Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы 14. 01. 17 хирургия

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ ДИБИРОВ Магомед Дибирович.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры общий хирургии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан “ ” __________ 2012 г.
Ученый секретарь

Диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет является одним из социально значимых заболеваний и остается актуальным как для медицинской науки, так и для здравоохранения всех стран. Его осложнения приводят к ранней инвалидизации и летальности (Грекова Н.М., Бордуновский В.Н., 2009; Бегма А.Н. с соавт., 2011; Loredo R.A., et al., 2007; Boulton A.J.M. et al., 2008; Nather A., et al., 2008; Chin C.H., et al., 2009). Причинами инвалидности и летальности являются, как правило, гнойно-некротические процессы синдрома диабетической стопы и ампутации конечности (Дибиров М.Д., Брискин Б.С., 2001; Дедов И.И. с соавт., 2003; Павлова М.Г. с соавт., 2006; Комелягина Е.Ю., Анциферов М.Б., 2010; Reiber G.E., et al., 2002; Marks R.M., et al., 2010). Стопа является наиболее частым «органом-мишенью» при данной патологии (Лохвицкий C.B. с соавт., 2001; Чур H.H., 2008). Вопросы классификации, патогенеза, инфекции СДС, течения раневого процесса, профилактики, лечения и реабилитации данной патологии не решены (Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., 2001; Светухин А.М. с соавт., 2008; Дибиров М.Д. с соавт., 2011; Земляной А.Б. с соавт., 2011; Плоткин Л.Л. с соавт., 2011; Шаповал С.Д. с соавт., 2011).

При синдроме диабетической стопы язвенно-некротические процессы часто приводят к развитию синдромной системной воспалительной реакции, гангрены и ампутациям (Мачехин П.В., 2007; Грекова Н.М. с соавт., 2009; Бубнова Н.А. с соавт., 2010; Черданцев Д.В. с соавт., 2010; Jeffcoate W.J., 2006; Boulton A.J.M., et al., 2008; Weigelt J.A., et al., 2010; Sohn M.W., et al., 2010). Ранняя инвалидизация, высокая летальность и проводимые мероприятия, направленные на медико-социальную реабилитацию больных, составляют значительную экономическую проблему как государства, так и больного (Международное соглашение по диабетической стопе, 2000; Гольбрайх В.А., Старков С.В., 2003; Дедов И.И. с соавт., 2003; Павлов Ю.Л., 2005; Zhang P., et al., 2004; Nather A., et al., 2008). Исходы лечения, большое количество осложнений у этой категории больных заставляют считать проблему далекой от окончательного решения, несмотря на успехи фармакологии, достижения хирургов (Гостищев В.А., Афанасьев А.Н., 2003; Привольнев В.В., 2009; Зиновьев Е.В. с соавт., 2010; Зубарев П.Н. с соавт., 2010; Земляной А.Б. с соавт., 2010; 2011; Кочубей В.В., 2011; Andersen C.A., 2010; Scali S.T., et al., 2011). Исследования ряда авторов, касающиеся гнойно-некротических процессов СДС, носят порой неоднозначный или противоречивый характер. Все еще не раскрыта общая стратегия хирургического лечения больных с СДС, а также не решены и частные вопросы, обусловленные объемом выполнения хирургических пособий и последующей реабилитацией подобных больных.

Широкое внедрение реконструктивных и восстановительных операций при синдроме диабетической стопы привело к значительному улучшению показателей лечения и снижению ампутаций (Покровский А.В. с соавт., 2007; Золкин В.Н., Кривцов Ю.В., 2010; Затевахин И.И., Золкин В.Н. с соавт., 2011). Однако нет единого мнения о показаниях, времени выполнения сложных реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств при синдроме диабетической стопы.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости совершенствования способов диагностики, классификации и патогенетического лечения этой патологии, что и послужило поводом для проведения данного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы путем разработки комплекса методов диагностики и дифференцированного лечебного подхода.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать рабочую классификацию гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы.

2. Оценить изменения микроциркуляции и функционального состояния сосудистого русла нижних конечностей у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы.

3. Исследовать микробиологические аспекты хирургической инфекции у больных с гнойно-некротическими формами СДС.

4. Изучить особенности течения раневого процесса с использованием цитологических, иммуноцитохимических и гистологических методов контроля при гнойно-некротических осложнениях СДС.

5. Разработать программу консервативной терапии в комплексном лечении осложнений СДС.

6. Изучить динамику магистрального и тканевого кровотока пораженной конечности до и после проводимой комплексной терапии.

7. Определить показания к поясничной симпатэктомии, исходя из ее эффективности при различных формах синдрома диабетической стопы.

8. Определить показания и последовательность к выполнению реконструктивных и эндоваскулярных методов реваскуляризации нижних конечностей, их воздействие на гемодинамику ишемизированных тканей у больных с осложненным синдромом диабетической стопы.

9. Оценить эффективность ультразвуковой кавитации ран при синдроме диабетической стопы и влияние на раневой процесс новых раневых покрытий.

10. Оценить результаты малых ампутаций и резекций стопы в зависимости от стадии раневого процесса при осложненных формах СДС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанная клинико-анатомическая классификация гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, учитывающая форму (нейропатическая, нейроишемическая, ишемическая) и глубину поражения тканей позволяет более полно отразить основные варианты местных проявлений инфицированных форм СДС, адекватно выработать тактику и определить рациональный метод лечения.

2. Лазерная допплеровская флоуметрия и чрезкожное определение напряжения кислорода в тканях являются наиболее информативными методами исследования, позволяющие дать наиболее полную оценку микроциркуляторных нарушений в стопе при гнойно-некротических осложнениях СДС и доказать, что степень микроциркуляторных нарушений прямо пропорциональна степени ишемии и тяжести поражения артериального русла.

3. Инфекционный процесс у больных гнойно-некротическими осложнениями СДС носит полиморфный характер, обусловленный присутствием как анаэробных, так и аэробных микроорганизмов с высокой степенью обсемененности тканей.

4. Цитологические, иммуноцитохимические и гистологические изменения при гнойно-некротических осложнениях СДС позволяют определить характер раневого процесса.

5. Разработанный протокол консервативного лечения и предоперационной подготовки улучшает результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами СДС. Исполнение предложенного протокола позволяет снизить признаки синдрома системной воспалительной реакции, предупредить развитие обширных гангренозных поражений нижних конечностей, снизить уровень ампутации и увеличить число органосохраняющих операций.

6. Проводимые малые ампутации на стопе позволяют получить хорошие результаты если они выполняются после появления демаркационной линии и уменьшения степени воспалительного процесса на стопе; восстановления или улучшения кровоснабжения в стопе.

7. Реконструктивные операции показаны при окклюзии магистральных артерий при сохраненных дистальных путях оттока. Более проксимальные окклюзии и гемодинамические стенозы должны устраняться по «нисходящему» принципу: сонные артерии, аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и берцовые артерии.

8. Выполнение эндоваскулярных операций (ангиопластика и стентирование) преимущественно показано при дистальном поражении артериального русла (подколенные и берцовые артерии), а также многоэтажных окклюзиях аорты, подвздошных и бедренных артерий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• 
  На основании проведенного комплексного многоуровневого обследования больных с гнойно-некротическими формами СДС разработана схема алгоритма диагностики, консервативного и хирургического лечения с описанием наиболее целесообразной и эффективной последовательности лечебно-диагностических этапов. Определено их влияние на течение и исход заболевания.
  
• 
  Разработана и предложена рабочая классификация гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы с учетом формы и глубины поражения гнойно-некротическим процессом.
  
• 
  Определено, что достоверную оценку степени ишемии можно получить только при сочетании дуплексного сканирования, лазерной допплеровской флоуметрии и чрезкожного определения напряжения кислорода (микроциркуляторное звено).
  
• 
  Установлено, что микробный пейзаж ран у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы представлен анаэробно-аэробными ассоциациями.
  
• 
  Выявлены клинические и морфологические особенности течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
  
• 
  Разработаны новые подходы к консервативному и хирургическому лечению. Сформирован лечебно-диагностический комплекс, позволяющий добиться хороших результатов при лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы.
  
• 
  Пересмотрены показания, и проведена оценка эффективности методов непрямой васкуляризации (внебрюшинная поясничная симпатэктомия) у больных с осложненными формами СДС путем определения показателей микроциркуляции на пораженной стопе.
  
• 
  Определена и доказана ведущая роль прямых реконструктивных и эндоваскулярных операций на аорте и артериях нижних конечностей в купировании явлений критической ишемии на пораженной стопе.
  
• 
  Определены четкие показания к выполнению реконструктивных операций, рентгеноэндоваскулярной ангиопластики и стентированию артерий.
  
• 
  Впервые изучено влияние пектина (препарат Бэта – Beta) на течение раневого процесса у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
  
• 
  Изучена и определена оценка эффективности применяемых методов ультразвуковой кавитации раны на течение раневого процесса.
  
• 
  Установлено, что ранние реконструктивные операции на стопе после малых хирургических вмешательств на мягких тканях и костях у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы должны проводиться после стихания в ране активного воспалительного процесса и стабилизации общего состояния.
  

Разработанные в диссертационной работе алгоритмы диагностики и лечения на основе выявленных особенностей патогенеза СДС позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с гнойно-некротическими формами СДС, соответствующую конкретной клинической ситуации. Оптимальный выбор лечебной тактики с учетом индивидуальных особенностей значительно улучшает результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами СДС.

В качестве препаратов выбора для эмпирической антибактериальной терапии у больных с инфекционными осложнениями СДС следует использовать линкозамины, цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны II-IV поколений, защищенные пенициллины, аминогликозиды. В случаях выявления MRSA эффективны гликопептиды и оксазолидиноны.

Для обширных и глубоких гнойно-некротических процессов более характерны анаэробно-аэробные ассоциации, при которых эффективны фторхинолоны и бета-лактамы в сочетании с линкозаминами и метронидазолом, а также аминогликозиды в сочетании с клиндамицином.

При наличии у больных гемодинамически значимого стеноза (более 70%) внутренней сонной артерии на первом этапе необходимо выполнить каротидную эндартерэктомию.

Показаниями к шунтирующим операциям при СДС является диабетическая макроангиопатия магистральных артерий (подвздошных, бедренных и подколенных). При окклюзии берцовых артерий показана рентгеноэндоваскулярная ангиопластика и стентирование. У больных с СДС на почве окклюзии аорты и подвздошных артерий целесообразно выполнить аорто-бедренное и подвздошно-бедренное шунтирование через мини-доступ, используя набор инструментов «мини-ассистент», разработанный М.И. Прудковым.

Применение препарата Бэта-Beta и ультразвуковой кавитации, по сравнению с водным раствором хлоргексидина и антибактериальными мазями, позволяет более эффективно провести лечение: сократить сроки очищения ран, уменьшить длительность воспалительной и ускорить наступление пролиферативной фазы раневого процесса. Предложенная методика предотвращает инфицирование, способствует росту и созреванию грануляций.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы доложены и обсуждены на: VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2000); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина (М., 2003); III московской ассамблее «Здоровье столицы» (М., 2004); Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной помощи, в многопрофильном стационаре» (Красногорск, 2004); III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ростов-на-Дону – Анапа, 2005); VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция» (М., 2006); II конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (М., 2007); VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (ЦВДО “Подмосковье”, 2007); международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» (СПб., 2008); III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (М., 2008); VII Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ (М., 2008); VIII московской ассамблее «Здоровье столицы» (М., 2009); Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии» (М., 2009); XXVI Международной конференции «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (М., 2010); IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (М., 2011); IV Съезде амбулаторных хирургов РФ «Амбулаторная хирургия» (М., 2011); Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (М., 2012); кафедральном совещании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ 17 марта 2012 г.

Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на самостоятельном сборе клинического материала; про- и ретроспективном анализе историй болезни пациентов по исследуемой проблеме; реализации разработанной лечебно-диагностической программы; непосредственном выполнении хирургических вмешательствах у большинства пациентов, вошедших в исследование; внедрении в клиническую практику разработанных практических рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях, конгрессах, съездах; написании и оформлении диссертационной работы.

Результаты диссертационной работы, схемы алгоритмов диагностического и лечебного комплексов, выводы о влиянии пектина (препарат Бэта-Beta) на течение раневого процесса в местном лечении ран внедрены в клиническую работу отделений гнойной и сосудистой хирургии Городских клинических больниц №№ 81 и 50 Департамента здравоохранения города Москвы.

Результаты диссертационного исследования по лечению гнойных ран включены в лекционный курс и практические занятия для студентов и курсантов ФПДО МГМСУ.
ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации отражены в 45 печатных работах в научных журналах и сборниках, из которых 18 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2248803: «Способ лечения гнойных ран» от 10 ноября 2003 г.

Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 199 отечественных и 201 иностранный источник. Материал иллюстрирован 77 таблицами, 120 рисунками.

Диссертационная работа основана на статистическом анализе результатов обследования и лечения 2224 больных, находившихся на стационарном лечении в Городской клинической больнице № 81 г. Москвы с 1994 по 2012 гг.

В группу сравнения были включены 640 больных с гнойно-некротическими формами СДС, которым не применялся протокол диагностики и лечения, а проводилась традиционная исторически сложившаяся терапия (с 1994 по 2012гг.). Характер гнойно-некротических осложнений СДС по классификации, разработанной в клинике представлен в таблице 1.

В основной группе мужчин было 43,6%, женщин – 56,4%, в контрольной группе – 54,4% и 45,6% соответственно. При поступлении в стационар у 811 больных (82,6%) основной и у 570 (79,2%) контрольной группы СД был в стадии декомпенсации, у остальных – в стадии субкомпенсации.

Больных с диабетической микроангиопатией было 627 (38,7%), макроангиопатией – 995 (61,3%). По возрасту больных моложе 70 лет было 85%, старше – 15%.

Из 602 больных, которым выполнены прямые реконструктивные и эндоваскулярные операции мужчин было 255 (42,4%), женщин – 347 (57,6%). Сахарный диабет, длительность течения которого составила от 3 до 10 лет, выявлен у 140 (23,3%) больных, от 11 до 20 лет – у 392 (65,1%) и продолжительностью более 20 лет – у 70 (11,6%). Инсулинотерапию получали 481 пациент (79,9%), из них: 347 (57,6%) больных принимали только инсулины и 134 (22,3%) находились на комбинированной терапии (инсулинотерапия + сахаропонижающие препараты), остальные 121 (20,1%) принимали только сахаропонижающие препараты.

Поражение поверхностной фасции (гнойный тендовагинит, фасциит) отмечено у 214 (35,6%) пациентов, поражение мышц, глубоких фасциальных структур, костей и суставов имело место у 224 (37,2%) больных и гангрена в виде акральных некрозов пальцев или пандактелита – у 159 (26,4%).

По нашим данным лишь у 247 (41,4%) пациентов выявлен изолированный характер поражения артериального русла нижних конечностей, у остальных 355 (58,6%) больных наблюдались окклюзирующие изменения одновременно в нескольких сегментах, что определяло сложность выбора оперативного вмешательства. Характерно, что у ряда больных (6,3%) возникала необходимость «поэтажного» выполнения шунтирующих или «гибридных» операций.