Идиопатический пролапс митрального клапана результаты 15-летнего наблюдения 14. 01. 05 «Кардиология»

Защита состоится 7 декабря 2010 года в 13 часов на

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Росздрава Московском государственном медико-стоматологическом университете (127206, Москва, ул. Вучетича, 9А)

Автореферат разослан 6 ноября 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Требуют уточнения вопросы этиологии и патогенеза ПМК. В лите­ратуре высказывается предположение о наличии генетически детерми­нированного дефекта синтеза коллагена [Devereux R.B., 1997, Glesby M.J., 1999], снижении внутритканевого магния (Mg), в условиях де­фицита которого фибробласты вырабатывают неполноценный коллаген створок митрального клапана (МК) [Galland L.D. и соавт., 1996, Ze­ana C.D., 1998].

Существует мнение, что различные клинические симптомы у боль­ных с ПМК также зависят от дефицита Mg [Durlach J., 1998, Lichod­ziejewska В., 1999]. Изучение некоторых аспектов обмена Mg и его влияния на динамику течения ПМК представляется весьма актуальным. Возможно, с этим же связана повышенная частота инфекционных заболе­ваний, так как дефицит Mg приводит к дисрегуляции иммунной систе­мы. Состояние интерфероновой системы у лиц с ПМК не исследовано.

Одной из наиболее доступных структур для изучения особеннос­тей дисплазии является кожа. В литературе имеются единичные сооб­щения об исследовании строения кожи у пациентов с ПМК [Handler C.E. и соавт., 1995, Saint Mezard G. и соавт., 1995]. Необходи­мость изучения данного вопроса представляется важной и может, в определенной степени, уточнить некоторые вопросы патогенеза ПМК и служить методом контроля эффективности лечения.

Представляется важным уточнение в патогенезе ПМК роли эндогенных опиоидов, которые способны модулировать эмоциональную сферу, процессы восприятия боли, повышать устойчивость организма к стрессорным факторам и осуществлять прямые кардиотропные эффекты [Михайлова С.Д. и соавт., 1999, Маслов Л.Н. и соавт., 1999, Krittayaphong R. и соавт., 1996]. Состояние эндогенной опиоидной системы (ЭОС) при ПМК не изучено.

В большинстве публикаций указывается на значительную расп­ространенность тревожных расстройств при ПМК, достигающую 31,0-44,6% [Bulbena А.и соавт., 1993, Zaubler T.S., 1996]. Выдви­нута гипотеза о возможности формирования "функционального" ПМК в рамках панического расстройства (ПР). Ряд авторов доказывают, что панические атаки (ПА) не только могут "инициироваться" ПМК, но и сами способны приводить к развитию его признаков [Coplan G .D. и соавт.,1992, Gorman J.M. и соавт.,1998]. Отсутствие единого мнения по этому вопросу обусловливает актуальность изучения психопатоло­гических изменений у лиц с ПМК.

Неоднозначно трактуется вопрос о тактике ведения лиц с ПМК. Имеется тенденция к отрицанию необходимости какого-либо вмешатель­ства и попытка оценки таких пациентов как практически здоровых лю­дей [Rubin D.и соавт., 1997]. Некоторые авторы также отрицают их отличия от пациентов с болями в левой половине грудной клетки, не имеющих ПМК [Bowen R.C и соавт., 1996], либо проводят у лиц с ПМК лечение дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС) и сопутству­ющих осложнений. Однако, учитывая снижение качества жизни (КЖ), опасность развития серьезных осложнений, инвалидизации и даже вне­запной смерти у лиц трудоспособного возраста, становится понятной необходимость тщательного изучения этого вопроса и разработки пре­вентивных и лечебных мероприятий.

Оценка эффективности применения препаратов Mg является весьма ак­туальной и имеет большое практическое значение [Нечаева Г.И. и соавт. 2006]. В немногочисленных исследованиях приводятся данные о лечении лиц с ПМК транквилизато­рами, наибольший эффект отмечен при назначении бензодиазепинов - алпразолама и клоназепама [Rej А. и соавт., 1998, Coplan J.D. и соавт., 1999].

В последние годы проявляется повышенный интерес к понятию КЖ. Его улучшение, наряду с ограничением прогрессирования болезни и улучшением функциональных возможностей пациента, становится важной целью терапевтической стратегии [Беленков Ю.Н., 2000, Leonetti G. и соавт., 1994]. Оценка КЖ пациентов с ПМК, как правило, предъяв­ляющих много жалоб, но сохраняющих трудоспособность, представляет­ся достаточно актуальной как в плане лучшего понимания сущности этой патологии, так и для выработки подходов к ее коррекции [Мар­тынов А.И. и соавт., 1999].

Представляется важным провести анализ всех представленных вопросов при когортном многолетнем наблюдении пациентов с ПМК.
Цель исследования:

По результатам когортного проспективного многолетнего наблюдения разработать тактику ведения и лечения пациентов с ПМК на основании комплексной оценки динамики их клинических, фенотипических, психологических особенностей, а так же функционального состояния сердеч­но-сосудистой системы.

1. Уточнить взаимосвязь и динамические изменения клинико-функционального состояния сердеч­но-сосудистой системы (ССС) и фенотипических особенностей пациен­тов.

2. Доказать необходимость применения препаратов магния в качестве патогенетической терапии у лиц с ПМК.

3. Оценить эффективность курсового 6-месячного и регулярного продолжительного применения магния оротата у пациентов с ПМК.

4. Исследовать состояние ЭОС и иммунно-интерфероновой (ИФ) системы и уровень общего К сыворотки крови у этих лиц.

5. Оценить клиническую эффективность курсового применения алпразолама и психотерапии у больных с ПМК и тревожно-фобическими расстройствами.

6. Уточнить диагностические критерии органического и функцио­нального вариантов развития ПМК.

7. Выявить варианты прогноза течения заболевания, возможности предикции эффективности терапии.

Впервые в течение длительного срока наблюдения (15 лет) выявлены особенности динамики клинической картины, их взаимосвязь с фе­нотипической выраженностью дисплазии соединительной ткани, изменений ЭКГ, строения клапан­ного аппарата сердца, состояния вегетативного гомеостаза, изменения уровня и суточного профиля АД, тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы у пациентов с ПМК.

Проведена сравнительная оценка качества жизни, психопатологического статуса и показа­на значимость выявленных изменений, а также взаимосвязь между вы­раженностью ПМК и наличием тревожно-фобических расстройств по данным длительного наблюдения.

Доказаны критерии, позволяющие выделить здоровых лиц с наличием ПМК, пациентов с пограничными состояниями и больных, нуждающихся в проведении диспансерного наблюдения и корригирующей терапии

У пациентов с ПМК выделены 2 варианта течения заболевания: органический и функциональный, в зависимости от превалирования симптоматики одного из них, рекомендовано назначение дифференциро­ванной терапии. Установленная у пациентов с ПМК взаимосвязь тяжес­ти клинической симптоматики и фенотипической выраженности ДСТ с морфологическими особенностями позволяет уточнить патогенез выявленных изменений и может быть крите­рием для назначения курсового применения магния оротата, уточнения про­должительности и дозирования приема препарата.

У лиц с выраженными фенотипическими нарушениями констатирова­на хорошая объективная и субъективная эффективность 6-месячной те­рапии магнием оротатом в дозе 3000 мг в сутки. Эффект терапии проявляется в достоверном уменьшении тяжести СВД, частоты и степени тяжести сосудистых нарушений, геморрагического синдрома, уменьшении тяжес­ти клинической картины в целом, среднесуточной и максимальной час­тоты сердечных сокращений, количества эпизодов тахикардии и брадикардии, общего количества наджелудочковых экстрасистол, желудочковых экстрасистол, продолжительности интервала QT_с, глубины пролабирования МК и размера левого предсердия, макси­мального и среднего систолического и диастолического артериального давления и гипертонической нагрузки систолическим и диастоли­ческим АД, достоверном повышении КЖ по шкалам самочувствие, рабо­та, социальная и личная жизнь. Эти результаты позволяют рекомендо­вать широкое применение препарата у больных с ПМК.

Полученные данные о снижении продукции гамма-ИФ у лиц с ПМК могут быть использованы для определения комплекса дополнительных методов профилактики и лечения хронических воспалительных и прос­тудных заболеваний у этой категории пациентов.

У больных, регулярно принимавших магния оротат в течение длительного периода, установлено достоверное изменение ЭхоКГ параметров, свидетельствующее о положительном влиянии Mg на диспластические изменения, улучшение состояния биоэлектрической активности сердца, достоверная тенденция к нормализации АД у всех обследованных пациентов, выравнивание тонуса ВНС, достоверное повышение КЖ. Эти данные определяют рекомендации по регулярному приему магниевой соли оротовой кислоты в течение длительного времени.

Обнаружена зависимость параметров энкефалиназной активности от формы ТФР, причем, наиболее выраженные изменения характерны для больных с ГТР в виде достоверного снижения t1/2 и Vmax. Под влия­нием как алпразолама, так и плацебо происходит нормализация парамет­ров состояния ЭОС.

Среди пациентов с ПМК выявлено значительное число лиц с раз­личными психопатологическими состояниями и, особенно, с выраженны­ми ТФР, проявляющимися в виде - ПА (с агорафобией и без нее) и ГТР. У пациентов с ПМК и ТФР при применении алпразолама и, в меньшей степени, психотерапии установлено обратное развитие большинства клинических симптомов и функциональных изменений ССС, нормализация КЖ. Показано, что терапия алпразоламом была максимально успешной у пациентов с более тяжелой клинической картиной и с большими нару­шениями функционального состояния ССС, а психотерапия - у лиц с ипохондрическими чертами и повышенным уровнем тревожности.

Через 15 лет наблюдения редукция показателей АД и дисфункции тонуса ВНС у всех пациентов по результатам длительного наблюдения свидетельствует о функциональном характере этих нарушений, не связанными с морфологическими особенностями и коморбидными состояниями у больных с ПМК.

Предложены критерии, позволяющие выделить практически здоро­вых лиц, у которых определяется ПМК органической или функциональ­ной природы, группу пациентов с так называемыми пограничными сос­тояниями, у которых ПМК является маркером ДСТ и им необходимо лишь периодическое диспансерное наблюдение и больных с наличием различ­ных фенотипических и клинических синдромов, нуждающихся в проведе­нии различных методов коррегирующей терапии - препаратами Mg либо анксиолитиками.

Полученные результаты имеют большое значение для практическо­го здравоохранения, так как позволяют выработать дифференцирован­ную тактику ведения и повысить качество лечения лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани.

Основные положения и результаты работы внедрены в практику работы клинических отделений ГКБ № 40 г. Москвы. Полученные материалы включены в программу практических занятий и лекционный курс на кафедре внутренних болезней № 1 Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры внутренних болезней № 1, кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, лаборатории клинической кардиологии НИИ Физико-химической медицины, врачей больницы № 40 г. Москвы 28 июня 2010 года.

Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференция «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» 24 мая 2010, г. Москва; Российском национальном конгрессе кардиологов 6-8 октября 2009 г., г. Москва, на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» 23-24 апреля 2009г., г. Омск.
Публикации:

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работы, из них 14 в журналах, рекомендованных для публикации ВАК.