Хронические вирусные гепатиты в соматических стационарах: частота, клинико-морфологическая

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В СОМАТИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ: ЧАСТОТА, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ

И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКИ
А.Г. Рахманова, О.В. Платошина, А.А. Яковлев, Б.М. Тайц,

Н.В. Андреева, Н.Н. Лебедева, А.М. Герман

Медицинская академия последипломного образования,

Городская инфекционная больница № 30 им. С.П. Боткина
Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) представляют серьёзную проблему здравоохранения Санкт-Петербурга в связи с возрастающей заболеваемостью, высокой летальностью, социальным и экономическим ущербами: страдают лица трудоспособного возраста, высокая стоимость лечения - 5 млн. руб. в год. Известно о высокой заразности больных активными формами ХВГВ (Л.И. Шляхтенко, В.В. Нечаев, 1985), в бытовом окружении которых инфекция интенсивно распространяется, поражая до 85,0% контактировавших с больным лиц. Можно лишь предполагать эпидемиологические последствия в реальных, но не наблюдаемых, очагах этих инфекций в лечебных учреждениях в случаях, когда заболевание (источник инфекции) остаётся нераспознанным.

В течение 1970-1996 г.г. в Санкт-Петербурге уровень регистрируемой ¹ заболеваемости варьировал в значительных пределах - от 5,2 на 100 тыс. населения в 1970 г. до 29,2 - в 1995 г. (рис.1), но с 1991 г. динамика регистрации ХВГ представляет собой устойчивую тенденцию к росту ². При условии учёта и регистрации циррозов печени, большинство из которых имеют вирусную природу, показатели окажутся значительно выше. Как видно из рисунка, отмечается неуклонный рост заболеваемости как этиологически расшифрованными, так и неверифицированными вирусными гепатитами. Наибольшие уровни заболеваемости ХВГ регистрируются среди молодых взрослых в возрасте 15-39. Анализ результатов гистологического исследования биоптатов печени у мужчин в возрасте 17-21 лет, направленных на экспертное обследование медицинской комиссией при призыве на военную службу и имевших стёртую или бессимптомную форму ВГВ-инфекции (HBsAg +) или с подозрением на вирусный гепатит, выявил высокую частоту вирусного поражения печени, преимущественно с признаками активности процесса: в разные годы показатель составлял от 65,0% до 90,0%, в том числе морфологические признаки активного процесса установлены в 72,0% - 74,0% случаев (рис. 2). Отмечено достоверное различие (p<0,005) показателей 1980-1983 г.г. и 1994-1996 г.г., что так же, как и вышеприведённые на рисунке 1 данные, может свидетельствовать о действительном росте заболеваемости ХВГ молодых взрослых.

По данным отчётов отделений инфекционных и паразитарных заболеваний поликлиник Санкт-Петербурга в 1996 г. на учёте у инфекционистов состояло 11874 больных ХВГ, в том числе с активно текущим процессом - 481 (4,1%), таким образом болезненность ХВГ в Санкт-Петербурге среди взрослых (15 лет и старше) составила 314,3 на 100 тыс. взрослого населения. В структуре инфекционных заболеваний, исключая грипп, ХВГ оказались самой распространённой патологией. Есть основания полагать, что реальный уровень болезненности значительно выше за счёт незарегистрированных (из-за отсутствия регламента) больных, наблюдаемых врачами-терапевтами и гастроэнтерологами.

ХВГ характеризуются полиэтиологичностью, широким диапазоном клинических форм - от стёртых и бессимптомных до фульминантных, частыми внепеченочными проявлениями, высокой степенью заразности. Подавляющее большинство ХВГ этиологически обуловлены моно- или микст-инфекциями вирусами гепатитов В, С и Д, которые называют «парентеральными» гепатитами. При использовании современных высокочувствительных методов лабораторной диагностики этиологическая расшифровка хронических вирусных гепатитов в клинике вирусных инфекций НИИ гриппа оказалась возможной в 97,0% случаев. В ряде случаев этиологическое подтверждение вирусного гепатита стало возможным, благодаря использованию полимеразной цепной реакции (ПЦР), по результатам которой удалось установить диагноз вирусного гепатита при отсутствии серологических маркеров у 15% больных гепатитом В и 22% больных гепатитом C, у которых отсутствовали серологические маркеры вирусной инфекции, но определялись нуклеиновые последовательности HBV и HCV в ПЦР (Виноградова Е.Н., 1997 г.).

В связи с высокой частотой внепечёночных и аутоиммунных проявлений при ХВГ, отсутствием в анамнезе у большинства больных перенесённой желтушной формы острого гепатита, а также недостаточные знания врачей различных специальностей по вирусным гепатитам часто приводят к неадекватной оценке клинических и лабораторных данных, неполному лабораторному обследованию (на маркеры вирусных гепатитов) и в целом - к ошибочному диагнозу, поскольку заболевание трактуется врачами как соматическое, а не инфекционное.

В настоящее время отсутствуют чёткие рекомендации и регламент клинико-лабораторного обследования больных с хроническими заболеваниями печени и интеркуррентными в отношении гепатитов заболеваниями, не осуществляется учёт и регистрация таких больных как инфекционных и, соответственно, не проводятся противоэпидемические мероприятия в окружении таких больных.

Вышеперечисленные обстоятельства приводят к дефектам оказания больным хроническими гепатитами, в том числе с циррозом печени, медицинской помощи: не соблюдается этапность лечения, предусмотренная и выполняемая в Санкт-Петербурге для больных ХВГ, имеет место непрофильная (в соматический стационар) госпитализация и другое. Отсутствие регистрации ХГ как инфекционного заболевания влечёт за собой отсутствие необходимых противоэпидемических мероприятий и, следовательно, интенсивному распространению вирусных гепатитов как в бытовых очагах, так и в лечебных учреждениях.

В проблеме ХВГ аспект внутрибольничных парентеральных ВГ нам представляется одним из наиболее актуальных.

С целью изучения распространённости ВГ в соматических стационарах нами изучены статистические отчёты стационаров, бюллетень аналитической группы Фонда обязательного медицинского страхования, аналитические материалы Центра инфекционной патоморфологии, карты вскрытий умерших (250 карт из 5 соматических стационаров), микропрепараты, отчёты инфекционистов и эпидемиологов стационаров, медицинские карты стационарного больного.

Анализ статистических отчётов показал, что в соматических стационарах Санкт-Петербурга число пролеченных больных хроническими гепатитами, в том числе в цирротической стадии, составило 2047 человек, умерло 403, летальность составила 19,7%. В то же время в инфекционной больнице № 30 им. С.П. Боткина лечились 1023 больных ХВГ, умерло 70, летальность составила 6,8%. На рисунке 3 представлены показатели летальности от хронического гепатита (ХГ), в том числе в цирротической стадии, в отдельных соматических стационарах города в 1996 г. (условные обозначения стационаров «А», «Б», «В», «Г», «Д»). Как видно из рисунка, во всех соматических стационарах летальность от ХГ значительно - в 2,3-8,3 раза, - превысила аналогичный показатель в инфекционной больнице. Относительно низкий показатель в больнице № 30 можно объяснить несколькими возможными причинами, в том числе своевременными выявлением и госпитализацией больных, оказанием им адекватной специализированной помощи. Так, из числа госпитализированных в больницу № 30 в 1996 г. больных ХВГ 44,0% составили больные с впервые установленным диагнозом, направлены на госпитализацию инфекционистами своевременно.

Реальная частота летальных исходов от ХГ, в том числе цирроза и первичного рака печени, в соматических стационарах значительно больше, о чём могут свидетельствовать результаты анализа отчётов и карт секций.

В связи с отсутствием регистрации циррозов печени сложно проследить динамику их частоты, но, безусловно, происходит их нарастание. Так, по данным прозекторской комиссии Ленгорздравотдела, опубликованными под редакцией Н.Н. Аничкова и С.С. Вайля в 1935 г., в 1934 г. в Ленинграде все формы цирроза были диагностированы патологоанатомами лишь в 44 случаях, что составило 1,6% от всего секционного материала города. По неполным данным за 1996 г. (компьютерная база городского патологоанатомического бюро и карты секций четырёх многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга) было выявлено 310 (2,2% от числа вскрытий; в стационаре «Г» этот показатель составил 6,0%) случаев цирроза. Экстраполируя эти результаты на всех умерших в Санкт-Петербурге в 1996 г. взрослых, поступивших в патологоанатомические отделения - 37372 трупа, - можно предположить, что не менее 800 человек страдали циррозом печени, в том числе в 600 случаях заболевание явилось причиной смерти.

Нередко циррозы печени оставались не распознанными при жизни. Частота не диагностированных циррозов печени составляла от 24,0% (рис.4, больница «Е») до 48,0% (больница «Г»), среднегородской показатель - 47,0%. В подавляющем большинстве вскрытий при выявлении цирроза печени не предпринимались попытки к установлению его этиологии. Высокая частота нераспознанных клинически циррозов печени - в 1994 - 1996 годах этот показатель составлял от 40,5% до 47,1%, - позволяет предположить низкий уровень знаний врачей как соматических стационаров, так и амбулаторно-поликлинической сети, по клинике и диагностике хронических гепатитов и циррозов печени. Дальнейшие изучения «Карт стационарного больного» и «Карт патологоанатомических исследований» подтвердили это предположение.

Так, при анализе 43 карт ошибочные диагнозы направления составили 75%; частота расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов составила 25%. Наиболее часто в диагнозах направления отражали проявления геморрагического синдрома в виде желудочно-кишечного и кишечного кровотечений (37,2%) и носового (7,0%), в 1 случае - субарахноидальное кровоизлияние. Чаще всего сопутствующими заболеваниями являлись болезни органов желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы. В историях болезни больных и умерших от ХГ эпидемиологический анамнез в отношении вирусных гепатитов скуден; в большинстве случаев (86,0%) ни анамнез заболевания, ни эпидемиологический анамнез не дают представления о возможно перенесённом ВГ в прошлом. Клинический анамнез врачами часто недооценивался или оценивался не правильно, вследствие чего не проводилось полное обследование пациентов на вирусные гепатиты. Так, лишь в единичных случаях пациентам назначалось обследование только лишь на HBsAg, несмотря на наличие в анамнезе ГВ. При наличии симптомосходного с ВГ заболевания обследование на HBsAg назначалось также в единичных случаях. 5 умерших от цирроза печени состояли на диспансерном учёте в поликлинике (у врачей-терапевтов и гастроэнтерологов), однако во всех этих случаях обследование на ВГ не проводилось.

С целью оценки риска внутрибольничного парентерального распространения вирусных гепатитов в выбранных соматических стационарах анализировали парентеральные манипуляции, выполненные в этих стационарах умершим с ХГ. Установили, что наиболее часто использовались эндоскопические методы (44,2%) преимущественно фиброгастродуоденоскопия (17); ляпороскопия использовалась в 3-х случаях. Полостная операция выполнена 8 умершим (18,6%).

Ни в одном из 43 анализируемых случаев противоэпидемические мероприятия в учреждениях не проводились.

Одними из маркеров эпидемического неблагополучия по парентеральным гепатитам в стационарах является уровень поражённости этими инфекциями медицинского персонала и внутрибольничная заболеваемость острыми гепатитами. Однако при этом необходимо помнить, что в структуре клинических форм ВГВ- и ВГС- инфекций преобладают мало- и бессимптомные варианты, поэтому реальное распространение этих инфекций значительно большее, чем можно предполагать, анализируя лишь регистрируемые, чаще всего желтушные, формы гепатитов. По данным отчётов соматических стационаров частота острых ГВ в них в 1996 г. составила 1,0 на 1000 выписанных больных. Из общего числа зарегистрированных случаев ГВ преимущественное большинство (90,0%) - так называемые заносы. Больные острым ГВ выявлялись в 1-3 сутки пребывания в стационаре и переводились в инфекционную больницу № 30. 10,0% случаев острого ГВ, зарегистрированных в соматических стационарах, - это случаи внутрибольничного заражения, таким образом уровень внутрибольничной заболеваемости (на 1000 выписанных больных) составил 0,1. В то же время частота госпитализированных больных ХГ в соматических стационарах в 1996 г. составила 10,2 на 1000 выписанных больных, в том числе циррозом печени - 4,0. Средний койко/день у таких больных составил 28 дней.

Кроме парентерального пути в ряде случаев актуальным может оказаться бытовой путь распространения вируса ГВ в стационарах. Этому могут способствовать высокая степень заразности больных активным ХГ, в том числе циррозом печени, высокая степень заразности различных биологических жидкостей организма (кроме крови, как известно, значительно контаминированы вирусом ГВ сперма, слюна, а также пот), высокая устойчивость вируса ГВ во внешней среде, неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия в стационаре.

Обсуждая проблему внутрибольничных вирусных гепатитов необходимо коснуться темы профессионального инфицирования.

Известно, что риск профессионального инфицирования особенно часто реализуется при работе с кровью и выполнении инвазивных процедур, поэтому в «группу риска № 1» прежде всего относят медицинский персонал отделений хирургического профиля, отделений гемодиализа, гематологических и т.п. Нашими исследованиями (Тайц Б.М., Платошина О.В., и др., 1997 г.) было показано, что наряду с общеизвестными контингентами риска медицинских работников (частота выявления маркеров составляла от 57,5% в отделениях гемодиализа и хирургических до 85,0% - в гематологических) сюда могут быть отнесены сотрудники кожно-венерологических учреждений и психиатрических клиник. О высоком уровне поражённости ВГВ - инфекцией медицинского персонала этих учреждений свидетельствовали результаты серологического обследования на маркеры вируса. Частота выявления суммы маркеров среди персонала психиатрических стационаров составил 75,2%, в кожно-венерологических учреждениях - 57,0%. Можно предположить, что здесь фактором риска профессионального заражения явился также постоянный профессиональный контакт с такими контингентами как больные венерическими и другими заболеваниями, передающимися половым путём, и пациентами психиатрических стационаров, среди которых ВГВ широко распространён (Приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.1989 г.“ О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране”).

По аналогии с вышесказанным можно предположить, что медицинский персонал соматических стационаров, обслуживающий больных ХГ, в том числе в цирротической стадии, также является группой высокого риска профессионального инфицирования.

Исходя из вышесказанного, больных ХГ следует расценивать, как наиболее вероятных источников вирусов парентеральных гепатитов в соматических стационарах вследствие :

1. 
   значительно большей распространённости ХГ по сравнению с острыми ВГ;
   
2. 
   наличия микст - инфекций вирусами парентеральных гепатитов;
   
3. 
   высокой степени заразности больных активным ХГ, в том числе циррозом печени;
   
4. 
   продолжительного пребывания в стационаре;
   
5. 
   нераспознанного инфекционного заболевания (источника инфекции);
   
6. 
   отсутствия достаточных знаний о вирусных гепатитах и о необходимых противоэпидемических мероприятиях при этих инфекциях;
   
7. 
   отсутствия адекватного комплекса противоэпидемических мероприятий, прежде всего изоляции источника инфекции (перегоспитализации в инфекционную больницу и другое);
   
8. 
   высокой парентеральной нагрузки и частого применения у больных ХГ таких инвазивных методов, как фиброгастродуоденоскопия, ляпороскропия (обеспечение качества дезинфекции, очистки и стерилизации эндоскопических приборов во многом представляют трудно решаемую задачу).
   

• 
  На основании приведённых данных эпидемическую ситуацию по парентеральным вирусным гепатитам, как острым, так и хроническим, можно считать чрезвычайной, а проблему гепатитов В, С и Д - одной из приоритетных в здравоохранении Санкт-Петербурга.
  
• 
  В ряду мер по совершенствованию оказания медицинской помощи больным хроническими гепатитами и профилактике вирусных гепатитов В, С и Д одно из первых мест должна занять организация полного учёта и регистрации больных хроническими гепатитами, в том числе с циррозом печени, как больных инфекционными заболеваниями. Эта мера позволит своевременно оказывать больным ХГ соответствующую специализированную помощь и проводить в полном объёме противоэпидемические мероприятия.
  
• 
  Необходимо совершенствовать систему профессиональной подготовки медицинских кадров.
  
• 
  Риск профессионального инфицирования вирусами парентеральных гепатитов зависит от уровня распространения этих инфекций среди обслуживаемых больных и частоты и качества выполняемых им парентеральных манипуляций.
  
• 
  В стационарах с высокой частотой ВГВ - инфекции в сочетании с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями стационара и низким уровнем санитарной культуры и гигиенических знаний пациентов (и персонала) нельзя исключить вероятность внутрибольничного заражения инфекцией бытовым путём.
  
• 
  Необходимы меры по защите персонала и снижению риска профессионального заражения парентеральными вирусными гепатитами за счёт вакцинации против ГВ, широкой пропаганды знаний медицинских работников по профилактике профессионального инфицирования, а также разработки комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий организационного характера. Необходимо совершенствование системы эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами В, С, Д.