Краткое описание
Скачать 177.29 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- Название протокола: Клинический протокол диагностики и лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, с зубцом Q (трансмуральный)
- Сокращения, используемые в протоколе
- Дата разработки протокола
- КЛАССИФИКАЦИЯ
- Таблица 2 - Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip T, Kimballe J, 1967)
- Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Кіlliр Т, Kimballe J, 1967) Класс Характеристика
- ДИАГНОСТИКА
- Дополнительные исследования
- Диагностические критерии Жалобы и анамнез
- Физикальное обследование
- Инструментальные исследования
- Диагностические критерии ЭКГ
- Расшифровка ЭКГ затруднена в следующих случаях
- Таблица 5 - Диагностика острого инфаркта миокарда, основанная на критериях записей электрокардиограммы с ангиограсЬической корреляцией
- Локализация Анатомия окклюзии ЭКГ 30-дневная смертность, %
- Таблица 6 - Рекомендации по проведению эхокардиографии и других методов визуализации
- Рекомендации Класс а Уровень b
- Показания для консультации специалистов: - Кардиохирург
- - Окулист
- - Другие узкие специалисты
| КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ
Утвержден протоколом Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения от 28 июня 2013 года Термин «острый инфаркт миокарда» (асutе myocardial infarction) (ОИМ/АМI) необходимо использовать, когда есть клинические доказательства некроза миокарда, обусловленные ишемией миокарда. В данных условиях при любом из ниже перечисленных случаев ставится диагноз инфаркта миокарда. Обнаружение повышения и/или снижения уровня (значений) сердечных биомаркеров (предпочтительно тропонина) при условии, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела, и это повышение уровня биомаркера сочеталось как минимум с одним из следующих признаков: - симптомы ишемии; - новые или вероятно новые значительные изменения сегмента ST и зубца Т или появление блокады левой ножки пучка Гиса; - появление патологических зубцов Q на ЭКГ; - обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда; - выявление внутрикоронарного тромба при коронароангиографии или аутопсии. Сердечная смерть с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, и, возможно, вновь появившиеся ишемические изменения на ЭКГ или вновь появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), в условиях когда смерть наступила до того, как были взяты анализы крови или до, того как могли повыситься уровни биомаркеров некроза миокарда. Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством, по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 5 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита или при повышении уровня тропонина более, чем на 20%, если отмечалось повышение исходного уровня при его стабильном значении или снижении в динамике. Кроме динамики уровня тропонинов должен наблюдаться один из следующих признаков:
Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии, при установлении ишемии и подъема и/или снижения кардиальных биомаркеров так, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела, но при этом, смерть, наступила до того, как сердечные биомаркеры высвободились в кровь или до того, как повысились значения сердечных биомаркеров. Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 10 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита у пациентов с исходно нормальным уровнем тропонини (≤99-ого процентиля).
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ Название протокола: Клинический протокол диагностики и лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, с зубцом Q (трансмуральный) Kод протокола: Koд (-ы) МКБ-10: I 21 - Острый инфаркт миокарда I 21.0 - Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда I 21.1 - Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда I 21.2 - Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций I 21.3 - Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации I 22 - Повторный инфаркт миокарда I 22.0 - Повторный инфаркт передней стенки миокарда I 22.1 - Повторный инфаркт нижней стенки миокарда I 22.8 - Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации Сокращения, используемые в протоколе: АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АКШ - аорто-коронарное шунтирование АЛТ - аланинаминотрансфераза АО - абдоминальное ожирение БАК - биохимический анализ крови БКК - блокаторы кальциевых каналов БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гисса ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДЛП - дислипидемия ЕОК - Европейское общество кардиологов ЖЭ - желудочковая экстрасистолия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела КАГ - коронароангиография КА - коофициентатерогенности КФК - креатинфосфокиназа МС - метаболический синдром ОХС - общий холестерин OKCбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST OKCспST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ОТ - объем талии САД - систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет СКФ - скорость клубочковой фильтрации СМАД - суточное мониторирование артериального давления ТГ - триглицериды ТТГ - тиреотропный гормон УЗДГ - ультразвуковая допплерография ФК - функциональный класс ТФН - толерантсность к физической нагрузке ФР - факторы риска ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХСН - хроническая сердечная недостаточность ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЧKB - чрескожное коронарное вмешательство ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография Дата разработки протокола: 2013 год. Категория пациентов: пациенты с подозрением на ОКС с подъемом сегмента ST. Пользователи протокола: врачи скорой помощи, реаниматологи, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги. КЛАССИФИКАЦИЯ Клиническая классификация Таблица 1 - Классификация типов инфаркта миокарда (ECS/ACCF/AHA/WHR 2007)
Таблица 2 - Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip T, Kimballe J, 1967)
ДИАГНОСТИКА II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные исследования: 1. Общий анализ крови 2. Определение глюкозы 3. Определение креатинина 4. Определение клиренса креатинина 5. Определение тропонина 6. Определение АЛТ 7. Определение СРБ 8. Определение ABC 9. Определение АЧТВ 10. Определение ПТИ 11. Определение фибриногена 12. Определение общего холестерина 13. Определение ЛПНП 14. Определение ЛПВП 15. Определение триглицеридов 16. Определение калия/натрия 17. Общий анализ мочи 18. Исследование на ВИЧ 19. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С 20. Определение группы крови и резус-фактора 21. Микрореакция 22. Кал на яйца глист 23. ЭКГ 24. Мониторинг ЭКГ в 12 отведениях 25. ЭХОКГ 26. Коронароангиография 27. Рентген органов грудной клетки Дополнительные исследования: 1. Гликемический профиль 2. Гликированный гемоглобин 3. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой 4. NT-proBNP 5. D-димер 6. Определение МВ-КФК 7. Определение MHO 8. Определение магния 9. Определение кислотно-основного состояния 10. Определение миоглобина 11. Определение альфа-амилазы 12. Определение ACT 13. Определение щелочной фосфатазы 14. Определение агрегации тромбоцитов 15. ЭКГ-тест с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл) 16. Стресс-ЭхоКГ с добутамином 17. Перфузионная сцинтиграфия миокарда/ОФЭКТ 18. КТ, МРТ, ПЭТ Диагностические критерии Жалобы и анамнез: Диагноз инфаркта миокарда, как правило, основывается на наличии боли/дискомфорта в грудной клетке, продолжительностью 20 минут и более, не купированный приемом нитроглицерина, характерна иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. У некоторых пациентов могут быть менее типичные симптомы, как тошнота, рвота, одышка, слабость, сердцебиение или потеря сознания. В диагностике важной бывает информация о наличии ишемической болезни сердца в анамнезе. Физикальное обследование Обследование пациентов с болью в груди включает осмотр грудной клетки, аускультацию и измерение ЧСС и АД. Индивидуальных физикальных признаков ИМ с подъемом сегмета ST не существует, но у многих пациентов возникают признаки активации симпатической нервной системы (бледность, выраженная потливость) и либо артериальная гипотензия, либо низкое пульсовое давление, также могут наблюдаться неравномерность пульсовой волны, брадикардия, тахикардия, III тон сердца и хрипы в нижних отделах легких. Важной целью осмотра становится исключение ССЗ неишемической природы (эмболия легких, расслоение стенки аорты, перикардит, порок сердца) и возможных внесердечных заболеваний (пневмоторакс, пневмония, плевральный выпот). Инструментальные исследования Обязательными инструментальными исследованиями при ОКС являются ЭКГ (в течение 10 минут после первичного медицинского контакта - ПМК), эхокардиография (ЭХОКГ) - может помочь в диагностике в неясных случаях, но не должна задерживать проведение ангиографии. Диагностические критерии ЭКГ: - подъем сегмента ST, измеренный в точке J, в двух смежных отведениях в отведениях V2-V3; - ≥0,25 мВ у мужчин до 40 лет; - ≥0,2 мВ у мужчин старше 40 лет; - ≥0,15 мВ у женщин в других отведениях; - ≥0Д мВ (при отсутствии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) или блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)); - при нижнем инфаркте миокарда подъем ST в правых грудных отведениях (V3R-V4R) -признак ИМ правого желудочка; - депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 предполагает ишемию миокарда, особенно при положительном зубце Т, и может быть подтверждена сопутствующим подъемом ST ≥0,1 мВ в отведениях V7-V9. Расшифровка ЭКГ затруднена в следующих случаях Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ): при блокаде ЛНПГ наличие конкордантного подъема сегмента ST (то есть в отведениях с положительными QRS- отклонениями) является одним из индикаторов развившегося инфаркта миокарда. Предыдущая ЭКГ может быть полезна для установления, является ли блокада ЛНПГ остро возникшей. Вновь возникшая блокада, как правило, чаще сопутствует остро текущему инфаркту миокарда. У пациентов с клиническими признаками ишемии миокарда с вновь возникшей или подозрением на вновь возникшую блокаду ЛНПГ, следует рассмотреть вопрос о проведении реперфузионной терапии. Блокада ПНПГ, как правило, не препятствует интерпретации подъема сегмента ST. Желудочковый кардиостимулятор может также помешать интерпретации изменений сегмента ST и может потребовать срочную ангиографию для подтверждения диагноза и начальной терапии. Отсутствие у пациента с острой коронарной окклюзией подъема сегмента ST наблюдаются высокие и остроконечные зубцы Т, которые, как правило, предшествуют подъему сегмента ST, необходимо произвести повторное снятие ЭКГ или мониторинг сегмента ST. Отсутствие подъема сегмента ST может быть у пациентов с окклюзией огибающей ветви левой коронарной артерии, острым тромбозом венозного шунта или поражением ствола левой коронарной артерии. Несмотря на высокую диагностическую ценность, снятие ЭКГ в дополнительных V7-9 отведениях не всегда помогает выявлять пациентов с острой окклюзией являются показанием для экстренного коронароангиографического исследования с целью реваскуляризации миокарда. Изолированный инфаркт миокарда задней стенки (нижне-базальный), часто развивающийся вследствие поражения огибающей ветви левой коронарной артерии и электрокардиографически проявляющийся только изолированной депрессией сегмента ST≥0,05 мВ в отведениях V1-3, следует наблюдать и лечить как ИМ с подъемом сегмента ST. В таких случаях целесообразно снять ЭКГ в дополнительных задне-грудных V7-9 отведениях, что позволит обнаружить характерных для нижне-базального инфаркта миокарда, подъем сегмента ST≥0,05 мВ (≥0,1 мВ у мужчин <40 лет). Обструкция ствола левой коронарной артерии, электрокардиографически проявляющаяся подъемом сегмента ST в отведении aVR и депрессией сегмента ST в задне-боковых отведениях предполагает многососудистое поражение коронарного русла или обструкцию левой коронарной артерии, особенно в тех случаях, если у пациента имеются гемодинамические нарушения. ЭКГ необходимо повторить после процедуры ЧKB через 1 час, а в течение 24 ч после первичного ЧKB необходимо мониторное наблюдение ЭКГ в кардиореанимационном отделении, ЭКГ регистрируется при каждом повторном возникновении симптомов. Таблица 5 - Диагностика острого инфаркта миокарда, основанная на критериях записей электрокардиограммы с ангиограсЬической корреляцией
*Основано на данных GUSTO-I. Эхокардиография В лечебных учреждениях, не имеющих возможность проводить экстренную коронароангиографию, для решения вопроса о переводе пациента в клинику, где ему могут ангиографически подтвердить диагноз и выполнить первичное ЧKB, целесообразно провести двухмерную эхокардиографию, позволяющую выявить сегментарные нарушения сократимости стенок миокарда. Установлено, что региональные нарушения сократимости миокарда возникают в течение нескольких минут после коронарной окклюзии, то есть задолго до развития некроза. Двухмерная эхокардиография выполняется только в тех случаях, если она не задерживает перевод больного в клинику, где могут срочно выполнить экстренную коронароангиографию. Также необходимо помнить, что регионарные нарушения сократимости стенок миокарда неспецифичны только для инфаркта миокарда, но могут быть у пациентов с ишемией миокарда, рубцовыми изменениями после перенесенных ранее инфарктов или нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Двухмерная эхокардиография позволяет диагностировать или исключать такие заболевания, как перикардит, массивная тромбоэмболия легочной артерии и расслоения восходящей аорты, которые могут быть причиной боли в грудной клетке. Отсутствие признаков нарушения подвижности стенки миокарда при двухмерной эхокардиографии исключает возможность наличия обширного инфаркта миокарда. В экстренных ситуациях для дифференциальной диагностики острого расслоения аорты и тромбоэмболии легочной артерии используется компьютерная томография. Рекомендации_по_проведению_эхокардиографии_и_других_методов_визуализации'>Таблица 6 - Рекомендации по проведению эхокардиографии и других методов визуализации
Показания для консультации специалистов: - Кардиохирург - определение показаний к хирургической реваскуляризации в рамках коллегиального решения (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционный кардиолог). - Эндокринолог - диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др., обучение пациента принципам диетического питания, перевод на лечение инсулином короткого действия перед плановой хирургической реваскуляризацией. - Невропатолог - наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и дp.). - Окулист - наличие симптомов ретинопатии (по показаниям). - Ангиохирург - диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий. - Другие узкие специалисты - по показаниям. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Обязательный минимум первоначальных анализов должен включать: тропонин, MB КФК, OAK, гематокрит, гемоглобин, тромбоциты, коагулограмма (ABC, АЧТВ, MHO), биохимический анализ крови (БАК), электролиты (калий, натрий, магний), ОАМ. Тропонин (Т или I). У пациентов с ИМ, первоначальное повышение уровня тропонинов происходит в течение ~4 часов с момента возникновения симптомов. Повышенный уровень тропонинов может сохраняться до 2 недель из-за протеолиза сократительного аппарата. При ОКС БП ST, незначительное повышение уровня тропонинов обычно проходит в течение 48-72 ч. Каких-либо существенных отличий между тропонином Т и тропонином I нет. Обнаружение невозможно только на самой ранней стадии. При проведении второго анализа в течение 3 часов с момента появления симптомов чувствительность к ИМ приближается к 100%. Таблица 3 - Биохимические маркеры некроза миокарда
Клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов. На фоне лечения гепарином определение гемоглобина (Нb), гемотокрита (Ht) и подсчет числа тромбоцитов следует осуществлять ежедневно. Биохимический анализ крови включает определение креатинина, клиренс креатинина, АЛТ, высокочувствительный СРБ, глюкоза, липидный спектр. Важно определить скорость клубочковой фильтрации, как только это станет возможным после поступления пациента в стационар.
Коагулограмма - включает АЧТВ, ПТИ, фибриноген А, МНО. Электролиты - включают калий, магний, натрий. Липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) У всех пациентов при поступлении в стационар должны быть определены факторы риска, включая общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды, глюкозу в плазме крови натощак. Так как уровни ЛПНП имеют тенденцию к снижению в течение первых дней после инфаркта миокарда, лучше всего измерить их как можно раньше после госпитализации. Таблица 4 - Оценка показателей липидного спектра
При показателях АЛТ >3 ВПН, КФК > 5 ВПН отменяются или не назначаются статины. ОAM- исходно и по показаниям. Дополнительные лабораторные тесты: Гликемический профиль - при диагностике сахарного диабета (СД). Гипергликемия при госпитализации является важным прогностическим фактором смертности и сердечной недостаточности даже у пациентов, не страдающих сахарным диабетом. NT-proBNP - высокочувствительные и достаточно специфичные маркеры, используемые для выявления дисфункции левого желудочка. D-димер. Каталог: uploads -> files -> protokoly protokoly -> Краткое описание protokoly -> Лихорадка денге у взрослых Скачать 177.29 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||