К линические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003
Скачать 2.88 Mb.
|
- Навигация по данной странице:
- I . Стадия инкубации II . Стадия первичных проявлений
- III . Стадия вторичных заболеваний
- IV. Терминальная стадия
К 
линические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003 УДК [616.98:578.828.6]-06:616.329 Поражения пищевода при ВИЧ-инфекции И В Маев, Г А Бусарова, М Г Задорова (Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета) В статье освещены поражения пищевода при ВИЧ-инфекции, дана характеристика его изменений при воздействии грибами рода Candida, вирусами, в частности вирусом простого герпеса типа 1 и цитомегаловирусом, при туберкулезном и бактериальном эзофа-гитах и идиопатических поражениях. Рассмотрены отличительные признаки этих болезней, изменения пищевода опухолевой природы при ВИЧ-инфекции – саркоме Капоши и лимфо-ме. Изложены методы их лечения. Обсуждены морфологические, эндоскопические и рентгенологические изменения при указанных болезнях пищевода. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, инфекции пищевода, новообразования пищевода. 
ИЧ-инфекция - хроническая инфекционная болезнь, характеризующаяся прогрессирующим поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных поражений, и имеющая тенденцию к пандемическому распространению [10 11]. Этапы болезни и развивающихся при ней изменений представлены в клинической классификации, предложенной В.И. Покровским в 1989 г. (табл. 1). У ВИЧ-инфицированных широко распространены специфические патогены, обусловливающие развитие эзофагита. Своевременная и точная диагностика эзофаге-альной инфекции важна, поскольку терапия обычно высокоэффективна и приводит к исчезновению симптоматики и часто - к клиническому излечению [28]. Эзофагеальная инфекция, вызванная условно-патогенной микрофлорой, обычно проявляется клинически, когда имеется выраженный иммунодефицит: количество CD4-лимфоцитов ниже 200 на 1 мм3 [12]. Наиболее часто идентифицируемыми патогенами являются грибы рода Candida. Реже встречаются поражения, обусловленные оппортунистическими инфекциями (cyto-megalovirus - CMV, herpes simplex virus - HSV), последующие места занимают Mycobacterium tuberculosis и Histoplasma capsulatum [1]. Описаны поражения, вызванные грибами родов Zygomycetes, Blastomycetes, Aspergillus, вирусами Эпштейна-Барра и семейства Papоvaviridae, бактериями (зеленящий и/3-гемолитический стрептококки, Staphylococcus spp., лактобацил-лы, Bartonella hensellae, актиноми-цеты, в то числе рода Nocardia, и др.), простейшими и некоторыми другими патогенами [28]. В ряде случаев этиология заболе-ваний пищевода остается нераспознанной – так называемые ВИЧ-ас- социированные идиопатические поражения пищевода [17, 20]. При ВИЧ-инфекции могут наблюдаться заболевания онкологической природы, в первую очередь саркома Капоши и лимфома [4]. Характерная черта ВИЧ-инфекции пищевода - полиэтиологич-ность развивающихся вторичных заболеваний. Поражения пищевода могут возникать в разные периоды болезни. Так, на самой ранней стадии, при так называемой острой ВИЧ-инфекции, встречаются явления эзофагита, при которых пациента беспокоят боли за грудиной, затрудненное и болезненное прохождение пищи, что сопровождается эндоскопической картиной поражения пищевода вплоть до образования язв [26], хотя поражения пищевода все-таки более характерны для поздних стадий ВИЧ-инфекции. По данным М. Pennаcio и соавт. (1992), в 48% случаев поражения пищевода протекают бессимптомно. Наиболее частый этиологиче- 2 К линические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003 Таблица 1. Классификация ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 1989) I. Стадия инкубации II. Стадия первичных проявлений Фазы
A - острая инфекция (мононуклеозоподобный синдром) B - бессимптомная (латентная) инфекция C- генерализованная персистирующаялимфаденопатия III. Стадия вторичных заболеваний Фазы
A - потеря веса менее 10% от исходной: поверхностные поражения кожи и слизистых оболочек грибковой, бактериальной или вирусной этиологии опоясывающий лишай
рецидивирующие или стойкие поражения кожи, слизистых оболочек или внутренних органов грибковой, бактериальной, вирусной или протозойной этиологии повторный или рецидивирующий опоясывающий лишай необъяснимая диарея и (или) лихорадка в течение более 1 мес локализованная саркома Kапоши C- кахексия: генерализованная инфекция различной этиологии внелегочный туберкулез и атипичный микобактериоз пневмоцистная пневмония кандидоз пищевода, бронхов, легких диссеминированная или висцеральная саркома Kапоши поражения центральной нервной системы различной этиологии
ский агент, вызывающий заболевание пищевода у больных ВИЧ-инфекцией, – грибы рода Candidа, прежде всего Candida albicans. Они вызывают поражение слизистой оболочки, которое выявляется при эндоскопии у 50–70% ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих клинические проявления 
эзофагита. Из всех страдающих ВИЧ-инфекцией кандидоз пищевода наблюдается у 9,4-19,0% [3, 14]. Изменения клеточного иммунитета, в частности подавление функции лимфоцитов, наблюдаемое при ВИЧ-инфекции, приводит к колонизации микроорганизмов (типа грибов рода Candida) и к раз- 
Частота симптомов кандидозного эзофагита, % (Orlando R.S., 1996) витию поверхностной инфекции слизистой оболочки. Патологические проявления кан-дидоза пищевода разнообразны. Существует морфологическая классификация, в которой все случаи кандидоза пищевода подразделяются на три группы в зависимости от тяжести течения патологического процесса и глубины поражения его стенки:
– 3-я группа - псевдомембра-нозные наложения, сочетающиеся с глубокими изменениями, при которых нити гриба глубоко проникают в толщу мышечной ткани [9]. Симптомы болезни практически отсутствуют у 25–30% пациентов, страдающих кандидозом пищевода. Тем не менее у большинства больных жалобы связаны с поражением желудочно-кишечного трак- та.
3 К линические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003 Таблица 2. Эндоскопическая классификация кандидозного эзофагита (Wilcox C.M., Schwartz D.A., 1996) Степень I – рассеянные бляшки, вовлекающие менее чем 50% слизистой оболочки пищевода Степень II – рассеянные бляшки, вовлекающие более чем 50% слизистой оболочки пищевода Степень III – сливающиеся бляшки, циркулярно покрывающие, по крайней мере, 50% слизистой оболочки пищевода Степень IV – признаки, характерные для III стадии + вторжение обильного налета в просвет пищевода, несмотря на вдувание в него воздуха
ния сливаются, из-за чего большие р я - д а - кетоконазол (низорал, Наиболее типичные клинические проявления кандидоза пищевода - дисфагия, несколько реже - одинофагия. Степень выраженности пищеводных симптомов колеблется от умеренного затруднения при глотании до резко выраженной боли, результатом чего являются неспособность приема пищи и развитие вторичной дегидратации. Когда наблюдается тяжелая одинофагия, следует иметь в виду возможность других причин или коинфекции у ВИЧ-инфицированных. Гораздо реже больные могут жаловаться на загрудинные боли, не связанные с глотанием, изжогу, тошноту, иногда рвоту с выделением пленок (псевдомембран), снижение аппетита и массы тела, появление жидких фекалий со слизью (см. рисунок). Приблизительно у 2/3 пациентов с ВИЧ-инфекцией, имеющих пищеводный кандидоз, встречается кан-дидозный стоматит [3, 7, 24, 28]. Эндоскопическое исследование пищевода - наиболее чувствительный и специфический метод диагностики кандидозного эзо-фагита. Картина при эзофагогас-тродуоденоскопии (ЭГДС) характеризуется чаще всего наличием рыхлых фибринозных наложений белого или желтого цвета, легко снимающихся, под которыми обнаруживается легко ранимая и (или) отечная слизистая оболочка. Реже наблюдается катаральный и эрозивно-язвенный эзофагит. Язвы при кандидозе пищевода ВИЧ-инфицированных встречаются редко и предполагают дополнительный патологический процесс в пищеводе [28]. Существуют различные эндоскопические классификации кандидозного эзофагита, одна из них представлена в табл. 2. Во время эндоскопии пораженные участки слизистой оболочки могут быть подвергнуты щеточной биопсии для цитологического исследования или биопсии для гистологической диагностики. Когда эндоскопически идентифицируются язвы, многократная биопсия помогает исключить сосуществующие патологические процессы Цитологическое исследование материала, полученного с помощью щеточной биопсии, более чувствительно, чем гистологическое исследование биоптатов, при умеренном поверхностном кандидозе (микроорганизмы могут быть вымыты с поверхности ткани при обработке биопсийного материала). При более тяжелом канди-дозном поражении пищевода наибольшее диагностическое значение имеет гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки, поскольку только гистологическое исследование демонстрирует инвазию мицелия или псевдомицелия гриба вглубь ткани пищевода [9]. На ранних стадиях кандидозного эзофагита рентгенологическое исследование пищевода с глотком бария имеет малое диагностическое значение, так как отражает лишь неспецифические изменения, общие для всех эзофагитов. При этом можно выявить набухлость складок слизистой оболочки, неровность контуров пищевода и ослабление его перистальтики. Классические признаки кандидозного эзофагита проявляются линейными или неправильной формы дефектами наполнения с четкими краями. При тяжелом течении кандидозного эзофагита поврежде- дефекты наполнения иногда образуют скопления в виде гроздьев винограда [2], и пищевод приобретает «косматый» («ворсистый») вид, симулируя язвообразование. Могут наблюдаться нарушение моторики и сужение просвета пищевода за счет псевдомембран. Однако нормальная рентгенологическая картина пищевода с контрастированием барием не исключает пищеводного кандидоза. Тяжелая одинофагия может ограничивать способность больного выпить барий, что препятствует использованию рентгенографии [28]. Кожные и серологические тесты малоинформативны для диагностики кандидозного эзофагита у ВИЧ-больных. Большинство авторов полагает, что невозможно однозначно интерпретировать дан-ные серологических реакций при дефектах иммунитета. При лечении кандидоза пищевода первоначально назначается пероральная терапия. Наиболее эффективны препараты группы азо-ла системного действия (кетокона-зол, флуконазол и итраконазол). Эти препараты, подобно другим азолам, изменяют проницаемость клеточной мембраны грибов посредством цитохром P450-зави-симого вмешательства в биосинтез эргостерола, что приводит к повреждению клетки гриба и ее смерти. Новые триазолы (итраконазол и флуконазол) имеют большее аффинное подобие, чем имидазо-лы (миконазол и кетоконазол) для грибных цитохром Р450-энзимов [15]. Рекомендуемые схемы лечения представлены в табл. 3 [3]. Препараты первого 4 К линические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003 Таблица 3. Лечение кандидозного эзофагита при ВИЧ-инфекции (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2000)
ороназол) и флуконазол (дифлю-кан, дифлазон, форкан, флюкостат - отечественный флуконазол). При неэффективности схем с применением препаратов первого ряда используются препараты резерва - итраконазол (спо-ранокс) и амфотерицин В, которые являются более токсичными и (или) более дорогими. Лечение кандидоза на фоне ВИЧ-инфекции, сопровождающейся иммунодефицитом и лейкопенией, – сложная задача. Наряду с антимикозной терапией актуально восстановление пула нейтрофиль-ных лейкоцитов и их функциональной активности. Предлагается в качестве дополнительного средства лечения кандидозной инфекции на фоне нейтропении использовать гранулоцитарный колониестиму-лирующий фактор, сокращающий дефицит миелопероксидазы в ней-трофильных лейкоцитах и усиливающий их кислородозависимую антикандидозную активность [6]. Показан хороший эффект от эндоскопического введения концентрата гранулоцитов и высокоинтенсивного импульсного лазерного излучения, улучшающих иммунные функции [5]. Вирусные поражения пищевода при ВИЧ-инфекции занимают второе место по частоте встречаемости после заболеваний пищевода, вызванных грибами рода Candida. Прежде всего в 10–20% случаев они обусловлены CMV, несколько реже - HSV (2–5%) [3], относящихся к группе герпетических вирусов, имеющих сходную структуру и общие антигены. Известно около 80 герпесвиру-сов, из них 8 выделены у человека [8, 11]. Все они являются ДНК-геномными внутриклеточными паразитами и распространены повсеместно. Этиологически значимые вирусы, поражающе пищевод - HSV типа 1 и CMV. HSV типа 1 оказывает выраженное цитопатическое действие, вызывая гибель инфицированных клеток [11]. У пациентов с ВИЧ-инфекцией эзофагит, обусловленный HSV, наблюдается нечасто. Он обнаружен только у 9 из 100 ВИЧ-инфицированных с эзофагеальной язвой, у 4 из которых являлся копатогеном с CMV [28]. Инфекция пищевода HSV поражает многослойный плоский эпителий слизистой оболочки пищевода. Сначала появляется пузырек, где образуется изъязвление. Пузырьки увеличиваются и сливаются, вызывая обширные повреждения. Часто слизистая оболочка, расположенная между этими повреждениями, остается нормальной. Микроскопически в краях язв выявляются гигантские многоядерные клетки, баллонная дегенерация эпителиальных клеток, маргина-ция хроматина и гомогенные матовые ядра. Характерный признак инфекции HSV – эозинофильные включения - тельца Кодри типа А в ядрах клеток. Они могут занимать половину ядерного объема и представляют собой HSV [16, 28]. При поражении HSV эзофагит обычно начинается остро с внезапного приступа выраженной дисфагии, часто приводящей к неспособности проглатывать жидкую или твердую пищу [28], интенсивных болей при глотании, сильных загрудинных болей, не связанных с актом глотания, чувства жжения и саднения в пищеводе. В дальнейшем снижается масса тела [3, 10]. При тяжелой форме могут наблюдаться системные проявления, такие, как лихорадка, ознобы. Герпес на губах и орофарингеаль-ные язвы часто сосуществуют вместе и появляются раньше или в процессе развития инфекции пищевода. Поражение кожи наблюдается редко. В отличие от кандидозного эзофагита у всех больных эзофагитом, вызванным HSV, имеются клинические симптомы. Осложнения наблюдаются редко: кровотечение, перфорация, рубцовые сужения пищевода, трахеоэзофагеальная фистула, диссеминация [2, 18, 24]. Эндоскопическая картина изменяется в зависимости от тяжести течения болезни. На ранних стадиях инфекции появляются пузырьки. Однако они редко выявляются, так как эндоскопическое исследование на этой стадии выполняется нечасто, к тому же везикулы хрупки и легко разрываются. На месте пузырьков вскоре образуются обособленные друг от друга хорошо отграниченные язвы, обычно небольшие, диаметром 1–2 см. Маленькие разрозненные повреждения, покрытые экссудатом, могут симулировать кандидозный эзофагит. На поздних стадиях болезни определяется картина диффузного эзофагита со сливающимися язвами [2, 24]. При рентгенографическом исследовании обычно выявляются фокальные изъязвления на фоне нормальной слизистой оболочки, пузырьки присутствуют нечасто. Тяжелый диффузный герпес-эзофа-гит может приводить к ворсисто-подобному изменению слизистой 5 К линические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003
оболочки, которое похоже на кан-дидозный эзофагит [22]. Однако ни эндоскопическое, ни рентгенологическое исследование с барием не дает возможность дифференцировать герпес-эзофагит от кандидозного эзофагита. Диагноз основывается на цитологическом исследовании и выделении вируса или его антигена из биоптата, взятого при ЭГДС. Материал, полученный с помощью щеточной биопсии для цитологического изучения или биопсии для гистологического исследования, должен быть взят из краев язвы, поскольку цитопатические эффекты HSV, связанные с поражением клеток плоского эпителия, лучше идентифицируются именно здесь, чем на месте грануляций в основании язвы. Оба метода в равной мере эффективны при диагностике инфекции. Иммуногистохимическое исследование биоптатов с использованием специфических моноклональных антител к вирусу повышает вероятность подтверждения диагноза, когда вирусные цитопатические эффекты не выражены. Культуральное вирусологическое исследование - более чувствительный метод, чем эндоскопическое и микроскопическое, и помогает установить окончательный диагноз. Серологические тесты обычно бесполезны в постановке диагноза [16, 28]. В лечении герпес-эзофагита (табл. 4) [28] используют ацикло-вир (зовиракс), аналог нуклеозида, эффективный при назначении иммунодефицитным больным. При неэффективности ацикловира препаратом выбора является фоскарнет. Валацикловир (валтрекс) - про-лекарство ацикловира. Преимущество его заключается в том, что он может быть назначен 3 раза в день, а его стоимость эквивалентна цене ацикловира [28]. Фамцикловир (фамвир) – ана-лог гуанина. По клинической эффективности близок к валацикловиру, однако оба препарата различаются в тропности к ферментам герпе-свирусов; 30% штаммов вирусов, резистентных к ацикловиру, чувствительны к фамцикловиру. Ганцикловир наиболее эффективно подавляет репликацию гер-песвирусов, но из-за высокой токсичности редко применяется в клинической практике; используется у ВИЧ-больных на поздней стадии парентерально [8]. CMV в отличие от HSV имеет более крупный ДНК-геном, возможность репликации без повреждения клетки, меньшую цитопа-тогенность в культуре ткани, медленную репликацию, низкую вирулентность, резкое подавление клеточного иммунитета и меньшую чувствительность к аналогам нуклеозидов [11]. Для цитомегаловирусного эзофагита при ВИЧ-инфекции характерны глубокие язвы, обычно на неизмененной внешне слизистой оболочке [2]. В отличие от HSV цитопатическое действие CMV наблюдается в железистом эпите- лии, в эндотелиальных, мезенхи-мальных клетках и фибробластах грануляционной ткани язвы, а не в многослойном плоском эпителии [24, 28]. Основные морфологические признаки инфекции – образование цитомегалических клеток, которые в 2–4 раза крупнее окружающих клеток, а также интерсти-циальная лимфогистиоцитарная инфильтрация [11]. Цитомегалические клетки часто содержат расположенные эксцентрично и окруженные светлым ореолом внутриядерные включения. Поэтому клетки напоминают «глаза совы». Иногда обнаруживаются более мелкие гранулярные цитоплазматические включения. Поскольку внешний вид этих включений часто атипичен у ВИЧ-инфицированных, для подтверждения присутствия CMV следует использовать специальные окраски, в том числе иммуногистохимические. Методом иммунопероксидаз-ной окраски выявляются инфицированные CMV клетки даже на ранних стадиях инфекции, когда классические клеточные изменения не могут быть обнаружены [24]. CMV-инфекция может сосуществовать с кандидозом и герпес-инфекцией у ВИЧ-больных [13]. Патогенез болезни, вызванного CMV-инфекци-ей, недостаточно изучен. Предполагается, что поражение слизистой оболочки вирусом является результатом ишемии, которая способствует вовлечению в процесс эндотелиальных клеток. При этом важная роль отводится цитокинам. 6 К линические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003 Клиническая картина эзофаги-та, вызванного CMV, характеризуется постепенным началом и проявляется тошнотой, рвотой, дис-и одинофагией, лихорадкой, диареей и потерей массы тела. При отсутствии лечения дисфагия прогрессирует [24]. Осложнения проявляются кровотечением (приблизительно у 5% больных), редко перфорацией, стриктурами или фистулами с тра-хеобронхиальным деревом, а также суперинфекцией (вирусной, бактериальной, микозной) [19, 28]. Эндоскопические проявления CMV-эзофагита вариабельны - от мелких множественных язв до единичных гигантских язв или диффузного поверхностного эзофаги-та [28]. Мелкие язвы могут быть неотличимы от язвообразования, вызванного HSV, что требует проведения биопсии. Поражение, обусловленное CMV, наиболее выражено в средней и дистальной частях пищевода. Для поздней стадии характерны большие язвы, имеющие яйцевидную или удлиненную серпообразную форму, простираются на несколько сантиметров и могут осложняться кровотечением [2, 24]. Рентгенологическими признаками CMV-эзофагита, как и при поражении HSV 1 типа, являются фокальное или обширное изъязвление. У больных в стадии СПИДа эти язвы часто глубокие и могут превышать 2 см в диаметре. Биопсия слизистой оболочки, взятой при эндоскопическом исследовании из основания язвы, с последующим гистологическим исследованием, – лучший диагностический метод идентификации цитопатического действия CMV. Цитологическое исследование образцов, взятых из пораженного участка пищевода при щеточной биопсии, недостаточно чувствительно. Вирусная культура био-птатов слизистой оболочки может быть чувствительна для диагностики. Однако она требует длительной (до 3 нед) инкубации [24] и менее чувствительна и специфична, чем гистологическое исследование. Серологическое исследование бесполезно в связи с высокой степенью предшествующего воздействия CMV. Диагностика цитомегало-вирусного гастроинтестинального поражения у любого ВИЧ-больного подтверждается офтальмологическим исследованием из-за частого у них ретинита [28]. Для лечения CMV-эзофагита (табл. 4) требуются препараты для внутривенного введения: ганцикло-вир и фоскарнет. Наиболее широко используется ганцикловир, дериват ацикловира. При испытании ганцикловира у 35 пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа и CMV-эзофаги-том констатировано клиническое и эндоскопическое улучшение в 77±7% случаев. У получающих длительную терапию больных может наблюдаться клиническая и вирусологическая устойчивость. В этих ситуациях часто эффективен фоскарнет. В рандомизированном сравнительном исследовании ганцик-ло-вира и фоскарнета у больных СПИДом с желудочно-кишечной патологией клиническое улучшение достигнуто у более чем 80% больных. Существенных различий в эффективности этих препаратов не выявлено. У больных со СПИДом частота рецидива CMV-эзофагита составляет около 50% (как при инфекции HSV) [28]. Эпидемия ВИЧ-инфекции с ростом числа случаев системного туберкулеза обусловила увеличение частоты поражения пищевода. Эзофагит вызывается обычно Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium avium complex остается прежде всего патогеном тонкой кишки. Однако R. de Silva и соавт. сообщили о 10 случаях вовлечения в процесс пищевода у больных запущенной формой ВИЧ-инфекции [27]. При первичном туберкулезе пищевода невозможно достоверно исключить специфические поражения других органов и тканей [16]. Туберку- лезное поражение пищевода при ВИЧ-инфекции может протекать без вовлечения в патологический процесс легких [1]. Существует несколько путей распространения туберкулезной инфекции на пищевод: контактный (при заглатывании инфицированной мокроты), лимфогенный, гематогенный и per continuitatem [7, 16]. Обычно туберкулезное поражение локализуется в средней трети пищевода на уровне бифуркации трахеи в результате распространения инфекции из тубуркулезно измененных медиастинальных лимфатических узлов или вследствие обструкции лимфатических сосудов, часто приводящих к трахеопищеводной фистуле. Туберкулезное поражение также может вовлекать верхнюю треть пищевода при прямом распространении туберкулезного фарингита или ларингита [28]. Различают язвенную, склеротическую и грану-лемную формы туберкулеза пищевода. Гранулемы часто присутствуют в ткани язвы с микобактериями, идентифицируемыми при соответствующей окраске. Чаще встречается язвенная форма. Язвы имеют бугристое дно, покрытое серовато-желтым налетом и неровные возвышающиеся края. Вокруг язв нередко обнаруживаются единичные или мелкие множественные туберкулезные бугорки. Язвы могут иметь разнообразную форму и размеры, бывают единичными и множественными. Склерозирующая (или стенози-рующая) форма туберкулеза харак-теризуется концентрическим специфическим воспалением пищевода и околопищеводной клетчатки в сочетании с почти неизмененной слизистой оболочкой. Эта форма наиболее редкая [7]. Признаками далеко зашедшего туберкулеза пищевода при ВИЧ-инфекции являются кровотечения или рубцовые изменения слизистой оболочки. Типичное рентгенологическое проявление - изъязвление. Язвы могут быть множественными, что
7 К линические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003 воспринимается как «изъеден-ность» контуров пораженных участков пищевода. Однако изменения на рентгенограмме пищевода на фоне бария неспецифичны. Диагноз ставится на основании результатов исследования окрашенных мазков мокроты или культивирования бактерий [27]. При эндоскопии выявляются туберкулезные инфильтрация стенки и язвы с казеозным распадом в центре или покрытые грязно-серым налетом, окруженные милиарными бугорками. Однако, по мнению некоторых авторов, макроскопическая картина язв или стриктур не является специфичной для диагностики туберкулеза. Для его подтверждения необходима эндоскопическая биопсия из краев повреждения: в биоптатах можно обнаружить гранулемы или кислотоустойчивые бактерии, а биопсийный материал - культивировать для подтвержде ния диагноза [28]. Ведущий метод лечения - химиотерапия:
Основные химиопрепараты - изониазид, рифампицин, пира- зинамид, этамбутол, стрептомицин. Однако, несмотря на лечение, при ВИЧ-инфекции туберкулезный про цесс обычно прогрессирует [23]. Бактериальный эзофагит - редкая причина поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных. Основными возбудителями бактериального эзофагита являются представители оральной микрофлоры, особенно часто грамположительные кокки, включая зеленящий стрептококк и представителей рода Staphylococ-cusus, реже - грамот-рицательные палочки. Диссемина-ция может происходить при недостаточности функции зернистых лейкоцитов или абсолютной гра-нулоцитопении. Благодаря последним исследованиям ВИЧ-больных расширен этиологический спектр бактериальных эзофагитов, включающий Barto-nella hensellae и актиномицеты, в частности рода Nocardia [28]. Патологические изменения пищевода при бактериальной инфекции разнообразны - от нормальной слизистой оболочки (колонизация) до язв, ассоциированных с эритемой, бляшками, псевдомембранами или кровоизлияниями. Микроскопическое исследование позволяет выявить псевдомембраны и бактериальную инвазию - поверхностную, поражающую только многослойный плоский эпителий, или более агрессивную трансмураль-ную с инфильтрацией кровеносных сосудов (флегмонозный эзофагит). Актиномикоз характеризуется язвенным эзофагитом с дренажом серных гранул по свищам, идущим от полостей абсцесса, или с серными гранулами и нитевидными грам-положительными бактериальными ветвлениями, видными в ткани, взятой при биопсии. Имеются данные о том, актиномицеты рода Nocardia могут вызывать пищеводную язву при СПИДе. Эзофагит, вызванный Bartonella hensellae, характеризуется образованием множества узелков в пищеводе, состоящих из быстро увеличившихся капилляров, ограниченных округлыми эндотелиальными клетками. Рентгенографическое исследование пищевода неспецифично, и для постановки диагноза бактериального эзофагита необходимы эндоскопическая биопсия и культураль-ное исследование. Дополнительная окраска, включая по Граму и Бра-уну-Хопсу (Brown-Hopps), может потребоваться для идентификации этиологического фактора [28]. Для лечения используются антибиотики широкого спектра действия, которые эффективны против грамположительной и грамотрица-тельной микрофлоры ротоглотки. Лечение других инфекций, обусловленных Bartonella hensellae, а также актиномикоза, нокардиоза, выявленных у этих пациентов, сход- но с лечением этих болезней другой локализации [28]. Инфекции пищевода, вызванные простейшими, также встречаются у больных со СПИДом. У этих больных возбудителями могут быть Pneumocytis cari-nii, Cryptosporidi-um parvum и Leishmania dоnovani. Этиология идиопатических пищеводных язв, несмотря на тщательное гистопатологическое исследование их ткани, не может быть идентифицирована. Они были найдены у 41% ВИЧ-больных с язвой пищевода в большом проспективном исследовании. Идиопатические язвы пищевода определяются на поздних стадиях иммунодефицита, когда уровень CD4-лимфоцитов ниже 100 на 1 мм3. Размер их вариабелен. Они бывают большими, глубокими, хорошо ограниченными, с подрытыми краями [24, 28]. При этом диффузный поверхностный эзофагит не наблюдается. Поверхностная кандидозная инфекция, лежащая на большом четко ограниченном повреждении с гистопатологичес-ки обнаруженной грануляционной тканью без вирусного цитопатиче-ского эффекта, облегчает диагностику идиопатических язв пищевода [28]. Существует мнение, что ВИЧ является прямой причиной этих повреждений [21]. Признаки идиопатического язвообразования в основном неразличимы от таковых CMV-эзо-фагита. Сосуществующие орофа-рингеальные афтозные язвы встречаются нечасто, несмотря на то что кандидозный стоматит распространен, особенно если больной не получает эмпирическую антими-котическую терапию. Осложнения включают кровотечение и фистулы с желудком, но не с трахеобронхи-альным деревом. Эзофагеальные стриктуры редки [21, 28]. При рентгенографии пищевода на фоне бария у больных с идиопатическими язвами пищевода выявляются большие, хорошо очерченные и часто глубокие язвы [20]. Эндоскопия и биопсия считаются реша- 8 К линические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003 ющими диагностическими тестами, поскольку идиопатическое язвооб-разование пищевода - диагноз исключения. Эти язвы вариабельны по размеру и внешнему виду, а большие язвы эндоскопически неразличимы от цитомегаловирусных. Медикаментозный эзофагит должен быть исключен анамнестически, поскольку патологические проявления по результатам пищеводных биопсий сходны. Идиопатические язвы пищевода реагируют быстро на преднизолон или талидомид с клиническим и эндоскопическим излечением, наблюдаемым более чем у 90% пациентов [28]. Преднизолон назначают перо-рально по 40 мг/сут с постепенным снижением дозы, а талидомид – также перорально по 200–300 мг/сут. Продолжительность лечения - 4 нед. Возможно парентеральное применение преднизолона. Для поддержания ремиссии требуется длительная терапия. В связи со снижением противоопухолевой резистентности при СПИДе могут развиваться новообразования в пищеводе, чаще саркома Капоши и В-клеточная лим-фома. Саркома Капоши представляет собой опухоль, растущую из эндотелия капилляра или лимфатического сосуда, поражающую в первую очередь кожу нижних конечностей. У ВИЧ-инфицированных саркома Капоши быстро диссеми-нирует, вовлекая в патологический процесс слизистые оболочки и внутренние органы [11]. Выявлению саркомы Капоши следует уделять особое внимание, так как у более чем 50% больных с этой патологией выявляется ВИЧ-инфекция [1]. В то же время саркома Капоши выявляется у 25–30% больных СПИДом. Ее рассматривают как своеобразный маркер ВИЧ-инфекции, когда она поражает кожный покров, пищевод, желудок, тонкую, толстую и прямую кишку [13, 25]. Вовлечение в патологический процесс желудка или кишечника встречается чаще, чем поражение пищевода. Повреждения пищевода чаще обнаруживаются случайно на секции или при эндоскопическом исследовании, так как протекают бессимптомно [10, 28]. Рентгенографически саркома Капоши – это хорошо ограниченные подслизистые повреждения, которые могут изъязвляться. При этом исследовании малые повреждения легко пропускаются. Эндоскопические признаки пищеводной саркомы Капоши являются типичными и сходны с ее кожными проявлениями. Выявляются нарушения в виде пятен (небольших, до 1 см округлых плоских высыпаний) или выпуклых узелков или поражений в виде бляшек. Эти опухоли обычно захватывают подслизистый слой. Поэтому при биопсии слизистой оболочки нужно брать пробы из более глубоко расположенной ткани. В случаях, когда опухоль становится большой и изъязвляется, может начаться кровотечение [28]. У больных ВИЧ-инфекцией, имеющих элементы саркомы Капоши на коже, особенно на слизистых оболочках, эндоскопическое иссле- дование желудочно-кишечного тракта следует проводить с целью выявления распространенности процесса, что может иметь решающее значение для определения тактики лечения [10]. Эффективная, относительно нетоксичная химиоте-рапия включает назначение докси-ла, липосомную форму адриами-цина. В связи с профилактикой оппортунистических инфекций у больных СПИДом неходжскинская лимфо-ма приобретает большую практическую значимость в качестве осложнения СПИДа. Лимфома относится к опухолям, во многом обусловленным иммунной недостаточностью [1]. Хотя желудочно-кишечный тракт вовлекается в патологический процесс часто, пищевод поражается редко. Повреждения выявляются рентгенографически и эндоскопически как изъязвленные полиповидные массы, часто с центральным изъязвлением, или как обширные подслизистые образования, суживающие просвет; оба походят на аденокар-циному или солитарную язву. Осложнения встречаются редко, в основном в виде кровотечения. При неходжкинских лимфо-мах у больных СПИДом обычно назначают мультилекарственные химиотерапевтические режимы. Хотя полная ремиссия может быть достигнута у 50% больных, сред--няя выживаемость в большинстве групп СПИД-ассоциированной неходжкинской лимфомы составляет менее 8 мес. Радиотерапия может быть потенциальной альтернативой в случае локальных форм
заболевания [28]. Список литературы 1. Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И.,
- Т. 9, № 1. - С. 23–28. 2. Гойял Р.К. Болезни пищевода // Внут
- М.: Медицина, 1996. - Т. 7. - С. 23–38.
8. Хахалин Л.Н. Соловьева Е.В. Герпе- свирусные заболевания человека // Клин. фармакол. тер. – 1998. – № 1. – С. 72–76. К линические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003 9. Хмельницкий О.К., Аравийский Р.А., Экземпляров О.Н. Кандидоз (патологиче ская анатомия, химиотерапия, лечебный патоморфоз). - Л.: Медицина, 1984. - с. 199.
12. Baehr P.H., McDonald G.B. Esophageal infections: risk factors, pre sentation, diagnosis, and treatment // Gastro-enterology. - 1994. - Vol. 106. – P. 509–520. 13. Bonacini M., Young T., Laine L. The causes of esophageal symptoms in human immu nodeficiency virus infection // Arch. Intern. Med. – 1991. – Vol. 151. – P. 1567-1571.
269.
- Vol. 15. - P. 284-291. 22. Levine M.S. Radiology of esophagitis: a pattern approach // Radiology. - 1991. - Vol. 179, N 1. - P. 1–7. 23. Monig S., Schmidt R., Wolters U.,
- P. 155–157. 24. Orlando R.C. (Ed.) Esophagus
25. Poles M.A., McMeeking A.A., Scho-les J.V., Dieterich D.T. Actinomyces infection of a cytomegalovirus esophageal ulcer in two patients with acquired immunodeficiency syn drome // Amer. J. Gastroenterol. - 1994. - Vol. 89. - P. 1569–1574. 26. Rabeneck I., Boyko W.J., McLean D.M.
- P. 1882-1886. 27. de Silva R., Stoopack P.M., Rauf- man J.P. Esophageal fistulas associated with mycobacterial infection in patients at risk for AIDS // Radiology. - 1990. - Vol. 175. - P. 449–453. 10 Каталог: doc pdf -> opportunity doc pdf -> Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий doc pdf -> Генерализованный туберкулез у больных вич-инфекцией на стадии вторичных заболеваний doc pdf -> Лекция. Общеклиническая лимфология doc pdf -> А. В. Пивник, В. Г. Коровушкин, Ю. Г. Пархоменко, В. Н тонкоглаз, Л. Е. Павлова, Н. Г. Литивинова, А. Б. Перегудова, Д. А. Дегтерёв, Б. М. Груздев doc pdf -> Надпочечниковая недостаточность 1088 doc pdf -> Терапия хронического гепатита с у больных вич-инфекцией opportunity -> Российский Федеральный нмц пб спид, г. Москва нии эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи рамн нии вирусологии им. Д. И. Ивановского рамн, г. Москва Клиническая инфекционная больница №2, г. Москва Скачать 2.88 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
