Генерализованный туберкулез у больных вич-инфекцией на стадии вторичных заболеваний Инфекционные болезни, 2010. Т8,№3. С. 5-8

Зимина В. Н.¹, Кравченко А. В.², Батыров Ф. А.³, Васильева И. А.¹, Тощевиков М. В.³, Мальцев Р. В.³

ГУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН&sup¹, ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора², Туберкулезная клиническая больница № 7 г. Москвы³.

ВИЧ-инфекция на «поздних» стадиях заболевания (стадии 4Б, 4В и 5) является самым серьезным из факторов риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ). По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом число зарегистрированных людей, живущих с ВИЧ-инфекцией в России на 31.12.2008г. составило 504 537 человек [1]. Ежегодно количество больных доживших до поздних стадий ВИЧ-инфекции увеличивается на 2-3 %, а более 50% таких пациентов в России умирают от туберкулеза [1,2].

Известно, что туберкулез на стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В, 5) характеризуется остропрогрессирующим течением и склонностью к генерализации, не редко с одновременно множественным поражением внеторакальных локализаций [3,4,5,6,7,8]. Бронхолегочная симптоматика у таких больных зачастую не выражена, а рентгенологическая картина характеризуется атипичным для туберкулезного поражения у взрослых скиологическим синдромокомплексом (поражение корней легких, интерстициальная диссеминация, отсутствие деструкции легочной ткани) [4,9]. Кроме того, клиническую картину болезни у этой категории больных, может определять не только туберкулез, но и сочетание его с рядом других вторичных заболеваний [10]. Эти особенности существенно затрудняют своевременную диагностику туберкулеза, что является причиной неадекватного лечения и часто приводит к летальному исходу [3,11].

Целью исследования была оценка особенностей диагностики и течения генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией на «поздних» стадиях заболевания, находившихся на лечении в различных отделениях туберкулезной клинической больницы (ТКБ) № 7 г. Москвы за период 2006-2009 гг.. Больница является многопрофильной и предназначена для оказания специализированной, преимущественно ургентной, помощи по урологии, акушерству, гинекологии, абдоминальной и торакальной хирургии, офтальмологии и другим специальностям больным с туберкулезом. Проанализировано 94 истории болезни впервые выявленных больных с туберкулезом множественных локализаций на стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции. В группе преобладали мужчины (82,9%), средний возраст пациентов составил 31,2±7,02 лет. Во всех наблюдениях ВИЧ-инфекция диагностирована ранее (в 84,1% случаев) или одновременно с туберкулезом (15,9%). Средняя длительность течения ВИЧ-инфекции с момента выявления до диагностики туберкулеза составила 5, 7±2,96 лет. Большая часть пациентов (60,6%; 57 человек) была переведена в ТКБ № 7 из инфекционной клинической больницы № 2 г. Москвы, 8 (8,5%) пациентов переведены из хирургических стационаров общей лечебной сети, остальные 29 человек по направлению противотуберкулезных диспансеров, либо по скорой помощи.

Всем больным проводили рентгено-томографическое исследование легких, минимум трехкратное микробиологическое исследование мокроты или промывных вод бронхов на обнаружение МБТ, а при необходимости — в другом биологическом материале (экссудат, ликвор, отделяемое из свища, биопсийный, операционный материал и др.). До начала лечения всех больных тестировали на наличие маркеров вирусных гепатитов В и С, определяли показатели клеточного иммунитета и у части пациентов уровень вирусной нагрузки. При наличии показаний больным проводили лабораторную диагностику вторичных инфекционных заболеваний (методом ИФА, ПЦР), диагностическая фибробронхоскопия, эзофагогастродуодено-скопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-КГ, различные лечебно-диагностические хирургические пособия.

Всем пациентам диагноз туберкулеза был установлен по обращаемости. Ни у одного больного туберкулез легких не был активно выявлен при флюорографическом обследовании. В тоже время, почти четверть больных (24,4%) указывали на прохождение рентгенологического обследования органов грудной клетки за последние 6 месяцев, с указанием в медицинских документах на отсутствие патологии легочной ткани. Лишь у 7 пациентов (7,4%) выявлен внутрисемейный контакт по туберкулезу. Анализ течения инфекционного процесса показал, что в 66,0% наблюдений клиническая симптоматика туберкулеза развивалась подостро (в среднем за 2,2±1,9 месяца) с достаточно быстрым нарастанием интоксикационного синдрома, слабости, болевого синдрома различной локализации (в зависимости от органа поражения). Острое начало отмечено в 34,0% случаев (n=32). При поступлении в стационар у 30 (31,9%) больных состояние было расценено как тяжелое, у 39 (41,5%) — средней степени тяжести и у 25 (26,6%) — удовлетворительное. Интоксикационный синдром характеризовался изнуряющей лихорадкой с повышением температуры до высоких и фебрильных цифр, потливостью, прогрессирующим похуданием (у 59,6% больных потеря массы тела составила более 10%). Маркеры вирусных гепатитов регистрировали у 78 (82,9%) больных, из них антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) у 74 и у 4 больных — сочетание маркеров гепатита С (анти-HCV) и В (HBsAg). До начала противотуберкулезной терапии у 72 больных никаких клинических проявлений хронического заболевания печени выявлено не было, а у 6 пациентов был диагностирован цирроз печени. У 46,8% (n=44) имело место сочетание туберкулеза и других вторичных заболеваний (орофарингиальный кандидоз, висцеральный кандидоз, ЦМВ-инфекция, церебральный токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония).

Микобактерии туберкулеза (МБТ) были обнаружены (методом люминесцентной микроскопии и /или бактериологическим) у 52 (55,3%) больных, в том числе в мокроте лишь в 26 (27,7%) случаев, и у 26 больных из другого биологического материала (экссудат, моча, кал, ликвор, отделяемое из свища, биопсийный и операционный материал). Определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) выполнено у 29 больных. Результаты показали, что в 7 (24,1%) случаях культура была чувствительна ко всем ПТП, в 9-и (31,1%) определена полирезистентность и у 13 (44,8%) пациентов выявлена множественная лекарственная устойчивость. Исследование на обнаружение ДНК МБТ методом ПЦР в различном биологическом материале было проведено 56 больным. В 38 (67,8%) случаях получен положительный результат, что стало дополнительным критерием в пользу туберкулезной этиологии процесса. Проба Манту была проведена 38 больным, в 78,9% случаев (у 30 пациентов) случаях она оказалась отрицательной. Клинические формы туберкулеза органов дыхания представлены в таблице 1. У больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания наиболее частой (60,7%) формой туберкулеза органов дыхания был осложненный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

При рентгенографии органов грудной клетки у 68,1% больных выявляли поражения корня (за счет внутригрудной лимфоаденопатии); у 29,7% — диссеминацию по интерстициальному типу; у 23,4% — очаговую диссеминацию; весьма редко (только у 7,5% больных) обнаруживали признаки распада легочной ткани.

С лечебно-диагностической целью 77 пациентам (81,9%) выполнены различные хирургические вмешательства. При отсутствии бактериовыделения, для гистологической этиологической верификации патологического процесса, у части больных были применены малоинвазивные методики: диагностическая лапароскопия (n=15), лечебная лапаротомия (n=22), медиастиноскопия с биопсией внутригрудного лимфатического узла (n=4), видеоторакоскопия с биопсией плевры (n=5), открытая биопсия плевры (n=4), иссечение периферического лимфатического узла (n=17), микродренирование полости перикарда (n=6), дренирование плевральной полости (n=2), эвисцерация глаза (n=1); орхэктомия (n=1). При исследовании полученного диагностического материала морфологические маркеры туберкулезного воспаления выявлены в 56 (59,6%) случаев.

Анализ частоты обнаружения внелегочных локализаций туберкулезного процесса показал, что наиболее часто выявляли поражения органов брюшной полости (53,3%) и периферических лимфатических узлов (27,7%) (Таб. 2). У 25 пациентов (26,6%) диагностировано поражение трех и более систем.

Исследование показателей иммунного статуса было проведено у 87,2% (n=82) пациентов. В зависимости от выраженности снижения количества CD4+лимфоцитов на момент госпитализации пациенты были разделены на 3 группы: 1 группу составили 45 пациентов (54,9%), у которых количество CD4+лимфоцитов было < 100 клеток/мкл; 2 группу — 17 больных (20,6%) — CD4+лимфоциты — 100-200 клеток/мкл; 3 группу — 16 человек (19,5%) — СD4+лимфоциты >200 клеток/мкл. Лишь у 4 больных 3 группы число CD4+лимфоцитов было > 350 клеток/мкл. На момент развития туберкулеза антиретровирусную терапию (АРВТ) получало только 5 (5,3%) пациентов, причем продолжительность лечения была менее 6 месяцев. Еще 6 пациентам АРВТ была ранее предложена, но больные отказались от ее приема по различным причинам. Среди больных 1 группы существенно чаще был диагностирован туберкулезный менигоэнцефалит (17,8%) и туберкулез с поражением более двух локализаций (33,3%), а также его сочетание с другими вторичными заболеваниями (64,4%) (p<0,05), в результате чего среди больных данной группы достоверно чаще регистрировали случаи летального исхода (40,0%, p<0,05) (Таб. 3). Тяжелое течение генерализованного туберкулеза было причиной летального исхода у 27,7% больных первой группы, у 50% — второй и у 100% — третьей. Почти у 3/4 больных 1 группы причиной летального исхода было сочетание генерализованного туберкулеза и одной или нескольких тяжелых вторичных заболеваний (висцеральный кандидоз, ЦМВ-инфекция, пневмоцистная пневмония).

36 больных ВИЧ-инфекцией (38,3%) закончили интенсивную фазу терапии с положительной клинико-рентгенологической динамикой (у большинства к лечению была присоединена АРВТ) и были выписаны на амбулаторный этап долечивания. 25 пациентов (26,6%), после установления диагноза и стабилизации состояния, были переведены в другие стационары фтизиатрического профиля. 9 (9,6%) больных самовольно прервали лечения; В целом по всей группе наблюдения летальность составила 25,5% (n=24), средний срок пребывания умерших паиентов в ТКБ № 7 был равен 27,6 дням.

Таким образом, лечебно-диагностическая помощь больным ВИЧ-инфекцией на «поздних» стадиях заболевания и туберкулезом множественных локализаций сложна и требует мультидисциплинарного подхода, с применением различных хирургических методов диагностики и лечения. Использование малоинвазивных хирургических оперативных вмешательств позволило доказать этиологию туберкулезного процесса в 82,9% случаев. Положительный прогноз для жизни и эффективность лечения зависят от выраженности снижения количества CD4+лимфоцитов в дебюте заболевания, своевременности диагностики и адекватности лечебной тактики других вторичных заболеваний. При снижении количества CD4+лимфоцитов менее 100 клеток/мкл до начала лечения существенно возрастает вероятность неблагоприятного исхода течения генерализованного туберкулеза, причем в большинстве случаев причиной летального исхода является сочетание генерализованного туберкулеза и других тяжелых вторичных заболеваний. В связи с этим такой категории пациентов необходимо как можно раньше (через 2-3 недели после начала противотуберкулезного лечения) назначить АРВТ и проводить профилактику вторичных заболеваний (пневмоцистоза, токсоплазмоза и, по показаниям, ЦМВ-инфекции).

1. ВИЧ-инфекция // Информационный бюллетень № 33 ФНМЦ ПБ СПИД; 2009.

2. Корнилова З.Х., Луконина И.В., Алексеева Л.П. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией.// Туберкулез и болезни легких — 2010. — № 3. — С.3-9.

3. Алексеева Л.П. Особенности выявления, клинического течения и лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией: автореф. канд. мед. наук. — М., 2008.

4. Бабаева И.Ю., Фролова О.П., Демихова О.В. Рентгенологические особенности диссеминированного туберкулеза легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции// Пробл. Туб. — 2006. — № 10. — С.20-25.

5. Батыров Ф.А. Лечебно-диагностическая помощь больным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией в условиях многопрофильной специализированной больницы: Автореф. Дис. Д-ра мед. Наук. — М., 2005.

6. Литвинова Н.Г., Кравченко А.В., Шагильдян В.И., Груздев Б.М. Течение туберкулеза и особенности его диагностики у больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания.// Сборник материалов VIII Российского съезда фтизиатров. — 2007. — С.371-372.

7. Пантелеев А.М., Савина Т.А., Супрун Т.Ю. Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных // Пробл. Туб. — 2007. — № 7. — С.16-19.

8. Скопин М.С., Батыров Ф.А., Корнилова З.Х. Распространенность туберкулеза органов брюшной полости и особенности его выявления.// Пробл. Туб. — 2007. — № 1. — С.22-26.

9. Васильева Т.Е., Литвинова Н.Г., Шагильдян В.И. и соавт. Легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией// Терапевтический архив — 2007. — № 11. — С.31-35.

10. Ruiz-Navarro M.D., Espinosa J.A., Hernández M.J. Effects of HIV status and other variables on the outcome of tuberculosis treatment in Spain.; Grupo de Trabajo del PMIT-2.// Arch. Bronconeumol. — 2005. — № 41(7). — Р. 363-370.

11. Kwara A., Carter E.J., Rich J.D., Flanigan T.P. Development of opportunistic infections after diagnosis of active tuberculosis in HIV-infected patients. /AIDS Patient Care STDS. — 2004. — № 18(6). — Р. 341-347.