Иппп. Вич/спид- инфекция. Современные меры комплексной профилактики. Заразные кожные заболевания. Чесотка. Меры профилактики
Скачать 131 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- ТРИХОМОНИАЗ
- М ИКОПЛАЗМОЗ
- КАНДИДОЗ («молочница»)
- ГЕНЕТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС
- ГЕПАТИТЫ В и С
- ВИЧ- ИНФЕКЦИЯ /СПИД/
- Современные правила комплексной профилактики ИППП. 1.
| «УТВЕРЖДАЮ» Главный врач ОГУЗ АОКВД______________ Дата______________________
Тема: «ИППП. ВИЧ/СПИД- инфекция. Современные меры комплексной профилактики. Заразные кожные заболевания. Чесотка. Меры профилактики». Лекционный материал предназначен для прочтения в аудиториях средних профессиональных и высших учебных заведениях, педагогических коллективах, медицинским работникам, студентам медицинского колледжа, АГМА. Может быть использован для проведения радио-лектория, в беседах с пациентами ОГУЗ АОКВД. Инфекций передаваемых половым путем на сегодняшний момент насчитывается более 20 видов. Есть заболевания «старого поколения» - сифилис, гонорея, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз, гранулема венерическая, и заболевания «нового поколения», которые диагностируются последние 12-15 лет, благодаря усовершенствованной лабораторной диагностике. К данным заболеваниям откосят: мочеполовой хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, кандидозные вульвовагинит и кандидозный баланопастит, остроконечные бородавки, генитальный контагиозный моллюск, гарднерелез, бактериальный вагиноз, генитальный герпес, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С, а так же при определенных условиях чесотку, лобковый педикулез. Есть и так называемые заболевания с преимущественным поражением других органов. К уже перечисленным можно добавить - цитомегаловирусную инфекцию, амебиаз, лямблиоз. Опасны они из-за высокой распространенности, малосимптомности, наличием подчас скрытых форм течения, что затрудняет их диагностику и своевременное лечение. Следует помнить, что, к сожалению, об истинном размахе распространения данных заболеваний приходиться лишь догадываться. Из-за широко доступного большого арсенала антибиотиков и других лекарственных средств - стал возможным большой уровень занятия самолечением. Это в свою очередь приводит к затяжному течению заболевания, наличию стертых форм, к большому количеству осложнений и как следствие – удлинение сроков лечения, возможному бесплодию, общему снижению иммунологического барьера, присоединение сопутствующей патологии. Об ИППП, в настоящее время, говорят не как о социальных заболеваниях, т.е встречающихся у преимущественно асоциальных личностях, сколько, как о социально значимых заболеваниях, риск заражения которыми в большей или меньшей степени присущ многим людям. Было бы правильнее называть их « болезнями поведения, поскольку их распространению способствует, прежде всего, неправильный сексуальный образ жизни (общение с малознакомыми людьми, пренебрежение средствами индивидуальной защиты и контрацепции, частые смены половых партнеров). Наибольший процент заболевших, по-прежнему приходиться на лица без определенного места жительства, а так же лиц занятых в сфере обслуживания, торговли, бизнеса. Возрастной ценз больных неограничен, но основной пик приходится по-прежнему на лица от 20-29 лет, Что касается распространенности заболеваний по половому признаку – соотношение заболевших среди мужчин и женщин примерно 1/1, но в возрасте от 15-19 лет женщины заражаются чаще мужчин в 2 раза, с 15-17 лет в 3 раза чаще. Можно предположить, что рост заболеваемости среди девочек и девушек связан с причастностью многих к сфере, так называемых «интимных услуг». Гораздо чаще заболевают холостые, разведенные, одинокие люди, склонные к беспорядочной половой жизни. Усиливается риск заражения алкоголиков, наркоманов.ЧЕСОТКА: заразное кожное заболевание, вызываемое чесоточными клещами. Проявляется мучительным зудом, обычно усиливающийся вечером или ночью, на фоне высыпаний в виде мелких пузырьков, корочек, расчесов. Заболевание передается, главным образом, от больного человека здоровому, а также через вещи, бывшие в употреблении больного. Заражение может также наступить и при половом контакте, в результате детских игр, на одежде и постельном белье клещи способны прожить более 2-х суток, поэтому возможен контактно-бытовой путь передачи. Попав на кожу человека, самка клеща за 20-30 минут пробуравливает роговой слой кожи и образует в толще его ходы, в которых откладывает яица. Через 2-3 недели из яиц развивается множество клещей, способных к новым заражениям. Самки обычно живут 4-6 недель ,роют ходы по ночам, а яйца откладывают днем. При первичном заражении зуд обычно проявляется через 1-2 недели, а распространенная сыпь – спустя еще 1-2 недели. При повторном заражении зуд возникает сразу. Клещи обычно поселяются на тех местах, где кожа тоньше и нежнее. Поэтому у больных чесоткой сыпь и расчесы наблюдаются чаще в межпальцевых складках рук, на сгибательных поверхностях предплечий, боковых поверхностях туловища, на коже нижней части живота, внутренней поверхности бедер, а у маленьких детей на ладонях и подошвах. Без лечения болезнь быстро распространяется на кожный покров всего тела, а сам больной становится активным источником заражения для окружающих. Для борьбы с чесоткой очень важно выявить в очаге всех больных и как можно скорее начать их лечение. Без консультации с врачом лечить чесотку недопустимо, так как результатом «самостоятельного лечения» могут быть осложнения. Детей, больных чесоткой, нельзя посылать в детские коллективы (школы, детские сады, ясли), вплоть до выздоровления. Чесотка может повториться, если не обработаны вещи, которыми пользовался больной. Обработка одежды и постельных вещей проводится в дезкамере. Белье обеззараживается путем кипячения в течение 30 минут в мыльно- содовом растворе или с любым стиральным порошком. Выстиранное белье следует прогладить утюгом. Больному необходимо выделить отдельную кровать, отдельные постельные принадлежности и полотенца. Кровать больного необходимо 2-3 раза в неделю протирать тряпку, смоченной дезинфицируемым раствором. Помещение необходимо хорошо проветривать, а тряпку после уборки желательно сжечь. Руки моют после каждого соприкосновения с больным, а ухаживающему за больным необходимо чаще принимать душ и производить смену белья. Членам семьи заболевшего, а также всем кто близко общался с ним, необходимо показаться врачу. Наилучшим условием предохранения от заражения чесоткой является соблюдение всесторонней чистоты в быту. Необходимо регулярно, не реже одного раза в неделю мытье в бане или ванне, чаще менять белье, не пользоваться общей постелью, всегда иметь личное полотенце, нательное, постельное белье, верхнюю одежду, перчатки или рукавички. Ни в коем случае нельзя пользоваться чужими банными принадлежностями. Самолечение чесотки без контроля и консультации врача чревато медикаментозными осложнениями, поэтому рекомендуется при появлении любой зудящей сыпи обратиться к врачу дерматологу для установления точного диагноза и назначения квалифицированного лечения. СИФИЛИС: Существует, как минимум, три гипотезы возникновения сифилиса. Суть первой, сводится, к точке зрения, что сифилис был завезен в Европу моряками Колумба, после открытия Америки. Сторонники этой теории опираются на зарегистрированные факты вспышек « страшной болезни» в портовых городах Испании. Затем инфекция была распространена по Европе наемниками Карла V III, в числе которых были и испанцы. Из-за «страшной болезни», поразившей войско, король был вынужден снять осаду с Неаполя и распустить солдат по домам, что способствовало возникновению явления пандемии сифилиса средневековья. Всего таких грандиозных вспышек эпидемий сифилиса за период средневековья насчитывается около восьми. Согласно второй теории: В государствах, расположенных на территории Европы, Азии, в районах Ближнего Востока - сифилис существовал с доисторических времен. Доказательства содержатся в трудах Гиппократа, Галена, Цельса, Плутарха и др. Сохранились описания поражений напоминающих твердый шанкр, гуммы, папулезные сифилиды. Сохранились рецепты для лечения данного заболевания в манускриптах древнего Китая, Японии, Индии. В основном они состоят из сулемы, ртути, киновари. С1961 г Гудзон и Кокборн высказали третью ,очень интересную, теорию, но достаточно спорную, согласно которой родиной сифилиса является Африка. По их теории, возбудитель тропических, или эндемических трепонематозов – возбудитель фрамбезии, возбудитель пинты, возбудитель беджеля и возбудитель венерического сифилиса – являются вариантами распространенной когда-то трепонемы. Согласно этой теории первоначально трепонематоз возник как фрамбезия (тропический сифилис) и поражал главным образом детей и молодых людей, занятых собирательством и охотой. В подтверждение этой теории приводится факт существования, до сих пор тропического трепонематоза среди племен с низким материально- культурным уровнем. Ученые научно доказали и тот факт, что в джунглях заболевание протекает в форме фрамбезии, а в сухих степях - в форме беджеля. Большое значение придается миграции людей из Африки что, по их мнению, способствовало распространению трепонематозов в Европу и страны Азии. Согласно этой теории сифилис распростаненный из Африки вследствие войн, вывоза рабов, крестовых походов, паломничества христиан в Иерусалим, а мусульман в Мекку. В 1975 г один из ведущих сифилидологов Клекен указал что, невенерическая фрамбрезия, венерический сифилис в Европе и венерический тропический сифилис – вариант одного и того же заболевания, вызванного одним и тем же возбудителем и характеризующийся аналогичными серологическими реакциями. Некоторые различия в клинических симптомах, по его мнению, могут быть обусловлены особенностями инфицирования, иммунологическим статусом больных. ВОЗ указывает, «что в районах, где ликвидирована фрамбезия – впервые появился венерический сифилис». Таким образом, одной из главных причин роста заболеваемости венерическим сифилисом в тропической Африке стала « успешная» борьба с фрамбезией в 50-х годах 20-го века. Вероятнее всего сифилис появился на Земле одновременно с человеком, наличие различных теорий его возникновения и распространения только подтверждает, нежели опровергает это заключение. Из всех ИНФЕКЦИЙ, ПЕРДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ - СИФИЛИС, пожалуй, наиболее тяжелая. В разных странах сифилис имеет много названий. Во Франции – испанская болезнь. В Испании - французская. В России - польская, французская и.т.д. Возбудителем заболевания является – бледная трепонема, или бледная спирохета. Внешне она имеет спиралевидно закрученную форму, имеющая в своем составе 8-12 завитков, совершает поступательные, вращательные, качательные, маятникообразные движения. Установлено, что под действием неблагоприятных факторов внешней среды - возбудитель способен образовывать Л- и – ЦИС – формы ,которые в любой момент , при неблагоприятных факторах внешней среды , могут реверсировать и превращаться в обычные вирулентные разновидности, вызывая активное проявление болезни. Бледная трепонема относится к лимфотропам, в этом она сродни возбудителю туберкулеза, которые в кровеносном русле не живут, не размножаются, а только разносятся с током крови, по кровеносным сосудам в различные органы и ткани, но истинное накопление происходит в лимфоидной ткани, где она и обнаруживается. Бледная спирохета очень чувствительна к солнечным лучам, нагреванию, высушиванию, действию химических кислот и реагентов. Нагревание до 60 градусов убивает возбудителя в течение 15 минут, а до 100 градусов – мгновенно. Напротив низкие температуры не оказывают сколько-нибудь губительного действия на бледную трепонему, она долго сохраняется при температуре (-20-70 градусов), а в замороженном состоянии и в трупных тканях сохраняется многие десятки лет. Бледная трепонема не может попасть в организм через неповрежденную кожу и слизистые. Они являются естественными защитными барьерными препятствиями. Основной путь передачи возбудителя был и остается – половой контакт. Бытовой путь заражения возможен, но встречается нечасто. Заражение бытовым путем, возможно, прежде всего, через поврежденные слизистые рта, при наличии кровоточащих десен, и если во рту больного находятся эрозированные сифилитические элементы. Кроме этих путей передачи возможно заражение через молоко кормящей мамы, больной сифилисом. Может быть заражение сифилисом при непосредственном попадании сифилитического возбудителя в кровь. От донора, болеющего сифилисом – реципиенту (трансфузионный сифилис). Кроме этого возможен трансплацентарный путь заражения. От больной матери – плоду. Сифилис многообразен в своих проявлениях и отмечается цикличным течением. Лишь спустя 3-4 недели на месте внедрения бледной трепонемы появляется небольшое безболезненное уплотнение - твердый шанкр. В зависимости от локализации он может быть представлен – трещиной, язвочкой, папулой. Обычно он располагается на слизистых половых органов, но если заражение произошло бытовым путем, или при поцелуе, твердый шанкр может располагаться на слизистой полости губ рта, на руках или других частях тела. В это же время могут увеличиваться близлежащие лимфатические узлы. Длительность этого периода около 6-8 недель. Затем даже и без лечения твердый шанкр самостоятельно проходит. Важно помнить, что накожные и наслизистые проявления сифилиса не беспокоят больного, не причиняя зуд, боль, чувство дискомфорта, поскольку сразу после внедрения в организм, бледная трепонема начинает выделять специфический медиатор, блокирующий мелкие нервные окончания. Поэтому на всех сроках своего развития – сифилис не беспокоит. Затем наступает следующий период - вторичный, который может занимать в целом 2-3 года. Характеризуется он массивными распространением возбудителя по кровеносному и лимфатическому руслу к местам основной локализации - органам и тканям богатым лимфоидной тканью. При вторичном сифилисе – высыпания на коже - розеолезные, чаще локализуются на поверхности туловища, груди, боковых поверхностях туловища, реже в области конечностей. Высыпания в области гениталий, вокруг анального отверстия, слизистой полости рта - папулезные, немногочисленные, часто сгруппированные. Этот период характеризуется и такими явлениями, как: лейкодермой (белые пятна в области шеи), полиаденитом - генирализованая инфекция с поражением лимфатических узлов, чаще парных, которые могут достигать очень крупных размеров, очагами диффузного и генерализованного облысения, а так же разрежения волос, бровей, ресниц. Третичный период сифилиса обычно возникает не ранее чем через 3-5 лет после заражения и отличается клинико-патоморфологическими проявлениями от других периодов. Характерные для третичного периода бугорки и гуммы формируются часто под влиянием провоцирующих моментов, раздражающих, или травмирующих факторов. Очень часто страдает нервная система, проявляющаяся синдромом невротических расстройств. Под сифилитическим заболеванием нервной системы подразумеваются все органические поражения центральной, периферической, вегетативной нервной системы, вызванные внедрением бледной трепонемы в организм. Нервная система вовлекается в патологический процесс фактически с первых дней инфицирования, хотя клинически это выражается только изменением в цереброспинальной жидкости. В дальнейшем, на всем протяжении патологического процесса нервная система в любой момент может давать глубокие сбои в работе. Такие тяжелые повреждения органов и тканей могут привести к инвалидизации и даже смерти человека, больного сифилисом. Особо нужно остановиться на ситуации, когда беременность у женщины протекает на фоне сифилиса. Делать аборт, или нет – личное дело каждой женщины, но важно помнить об опасности заражения плода сифилисом, что приводит к аномальному протеканию беременности у женщины, частым выкидышам, преждевременным родам, возможному мертворождению. Данная угроза особенно присуща не леченым женщинам и не получавшим специфическую профилактику. Ребенок может родиться с явными признаками, характерными для раннего врожденного сифилиса (до 2-х летнего возраста). Различная патологическая симптоматика может наблюдаться и спустя 2- летний рубеж - проявляясь в виде позднего врожденного сифилиса. Важным симптомом позднего врожденного сифилиса является истинная саблевидная голень, которая представляет собой деформацию большеберцовой кости вследствие остеохондрита. Истинная саблевидная голень характеризуется серповидным изгибом большеберцовой кости спереди, напоминающим изогнутый клинок сабли. Лучистые рубцы вокруг рта (симптом Робинсона-Фурнье) возникают в результате перенесенной в раннем детстве диффузной папулезной инфильтрации. У больных врожденным сифилисом возможны различные дистрофии черепа (ягодицеобразная форма, олимпийский лоб, асимметрия черепа), дистрофия костей (отсутствие мечевидного отростка, укорочение мизинца, высокое « готическое» небо). Одними из тяжелых проявлений поздних форм сифилиса являются: спинная сухотка, прогрессирующий паралич, висцеральный сифилис с поражением одного или нескольких органов - все эти формы могут приводить к стойкой инвалидизации и даже смерти больного. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА: 1. Рост заболеваемости среди всех категорий населения и всех возрастных групп. 2.Удлинение, либо напротив укорочение инкубационного периода. 3.Стала актуальной проблема нейросифилиса, в частности менингиальных и менинговаскулярных форм. 4.Стали встречаться формы « злокачественного сифилиса» - « галопирующая» форма, «пернициозная» формы. 5.В настоящий момент нет ни абсолютного « доброкачественного», ни абсолютно «злокачественного» процессов, клинический полиморфизм любой нозологии есть результат не только сочетания гено- и фено- типических особенностей данного организма, но так же и избирательного воздействия на воспалительный процесс современной антибиотикотерапии. 6.В настоящий момент стали уделять повышенное внимание – скрытому сифилису, природе его возникновения, методам активного выявления. 7.Неуточнеными остаются знания этиологических, генетических, популяционно - иммунологических факторов, объясняющих различные уровни заболеваемости скрытыми формами сифилиса в различных регионах. 8.Проблема серорезистентности при сифилисе требует дальнейшего накопления и анализ данных об изменении количества больных с серорезистентностью при внедрении новых методов лечения сифилиса. Требуется изучение иммунных реакций у больных с серорезистентностью и их патогенитической роли в формировании данной патологии, а так же разработка наиболее рациональных методов дополнительного лечения при серорезистентности, в том числе неспецифического. Больной сифилисом заразен во всех периодах своей болезни. Спирохеты содержаться в слюне, в молоке кормящей матери, сперме, и др. физиологических жидкостях больных. Все бывшие в контакте с больным лица обследуется для выяснения возможного заражения. Лечение сифилиса требует высокой профессиональной подготовки врача, знаний течения сифилиса в различные периоды болезни. Самолечение - крайне опасно. Неправильно выбранные препараты, дозы, нерегулярное введение, недостаточный уровень концентрации лекарств в организме – все это имеет следствие перевода возбудителя в « формы выживания» т.е. окружается многослойной оболочкой и не поддается в дальнейшем действию лекарственных средств. Внешние симптомы болезни исчезают, но проходят годы, и сифилис проявляет себя более тяжелыми последствиями. Сифилис- болезнь человека, животные в естественных условиях сифилисом не болеют. Лишь у высших человекообразных обезьян заболевание процветает, как и у человека. У каждого переболевшего сифилисом берется подписка о том, что в дальнейшем он не может быть донором крови и органов. Может ли отец передать сифилис потомству, а мать при этом остаться здоровой? Нет. Наследственного сифилиса, переданного через половые клетки, в частности через сперматозоиды, быть не может. Сперматозоид погибает при внедрении в них спирохет. Больной отец виновен в том, что заражает будущую мать, а больная мать - ребенка внутриутробно, поэтому нужно говорить «врожденный сифилис», а не «наследственный». Сифилис, как и другие ИППП, после лечения не оставляет иммунитета, то есть невосприимчивости к повторному заражению. Это значит, что человек будет болеть ИППП, столько раз, сколько заразился, это не детские инфекции – ветряная оспа, эпидемический паротит, и др. Человек, переболевший сифилисом, может заболеть снова. Повторное заражение называется реинфекцией, болезнь протекает так же как при первом заражении с шанкром, при отсутствии лечения, и увеличения лимфоузлов, облысении и др. обычными проявлениями сифилиса. Реинфекция свидетельствует о полном излечении сифилиса в предыдущем случае. Как правило, при повторном заражении, сифилис протекает тяжелее, требуется более продолжительный срок лечения, дополнительные курсы терапии, общеукрепляющие и стимулирующие средства. Чаще всего повторно болеют люди с асоциальным поведением, злоупотребляющие алкоголем, ведущие беспорядочную половую жизнь. Злоупотребление алкоголем снижает сопротивляемость организма по отношению ко многим инфекциям, в том числе и к сифилису, у алкоголиков сифилис протекает злокачественно, рано наступают тяжелые поражения нервной системы - менингиты, спинная сухотка, прогрессивный паралич, развивается поражение печени с исходом в цирроз. Известный французский сифилидолог Фурнье указывал, что «сифилис излюбленно поражает органы, имеющие за собой патологическое прошлое», таким органом у алкоголиков является печень, алкогольный и сифилитический яды – губительно действуют на сосуды и нервную ткань, определяя неблагоприятный прогноз заболевания. Современные методы лечения позволяют гарантировать полное излечение сифилиса. Решающим и определяющим исход и прогноз сифилиса является своевременно начатое лечение с учетом индивидуальных особенностей больного. В России разработана целая система мероприятий по профилактике и распространению венерических заболеваний, которые осуществляются и в нашем городе: 1.Строгий учет всех венерических больных. 2.Госпитализация больных с заразными формами сифилиса. 3. Бесплатное лечение больных в стационаре, у которых нет средств для лечения. 4. Выявление источников заражения. 5.Обследование всех лиц имевших контакты с венерическими больными. 6.Предупредительное лечение. 7.Обязательное обследование беременных и доноров. 8.Обязательное обследование всех поступающих на работу на венерические заболевания и периодическое обследование работников автопарка, системы питания, бань, парикмахерских, родильных домов, детских учреждений. 9.Обязательное обследование поступающих в больницы. 10. Наблюдение за больными закончившими лечение от сифилиса на протяжении 2-5 лет. УЧИТЫВАЯ ВСЕ ЭТИ МЕРЫ, КОТОРЫЕ ОСУЩЕСТВЛЯЮТСЯ В МАСШТАБАХ ОБЩЕГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРЕДАЮЩИМИСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, НЕОБХОДИМО, ТЕМ, НЕ МЕНЕЕ, ПОМНИТЬ О МЕРАХ ИНДИВИДУЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ. ДЛЯ ЭТОГО НУЖНО СОБЛЮДАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПРАВИЛА: 1. Никогда не вступайте в половую связь с партнером, если у вас есть хоть малейшее подозрение на наличие у него какого- либо заболевания, или Вы не уверены в его поведении. 2.Обязательно используйте презерватив и не пренебрегайте спермицидами, но при этом обязательно имейте в виду ,что в случаях « подозрительных» половых контактов даже пользование презервативами и прочими защитными средствами не может дать полной гарантии Вашей защищенности от ИППП. Последнее не означает, что презервативом можно вообще не пользоваться. Нет. Это прекрасная дополнительная мера предосторожности. Необходимо учесть, что лучшими являются презервативы из синтетического латекса, причем наиболее эффективны презервативы с так называемым « резервуаром» для удерживания спермы. Покупая презервативы, всегда желательно проверить наличие сертификата качества, а так же убедиться в неистекшем сроке годности. На нашем рынке представлена продукция следующих фирм – ИННОТЕКС, МАТЕКС, ДУРЕКС, РЕФЛЕКС, КОНТЕКС. Презервативы можно использовать совместно со спермицидом, одновременно выполняющим роль смазки, тем более что спермициды весьма эффективны против многих возбудителей ИППП. Спермициды (вещества, убивающие сперматозоиды) – это строго говоря, контрацептивы (предохранение от нежелательной беременности). Обычно спермицидные средства выпускаются в виде кремов, гелей, аэрозолей и свечей– «Фарматекс», «Патентекс-Овал», «Ноноксилин» 1. Предваряет профилактику, осуществляемую с помощью лекарственных и механических средств защиты – туалет наружных половых органов, внутренних поверхностей бедер. 2. Для профилактики ИППП предлагаются методы аутопрофилактики, которая проводится с помощью индивидульных средств защиты (карманных профилактических средств), в соответствии с прилагаемой инструкцией. К числу таких средств относятся хлоргексидин биглюконат 0,05% («ГИБИДАН»), а так же препараты «ЦИДИПОЛ» и «МИРАМИСТИН». Профилактика проводится мужчинам с помощью 2-3% водного раствора протаргола, а так же с помощью уже вышеупомянутых средств. Для женщин используется 2% раствор азотнокислого серебра, ГИБИТАН, ЦИДИПОЛ, МИРАМИСТИН. В случае отсутствия этих средств, можно проделать все то же самое и слабым раствором перманганата калия (марганцовки), что, правда, менее надежно. Загрязненное белье рекомендуется заменить при первой же возможности. ГОНОРЕЯ: Венерическое заболевание, протекающее с гнойным поражением мочеполового тракта, как у мужчин, так и у женщин. Возбудителем является – гонококк. Заражение в подавляющем большинстве происходит при половом сношении, а так же, может наступить в быту, если заболевшим и окружающими не соблюдаются правила личной гигиены. Когда совместно с заболевшим принимаются ванны, используется чужое нательное и постельное белье, когда плохо обрабатываются, или не обрабатываются вовсе ванная комната и туалет, когда всеми членами семьи, или совместно проживающими гражданами используются банные принадлежности. Таким образом пути передачи заболевания – половой, бытовой, а так же возможно заражение ребенка гонореей при прохождении через родовые пути матери. У мужчин и женщин гонорея протекает несколько по разному, в силу анатомо-физиологических особенностей строения мочеполовой системы. У мужчин заболевание начинается, как правило, остро, с появления болей при мочеиспускании - через 3-5 дней, реже 10-14 дней от момента заражения. Развивается картина острого воспаления нижней части мочеиспускательного канала. Губки уретры краснеют, припухают, появляются гнойные выделения. Если больной лечения не получает, тогда воспалительный процесс переходит в восходящую часть мочеиспускательного канала, что создает угрозу для возможных серьезных осложнений. И острая и хроническая гонореи могут приводить к различным осложнениям: воспалению придатков яичек, половым расстройствам, простатиту, бесплодию, импотенции. Только у 30-32% женщин отмечается столь острое, начало заболевания (с явлениями воспаления, рези при мочеиспускании, с наличием гноя и крови в моче). У большинства же протекает с поражением придатков, яичников, матки, области брюшины,- т.е. со всеми проявлениями восходящей гонореи. Эта форма протекает тяжело, с подъемом высокой температуры, с частым присоединением воспалительных явлений в почках. В результате перенесенной восходящей гонореи образуются плотные спайки, которые затем являются причиной бесплодия (из-за невозможности прохода оплодотворенной яйцеклетки через образовавшееся сужение фаллопиевых труб). Подобные сужения просвета яйцевода может привести к внематочной беременности, при несвоевременной диагностики которой, возможен разрыв трубы. Гонорея у женщины представляет значительную опасность для ее будущего ребенка, поскольку, проходя через родовые пути матери, может произойти его инфицирование. Чаще всего поражение плода происходит в форме гонобленореи с поражением глаз ребенка. Течение, как правило, бывает тяжелое, в запущенных случаях может заканчиваться слепотой. Взрослые заражаются гонореей глаз при несоблюдении правил личной гигиены. Лечение гонобленореи должно проводиться дермато-венерологом совместно с окулистом. ТРИХОМОНИАЗ:- Возбудителем данного заболевания является одноклеточный простейший, класса жгутиковых. Поражает слизистую влагалища и мочеполового тракта, сопровождается пенистыми слизисто-гнойными выделениями, специфическим запахом. Первые признаки заболевания проявляются, как правило, спустя 7-14 дней, после заражения. При самолечении трихомониаза - чувствительность к препаратам может снижаться, и заболевание может переходить в хроническую форму. Лечение необходимо всегда получать только у специалиста. ХЛАМИДИОЗ:- регистрация данной патологии началась в России в 1994 году. Возбудителем является мельчайшие бактерии, которые являются строгими внутриклеточными паразитами. Хламидийная урогенитальная инфекция передается половым путем и проявляется, как правило, через 5-30 дней, но иногда и значительно позже. Поражаются не только мочеполовая система, но и прямая кишка, задняя стенка глотки, слизистые глаз, может обнаруживаться возбудитель и в суставной щели. Хламидийная инфекция встречается в несколько раз чаще, чем гонорея, значительно труднее поддается лечению, нередко приводит к осложнениям. В 80 случаях из 100 наличие простатита связано именно с этой инфекцией. Протекает обычно малосимптомно, или бессимптомно и чаще всего распознается врачами, когда больной обращается с каким-либо видом осложнения-хламидийний уретрит (сопровождается обычно зудом болью в мочеиспускательном канале, учащенными позывами к мочеиспусканию, болью в области мошонки, заднего прохода). Подобные жалобы предъявляет мужчина и с хламидийным простатитом. Хламидийный эпидидимит – начинается с болезненных ощущений в яичке. Придаток яичка увеличивается, кожа мошонки отечна, придаток уплотнен, температура может подниматься до 39 градусов. Подобные проявления очень часто приводят к нарушению половой потенции. Кроме собственно поражения мочеполового тракта может встречаться – хламидийный фарингит-острый чаще у детей. У взрослых чаще хронический. Слизистая носоглотки гипиремирована, умеренно болезненна. Офтальмохламидиоз- заражение глаз, как правило одного, хламидиями. Глазная щель сужена, обильные слизисто-гнойные выделения. Трудность заключается и в обнаружении возбудителя, поскольку он локализуется ,в основном в подслизистой. Генирализованная форма хламидиоза проявляется в виде болезни Рейтера. Для нее характерна триада симптомов: уретрит, артрит, коньюктивит. Для женщин хламидиоз наиболее опасен в возрасте максимальной сексуальной активности. Имеется прямая зависимость между числом половых партнеров и частотой заражения мужчин и женщин. От матери инфекция может передаваться новорожденному. Инфекция у женщин протекает бессимптомно более чем в 75% случаев. Однако хламидийная инфекция у женщин представляет большую опасность. Она не только вызывает тяжело протекающую патологию нижнего отдела мочеполового тракта, но нередко сопровождается развитием восходящей и распространенной инфекции, возникновением тазовых воспалительных заболеваний, развитием бесплодия, инфицированием новорожденных и половых партнеров. По последним исследованиям наиболее часто инфицируется хламидиями – шейка матки, откуда процесс распространяется в уретру, матку, маточные трубы, внутренние органы. Как правило, жалобы у женщин на наличие слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки, беспокоят боли внизу живота, периодические дизурические явления, учащенное мочеиспускание, могут возникать цистальгии, т.е. развивается «уретральный синдром». Частым осложнением хламидийной инфекции является эндометрит, эндоцервицит. Хламидийная инфекция при распространении из уретры и шейки матки может способствовать развитию тяжелых осложнений в органах малого таза после абортов и некоторых оперативных вмешательств. Повышению поражаемости хламидийной инфекции мочеполового тракта способствуют: широкое использование контрацептивов ( оральных и внутриматочных), антибиотиков, стероидных и имидазольных препаратов, аборты и другие оперативные вмешательства на половых органах. Выявление хламидий у одного из половых партнеров служит основанием для обязательного лечения всех половых партнеров независимо от лабораторных показаний. Клиническая симптоматика развивается медленно и у отдельных больных наблюдается многие годы после инфицирования. Больные длительное время могут не предъявлять жалоб, считать себя здоровым и даже отказываться от предлагаемого лечения. МИКОПЛАЗМОЗ: Микоплазмы - микроорганизмы, занимающие промежуточное положение между бактериями, вирусами, грибами. Самостоятельно существовать – не могут, поэтому паразитируют на клетках хозяина. Обычно это клетки эпителия слизистой кишечника, дыхательного и мочеполового трактов. Активизации возбудителя микоплазмы способствует, как правило, стрессовая ситуация, аборт, выкидыш. В старину это заболевание называлось «родильной горячкой». КАНДИДОЗ («молочница»): Заболевание слизистых оболочек кожи, внутренних органов, вызываемых дрожжеподобными грибами. Здесь присутствуют субъективные ощущения – в виде зуда, жжения, болезненности, появлений зон расчесов и отека в области половых органов с беловатым налетом и наличием, как правило, обильных творожистых белых выделений. Довольно широкому распространению «молочницы» способствует ношение женщинами утягивающих колготок, нижнего белья с содержанием лайкры. Кандидоз может развиваться и не в следствии заражения половым путем, но как сопутствующий фактор при гастритах, особенно с пониженной кислотностью, язвенной болезни желудки и 12- перстной кишки. При длительном приеме антибиотиков, салицилатов, гормональных средств. Поэтому важно уделять внимание не только лечению «молочницы» как таковой, но и заболеваний способствующих ее развитию. ГЕНЕТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС: Возбудитель заболевания – вирус. К сожалению, полное излечивание, в настоящее время, невозможно, из-за большого количества видов данного возбудителя, а так же, из-за его быстрой изменчивости. Основными симптомами являются - боль, жжение, зуд, появление мелких болезненных пузырьков, на половых органах. При правильно проводимой терапии, через несколько дней болезненные проявления постепенно стихают и внешне от высыпаний не остается и следа, но при очередном ослаблении иммунитета, обострении хронических заболеваний, стрессовых факторах, неблагоприятных погодных явлениях - вновь возможно обострение процесса. Заболевание может протекать и без клинических проявлений - в виде вирусоносительства. Герпетическая инфекция, так же, может приводить к осложнениям: хроническая невынашиваемость беременности, привычные выкидыши, бесплодие, может приводить к развитию аномалий развития у плода. Поэтому, несмотря на сложности в диагностики и лечении данной патологии – лечение необходимо. Его следует подбирать индивидуально, с учетом иммунологического статуса пациента. ГЕПАТИТЫ В и С - Воспалительные заболевания печени, вызываемые вирусами В и С, которые находятся в крови или других биологических жидкостях больного человека. Заражение может наступить при половом контакте, использовании инфицированных игл при наркомании, а так же через предметы домашнего обихода при их инфицировании. Симптомы: повышается температура тела, боль в горле, чувство усталости, потеря аппетита, боли в суставах, тошнота, рвота, белки глаз и кожа приобретают желтоватый оттенок, моча становится темной, а стул светлым, вплоть до белого. С момента заражения до проявления симптомов может пройти от 6 недель до 6 месяцев. Иногда ранее названные симптомы могут и отсутствовать, тогда присутствие вируса покажет только анализ крови. Если, при обследовании, хотя бы однажды был обнаружен титр антител к данным видам гепатита, человек никогда больше уже не может быть донором крови и органов, даже если впоследствии анализы будут отрицательными, поскольку титр антител в течение жизни, при определенных условиях и состоянии организма, может то увеличиваться, то уменьшаться. Такой человек будет считаться вирусоносителем, представляющим известную угрозу возможного инфицирования для окружающих. Что касается мер иммунопрофилактики от данных заболеваний вопрос окончательно не решен, есть довольно много спорных моментов, которые в настоящее время активно решаются иммунологами всего мира. ВИЧ- ИНФЕКЦИЯ /СПИД/ - одна из важнейших и трагических проблем, возникших перед человечеством в конце прошлого века. Первые зарегистрированные случаи приобретенного иммунодефицита человека имели место летом 1981 года в Америке. Сообщалось, что несколько молодых людей с ослабленным иммунитетом, оказавшиеся в последствии гомосексуалистами, обнаружена саркома Капоши (заболевание совершенно нехарактерное для людей молодого возраста), пневмонии, вызванные грибками. Вирус, известный ныне, как возбудитель СПИДа был открыт только в 1983 году и называли его долгое время по разному. Сейчас его название - ВИЧ-1. Позже от больных, имевших контакты с выходцами из Африки, была выделена новая разновидность вируса - ВИЧ-2. На сегодняшний день во всем мире насчитывается более 40 млн. ВИЧ - инфицированных людей. По странам СНГ более 250 тыс. человек. В России на 1 октября 2005 года эта цифра составила313 тыс человек, при этом 80% приходится на долю лиц в возрасте от 15 до 30 лет, умерло от СПИДа 1тыс 268 человек. Основные « неблагополучные» районы - Свердловск, Иркутск, Челябинск, Воронежская область, Санкт-Петербург и тд., где уровень пораженности населения в 2-3,5 раза выше, чем в среднем по стране. С 2001 стал преобладать половой путь передачи ВИЧ-инфекции. В последние годы значительно увеличилась доля женщин фертильного возраста в структуре ВИЧ- инфицированных и составила в 2004 году – 38%, а в ряде субъектов Российской Федерации (Калининградская, Ленинградская, Мурманская), превысила 50%, что обусловлено активизацией полового пути передачи инфекции. С 2001-2003 года родилось более 4-тыс детей от ВИЧ - инфицированных матерей. Зарегистрировано 25 случаев переливания ВИЧ-инфицированной крови. По Дальневосточному региону Амурская область занимает 4- место по количеству ВИЧ - инфицированных людей. ( 212человек, из них 77 женщин, 2 детей,133 мужчины.). Умерло 10 человек от СПИДа. Родилось 29 детей от 26 ВИЧ - инфицированных матерей. На учете, в настоящий момент находится 6 детей до 3-х летнего возраста. Предварительный диагноз выставляется не ранее 1,5 лет. Практикуется раннее прерывание беременности. Если женщина решает сохранить ребенка, проводится адекватная терапия для матери и плода противовирусными препаратами. ВИЧ-вирус классический вирус СПИДа - передается для всех ретровирусов типичными способами - «вертикальным» - ребенку от матери и «горизонтальный»- при половых контактах. Ретровирус очень изменчив, относится к семейству – лентивирусов, имеет сферическую форму с двумя белковыми оболочками, разной молекулярной массы. На сегодняшний день говорят о двух патогенных видах – ВИЧ-1, и ВИЧ-2. Можно заразится, как первым, так и вторым видом, а так же зарегистрированы случаи одновременого наличия в организме больного двух данных типов возбудителя. Возбудитель крайне неустойчив во внешней среде, при кипячении гибнет в течении 1 минуты, очень подвержен действию дез. растворов ( приказ№ 408 от 1989 г.). Факторы, влияющие на передачу: титр вируса, травма, наличие вторичной инфекции, интенсивность экспозиции, фаза инфекции. Пути передачи: контактный (с биологически-активными жидкостями), половой, гемотрансфузионный, парентеральный, вертикальный. Передача вируса: половые сношения (анальные, вагинальные), загрязненные иглы, контакт мать- ребенок: в/ утробно, при родах, при вскармливании грудью, донорские органы, ткани, кровь/ цельная кровь, нативная плазма, препараты и компоненты крови. ВИЧ МОЖНО ВЫДЕЛИТЬ из: семенной жидкости, секрета шейки матки, лимфоцитов, плазмы крови, спиномозговой жидкости, слез, слюны, мочи, материнского молока. Реальную угрозу представляет – сперма, кровь, секрет шейки матки. ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ПРОБА НА АНТИТЕЛА К ВИЧ УКАЗЫВАЕТ – на контакт с вирусом, - на инфекционность, - это не есть прямое указание на СПИД. ГРУППЫ РИСКА: бисексуалы, гомосексуалы, в/в наркоманы, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, дети от инфицированных матерей, люди перенесшие вирусные гепатиты В и С, или являющиеся вирусоносителями.
1 СТАДИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ - ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. Длится от 2-3 недель, до 2-3 месяцев. Может затянуться до 1 года. 2 СТАДИЯ 2/А - ОСТРАЯ ЛИХОРАДОЧНАЯ СТАДИЯ (острые проявления ОРЗ, с явлениями осложнений со стороны легких, жкт, поражения цнс) может длиться до 1,5 месяцев. 2/Б – БЕССИМПТОМНАЯ (обнаруживаются в крови антитела). Длится от 1 года до 8 лет. 2/В-ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ, ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФОАДЕНОПАТИЯ. Может длиться и начаться, как во 2/а, так и 2/в стадии - увеличиваются 2и более лимфатических узла в разных группах, сохраняются не менее 3-х месяцев/ узлы безболезненные, не спаяны с кожей и окружающей тканью, эластичны, есть склонность к образованию конгломератов. 3- СТАДИЯ – ВТОРИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ, ПРИСОЕДИНЕНИЕ ИНТЕРКУРЕНТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. 3/А СТАДИЯ-потеря массы тела до 10% (ОРВИ, ОРЗ хорошо лечиться). 3./Б СТАДИЯ- потеря массы тела более 10% (вся сопутствующая патология плохо поддается обычной терапии). Присоединяется онкологическая патология, туберкулез. 3/В СТАДИЯ - Глубокое истощение, лихорадка, генерализованная инфекция - глубокие микозы, герпетическая инфекция, онкологическая патология, туберкулез, пневмоцистная пневмония, поражение цнс. СТАДИЯ - ТЕРМИНАЛЬНАЯ ( развивается СПИД- ассоциированный комплекс: -Лихорадка ,Диарея, Персистирующая лимфоаденопатия, Быстрая потеря массы тела, ночной пот, быстрая утомляемость. На фоне большого иммунодефицита развиваются болезни-маркеры: кандидоз жкт, пневмоцистная пневмония, генерализованная герпетическая инфекция с поражением внутренних органов, саркома Капоши, первичные лимфомы головного мозга, СПИД- деменция / слабоумие без видимых органических поражений/. ОТКЛОНЕНИЯ В ЛАБОРАТОРНЫХ ПОЕАЗАТЕЛЯХ: лимфопения,лейкопения,анемия, тромбоцитопения,пониженние т-киллеров, угнетеный бластогенез,повышенный уровень гамма- глобулинов. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: 1. ИФА-метод на наличие антител ,может быть ,как ложноположительным-при герпесе, гепатитах, так и ложноотрицательным /при ранних, либо поздних стадиях ВИЧ-инфекции/. Если мы получаем + , то перепроверяем на иммуноблотинге в г.Хаборовск ( на наличие антител к определенным белкам) ПЦР-диагностика позволяет обнаруживать сам вирус. 2. МЕТОД ИММУНОБЛОТИНГА - на наличие специфичных белков. ЛЕЧЕНИЕ:- АЦИДОТИМЕДИН - направлен на обратную транскрипцию. Иммуностимуляция - противопоказана, поскольку будет провоцировать ускорение патологического процесса. Могут назначаться витамины- с целью поддержания жизнедеятельности организма. Если рожает ВИЧ - инфицированная женщина – с 14 недели беременности назначается противовирусная терапия. Вероятность рождения ВИЧ-инфицированных детей от ВИЧ-инфицированных матерей до 30-60%. МЕРЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ: 1. Соблюдение противоэпидемического режима. 2. Соблюдение техники безопасности. 3. Обязательное наличие медицинской аптечки /70% этиловый спирт, навеска с марганцовкой –0,05 г. +дистиллированная вода 100мл., (дистиллированная вода меняется каждые 10 дней), наличие 5% йода, 3% протаргола, сульфацила натрия 30% , перевязочный материал, перчатки, ножницы,и.т.д. При попадания зараженного материала в глаза обязательно промывание марганцовкой+ альбуцид., слизистую носа промывают протарголом, в ротовой полости для обработки применяют 70% этиловый спирт. Кожные покровы обрабатывают сначала спиртом70 %, затем проточной водой, затем вновь 70% спиртом. Обувь обрабатывают ветошью, смоченную в дез . растворе. Необходимо помнить о заполнении « Аварийного журнала», в который заносятся все случаи неосторожного обращения с биологически – активными жидкостями со стороны медицинского персонала. Основные приказы- № 408 по предупреждению распространения гепатитов (мех. очистка, пред и стерилизационная очиска, автоклавирование). Приказ № 170 « профилактика ВИЧ- инфекции». Приказ №403 « О порядке забора и хранения крови для исследования крови на ВИЧ-инфекцию». Нативная кровь храниться до 12 часов при комнатных условиях, до 24 часов – в холодильнике. Лучше работать с сывороткой, хранящейся в специальной пластикатной таре до 7 дней. Для транспортировки, обязательно используют – штативы. Приказ №451 1.(перечень лиц обследуемых на ВИЧ). 2.(перечень лиц с подтвержденными диагнозами: ИППП, наркоманы, лимфомы кожи, гепатиты,опоясывающий лишай, криптококкоз. 3.(беременные), забор плацентарной и абортной крови. Приказ№ 210 « об оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и их детям». Приказ № 198» О сочетанных формах туберкулеза и ВИЧ-инфекции». Отчетная форма 313-у « О разрешении беременности у ВИЧ- инфицированной женщины». Современные правила комплексной профилактики ИППП. 1.Правило первое. Никогда не вступайте в половую связь с партнером, если у Вас есть хотя бы малейшее подозрение в наличии у него какого-либо заболевания половых органов, или есть какая-либо странность в поведении (излишняя заторможенность, или напротив развязность, невозможность сформулировать свою мысль, рассеянность- это могут быть признаки, как различных психоневрологических расстройств, принятие дозы алкоголя или наркотических средств и т.д, так и проявления заболеваний, передающихся половым путем). 2.Правило второе. Влюбленные должны задавать вопросы до того, как между ними возникнуть близкие отношения. Будьте честны друг с другом. Если Вы желаете откровенного ответа от своего партнера, будьте же и сами предельно откровенны. 3.Правило третье. Обязательно пользуйтесь презервативом и не пренебрегайте спермицидными средствами. К сожалению, презервативы и средства, содержащие ноноксил-9 (внутри влагалищные свечи, таблетки, спреи, крема, аэрозоли) – спермицидные средства не дают 100% гарантированной защиты, но пренебрегать ими нельзя, 20-30% защиты для нас тоже очень важны. 4. Правило четвертое. Не позволяйте уговорить себя на секс без использования защитных средств. Покупать и носить с собой презервативы могут как мужчины, так и женщины. Если мужчина категорически отказывается использовать презерватив ( как причины выдвигаются предположения о снижении полового чувства, аллергии на резиновые «изделия», и аргумент о взаимном доверии) у Вас должна зародиться мысль, что если слово презерватив переводится с французского как «предохранитель», то значит не очень - то Вас заботятся, не стараются оградить от неприятных возможных последствий. 5.Правило пятое. Никогда не надейтесь на «авось». 6.Правило шестое. После полового акта рекомендуется 1.Вымыть руки с мылом теплой водой .2. Так же обмываются наружные половые органы, кожные покровы по внутренней части бедер до коленей. 3.После обсушивания салфеткой те же места протирают тампоном, пропитанный хлоргиксидин биглюконатом (в аптеке такой препарат продается под названием гибидан), или 0,01 % раствора мирамистина или цидипола. 3.Затем с помощью крышечки - инстилятора производится орошение слизистой внутренних половых органов (2-3 надавливаний на флакон, бывает вполне достаточно). 7.Правило седьмое. Необходимо сменить нательное белье. 8.Правило восьмое. Безусловно, бывают ситуации, когда выбирать не приходится. То есть имел место незащищенный половой акт. В силу ли халатного отношения к своему здоровью и пренебрежению элементарными правилами безопасности. Отсутствие «защитных средств» под рукой, или данные «средства» оказались с просроченным сроком годности. Неверно использовался, произошел «разрыв или сползание» презерватива, или случилось самое худшее – сексуальное насилие. Что нужно предпринимать в таких случаях. Самое главное - не паниковать, иначе Вы упустите драгоценное время. Необходимо проделать все те манипуляции, которые были перечислены выше. Кроме этого надо позаботиться о мерах по предупреждению нежелательной беременности. Сразу следует оговориться, что меры эффективны только в случае, если с момента «незащищенного полового акта» прошло не более 72 часов. Препараты « Постинор» и «Эскапел» - таблетки для экстренной контрацепции для женщин с регулярным менструальным циклом, после незащищенного полового контакта, а также в случаях, когда примененный способ контрацепции не может считаться надежным. Не допускается применение препаратов, как средств непрерывной контрацепции, так как это может привести к множеству осложнений. Таким образом, самым эффективным методом профилактики остается личная бдительность. И если два человека всегда будут вести себя друг с другом честно, все ИППП навсегда уйдут из Вашей жизни. Каталог: shkola shkola -> Интервью даёт Доктор медицинских наук, профессор Борис Васильевич Киркин Корреспондент shkola -> Власенкова Марина Фёдоровна, учитель биологии и химии 2011-2012 учебный год shkola -> Здоровья для волонтеров shkola -> Профилактика вич/ спида в школе 1 shkola -> Прививка нас спасет! shkola -> Ранняя беременность Беседа для девочек старших классов. Ранней беременностью shkola -> Разработаны рекомендации по сохранению и укреплению здоровья! shkola -> Программа профессиональной подготовки направлена на овладение обучающимися видом профессиональной деятельности "классический массаж" и соответствующим профессиональным компенсациям shkola -> Опасная батарейка Скачать 131 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|