергические нейроны;

ПОМК – проопиомеланокортин-продуцирующие клетки;

АКТГ – адренокортикотропный гормон [по 23].

Существуют убедительные доказательства участия системы эндогенных опиоидных пептидов и опиатных рецепторов в метаболизме алкоголя и наркотиков в организме. Так, например, эйфоризирующее действие алкоголя снижается при введении блокатора опиатных рецепторов налтрексона [5, 6, 11, 41, 42]. Острая алкогольная и наркотическая интоксикации приводят сначала к кратковременному подъему, а затем к быстрому и резкому снижению выработки эндорфинов и энкефалинов [33, 34]. Хроническая интоксикация угнетает защитные механизмы мозга (рис. 5, 6).

Рис. 5 Алкоголизм и опийная наркомания как эндорфиндефицитные состояния.

Рис. 6. Угнетение освобождения иммунореактивного β-эндорфина в гипоталамусе в зависимости от дозы вводимого этанола в эксперименте [по 33].

Совершенно очевидно, что любое медикаментозное, психологическое или парамедицинское (тем более принудительное) лечение алкоголизма и наркоманий мало эффективно.

Также не может считаться оптимальным и безопасным лечение наркомании, практикующееся за рубежом и основанное на применении агонистов опиатных рецепторов (метадон, бупренорфин) в качестве заместительной терапии. Несмотря на то, что указанные препараты являются «легкими» опиатоподобными синтетическими наркотиками, с клинической точки зрения, зависимость от метадона мало отличается от героиновой или опиатной.

Медикаментозное лечение алкоголизма нейролептиками и антидепрессантами, с учетом сопутствующих поражений паренхиматозных органов, в частности печени, поражения сердечно-сосудистой системы и ЦНС резко повышают вероятность побочных действий и даже тяжелых осложнений.

В этом случае неинвазивная селективная транскраниальная электростимуляция защитных (эндорфинных) механизмов мозга представляет несомненный интерес в силу своего комплексного и системного гомеостатического воздействия.

Обоснование применения ТЭС-терапии для купирования

алкогольного абстинентного синдрома

Для купирования алкогольного абстинентного синдрома кроме медикаментозной терапии (все известные группы психотропных препаратов) использовались различные методы: гемосорбция, форсированный диурез, гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия и др. Однако недостаточная эффективность и сложность данных методик ограничивают их применение в наркологии. Медикаментозные препараты, их комбинации и нарастающее количество создает дополнительную нагрузку на уже пораженную печень и ставит ряд серьезных проблем, обусловленных выраженными побочными действиями, осложнениями, развитием аллергизации, толерантности, привыкания и зависимости [30, 31, 32].

В то же время необходимость купирования психоневрологических и соматовегетативных нарушений, возникающих вслед за прекращением приема алкоголя после длительной алкогольной интоксикации, является чрезвычайно важным как в плане дальнейшей перспективы успешного лечения конкретного больного, так и для предупреждения возможных непосредственных грозных осложнений (делирий, судороги, острый алкогольный галлюциноз, аритмия и др.).

Поскольку, как уже указывалось выше, при ААС наблюдаются, играющие важную роль в патогенезе, выраженные нарушения в обмене нейромедиаторов: биогенных моноаминов и эндогенных опиоидных пептидов, - было исследовано влияние ТЭС-терапии (транскраниальной электростимуляции защитных механизмов мозга) на течение ААС.

Проводились рандомизированные исследования с двойным слепым плацебо-контролем. В результате было установлено, что применение ТЭС-терапии достоверно снижает интенсивность абстинентной симптоматики. Уже после 1-2 процедур отчетливо улучшалось самочувствие, уменьшалась тяжесть соматоневрологических расстройств. Купировались симптомы апатии, астении, повышались настроение и аппетит. Исчезали тяжесть в голове, озноб и тремор, нормализовывался сон. Купировались нарушения координации (устойчивость в позе Ромберга, пальце-носовая проба), исчезал горизонтальный нистагм. От процедуры к процедуре отмечалось нарастание положительной динамики. Стабилизировалось АД, выравнивался пульс. Пациенты отмечали отчетливое снижение влечения к алкоголю, купирование жажды и сухости во рту.

При биохимическом обследовании уже к 5 дню ТЭС-терапии отмечались достоверное снижение уровней дофамина и серотонина в плазме крови. Концентрации МАО типа А (плазма крови) и типа В (тромбоциты), значительно сниженные при ААС (до начала ТЭС-терапии) практически достигали нормальных величин. Уровень β-эндорфина в плазме крови, значительно сниженный у всех исследованных пациентов с ААС до лечения, повышался до нормы и даже ее превышал уже после первых процедур и к концу курса ТЭС-терапии стойко держался на этих величинах.

Следует еще раз подчеркнуть, что ТЭС-терапия, начатая в период максимальной выраженности абстинентной симптоматики (1-й день лечения), уже через 30-60 минут после процедуры приводила к уменьшению большинства симптомов ААС на 50% и более, а практически полное купирование ААС средней тяжести происходило за 2-3 дня.

Положительные клинические эффекты при ТЭС-терапии по своей выраженности и скорости достижения превышали эффекты медикаментозного лечения с применением бензодиазепиновых транквилизаторов (например, реланиум), вводимого по традиционной схеме в группе сравнения. Кроме того, при биохимических исследованиях в этой контрольной группе достоверной положительной динамики в нормализации указанных выше показателей не отмечалось.

Таким образом было показано, что ТЭС-терапия является высокоэффективной для купирования алкогольного абстинентного синдрома