Лекция. Общеклиническая лимфология

Лимфология как наука насчитывает более 300 лет. За прошедшие столетия накопилась огромная информация о защитных функциях лимфатической системы и о сдвигах, возникающих в ней при различных заболеваниях. Патогенетическая роль таких сдвигов не вызывает сом нений. Однако в лечебном процессе это никак не учитывалось. Терапия строилась так, будто лимфатической системы вообще не существует. Исключение составляли несколько заболеваний собственно лимфатической системы.

После многолетних клинических испытаний президиум Ученого медицинского совета МЗ РСФСР (1983 г.), а затем бюро президиума Ученого медицинского совета Минздрава СССР (1984 г.) приняли решение об ускорении развития и внедрения в лечебную практику "лимфологических" методов. В 1986 году был издан соответствующий приказ МЗ СССР, созданы Всесоюзный и Республиканский центры клинической лимфологии.

 

Идеология практической лимфологии заключена в следующих положениях:

1. Являясь одним из основных звеньев поддержания гомеостаза, лимфатическая система за небольшим исключением вовлекается во все патологические процессы вне зависимости от их этиологии и патогенеза.

2. Нарушения функций лимфатической системы и их неадекватность влияют на развитие и исход заболеваний.

3. Коррекция нарушений и оптимизация неадекватных функций лимфатической системы являются важным, а в ряде случае обязательным условием эффективной терапии.

4. Созданные для указанной цели средства и методы отличаются простотой, атравматичны и доступны любому лечебному и оздоровительному учреждению.

К концу прошлого десятилетия сложилась своеобразная ситуация. Проблема вызвала большой интерес исследователей-клиницистов. Ей были посвящены десятки диссертаций, научных публикаций, несколько монографий, подтвердивших и расширивших диапазон нового направления. Однако она, за небольшим исключением, не привлекла внимания рядовых лечебных учреждений. Камнем преткновения оказались пассивность и твердо укоренившееся со студенческой скамьи в сознании врачей мнение, что лимфатическая система не имеет отношения к повседневной лечебной деятельности.

Чтобы не усложнять излагаемый материал, мы будем использовать вошедшие в научную литературу термины, хотя некоторые из них вызывают серьезные возражения. Клиническое освоение практической лимфологии не требует ни сложного оборудования, ни особо дефицитных лекарств. Врач должен понимать ее лечебные возможности и владеть набором достаточно элементарных средств и методов.

Насыщение лимфатической системы лекарственным препаратом позволяет эффективно воздействовать на патологические факторы, локализованные в лимфатической системе (метастазы, очаги воспаления) и (или) проходящие через нее с током лимфы (микроорганизмы, токсичные метаболиты, мигрирующие опухолевые клетки и т.д.). Особое внимание привлекает открываемая этими способами возможность повысить эффективность воздействия на патологические процессы, локализованные вне лимфатической системы, например опухоли матки, прямой кишки, простаты и некоторых других локализаций; массивные и ограниченные воспаления: перитонит, флегмону, парапроктит, тонзиллит, пневмонию и т.д. Эта возможность реализуется не только за счет усиления защитных функций лимфатической системы. Эндолимфатическое введение ряда лекарственных препаратов, особенно некоторых антибиотиков, способствует их накоплению в тканях. Кроме того, благодаря снижению токсического действия вводимых в лимфатическую систему лекарств лимфотропный или интранодулярный способы позволяют в необходимых случаях повышать используемые дозы и проводить лекарственную терапию, когда токсическая реакция блокирует другие возможности.

Могут быть использованы трипсин или химотрипсин, хотя их действие в создании лимфотропности менее выражено, чем у лидазы.

Показал положительный результат упрощенный способ повышения лимфотропности, не требующий введения лидазы или заменяющих ее лекарств. Сразу после инъекции в указанную область голени лечебного препарата на бедро накладывается пояс (ни в коем случае не жгут), с помощью которого на 1,5-2 часа создается циркулярное давление в пределах 35-40 мм рт. ст. Для этой цели применяют турникет профессора В. Букова, аппарат Рива-Роччи и другие устройства. Экспериментально доказано и клинически подтверждено, что создаваемое давлением в указанных пределах затруднение венозного оттока стимулирует поступление лекарственного препарата в лимфатические капилляры.

Интранодулярное введение. Нередко возникает необходимость создания в лимфатической системе концентраций лекарственного вещества, превышающих те, что можно достичь описанными выше способами. Еще совсем недавно для этой цели существовал лишь один метод: катетеризация периферического лимфатического сосуда, обычно на ноге. Затем стали использовать также и катетеризацию лимфатических узлов. В настоящее время наибольшее признание находит пункционный метод введения в поверхностно расположенный паховый лимфатический узел.

Прокол и проведение иглы мало отличаются от того, как они осуществляются при пункционной биопсии, разве что используется более тонкая игла. Важное условие - сравнительно медленное введение лекарственного препарата. Это позволяет уменьшить его истечение из узла Скорость инфузии 0,1-0.5 мл/мин. Учитывая, что процедура может продолжаться 10-20 минут, между иглой с обрезанным основанием и шприцем вставляется гибкая полиэтиленовая трубка, предупреждающая смещение иглы. Желательно добавление во вводимый лекарственный раствор или предварительное введение 0,5-1 мл новокаина, что уменьшает явления спазма и неприятные ощущения, которые могут возникнуть при прохождении лекарства по лимфатическим путям. Количество вводимого раствора различно, но лучше если у взрослого человека оно не превышает 10 мл. Иначе возрастает риск того, что значительная часть раствора, пройдя грудной проток, поступит в кровоток, не задержавшись в лимфатической системе.

Введение в область сосцевидного отростка обеспечивает накопление в шейных латеральных, глубоких и поверхностных лимфатических узлах, заушных, подчелюстных, затылочных, подключичных.

Введение в область виска обеспечивает накопление в околоушных, лицевых, нижнечелюстных и поднижнечелюстных лимфатических узлах.

Введение в область мечевидного отростка обеспечивает накопление в грудных, окологрудинных, загрудинных лимфатических узлах и в лимфатическом узле венозного угла.

Введение в область предплечья обеспечивает накопление в локтевых, подмышечных центральных и латеральных, подкапсулярных, под- и надключичных лимфатических узлах.

Введение в перианальную область обеспечивает накопление в параректальных, паховых и тазовых - подвздошных и висцеральных узлах.