Генитальный герпес

А. П. Никонов, О. Р. Асцатурова

Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова

Генитальный герпес — рецидивирующее вирусное заболева­ние, которое не излечивается полностью. Идентифицирова­но два серотипа вируса простого герпеса (ВПГ) — ВПГ-1 и ВПГ-2. Большинство случаев генитального герпеса вызывается ВПГ-2 (70—80%). Однако в 20—30% случаев эта инфекция мо­жет обусловливаться ВПГ-1.

Распространенность ВПГ-2-инфекции в популяции колеблет­ся от 7 до 40% и в среднем составляет около 20% (табл. 1). Но только у 5% инфицированных имеются клинические проявле­ния генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно.
Таблица 1. Распространенность ВПГ-2-инфекции

Регионы мира	Общая популяция, %
Азия	7-14
Австралия	14
Европа	10-13
Африка	30-40
США	13-40

Обычно герпетическая инфекция протекает доброкачествен­но, но может приобретать и крайне тяжелые формы, требующие госпитализации.

Диагностика

Клиническая диагностика генитального герпеса не является чувствительным и специфичным методом, поскольку у многих инфицированных людей типичные везикулярные или язвенные очаги повреждения кожи и слизистой могут отсутствовать. До 30% случаев первый клинический эпизод генитального герпеса обусловлен ВПГ-1. Однако рецидивы чаще встречаются при

ВПГ-2. Поэтому типирование ВПГ имеет важное прогностиче­ское значение.

При определении формы генитального герпеса выделяют пер­вичную инфекцию, когда человек впервые сталкивается с ВПГ и не обладает антителами. Она может протекать симптомно или бессимптомно, как это происходит в большинстве случа­ев (65%).

Непервичная инфекция наблюдается у пациентов, уже имеющих антитела к одному из типов ВПГ. Чаще встречает­ся вариант непервичного простого герпеса, когда человек, уже имеющий антитела к ВПГ-1, впервые инфицируется ВПГ-2. И, наконец, рецидивирующая инфекция диагностируется у па­циентов, имеющих одновременно симптомы генитального гер­песа и антитела к реактивированному типу вируса. Течение ее может быть и бессимптомным, и тогда постановка диагноза воз­можна только при использовании очень тонких культуральных или типоспецифичсских серологических методов исследования. Таким образом, клинический диагноз генитального герпеса дол­жен быть подтвержден лабораторными тестами.

Лабораторная диагностика

В настоящее время золотым стандартом в диагностике герпе­тической инфекции является выделение вируса и его типиро­вание. Чувствительность этого метода составляет 80— 100%, а специфичность — 100%, но результаты можно получить только через 2—5 дней. Обнаружение антигенов обеспечивает быст­рый ответ, но не может считаться ни достаточно чувствительным (70—75%), ни специфичным (90%). То же касается и элек­тронной микроскопии — чувствительность невысока и метод неспецифичен, так как не дифференцируется тип вируса. Обна­ружение вирусного генома с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) — новейший метод быстрой диагностики генитального герпеса; он высокочувствителен (95%) и специфичен (90— 100%), однако его роль в диагностике заболевания до сих пор окончательно не определена. Серологические методы — необходимо помнить, что доступные коммерческие серологичес­кие тесты неточно различают антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 (из-за большого количества перекрестных реакций). И такая серологическая диагностика не представляет никакого ин­тереса, за исключением 2 случаев: неонатальный герпес и выяв­ление первичной герпетической инфекции, для которой харак­терно отсутствие антител в острую фазу заболевания (табл. 2).

Единственным типоспецифическим белком, имеющимся на по­верхности ВПГ-2, является гликопротеин G-2, и именно он ис­пользуется для обнаружения ВПГ-2 специфических IgG и IgM. Очень высокая чувствительность (95—99%) и специфичность (>96%) метода была достигнута с помощью этих точных типоспецифических серологических тестов, но в настоящее время да­же на Западе они мало доступны для практического здравоохра­нения. Таким образом, для обнаружения антител к ВПГ-2 у па­циентов с предшествующей ВПГ-1-инфекцией (а таких боль­шинство) требуются исследовательские методы; общераспрост­раненные диагностикумы могут быть использованы только для пациентов, серонегативных к ВПГ-1 и ВПГ-2, а это встречает­ся крайне редко.

В настоящее время к типоспецифическим gG-тестам, разре­шенным FDA, относятся POCkit HSV-2 (Diagnology), HerpeSelect™ - 1 ELISA IgG или HerpeSelect™ - 2 ELISA IgG (Focus Technology, Inc.); HerpeSelect¹" 1 и 2 Immunoblot IgG (Focus Technology, Inc.).

Принципы ведения пациентов с генитальным герпесом

Противовирусная химиотерапия способствует клиническому улучшению у большинства пациентов с симптомным течением заболевания. Однако противовирусные препараты не действуют на вирус, находящийся в латентном состоянии, и не влияют на риск, частоту или тяжесть рецидивов после прекращения лече­ния. Согласно результатам рандомизированных исследований существует три противовирусных препарата, обеспечивающих клинический эффект в терапии генитального герпеса: ацикло­вир, валацикловир и фамцикловир. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира и обладает повышенной абсорб­цией при пероральном применении. Фамцикловир, предшест­венник пенцикловира, также имеет высокую биодоступность при пероральном применении. Местная противовирусная тера­пия при генитальном герпесе не рекомендуется, поскольку она клинически мало эффективна.

У многих пациентов первый клинический эпизод протекает со слабовыраженной симптоматикой, однако впоследствии возмо­жен переход в персистирование заболевания или развитие тя­желых его форм. Поэтому большинству пациентов с первым клиническим эпизодом генитального герпеса необходимо назна­чение противовирусной терапии (табл. 3).

Фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки 7 -10 дней перорально

Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки 7- 10 дней перорально

Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки 7-10 дней перорально

Валацикловир 1 г 2 раза в сутки 7—10 дней перорально
Примечание. Лечение может быть продолжено, если не произошло полное заживление после 10-дневного курса терапии.
Более высокие дозы ацикловира (400 мг 5 раз в сутки перо­рально) применялись в исследованиях, оценивающих эффек­тивность лечения первых эпизодов герпетического проктита и оральной инфекции (стоматит или фарингит). Однако сравни­тельных исследований не проводилось, поэтому пока неизвест­но, требуются ли при этих формах ВПГ-инфекции более высо­кие, чем при генитальном герпесе, дозы противовирусных пре­паратов. Валацикловир и фамцикловир, вероятно, также эф­фективны при лечении острого герпетического проктита или оральной инфекции, но клинический опыт по применению этих препаратов пока недостаточен.

Рецидивы генитального герпеса

Большинство пациентов с первым клиническим эпизодом ге­нитального герпеса, вызванного ВПГ-2, в последующем имеют повторные эпизоды заболевания; после первого эпизода ВПГ-1-генитальной инфекции рецидивы встречаются гораздо реже. Противовирусная терапия рецидивирующего генитально­го герпеса может быть эпизодической, чтобы сократить дли­тельность и выраженность клинических проявлений, или дли­тельной супрессивной, чтобы уменьшить частоту рецидивов. Поскольку эффективность обеих программ достаточно высока, выбор режима лечения должен быть обсужден с самим пациен­том.

Для эффективного эпизодического лечения рецидивирую­щего генитального герпеса прием противовирусных препа­ратов следует начинать во время продромального периода или в течение первого дня появления очагов поражения. По­этому пациент должен быть постоянно обеспечен соответст­вующими медикаментами (табл. 4).

По данным рандомизированного контролируемого иссле­дования 3-дневный курс валацикловира 500 мг 2 раза в сут­ки так же эффективен, как и 5-дневный курс. Подобных ис­следований относительно ацикловира и фамцикловира не проводилось.

Ежедневная супрессивная терапия уменьшает частоту ре­цидивов генитального герпеса у 70—80% пациентов с час­тыми рецидивами (6 рецидивов и более в год). Возможно, супрессивная терапия эффективна и у пациентов с меньшей частотой рецидивов, однако окончательно это не доказано. Эффективность и безопасность подтверждена у пациентов, принимавших ежедневно ацикловир в течение 6 лет, а валацикловир и фамцикловир — в течение 1 года. Часто на фоне супрессивной терапии по сравнению с эпизодической тера­пией пациенты отмечают улучшение качества жизни (табл 5).

У многих пациентов с течением времени уменьшается час­тота рецидивов. Поэтому после 1 года непрерывной супрес­сивной терапии можно обсудить с пациентом возможность перерыва в лечении.

Супрессивная противовирусная терапия снижает, но не предотвращает бессимптомное выделение вируса. Поэтому неизвестно, в какой степени супрессивная терапия может предотвратить передачу ВПГ.

Применение валацикловира в ежедневной дозе 500 мг у пациентов с очень высокой частотой рецидивов (>10 эпизодов в год) может быть менее эффективным. Несколько проведенных сравнительных исследований по применению валацикловира и фамцикловира по сравнению с ацикловиром продемонстрировали их одинаковую клиническую эффективность. Однако валацикловир и фамцикловир более удобны в применении, что особенно важно при длительном лечении.

Поскольку генитальный герпес является рецидивирующей неизлечимой инфекцией, консультирование является важной частью ведения больных и должно включать следующие по­зиции:

• Пациентам с генитальным герпесом следует рассказать о те­чении заболевания, подчеркнув наличие потенциального риска повторных эпизодов, бессимптомного вирусоносительства и пе­редачи инфекции при половых контактах.

• Пациентам следует советовать воздерживаться от половых контактов во время появления герпетических высыпаний или продромальных явлений и рекомендовать им сообщать их поло­вым партнерам о том, что они инфицированы генитальным гер­песом. Следует поощрять использование презервативов во вре­мя всех половых контактов с новым или неинфицированным по­ловым партнером.

• Половая передача ВПГ может происходить и при бессимп­томном течении заболевания, когда генитальные поражения от­сутствуют. Бессимптомное выделение вируса более характерно для ВПГ-2-инфекции и обычно наблюдается в первые 12 месяцев после инфицирования.

• Риск неонатального инфицирования следует разъяснить всем пациентам, включая мужчин. Женщинам детородного воз­раста, имеющим генитальный герпес, следует дать совет проин­формировать своих врачей, которые будут наблюдать за ними во время беременности, об имеющейся у них инфекции.