Групп риска развития атопического дерматита у детей городов Твери и Улан-Батора при скрининговых исследованиях. 14. 00. 36 аллергология и иммунология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

кандидата медицинских наук

Москва 2007

профессор Михайленко А.А.

профессор Стенина М.А.

старший научный сотрудник

физико-химической медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

.
Защита диссертации состоится «29 » мая 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.05 при ГОУ ВПО “Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” по адресу: (117997 г.Москва, ул. Островитянова, д.1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997 г.Москва, ул. Островитянова, д.1)
Автореферат разослан «24» апреля 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Е.Кузнецова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы. Атопический дерматит - мультифакториальное заболевание с полигенным типом наследования, аномальной направленностью иммунного ответа и поражением многих органов и систем. Это одно из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи у детей, ограничивающее их жизнедеятельность, снижающее социальную и физическую активность, а при тяжелых формах приводящее к инвалидности (Адо А.Д.,1976г.).

В последние годы атопический дерматит занимает лидирующее положение среди аллергических заболеваний у детей разных стран, с постоянной тенденцией к увеличению числа детей, страдающих атопическим дерматитом (Студеникина М.Я. и др.1998г., Адо А.Д.,1976г.,Балаболкин И.И. 1994г.).

Развитие атопического дерматита тесно связано с влиянием различных факторов риска (пренатальные, перинатальные и постнатальные факторы риска) (Студеникина М.Я. и др.1998г.,Казначеева Л.Ф. 2000г.). Появление заболевания часто связано с наличием у детей расстройств в функциональном состоянии иммунной системы и формировании иммунного ответа. Наличие иммунной недостаточности у детей с атопическим дерматитом способствует как формированию заболевания, так и более тяжелому его течению(Балаболкин И.И. 1994г., Березина А.А. 1976г.).

Наибольшую актуальность в проблеме атопического дерматита по-прежнему занимает вопрос о профилактике развития этого заболевания. Особую роль в связи с этим играет выделение факторов риска имеющих реальное значение в прогнозе развития заболевания и позволяющих на их основе планировать эффективные профилактические мероприятия. Широкая распространенность атопического дерматита среди детского населения вне зависимости от территориальной принадлежности позволяет предполагать, что в выделении факторов риска и планировании на этой основе действенных и реальных профилактических мероприятий наиболее состоятельным может быть учет особенностей этих факторов в зависимости от принадлежности детей к различным странам. Значимая распространенность европеоидной и монголоидной популяций позволила прежде всего обратить внимание на детей этих двух популяций, и на примере детей Улан-Батора и Твери при сравнительном анализе попытаться выделить общее и разное в факторах риска развития атопического дерматита у детей города Твери и Улан-Батора. Критерии выделения факторов риска должны быть простыми и доступными, отвечая задачам скринингового исследования.

Большинство авторов основное значение в патогенезе атопического дерматита отдает иммунным механизмам (Балаболкин И.И., 2001г., Кунгуров Н.В. 1999г., Назаров П.Г.и др1999г.,Смирнова Г.И.1998г). Однако в последнее время все большее внимания привлекают и неиммунные механизмы (Либерман Ф. и др, 1986г., Пыцкий В.И.1999г., Merret G. et all.,1984г.). В связи с этим значимую актуальность приобретает выделение среди факторов риска тех из них, которые вносят преимущественный вклад в неиммунные и иммунные механизмы, в частности в неврологическую и иммунологическую составляющие патогенеза атопического дерматита у детей, особенно в сравнительном аспекте разных популяций.

Обозначенные вопросы не получили конкретизации в доступной литературе и требовали уточнения, что позволило нам сформулировать цель исследования.

1. 
   Изучить роль пре-, пери- и постнатальных факторов в прогнозе риска развития атопического дерматита у детей двух городов- в России и в Монголии.
   
2. 
   Изучить, сочетание каких факторов риска развития атопического дерматита наиболее значимо в прогнозе развития заболевания для каждой популяции, и их вклад в иммунные и неиммунные механизмы формирования патогенеза атопического дерматита у детей.
   
3. 
   Определить значимость клинических и лабораторных критериев, пригодных для скринингового исследования и прогноза развития атопического дерматита у детей этих городов в Монголии и России.
   
4. 
   Создать прогностический алгоритм атопического дерматита, пригодный для скрининговых исследований и наметить на этой основе действенные пути профилактики для детей г.г Твери и Улан-Батора.
   

Для практики существенным является выделение синдромов риска развития атопического дерматита, наполнение этих синдромов дифференцированно для европеоидной и монголоидной популяций; создание алгоритма, позволяющего определиться в последовательности прогностических этапов и профилактических воздействий для нейтрализации риска развития атопического дерматита. Важным является также комплексное наблюдение во время беременности и постнатальном периоде с обязательном включением невропатолога и иммунолога в зависимости от характера выявленных факторов риска.

1. 
   В пре- и постнатальном периодах, выделенные факторы риска можно объединить в "гипоксический синдром", способствующий формированию перинатальной энцефалопатии, дополняющейся натальной травмой шейного отдела позвоночника и отражающий неврологическую (неиммунную) составляющую патогенеза атопического дерматита.
   
2. 
   В постнатальном периоде все факторы риска можно объединить в "кишечный", "лимфопролиферативный", "инфекционный" синдромы, которые связаны с присоединением иммунной составляющей патогенеза атопического дерматита и в своей совокупности определяют высокий риск развития данного заболевания.
   
3. 
   Факторы риска, входящие в синдромы риска имеют свою специфику, приемушественно характерную для детей г.Улан-Батора и г.Твери, отражающую сельскохозяйственную ориентацию и достоверно большую распространенность гельминтов в Монголии.
   
4. 
   Лабораторная характеристика параметров иммунного статуса, доступных для скрининговых исследований у детей г.г Улан-Батора и Твери не выявила их приоритета перед клиническими факторами риска.
   
5. 
   Разработанный алгоритм определения прогноза атопического дерматита на основании выделенных синдромов риска позволяет оптимизировать профилактику этого заболевания.
   

Основные положения работы доложены, обсуждены и опубликованы на Пятой Медицинской Ассамблее Союза городов Заполярья и Крайнего Севера (Москва,2004), Международном Конгрессе иммунологов «От теории к терапии » (Москва, 2005), IV Annual Meeting of Mongolian Society of allergology and International Educational Exchenge Programm American Academy of Allergy, Asthma and immunology ( Ulaanbaatar.2006), Научной конференции Университета Науки и Здоровья-48 (Улан-Батор. Монголия.2006), Научной конференции-48 Медицинского Института (Улан-Батор.Монголия.2006), V Совместной Научно-Практической конференции молодых ученых (Улан-Батор. Монголия.2006), Научно-Практическая конференция, посвященная 30-летию образования кафедры педиатрии (Улан-Батор.Монголия, 2006) Журнал "Иммунопатология, аллергология и инфектология" (Москва, 2007).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (из них 1 оригинальная статья в международном научно-практическом рецензируемом журнале).

Работа прошла апробацию на научно-практической конференции кафедры педиатрии ФПДО, ПК и ППС и кафедры клинической иммунологии с аллергологией Тверской государственной медицинской академии 10 апреля 2007года.

Проводилось скрининговое обследование и мониторинг в г.Тверь (Россия) и г.Улан-Батор (Монголия). Обследование и мониторинг включали в себя три этапа: анкетирование – обследование при помощи специально разработанных анкет; клиническое обследование у врача аллерголога-иммунолога с учетом информации, полученной в результате анкетирования и лабораторное исследование параметров иммунного статуса соответственно первому этапу.

Всего обследовано с помощью анкетирования 5000 детей из города Твери, из них отобраны для клинического осмотра дети с различной патологией и в том числе 203 ребенка, страдающих атопическим дерматитом. Для сравнения обследована группа детей из города Улан-Батора. Всего обследовано 106 детей, страдающих атопическим дерматитом.

Полученные сведения были выкопированы на разработанные для этого исследования «Анкеты оценки иммунного статуса ребёнка» специально заполненные и адаптированные для компьютерной обработки карты индивидуального наблюдения. Данные анкеты были разработаны для массового иммунологического скрининга с целью анализа распространённости иммунной недостаточности среди больших масс детского населения. Также проводилась экспертная оценка первичных медицинских документов: «История развития ребёнка» (ф.112/у) и «Талон амбулаторного пациента» (ф.025у), у монгольских детей формаАМ-11.

Наряду с детальным общим и аллергическим анамнезом, социально-гигиеническими факторами уточнялась наследственная предрасположенность. Для оценки состояния наблюдаемых детей использовались общепринятые клинические и параклинические методы.

Количество детей первой группы (обследуемые в г. Твери) составляет 203 человека, второй группы (обследуемые г. Улан-Батор) – 106 человек.

В отобранных группах у всех детей проводился анализ с последующей статистической обработкой следующих признаков: пол, возраст, частота всех выявленных заболеваний, полученных на основании исследования данных по обращаемости за медицинской помощью в поликлинику и стационар во время острых и других заболеваний с учётом преморбидного фона, частота аллергических реакций, изменение лимфоузлов, наличие дисбактериоза и других нарушений функционирования желудочно-кишечного тракта, анемии, хронических заболеваний, стоматитов, изменений вилочковой железы, характера вскармливания, акушерского анамнеза, изменения миндалин.

Данные, полученные после осмотра, были выкопированы на специально разработанную для этой цели «Формализованную карту обследования ребёнка иммунологом», в которой значительно более подробно изучалось состояние иммунного статуса обследованных детей. За основу была взята формализованная карта обследования ребёнка, созданная в институте клинической иммунологии СО РАМН. «Формализованная карта обследования ребёнка иммунологом» заполнялась с учётом данных, полученных клинико-анамнестическим, клинико-катамнестическим методами, анализа «Истории развития ребёнка» (ф.112/у) и «Талон амбулаторного пациента» (ф.025у), формы АМ-11.

Помимо анализа полученных анамнестических, клинических и катамнестических данных, у детей, отобранных методом случайного отбора в 2005 г., были проведены исследования параметров иммунного статуса, доступных в г.г Улан-Баторе и Твери и пригодных для скринингового исследования. Исследования параметров иммунного статуса включали: клинический анализ крови с подсчётом относительного количества содержания лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, базофилов, моноцитов, эозинофилов в 1 мл крови донора (подсчёт проводился в камере Горяева); определение в сыворотке крови иммуноглобулинов A, M, G с помощью диагностикумов для определения Ig (А, М, G) в сыворотках и других биологических жидкостях, в основе определения лежит твёрдофазный конкурентный метод иммуноферментного анализа человека (Москва, фирма «Диа-М»). Определение общего IgЕ в сыворотке крови проводили при помощи неконкурентного иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментной системы для определения общего IgE (ELISA) (НИИ иммунологии им. Мечникова, Москва, фирма «Диа-М»). Проводилась оценка состояния бактерицидной функции нейтрофилов периферической крови in vitro в тесте с нитросиним тетразолием (НСТ-тесте) с постановкой спонтанного и стимулированного НСТ-теста с определением светового цитохимического коэффициента и индекса стимуляции (Parc 1968), исследовалась фагоцитарная активность нейтрофилов in vitro в соответствии с фазами реакции: через 30 минут и 120 минут по общепринятой методике с Escherichia coli с определением фагоцитарного числа и индекса завершенности фагоцитоза.

Большинству детей было проведено исследование на дисбактериоз кишечника. Те дети, которые не прошли исследование на дисбактериоз, были осмотрены на приеме у врача, собран анамнез, и на основании классификации по степени дисбактериоза по И.Б. Куваевой, К.С.Ладодо (1991), Д.М.Митрохину (1997), было выставлено заключение о наличии или отсутствии у данных детей дисбактериоза. Исследование на дисбактериоз проведено в бактериологической лаборатории Центральной железнодорожной больницы Монголии и в частной лаборатории «Микро». Исследование проводили по классическому методу- методом разбавления копрокультур, используя среды: кровяной агар, эндоагар, маннит-агар, агар Чапеха, агар Сабура, агар висмута, XLD, S-S агары.