Лекция А. И. Хавкин Московский нии педиатрии и детской хирургии

Подходы к лечению запоров у детей
Лекция
А.И. Хавкин
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Хронические запоры являются актуальной проблемой детской гастроэнтерологии. Развитие запоров у детей обуслов-
лено анатомическими и функциональными особенностями органов пищеварительного тракта, в том числе и толстой
кишки. Кроме того, существенна патогенетическая роль нарушений питания и психоэмоциональных особенностей
ребенка. Представлены результаты собственного опыта применения у детей с хроническим запором осмотического
слабительного — макрогол 4000 (Форлакс). Показано, что курсовое применение препарата при запоре является
эффективным и безопасным, обеспечивает нормализацию стула, улучшение самочувствия и характеризуется хоро-
шей переносимостью.
Ключевые слова дети, хронический запор, лечение.
Approaches to the treatment of constipations in children
A.I. Khavkin
Moscow Scientific Institute of Pediatrics and Children’s Surgery
Chronic constipations are actual problem in children’s gastroenterology. The development of constipation in children is conditioned
by anatomical and functional peculiarities of organs of gastrointestinal tract, including large intestine. Besides, the pathogenetic
role of nutrition disorders and psycho emotional features of child are significant factors. Author presents the results of his own
experience of administration of osmotic laxative medication macrogol 400 (Forlax). It was shown that treatment of children with
constipation with course of this drug is effective, well-tolerated and safe; it provides a normalization of stool and an improvement of
patients’ feeling.
Key words: children, chronic constipation, treatment.
Контактная информация:
Хавкин Анатолий Ильич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования МНИИ педиатрии и детской хирургии
Адрес: 125412, Москва, ул. Талдомская, д. 2, тел (495) Статья поступила 13.10.2009 г, принята к печати 07.12.2009 г.
Хронический запор является одной из актуальных проблем не только взрослой, но и детской гастроэнтерологии. В развитых странах запорами страдают 30–50% взрослого трудоспособного населения, а в возрасте старше 60 лет их число возрастает до 60% [1, 2]. Считается, что запором страдает от 10 до 25% детей
[3–5], однако истинная его распространенность у детей неизвестна вследствие низкой обращаемости родителей поэтому поводу к врачу.
Анатомия и физиология толстой кишки. Основная функция толстой кишки — формирование каловых масс и их эвакуация из организма. Толстая кишка состоит из 3 отделов проксимального (слепая, восходящая и проксимальная часть поперечной ободочной кишки, где происходит всасывание воды и электролитов, дистального (дистальная часть поперечной ободочной кишки, нисходящая и сигмовидная кишка, которые выполняют функцию резервуара в них происходят накопление, формирование и транспортировка кала) и прямой кишки
(ректосигмоидный отдели анальный канал участвуют в удержании и выбросе кала).
Дефекация — активный процесс, который у здорового человека осуществляется только под контролем сознания. В толстой кишке осуществляется 4 типа сокращений сегментирующие (локальные, способствуют перемешиванию содержимого кишечника, перистальтические (способствуют транзиту, масс-сокращения обеспечивают опорожнение значительной части кишки) и антиперистальтические (способствуют перемешиванию и сгущению содержимого) [6, 7].

Прямая кишка, соединяясь с анальным каналом, формирует угол в 90°. Тазовое дно, формирующее границу между прямой кишкой и анальным каналом, является мышечно- связочной прослойкой, состоящей преимущественно из поперечно-полосатых волокон, известных как мышцы, поднимающие задний проход лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая и седалищно-копчиковая мышцы. Сокращаясь, лобково-прямокишечная мышца сохраняет аноректальный угол приблизительно в 90°; этот угол имеет большое функциональное значение.
В нормальных условиях каловые массы, попадая впрямую кишку, стимулируют нервные рецепторы и инициируют акт дефекации. Растяжение прямой кишки регистрируется в коре головного мозга, возникает рефлекторная релаксация внутреннего анального сфинктера — рек- тоанальный ингибиторный рефлекс. Вследствие этого кишечное содержимое вступает в контакт с рецепторами верхней части анального канала и происходит дифференциация свойств содержимого. Если наступило время для дефекации, возникает релаксация наружного анального сфинктера, мышц прямой кишки, тазового дна, лобково-прямокишечной мышцы, что облегчает опорожнение кишки. Релаксация лобково-прямокишечной мышцы приводит к расширению аноректального угла (он увеличивается дои создает свободный анальный ход, способствуя таким образом дефекации [8, Многочисленные исследования подтверждают влияние кишечной микрофлоры на функционирование всего желудочно-кишечного тракта. Особенно важно влияние кишечной микрофлоры на желудочно-кишечный транзит. Микрофлора влияет на транзит через ряд прямых и опосредованных механизмов, включая образование летучих жирных кислот, изменение pH и пр доказательства этого получены в эксперименте (так, у стерильных животных транзит замедлен).
Одним из факторов, определяющих функциональный ответ толстой кишки, является объем пищи. Растяжение стенок желудка содержимым стимулирует поочередное и поступательное сокращение его стенки и приводит к тоническому сокращению. Сила ответа зависит от степени наполнения желудка. Кроме того, для получения заметного ответа требуется, чтобы минимальный уровень калорийности пищи составил 800 кал.
Подвижность толстой кишки зависит также от характера пищи. Так интрадуоденальное введение липидов стимулирует ее базовую подвижность, тогда как внутривенное введение липидов не приводит к такому результату. Включение углеводов в пищу, содержащую жиры, не изменяет миоэлектрический ответ толстой кишки, но последующее увеличение концентрации глюкозы в крови подавляет ее рефлекторные сокращения, вызванные растяжением стенок желудка.
Малые объемы пищи усваиваются особенно эффективно лишь небольшое количество непере- варенной и неабсорбированной пищи, а следовательно, и количество клетчатки, входящей в ее состав, достигает толстой кишки. Такой дефицит массы химуса в толстой кишке приводит к замедлению его транзита. Согласно этой гипотезе, у людей, не страдающих запором, пищеварение менее эффективно, но больше непереваренной массы достигает толстой кишки, где под воздействием кишечной микрофлоры образуются летучие короткоце- почечные жирные кислоты (КЦЖК). Это и предупреждает задержку стула.
Транзит по толстой кишке зависит и от времени ее прохождения по тонкой кишке. Если последнее возрастает, для всасывания питательных веществ в тонкой кишке расходуется больше времени, что уменьшает объем химу- са в толстой кишке. Сокращение питательного субстрата приводит к уменьшению бактериальной биомассы и объема кала, а уменьшение бактериальной биомассы, в свою очередь, способствует сокращению КЦЖК и уплотнению стула.
Существует ряд гипотез о роли КЦЖК:
•
КЦЖК могут непосредственно влиять на моторную активность кишечника посредством кальцийзависи- мого механизма стимуляции мышечной стенки кишечника влияние КЦЖК на кишечный транзит может быть опосредованно нейроэндокринным механизмом суча- стием пептида YY, который способен стимулировать моторику кишечника [12];
•
воздействие КЦЖК на кишечный транзит осуществляется в результате понижения pH и возрастания осмотического давления. Этот эффект зависит от концентрации КЦЖК в кишечнике и от их природы (уксусная, пропионовая или масляная кислота).
Предложены и другие гипотезы, касающиеся кишечного транзита и кишечной микрофлоры. Заслуживают внимания следующие выделение газа стимулирует кишечный транзит увеличение содержания КЦЖК может стимулировать мышечную стенку ускоряется образование холецистокинина снижается порог чувствительности гладкой мускулатуры слепой кишки в ответ на химическую стимуляцию микробный метаболизм желчных кислот, поступающих в толстую кишку, приводит к ускорению кишечного транзита увеличение веса каловых масс как результат роста бактериальной биомассы также стимулирует транзит [11].

Каталог: article
article -> Дневник здоровья
article -> Влияние сотового телефона на здоровье человека
article -> Гипертонический криз. Причины, симптомы, лечение
article -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 40 «Урология» по медицинским наукам
article -> Тесты I уровня по вопросам первичной медицинской помощи
article -> Методические рекомендации по организации паллиативной помощи
article -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 07
article -> «Анорексия и булимия, или Красота требует жертв?»