История болезни фио больной: Болотова Валентина Ивановна, 61 год Клинический диагноз
Скачать 42.05 Kb.
|
| Данные объективного исследования
Общий осмотр и поверхностная пальпация: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституция – гиперстеник. Походка ровная. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Тургор кожи нормальный. Подкожно жировой слой выражен умеренно. Вес 78, рост 161. ИМТ = 30 (ожирение первой степени). Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы. Тип дыхания грудной. ЧДД = 18/в мин. Резистентность сохранена. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии звук ясный легочный. Данные топографической перкуссии (поля Кренига, нижние границы легких, подвижность нижнего легочного края) в пределах нормы. Основной дыхательный шум – жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок нормальной силы, разлитой. Сердечный толчок отсутствует. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости в пределах нормы. Ширина сосудистого пучка 5 см. Конфигурация сердца правильная. Тоны сердца ритмичные, диффузный систолический шум. Пульс удовлетворительного наполнения, твердый, симметричный, с частой 88 уд/мин. АД = 130/90 мм. рт. ст. Пищеварительная система: Живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации, в дыхании участвует. Стул регулярный, оформленный. Мочевыделительная система: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки пальпации недоступны. Диурез не нарушен. Нервная система: Ориентирована в месте, времени и личности. Внимание устойчивое, память сохранена, сон глубокий, продолжительный (8 часов). Мышление не нарушено, речь не нарушена. Менингиальные симптомы отсутствуют. Патологий со стороны ЧМН, двигательной и чувствительной сфер не выявлено. Мышечная система: Степень развития мышечной системы обычная, тонус мышц нормальный. При пальпации и движении болезненность не отмечается. Сила мышц в кисти, бёдрах, голени умеренная. Дрожание отдельных мышц и мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет. Костно-суставная система: При исследовании костей черепа, таза, конечностей утолщений, искривлений и других нарушений не установлено. Периостита, акромегалий, изменений концевых фаланг кистей и стоп, болезненности при пальпации и перкуссии не отмечается. Конфигурация суставов нормальная, припухлостей и деформаций нет. Болей и неприятных ощущений в других отделах костно-суставной системы не обнаружено. Хруст, флюктуации, контрактуры, анкилозы не обнаружены. Походка нормальная. Половая система: 1.Осмотр: Наружные половые органы сформированы правильно. Тип оволосенения женский. Слизистая входа во влагалище бледно-розовая. Рубцов и деформаций нет. Выводные протоки парауретральных и бартолиновых желёз без особенностей. 2.Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища розовая, чистая, имеет складчатое строение. Передняя (верхняя) стенка влагалища опущена. Наружный маточный зев щелевидной формы. 3.Бимануальное исследование: Тело матки не увеличено, положение матки – ретрофлексио, матка подвижная, безболезненная. Справа от матки пальпируется безболезненное, подвижное образование с наибольшим размером 4-5 см. Область придатков слева без особенностей. Скачать 42.05 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|