Лактазная недостаточность у детей раннего возраста

Лактазная недостаточность у детей раннего возраста

Лактоза - дисахарид, которые содержится в молоке и молочных продуктах, являющийся важнейшим нутриентом в раннем возрасте. Лактоза расщепляется лактазой в тонкой кишке. У большинства людей лактазная активность снижается с возрастом. В раннем детском возрасте лактазная недостаточность носит чаще транзиторный или вторичный характер. Она нередко является причиной колик, беспокойства, диспепсических расстройств. Тактика лечения лактазной недостаточности зависит от ее причины и тяжести. При первичной, транзиторной и вторичной лактазной недостаточности у детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании, может быть рекомендована смесь «Энфамил Лактофри», которая отличается оптимальным составом, высокой клинической эффективностью и хорошей переносимостью.

Ключевые слова: лактоза, лактазная недостаточность, безлактозные смеси.

Источник: "Вопросы современной педиатрии", №4 2006, том 5

Контактная информация:
Кориниенко Елена Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и Переподготовки врачей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Адрес: 194100, Санкт-Петербург. уп. Литовская, д. 2, тел.(812) 340-45-77

Лактоза представляет собой дисахарид, состоящий из одной молекулы глюкозы и одной молекулы галактозы, соединенных между собой р-1,4-гликозидной связью [I]. Она содержится в различных количествах в молоке всех млекопитающих. Лактоза является основным источником энергии для детей первых месяцев жизни, покрывая 40-45% суточной потребности в энергии [2]. Лактоза составляет примерно 80-85% углеводов грудного молока и содержится в нём в количестве 6-7 г/100 мл. В коровьем молоке её содержание несколько ниже — 4,5-5,0 г/100 мл. Другие молочные продукты также содержат лактозу, но в ещё меньших количествах (табл. 1). Более низкое содержание лактозы в сливках, по сравнению с молоком, связано с относительным уменьшением в них водного компонента, а меньшее содержание лактозы в кисломолочных продуктах объясняется её разрушением в процессе бактериальной ферментации. Чем выше жирность молочного продукта, тем меньше в нём .содержится лактозы. При ферментации сыров лактоза полностью расщепляется в течение первых 5-10 ч. Именно поэтому зрелые сыры не содержат лактозы [З].   

Лактаза — единственный в организме человека фермент, расщепляющий молочный сахар лактозу на 2 молекулы моносахаридов — глюкозу и галактозу [4]. Лактаза обладает и другой энзиматической активностью: флоризин-гидролазной, гликозилцерамидазной и b-галактозидазной [I]. Благодаря этому этот фермент может принимать участие в расщеплении гликолипидов. Лактаза является ферментом мембранного пищеварения. РНК лактазы обнаруживается во всех энтероцитах тонкой кишки, максимально — в тощей кишке. Она присутствует в ворсинках от их основания до верхушки, но большее её количество содержится у их основания и в средних отделах.    

Ген, кодирующий синтез лактазы, локализуется на длинном плече 2 хромосомы [5]. Лактазная активность появляется внутриутробно в первые 3 месяца гестации [б]. Она повышается значительно до 34 нед гестации, а затем более медленно — к моменту рождения. Исследование Barr R.G., Hanley J., Patterson D.K., Wooldridge J. t al. (2004) показало, что по данным дыхательного водородного теста, большинство (73%) новорождённых имеет некоторую гиполактазию, но в последующие 2-3 месяца частота её снижается вдвое [7].

После введения прикорма активность лактазы начинает постепенно снижаться. У доношенных новорождённых активность фермента в 2-4 раза выше, чем у детей в возрасте 10-12 мес. Тонкая кишка недоношенных детей 28-30 нед гестации как морфологически, так и функционально незрела, но она постепенно созревает после родов, одновременно повышается и активность лактазы [7]. Большинство новорождённых детей не страдают от транзиторной лактазной недостаточности. Хотя неполное всасывание лактозы может наблюдаться и у недоношенных, и у доношенных детей, адекватное расщепление углевода достигается за счёт микрофлоры толстой кишки. Кишечная микрофлора ферментирует нерасщеплённую лактозу c образованием газов (водорода, метана, углекислого газа), молочной кислоты и короткоцепочечных летучих жирных кислот (уксусной, пропионовой, масляной). Эти кислоты метаболизируются и частично всасываются в толстой кишке, обеспечивая важнейшие процессы энергообмена, регенерации и дифференцировки клеток кишечного эпителия, а также способствуя формированию нормального биоценоза с доминированием бифидофлоры [8].

В последующие годы жизни активность лактазы в норме снижается, составляя у взрослых лишь 5-10% от исходного уровня. При этом РНК лактазы обнаруживается в тонкой кишке в виде очагов. Эта первичная лактазная недостаточность взрослых широко распространена в мире (табл. 2). Возраст, в котором активность лактазы снижается или исчезает, может существенно варьировать. Северные европейцы пожизненно могут сохранять высокую активность фермента. Снижение лактазной активности, наблюдаемое после прекращения грудного вскармливания, не зависит от приёма молока в дальнейшем и развивается, даже если ребёнок продолжает получать большое количество молока. Это объясняется генетическими механизмами: люди с наличием гиполактазии гомозиготны по рецессивной аутосомной аллели, вызывающей снижение активности лактазы, люди с сохраняющейся (возможно, частично) лактазной активностью - гетерозиготны или гомозиготны по доминантной аллели, препятствующей снижению активности лактазы [9]. Моногенный тип наследования гиполактазии подтверждается также полной конкордантностыо лактазного фенотипа у монозиготных близнецов.

Люди с гиполактазией доминируют во многих регионах мира: в Австралии и Океании, Юго-Восточной Азии, тропической Африке и'Америке. Сохраненная лактазная активность типична для выходцев из Центральной и Северной Европы, а также засушливых районов Северной Африки и Ближнего Востока. Промежуточная активность лактазы наблюдается в смешанных популяциях [10].  

Таким образом, аномальная аллель в человеческой популяции приводит к персистированию активности лактазы.а не её дефициту. Это положение подтверждается также тем, что у других млекопитающих лактазная активность исчезает после окончания вскармливания материнским молоком. Врождённая лактазная недостаточность встречается очень редко [11]. Самая большая группа пациентов из 16 человек была зарегистрирована в Финляндии. Всего в мире было описано 40 таких больных.

При врождённом варианте тяжёлая диарея появляется в первые часы и дни жизни ребёнка, сопровождается дегидратацией и снижением массы тела. В кале обнаруживают большое количество лактозы. При переводе ребёнка на безлактозную диету диарея прекращается, ребёнок хорошо развивается. При попытке вновь ввести лактозу симптомы сразу же возобновляются.

Врождённая лактазная недостаточность передается аутосомно-рецессивно, ею болеют лица обоего пола. На фоне безлактозной диеты морфологических изменений в тонкой кишке не обнаруживают. Активность лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки отсутствует или минимальна, а других дисахаридаз не изменена.

Врождённую лактазную недостаточность следует отличать от тяжёлой лактозной интолерантности, впервые описанной Дюрандом [11]. При болезни Дюранда также наблюдается тяжёлая симптоматика: рвота, диарея, отставание в развитии, но она сочетается с лактозурией, аминоацидурией, ацидозом. Иногда выявляется катаракта. Это заболевание не связано с дефицитом лактазы — еюнальная активность лактазы нормальная. Предполагают, что в основе болезни лежит повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника для лактозы.

Лактаза очень чувствительна к патологическим процессам в кишечнике, особенно в грудном возрасте. По данным Gupta S.K., Chong S.K.F., Fitzgerald J.F. et al. (2004) степень снижения активности лактазы тесно коррелирует со степенью атрофии ворсин и выраженностью воспаления слизистой оболочки тонкой кишки [12]. Такая лактазная недостаточность носит название вторичной. Причинами её могут быть:

• 
  инфекции (ротавирус, условно-патогенная микрофлора);
  
• 
  пищевая аллергия;
  
• 
  целиакия;
  
• 
  лямблиоз;
  
• 
  энтериты.
  

Поскольку симптоматика вторичной лактазной недостаточности наслаивается на симптомы основного заболевания, диагностика её может быть весьма затруднительной. В связи с этим, следует различать состояния лактазной недостаточности и непереносимость лактозы.

Лактазная недостаточность — это снижение активности лактазы слизистой оболочки тонкой кишки. Непереносимость лактозы — это клинически манифестная форма лактазной недостаточности, которая наблюдается у пациентов с тяжёлой гиполактазией. Однако непереносимость лактозы возможна и в результате других причин: мальабсорбции глюкозы-галактозы, галактоземии и др.

При непереносимости лактозы в результате лактазной недостаточности вскоре после приёма молока появляется ощущение дискомфорта, вздутия и урчания в животе, иногда разжижение стула. У детей раннего возраста стул обычно жидкий, водянистый, с большим количеством газов. Выражены метеоризм, флатуленция, могут беспокоить кишечные колики. Вторичная лактазная недостаточность при хронических заболеваниях может изменять клинические проявления основной патологии и делать симптоматику более стойкой. Назначение пробной безлактозной диеты может быть полезным для установления правильного диагноза.

Поскольку умеренное количество лактозы обычно не даёт клинических проявлений у людей с гиполактазией, опираться следует на более информативные методы диагностики лактазной недостаточности [13]. О её наличии свидетельствуют следующие признаки:

• 
  рН стула ниже 5,5;
  
• 
  обнаружение лактозы в кале;
  
• 
  отрицательный экспресс-тест на лактазную активность в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки;
  
• 
  плоская сахарная кривая с лактозой (прирост не более 2-2,2 ммоль/л от исходного значения);
  
• 
  повышение уровня водорода в выдыхаемом воздухе на 20 ррт и выше после приёма лактозы или кормления молоком.                   
  

Если ребёнок с транзиторной лактазной недостаточностью находится на искусственном вскармливании, возможно применение смесей с пониженным содержанием лактозы (табл.3).

При вторичной лактазной недостаточности, развившейся на фоне тяжёлого поражения кишечника или аллергии к белку коровьего молока, важно учитывать необходимость не только исключения лактозы, но и оптимизации пищеварения, всасывания и снижения вероятности сенсибилизации. В условиях вторичной лакгазной недостаточности нарушаются процессы расщепления и всасывания всех ингредиентов. Поэтому наряду с исключением лактозы целесообразна частичная замена длинноцепочечных триглицеридов на среднецепочечные и введение расщепленного до олигопептидов белка. С этой целью оптимально применение белковых гидролизатов («Альфаре», «Прегестимкл», «Нутрамиген», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Фрисопеп АС»).

В том случае, когда усвоение белкового и жирового компонента не нарушено (т.е. при врождённой лактазной недостаточности и инфекционных энтеритах), более физиологичны безлактозные смеси на основе цельного молочного белка (табл. 4). Новинкой в этой группе смесей стала недавно появившаяся на отечественном рынке смесь «Энфамил Лактофри» (Mead Johnson, США). Она адаптирована по составу, содержит молочный белок в количестве 1,42 г, жиры — 3,7 г, углеводы — 7,2 г на 100 мл. Последние представлены полимерами глюкозы, при этом содержание лактозы не превышает 10 мг/100 мл.Энергетическая ценность смеси — 68 ккал/100 мл, осмолярность — не более 180 мосм/л.

Нами апробирована смесь «Энфамил Лактофри» у 15 детей в возрасте от 6 дней до 11 мес, страдавших острыми кишечными инфекциями: у 5 детей подтверждена ротавирусная этиология заболевания, у 4 — стафилококковый энтероколит, у 2 — эшерихиоз. У остальных 4 этиологию кишечной инфекции установить не удалось. Все дети находились на искусственном вскармливании к моменту заболевания и были переведены на смесь «Энфамил Лактофри» с первого дня лечения в стационаре и получали её в полном суточном объёме. Для сравнения была сформирована вторая группа из 15 детей такого же возраста, находившаяся на грудном вскармливании. Дети включались в неё по принципу случай-контроль, то есть структура патологии в обеих группах полностью совпадала. Наблюдение на фоне приёма смеси продолжалось в течение 10 дней, Для оценки результатов лечения ежедневно проводился осмотр пациентов, оценка массы тела, осмотр стула, 3-кратно исследовалась копрограмма. Данные вносили в специально разработанную анкету.

Состояние пациентов до начала лечения было от средне-тяжёлого до тяжёлого; частота стула колебалась от 5 до 10 раз в сут; у 90% детей отмечались колики, беспокойство, у 84% — срыгивания, у 66% — метеоризм, у 60% — потеря массы тела. На фоне приёма смеси «Энфамил Лактофри» отмечено быстрое купирование кишечных расстройств (рис. 1). У детей, получавших грудное молоко, наблюдалась более медленная динамика клинических симптомов: у большинства детей нормализация стула и устранение диспептических расстройств наблюдалось к 5-7 дню. У 11 из 15 детей 1 группы, получавших безлактозную смесь, к 10 дню достигнута нормализация копрограммы, средняя прибавка массы за 10 дней составила 236,0 г. Следует отметить также хорошие органолептические свойства смеси «Энфамил Лактофри»: все дети принимали её с удовольствием, отказов не отмечено ни у одного из детей. Количество высасываемой смеси соответствовало возрастной норме. Ни у одного из детей не усилились срыгивания, вздутие живота; ни у одного из пациентов не отмечено аллергических проявлений.

Таким образом, лактазная недостаточность транзиторного или вторичного типа часто встречается у детей грудного возраста и является причиной колик, беспокойства, диспептических расстройств. Тактика лечения этой патологии зависит от причины и тяжести лактазной недостаточности. При первичной, транзиторной или вторичной лактазной недостаточности у детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании, может быть рекомендована смесь «Энфамил Лактофри», которая отличается оптимальным составом, высокой клинической эффективностью и хорошей переносимостью.