Инфаркт миокарда

 Инфаркт миокарда (ИМ) — очаг некроза миокарда, который формируется вследствие резкого ухудшения коронарного кровотока и сопровождается развитием характерной клинической картины, ЭКГ-изменениями и динамикой концентрации маркёров некроза миокарда в крови.

По исходным данным на ЭКГ:

ИМ с подъёмом сегмента ST.

ИМ без подъёма сегмента ST.

По данным ЭКГ в динамике:

ИМ с формированием патологических зубцов Q.

ИМ без формирования патологических зубцов Q.

По наличию ИМ в анамнезе:

первичный ИМ;

повторный ИМ;

рецидивирующий ИМ.

По стадиям развития ИМ:

острейшая стадия: от момента начала болевого приступа до формирования очага некроза (от нескольких часов до 3 суток);

острая стадия: окончательное формирование очага некроза (до 2-3 недель);

подострая стадия: формирование рубца (до 2-3 месяцев);

стадия рубцевания: является конечной стадией и характеризуется образованием рубца (после 2-3 месяцев).

ходимо оценить состояние гемодинамики (АД, пульс), частоту

дыхания.

При осмотре обращают внимание на бледность кожных

покровов, цианоз, на набухание и пульсацию яремных вен,

холодный липкий пот, эмоциональное возбуждение больного.

При аускультации сердца – на брадикардию, тахикардию,

экстрасистолию, ослабление тонов, трехчленный или четы-

рехчленный ритм, на сердечный шум при митральной и три-

куспидальной регургитации, шум трения перикарда; грубый

шум – при разрыве межжелудочковой перегородки. При ис-

следовании легких – на одышку, кашель, хрипы в легких,

кровохарканье. На повышение или снижение АД. На невро-

логические симптомы.

При ИМ: болевой синдром длится обычно более 15 – 20 мин., не купируется (или купируется не полностью) приемом нитроглицерина.

Преимущества: основное – очень ранняя диагностика - возможность поставить диагноз инфаркта миокарда уже через 20 минут от начала приступа. По предварительным данным имеет высокую диагностическую вероятность. Однако его преимущества и недостатки ещё уточняются.

•ЭКГ.

I отведение II отведение III отведение

Отведение aVL Отведение aVF Отведение aVR

- повышение уровня биомаркеров некроза миокарда более чем в 2 раза

- визуальные (ЭхоКГ, радионуклеидные технологии) признаки новой локальной потери жизнеспособного миокарда или нарушений сократимости.

Б

Рис. 3. А - острейшая (часы) стадия острого инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ (подъем ST II, III, aVF) с реципрокной депрессией ST в V₁-V₃.. Б - ЭКГ на 5 сутки – сформировались патологические зубцы Q _{II, III, aVF} с отрицательными зубцами Т

Острый инфаркт миокарда всей передней стенки

Острый инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ

с вовлечением правых отделов.
Дифф. диагностика при подозрении на ИМ проводится с болезнями

• сердца: нестабильная стенокардия, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, миокардит, перикардит, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.

•желудочно-кишечного тракта: спазм пищевода, гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, холелитиаз.

•легких: ТЭЛА, пневмоторакс, плеврит.

•другими: корешковый синдром, плексит, миозит, субарахноидальное кровоизлияние, опоясывающий лишай, паническая атака.
Лечение

Цели лечения

•Обезболивание.

•Восстановление нарушенного коронарного кровотока и поддержание проходимости поражённой коронарной артерии (профилактика ретротромбоза).

•Ограничение размеров очага поражения (некроза).

•Профилактика и лечение осложнений.

Показания к госпитализации.

Показанием к госпитализации могут служить клинические симптомы ИМ даже при неизменённой ЭКГ. Больной должен быть госпитализирован в кардиологическое отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

•Болевой приступ купируют с помощью внутривенного введения морфина в дозе 5 мг каждые 5 мин по потребности под строгим контролем функции дыхания и АД. Ответ на такое лечение сугубо индивидуален. Возможно увеличение дозы морфина до 10 мг.

• Если больному не назначали раньше, показана ацетилсалициловая кислота в дозе 250–500 мг (кроме кишечно-растворимых форм препарата).

•Назначают клопидогрел в нагрузочной дозе 600 мг.

•Обеспечивают мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.

•Налаживают внутривенный доступ, избегая катетеризации подключичной вены.

•Решают вопрос о проведении догоспитального тромболизиса. Сочетание догоспитального тромболизиса и экстренной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластикой (ТБКА) даёт максимальное снижения смертности.

•Нитроглицерин назначается сублингвально или в виде спрея каждые 5 мин до трёх приёмов или внутривенно с начальной скоростью 10 мкг/мин. Дозу можно повышать до снижения среднего АД на 10–15% от исходного, но не ниже 100 мм рт.ст. У лиц, страдающих АГ, снижать САД следует не более, чем на 20–25%.

•Проводится ингаляция кислородом со скоростью 2–4 л/мин.

• При отсутствии противопоказаний, при тахикардии и повышенном АД назначают β-адреноблокатор - лучше пропранолол по 1 мг дробно из расчёта 0,1 мг/кг массы тела внутривенно.

•Обезболивание. Купирование боли должно быть быстрым и полным. Препаратами выбора являются наркотические анальгетики. Также можно использовать нейролептаналгезию — сочетание наркотических анальгетиков и нейролептиков (0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола).

При менее интенсивном приступе назначают внутривенно тримеперидин (промедол) в дозе 20 мг.

•Тромболитическая терапия — один из основных патогенетических методов лечения ИМ с подъёмом сегмента ST. Показания: боль и дискомфорт в грудной клетке продолжительностью более 30 минут при проведенном медикаментозном лечении, если от момента начала заболевания прошло менее 12 ч., а на ЭКГ имеются прямые признаки инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST или реципрокные признаки заднего ИМ.

Противопоказания к проведению тромболитической терапии:

геморрагический или неизвестной этиологии инсульт в анамнезе, ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев, отсутствие сознания, расслоение стенки аорты, повреждение или новообразования центральной нервной системы, недавняя (в предшествующие 3 недели) обширная травма или операция или повреждение головы, желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц, геморрагический диатез, транзиторное нарушение мозгового кровообращения в предшествующий месяц, лечение непрямыми антикоагулянтами (НАКГ), проведенные травматичные реанимационные мероприятия, рефрактерная тяжёлая АГ, тяжёлые нарушения функции печени, инфекционный эндокардит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, беременность и первая неделя после родоразрешения.

Основные побочные эффекты тромболитической терапии: кровотечения, геморрагический инсульт, анафилаксия, реперфузионные аритмии, лихорадка, артериальная гипотензия, сыпь.

При кровотечениях, вызванных тромболитиками, вводят свежезамороженную плазму, протамина сульфат, тромбоцитарную массу, криопреципитаты.

•Антикоагулянты.

НФГ (нефракционированный гепарин).

Продолжительность терапии данным антикоагулянтом составляет 1–2 суток.. При применении стрептокиназы антикоагулянты не показаны.

Избирательно блокирует активированный X фактор свертывания крови, предотвращая образование тромбина.

•Дезагреганты.

Аспирин должен быть назначен каждому больному без противопоказаний в начальной дозе 250-500 мг и длительное время в поддерживающей дозе 75-150 мг/сутки, независимо от стратегии лечения.

Клопидогрел (тиенопиридин), необратимо ингибирует агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ. Препарат показан всем больным ИМ. Обычно доза составляет 300 мг внутрь. Поддерживающая доза равна 75 мг/сут. К противопоказаниям назначения клопидогрела относят подтверждённую гиперчувствительность, активное кровотечение, обострение язвенной болезни и кровоизлияние в мозг. Клопидогрел следует принимать в течение года.

Принцип дозирования β-адреноблокаторов заключается в начальном назначении малых доз с последующим титрованием до достижения целевых значений ЧСС в покое от 54 до 60 в мин.

Ингибиторы АПФ показаны всем больным с передней локализацией ИМ и повторным инфарктом, с выраженным снижением сократительной функции ЛЖ (фракция выброса менее 40%), с признаками сердечной недостаточности, с артериальной гипертонией, с сахарным диабетом. У таких пациентов длительная терапия ингибиторами АПФ приводит к значительному снижению смертности, риска рецидива ИМ, сердечной декомпенсации.

Выявление и лечение осложнений инфаркта миокарда

Наиболее частыми осложнениями инфаркта миокарда являются различные нарушения ритма и проводимости. Их диагностика и лечение описаны в соответствующих разделах учебного пособия.

У больных с обширным ИМ всегда велико внезапное возникновение отёка легких на ранних стадиях заболевания, что является причиной необходимости постоянного мониторного наблюдения. При распространенном переднем ИМ оправдано превентивное введение фуросемида в дозе 20–40 мг. Обязательно всем больным проводят рентгенографию лёгких, при которой выявляют признаки венозного застоя в лёгких. Клиническая картина отёка лёгких и лечение описаны в разделе острая сердечная недостаточность.

При ИМ выделяют следующие варианты шока: истинный шок, «рефлекторный» (болевой и гиповолемический), аритмический.

Возникновение истинного кардиогенного шока обусловлено объёмом поражения миокарда, Смертность при истинном кардиогенном шоке всегда велика и составляет 85% и более. Наиболее эффективное лечение шока заключается в восстановлении коронарного кровотока медикаментозным или инвазивным методом (коронарное шунтирование или ТБКА).

Лечение шока включает также следующие процедуры:

Назначение прессорных аминов: допамин в дозе от 0,5 до 20 мкг/кг массы тела в минуту, добутамин в дозе от 5 до 20 мкг/кг массы тела в минуту, норадреналин в дозе от 0,5 до 30 мкг/кг массы тела в минуту. При отсутствии реакции на прессорные амины показана внутриаортальная баллонная контрпульсация или коронарное шунтирование

Разрыв стенки левого желудочка

При данном осложнении смертность превышает 99%. Острый разрыв приводит к тампонаде сердца, проявляется потерей сознания и электромеханической диссоциацией. При разрыве миокарда возникает классическая триада симптомов тампонады (триада Бека) – падение АД, рост центрального венозного давления (ЦВД) и глухие тоны сердца.

Эхокардиографическое исследование позволяет диагностировать наличие крови в перикарде.

Разрыв межжелудочковой перегородки и отрыв папиллярных мышц

Эпистенокардитический перикардит

Возникает в первые дни ИМ. Он связан с прямой экссудацией. Развивается в 5–20% трансмуральных инфарктов миокарда, но в клинике выявляется редко, заканчиваясь благополучно. В начале развития процесса в течение короткого времени (несколько часов) возможен шум трения перикарда. Лечение включает назначение нестероидных противовоспалительных средств, а в тяжёлых случаях — глюкокортикоидов.

Диагноз ставится на основании клинической картины, динамики ЭКГ и повторного повышения показателей маркёров повреждения миокарда. Если повторный ИМ развился в той же области, где был первый, то ЭКГ признаки нового инфаркта могут не выявляться. Рецидив ИМ и постинфарктная стенокардия являются показанием к экстренному проведению одного из методов восстановления коронарного кровотока – тромболизиса или коронарного шунтирования. При консервативной терапии прогноз неблагоприятный. При постинфарктной стенокардии назначают антиангинальную терапию: β-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция. Повторное использование стрептокиназы противопоказано.

Развивается начиная со 2-й недели ИМ. Как редкий случай может возникнуть в течение самых первых дней. Клиническая картина характеризуется перикардитом, плевритом, иногда полиартритом. При перекардите шум трения перикарда выслушивается в течение нескольких дней. Синдрома Дресслера – процесс аутоиммунный. Лечение – назначение глюкокортикоидов.

Возникает редко, примерно в те же сроки, что и синдром Дресслера. Иногда синдром плеча и руки считают атипичным проявлением синдрома Дресслера. Причина его также является аутоиммунной. Он проявляется болями в руке и плече, которые могут быть чрезвычайно сильными. Такие боли могут не купироваться наркотическими анальгетиками. Тогда их интенсивность удаётся снизить только рентгеновским облучением.

Чаще формируется при распространенном ИМ передней локализации. Диагноз ставится с помощью ЭхоКГ и МРТ сердца. Применение антикоагулянтов является профилактикой этого осложнения. При образовании тромба с признаками фрагментации возникает высокий риск тромбоэмболических осложнений. В этих случаях показана терапия НАКГ варфарином с поддержанием МНО в интервале 2–3. Продолжительность терапии не менее 3 мес.

Аневризма ЛЖ — это истончённый участок рубцовой ткани в стенке желудочка, образовавшийся в результате ИМ. ЭКГ-признаки: характерна «застывшая кривая» - в динамике сохраняется приподнятый сегмент ST в отведениях, соответствующих локализации перенесённого ИМ. Диагноз подтверждают с помощью ЭхоКГ. Более чувствительным методом выявления аневризмы является метод МРТ. Образование аневризмы ведёт к возникновению или усугублению сердечной недостаточности, к желудочковым нарушениям ритма, к развитию внутрижелудочкового тромбоза. Большая аневризма подвержена разрыву, который чаще бывает внезапным и фатальным, хотя продолжительность жизни больных с аневризмой может быть до 10 и более лет.

Продолжительность госпитализации ИМ передней локализации при неосложненном течении должна составлять не более 10-12 суток. При ИМ нижней локализации – 5-7 суток. В такие сроки больные могут быть выписаны только при возможности квалифицированного амбулаторного наблюдения. При невозможности обеспечения такого наблюдения, пациенты направляются в санаторий кардиологического профиля для реабилитации.

Это диагноз, который существует только на время проведения дифференциального диагноза, в результате которого должен быть выбран один из диагнозов - ИМ с подъёмом ST, инфаркт миокарда без подъема ST, нестабильная стенокардией (НС) или диагноз ишемической болезни сердца должен быть исключён.

• 
  Нестабильная стенокардия имеет два варианта - впервые возникшая стенокардия и прогрессирующая.
  

Лечение острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST. сходна с лечением больных с инфарктом.