Функциональная диспепсия

11.12.06

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ.

Васильев Ю.В., д.м.н., проф.

Термин "диспепсия" сравнительно часто употребляется врачами в практической работе при обследовании больных, однако нередко интерпретируется по-разному, хотя буквально под этим термином подразумевается нарушение пищеварения. Тем не менее, когда в практической работе врачей обсуждаются больные с диспепсией, чаще всего подразумеваются такие симптомы, как боли и неприятные ощущения, возникающие в животе во время приема пищи или в различное время после нее, метеоризм, нарушение стула.

В настоящее время все чаще хронический гастрит рассматривается в качестве морфологического понятия, включающего комплекс воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка. Появляющиеся у части больных различные клинические симптомы, ранее обычно связываемые с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка и считающиеся характерными для хронического гастрита (при отсутствии органических изменений желудка), в настоящее время рассматриваются как функциональные проявления, не обусловленные теми морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита..

Патогенез синдрома функциональной диспепсии как в целом, так и патогенез большинства его симптомов пока еще не ясен. Однако замечено, что диспепсические нарушения [21,29] при функциональной диспепсии, в том числе и сочетающейся с хроническим raстритом, возможны у больных с ослабленной моторикой антрального отдела желудка, приводящей к замедлению эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, в основе появления которой, вероятно, лежит нарушение антрумдуоденальной координации, с перемежающимся характером желудочных дисретмий. Лишь патогенез симптома быстрого насыщения желудка, связанного с замедлением опорожнения желудка, кажется достаточно ясен.

Однако у части больных с нормальной двигательной функцией желудка также возможны симптомы функциональной диспепсии (в том числе и у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью), что, скорее всего, связано с висцеральной повышенной чувствительностью желудка, в основном к растяжению Повышенная чувствительность желудка к растяжению может быть связана с нарушением рецепторного восприятия нормальных раздражителей, включая мышечные перистальтические сокращения, а также растяжение стенок желудка пищей. У части больных диспепсические нарушения возможны и при повышенной секреции соляной кислоты (в связи с увеличением продолжительности контакта кислого содержимого желудка с его слизистой оболочкой).

Возможно [14] существует последовательная связь между клиническими симптомами функциональной диспепсии, в частности, появлением дискомфорта после приема пищи (особенно после употребления продуктов и напитков, “раздражающих” слизистую оболочку желудка), и ослаблением релаксации желудка. Действительно, во многих сообщениях отмечается увеличение частоты появления клинических симптомов, свойственных функциональной диспепсии, после приема больными определенной пищи [15], однако почти нет сообщений [19,24], свидетельствующих о приеме какой-либо пищи, приводящей к снижению или исчезновению этих симптомов.

Симптоматика функциональной диспепсии. Большинство клинических симптомов, отмечаемых при органической диспепсии, встречаются и при функциональной диспепсии. Среди симптомов функциональной диспепсии можно выделить следующие [13,15,26,31: чувство тяжести, распирания и переполнения желудка, преждевременного (быстрого) насыщения, "вздутия" живота после приема пищи; появление неспецифической боли, жжения в эпигастральной области, изжога, отрыжка, регургитация, тошнота, рвота, срыгивание, слюнотечение, анорексия. Частота появления тех или иных симптомов функциональной диспепсии, время возникновения, интенсивность и продолжительность, по нашим наблюдениям, могут быть различными. Комплекс всех симптомов, считающихся характерными для функциональной диспепсии, в период значительного ухудшения состояния больных встречается в лишь у небольшой части больных; в частности, по нашим наблюдениям, среди больных, госпитализированных в стационар, - в 7,7% случаев (у 13 из 168 больных).

Большая часть больных с функциональной диспепсией, в том числе и сочетающейся с хроническим гастритом, относительно редко обследуются и лечатся не только в стационарах, но и в в амбулаторно-поликлинических условиях. Только меньшая часть больных при ухудшении состояния обращается к врачу, настаивая на госпитализации в стационар для уточнения диагноза и лечения.

При обследовании больных хроническим гастритом с функциональной диспепсией, госпитализированных в ЦНИИ гастроэнтерологии, боль в эпигастральной области установлена в 95,5% случаев, тошнота - в 13,4% случаев; чувство тяжести в эпигастральной области - в 91,1% и чувство раннего насыщения - в 87,5% случаев, возникающих во время или сразу же после приема пищи; отрыжка - в 67,9% случаев, “вздутие” живота - в 77,7% случаев.

По-видимому, различия в контингенте обследованных больных с функциональной диспепсией влияют на частоту тех или иных симптомов этого синдрома, представляемых в литературе различными исследователями. Так, у больных с функциональной диспепсией боль, по другим данным [36], в верхних отделах живота, установлена лишь в 36% случаях: только 60% из этих больных предъявляли жалобы на боль, возникающую после приема пищи, 80% больных беспокоили ночные боли (в то же время - боль в животе, которая мешала больным спать - в 89,3% случаев) Чувство раннего насыщения беспокоили больных - в 85,7% случаев, жжение (изжога) в основном в эпигастральной области - в 88,4% случаев, тошнота - в 92,9% случаев.

Достаточно известно, что периодически возникающая изжога (жжение) возможна у больных и при нормальном по времени контакте соляной кислоты со слизистой оболочкой пищевода и/или желудка (43%); у таких больных нормальное давление нижнего сфинктера пищевода составляет 10 мм Hg и более. Приблизительно у 30% лиц, постоянно принимающих антацидные препараты для устранения изжоги (жжения), отмечается [40] повышенная висцеральная чувствительность пищевода на механические или химические стимулы (при нормальных данных эзофагоскопии и суточной рН-метрии). В отличие от органической диспепсии такой симптом диспепсии как чувство быстрого насыщения после приема пищи отмечается лишь у больных с функциональной диспепсией. Да и чрезмерная отрыжка, рвота по утрам чаще беспокоят больных с функциональной диспепсией.

К сожалению, описание различных симптомов, считающихся характерными для диспепсии вообще, в том числе и функциональной диспепсии, а также интерпретация этих симптомов разными больными вносит определенную путаницу в сопоставление данных, полученных и представляемых различными исследователями. В частности, боль в животе (и даже за грудиной) может «трактоваться» больными и как чувство жжения, спазма и неопределенного ощущения, изжога - как чувство жжения не только за грудиной, но и в эпигастральной области, регургитация - как чувство “появления кислоты” в полости рта.

Неоднократно предлагалось при постановке диагноза функциональной диспепсии учитывать те или иные сроки появления симптомов, которые рассматриваются в качестве характерных для этого синдрома, частоту их возникновения, продолжительность в течение определенного времени, в том числе и в течение одного года, однако вряд ли такой подход к обследованию больных найдет широкое признание в практике. Интенсивность, частота и время появления симптомов диспепсии могут быть различными. При этом значительная часть больных настолько привыкает к симптомам диспепсии, что часто и не обращает на них внимания (да и продолжительное время не воспринимает их как проявление какой-либо болезни), иногда принимая те или иные препараты (без консультации с врачами) с целью устранения неприятных ощущений различного типа. И, наконец, чаще всего больной не может достаточно конкретно вспомнить время появления многих диспепсических расстройств, частоту их возникновения (даже интенсивных по выраженности симптомов). Поэтому чаще всего начало развития функциональной диспепсии, а нередко и его течение, со слов больных, врач устанавливают лишь приблизительно.

Авторы некоторых публикаций [13,15,26,31], сообщая о функциональной диспепсии, выделяют [15] тот или иной их комплекс. Ниже представлены сведения о двух наиболее распространенных классификациях функциональной диспепсии. Согласно одной из них [12], выделяются язвенно-подобный вариант, дискинетический вариант, связанный с нарушением моторики, и неспецифический вариант; при этом рефлюкс-подобная диспепсия рассматривается как часть симптоматического комплекса ГЭРБ. Однако, согласно другой классификации [37], выделяются следующие варианты функциональной диспепсии: вариант, связанный с нарушением моторики, язвенно-подобная диспепсия, рефлюксо-подобная диспепсия и не специфическая диспепсия.

Наши собственные наблюдения свидетельствуют, что разделение больных с функциональной диспепсией на различные варианты может рассматриваться лишь весьма условно. Только у части больных можно выявить тот или иной комплекс симптомов, который можно более или менее точно связать с одним из вариантов функциональной диспепсии, особенно если придерживаться определения функциональной диспепсии, предложенной составителями Римских критериев по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Было предложено при постановке диагноза функциональной диспепсии учитывать следующие критерии: 1) наличие постоянной или перемежающейся диспепсии, возникающей в течение 12 недель в году, не обязательно последовательно на протяжении 12 последних месяцев; 2) отсутствие органических заболеваний желудочно-кишечного тракта со сходной симптоматикой; 3) сохранение симптомов диспепсии, не связанных с синдромом раздраженного кишечника, при котором после дефекации улучшается состояние больных.

Как показывает практика обследования больных, у большинства больных с функциональной диспепсией в период обращения больных к врачу нередко достаточно сложно определить вариант диспепсии для выбора наиболее оптимального лечения больных. В определенной степени это связано с тем, что в период обращения к врачу больных могут беспокоить не все симптомы, которые, по данным анамнеза заболевания, были у больного «12 недель и более» в течение последнего года. Лишь при наличии у больных множества симптомов удается более или менее точно определить вариант функциональной диспепсии. Поэтому, по нашим наблюдениям, при выборе медикаментозного лечения больных целесообразно учитывать, прежде всего основные симптомы диспепсии, наиболее беспокоящие больных, и с учетиом полученных данных принимать решение о ваарианта лечения больных.

Успешное лечение больных с функциональной диспепсией в значительной степени определяют следующие факторы: 1) настойчивость и доброжелательность врача по отношению к больным; 2) отношение больных к своему здоровью; 3) дисциплинированность больных по отношению к приему пищи, лекарств, соблюдению общих профилактических рекомендаций; 4) коррекция образа жизни с улучшением его качества.

Известно, что при лечении больных с функциональной диспепсией, в том числе и сочетающейся с хроническим гастритом, в нашей стране наиболее часто применяются (в зависимости от состояния больных) следующие медикаментозные препараты (или их комбинации): прокинетики (домперидон, метоклопрамид), антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса, антагонисты Н2-рецепторов, невсасывающиеся антацидные препараты), висмута трикалия дицитрат (де-нол), ферментные препараты (фестал, микразим, панзинорм, пензитал и др.). Иногда больным хроническим гастритом, ассоциируемым с Helicobacter pylori, и сочетающимся с функциональной диспепсией проводится антихеликобактерная терапия, в которой в качестве базисных препаратов чаще используются висмута трикалия дицитрат (де-нол) или ингибиторы протонного насоса.

Наличие большого количества вариантов медикаментозной терапии, предлагаемых для лечения больных с функциональной диспепсией, в определенной степени свидетельствуют о неудовлетворенности различных исследователей результатами лечения больных с функциональной диспепсией. Вероятно, это связано не только с недостаточной изученностью патогенеза большинства симптомов диспепсии, но и в целом патогенеза синдрома функциональной диспепсии, но и нередко возникающими трудностями проведения дифференцировки вариантов функциональной диспепсией по комплексу тех симптомов, которые удается выявить у конкретных больных. Это связано с тем, что интерпритация многих симптомов диспепсии больными в разных популяциях населения, включая и этнический аспект, существенно различается.

В качестве прокинетиков при лечении больных с функциональной диспепсией обычно используются домперидон (мотилиум, мотониум) или метоклопрамид (церукал). Основное в механизме действия этих препаратов - усиление перистальтики пищевода и желудка, а также нормализация гастродуоденальной координации и опорожнения желудка, увеличение тонуса нижнего сфинктера пищевода. Применение этих препаратов в лечении больных показано при наличии у больных функциональной диспепсией таких симптомов, как симптом, связанный с замедлением опорожнения желудка (чувство раннего насыщения, возникающего во время еды или сразу после приема небольшого количества пищи), и при симптомах, ассоциируемых с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (чувство тяжести, распирания и/или переполнения желудка, возникающих во время или непосредственно после приема пищи), а также при наличии изжоги (жжения). Обычная доза прокинетиков - 10 мг 3 раза в сутки за 30-20 минут до еды. В тяжелых случаях дозировку прокинетиков можно увеличить до 10 мг 4 раза в сутки (последний раз на ночь), до снижения интенсивности выраженных проявлений диспепсии, затем продолжить лечение больных в обычной дозировке.

При использовании домперидона (мотилиума, мотониум) в лечении больных возникает меньшая вероятность появления побочных эффектов [9] по сравнению с метоклопрамидом. Поэтому домперидон можно использовать (в случае необходимости) в лечении больных более продолжительное время, однако не менее 3 недль

Лечение больных домперидоном позволяет получить удовлетворительные и хорошие результаты в устранении чувства преждевременного насыщения в 84% случаев, чувства распирания подложечной области в 78% случаев, дискомфорта после приема пищи в 82% случаев и тошноты в 85% случаев. К сожалению, сроки лечения больных (это относится ко всем прокинетикам) довольно часто превышают 2-5 недель.

Для устранения выраженных боли и/иили жжения (изжоги) в эпигастральной области в лечении больных с функциональной диспепсией вполне достаточно в течение первых 7-10 дней использовать ингибиторы протонного насоса в стандартной дозировке один раз в день (лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, соответственно, по 20 мг, 30 мг, 40 мг,

20 мг и 20 мг), после этого больных можно перевести на лечение антагонистами Н2-рецепторов (ранитидин или фамотидин, соответственно по 150 мг и 20 мг 2 раза в день). Известно, что омепразол в дозе 20 мг позволяет в среднем снизить суточный уровень выделения соляной кислоты в желудке на 80%, ранитидин в дозе 300 мг в сутки в среднем - до 60%, что в определенной степени определяет эффективность этих препаратов в лечении больных. Указанное выше лечение целесообразно проводить больным с функциональной диспепсией при язвенно-подобном варианте или при при наличии у больных рефлюксно-подобной диспепсии.

Однако всегда ли необходимо значительно ингибировать кислотообразование в желудке для успешного лечения больных с функциональной диспепсией, в том числе и сочетающейся с хроническим гастритом? Этот вопрос невольно возникает перед врачами и исследователями в связи с тем, что соляная кислота в организме человека играет и определенную защитную роль; к тому же, чрезмерное снижение секреции соляной кислоты повышает вероятность увеличения микрофлоры в желудке. Известно и другое, ингибиторы протонного насоса и антагонисты Н2-рецепторов более эффективны в лечении больных с гиперсекрецией желудка. Поэтому в лечении больных функциональной диспепсией при неспецифическом варианте, и у части больных и при варианте, связанном с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, целесообразно использовать висмута трикалия дицитрат, оказывающего цитопротективное действие на слизистую оболочку желудка, по 120 мг 4 раза в день; при необходимости, для устранения болевых ощущений в качестве терапии «по требованию», целесообразно дополнительно принимать один из антагонистов Н2-рецепторов 1-2 раза в день в терапевтической дозировке до устранения боли и жжения в эпигастральной области.

И все же главное в лечении больных – лечение больных одним или несколькими препаратами, механизм действия которых позволяет устранить симптомы, функциональной диспепсии, наиболее беспокоящие больных. В частности, при наличии часто повторяющихся симптомов диспепсии, обычно объединяемых в единый термин “дискомфорт”, как показали наши наблюдения, целесообразно при лечении больных с функциональной диспепсией использовать ферментные препараты (панкреатин, микразим, фестал, пензитал, панзинорм и другие), даже при нормальной внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В необходимых случаях, сочетая их применение с антагонистами Н2-рецепторами или с прокинетиками, с висмутом трикалия дицитратом. Улучшение процессов пищеварения в определенной степени и нормализация двигательной функции желудочно-кишечного тракта способствует устранению симптомов функциональной диспепсии, связанных с повышенной висцеральной чувствительностью желудка к растяжению, механической и химической стимуляции. а также с нарушением моторики.

Длительность лечения больных определяется общим состоянием больных, которое во многом зависит от отношения больных к своему здоровью и выполнения рекомендации врачей.

Не менее важно, научить конкретных больных соблюдать режим труда и отдыха, избегать приема тех или иных продуктов, плохо переносимых конкретными больными и посоветовать им своевременно обращаться к врачам за медицинской помощью, если в этом появиться необходимость.

Функциональная диспепсия и Helicobacter pylori. (НР). При рассмотрении возможной связи или ее отсутствием между функциональной диспепсией и НР, необходимо помнить о трех возможных вариантах: 1) синдром функциональной диспепсии возможен у больных и при отсутствии хронического гастрита; 2) синдром функциональной диспепсии может сочетаться с хроническим гастритом, не связанным с НР; 3) синдром функциональной диспепсии, может сочетаться с хроническим гастрмитом, ассоциируемым с НР. Лишь в этом случае может рассматриваться вопрос о целесообразности или нецелесообразности проведения эрадикационной терапии.

Взаимосвязь между НР и функциональной диспепсией остается не ясной По некоторым наблюдениям [38,41,42], функциональная диспепсия лишь в 28%-40% случаев сочетается с хроническим гастритом, ассоциируемым с НР. Однако между клиническими симптомами, считающимися характерными для функциональной диспепсии, и наличием обсемененности НР слизистой оболочки желудка [4,13,26] не установлено какой-либо достоверной связи: не установлено каких-либо специфических симптомов, характерных для НР-положительных больных с функциональной диспепсией. Да и значение НР в развитии нарушений моторики желудка является спорным.

Известны противоречивые взгляды на целесообразность проведения эрадикации НР при функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В частности, одни исследователи [22,23] полагают, что эрадикация НР при функциональной диспепсии, как и при ГЭРБ [27] необходима, в то время как другие [11] полагают, что инфекция НР у больных с рефлюкс-эзофагитом и хроническим гастритом может иметь защитный эффект.

По наблюдениям других исследователей [38,42], инфекция НР в популяции достоверно связана с наличием синдрома диспепсии и может быть "ответственна" лишь за 5% симптомов, считающихся характерными для поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта: эрадикация способствует уменьшению частоты и интенсивности диспепсии, однако это улучшение не приводит к улучшению качества жизни пациентов. Эрадикационная терапия может быть экономически оправдана [38,42], при функциональной диспепсии, сочетающейся с хроническим гастритом, у инфицированных НР больных, однако лица, принимающие решения, должны быть готовы оплачивать такое лечение

С учетом отдаленных результатов лечения больных установлено, что эрадикационная терапия хронического хеликобактерного гастрита не оправдала возлагаемых на нее надежд [8,17,30], в устранении симптомов функциональной диспепсии Увеличение уровня желудочной секреции, возникающего у части больных ГЭРБ после проведенной эрадикации НР [18], существенный фактор, способствующий обострению или возникновения рефлюкс-эзофагита [10,16,20,25]. Учитывая разноречивость сообщений различных исследователей по этому вопросу, в широкой клинической практике при лечении больных хроническим гастритом, ассоциированным с НР и сочетающимся с синдромом функциональной диспепсии или с ГЭРБ, пока еще не следует отдавать предпочтение проведению антихеликобактерной терапии перед антисекреторной терапии.

Литература

8. Blum A.L., Talley N.J., O’Morain C. et al. Lack of effect pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia.// N. Engl. Med.-1998.-Vol.339.-P.1875-1881.

9. Brogden R.N., Carmin A.A., Heel R.C. et al. Domperidone. Review of its Pharmacological Activity Pharmokinetics and Theraupeutic Effecacy in the Symptomatic Treatment of Chronic Dyspepsia and as an Antiemetic.// Drugs.- 1982.-Vol.24.-P.360-400.

10. Chiral C., Rovinaru L., Pop F.I. et al. Helicobacter pylori and Gastroesophageal reflux Disease – prospective study.// Gut.-1999.-Vol.45 (Suppl.V.).-P.A81.-P.0023.

11. Csendens A., Smok G., Cerda et al. Dis. Esoph.- 1987.-Vol.10.-P.38-42.

12. Drossman D.A., Thompson W.G., Talley N.J. et al. Identification of subgroups of functional gastrointestinal disorders.// Gastroenterol. Int.- 1990.- Vol.3.-P.156-172.

13. De Groot G.N., de Both P.S.M. Цисаприд в лечении больных с функциональной диспепсией в общей практике. Плацебо контролируемое, рандомизированное, двойное слепое исследование // Aliment. Pharmacol. Ther.- 1997.-Vol.11.- P.193-199.

14. Gilja O.H. et al. Dig. Dis. Sci.-1996-Vol.41.-P.689-696.

15.Feinle Ch. Interaction between Duodenal Sensitivity to Lipids and Gastric Motility: Its Role in Functional Dyspepsia.// Motility. Clin. Perspectives in Gastroenterology.- March 1998.-Issue 41.-P.7-9.

16. Haruma K., Hidaka T. Development of reflux esophagitis after eradication of Helicobacter pylori.// Digestive Endoscopy.- Jan.1999.-Vol.11.-№1.-P.85.

17. Hawkey C.J., Tulassay Z., Szezepanski L. et al. Рандомизированное контролируемое исследование эффективности эрадикации Helicobacter pylori: у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты; исследование “HELP NSAIDs”.// Lancet.-1998.-Vol.352.-P.1016-1021.

18. Iijima K., Ohara S. Increased acid secretion after Helicobacter pylori eradication is the important rick factor of acute duodenitis and reflux esophagitis.// Digestive Endoscopy.-Jan.1999.-Vol.11.-№1.-P.85.

19.Kaess H. et al. Klin. Wochenschr.-1988.-Vol.66.-P.208-211.

20. Kaise M., Susuki N. Clinical problems occured after Helicobacter pylori eradication in patients with healed peptic ulcer.// Digestive Endoscopy .- Jan.1999.-Vol.11.- №1.-Р.85.

21.Koch K.L. Motility Disorders of the stomach.// Innovation towards better GI care. 1.Janssen-Cilag congress. Abstracts.-Madrid.,1999.-P.20-21.

22. Laheij R.G.F., Janssen J.B.M.J., Van de Klisdonk E.H. et al. Review article: Symptom improvement through eradication of Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia.// Aliment. Pharmacol. Ther.- 1992-Vol.10.-P.843-850.

23. Марио К. Маастрихтские рекомендации по лечению неязвенной диспепсии: применимы ли они в странах с широким распространением инфекции Helicobacter pylori.// Российск. ж-л Гастроэнт., Гепат., Колорокт.-1999.-Том У111.- №3.-С.79-83.

24. Mullan A. et al. Eur. J. Clin. Nutr.- 1994- Vol. 11.- P.97-105

25. Murakami K., Kubota T. Reflux-esophagitis and Gasroduodenal erosion after the cure of Helicobacter pylori infection.// Digestive Endoscopy. -Jan.1999.-Vol.11. №11.-P.84.

26. Nandurkar S., Talley N.J., Xia H. et al. Dyspepsia in the community is linked to smoking and aspirin use but not to Helicobacter pylori infection,// Arch. Intern. Med.- 1998.-Vol. 158.-P.1427-1433.

27. Sakurai K., Takahashi H. Incidence of esophagitis after H.pylori eradication therapy.// Digestive Endoscopy.-Jan,1999.-Vol.11.- №11.- P.86.

28. Stanghellini V. Treatment of Dyspepsia.// Clinical therapeutics.-1998.- Vol.20.-P.D1-D2.

29. Stanghellini V. Subgroups, predominant symptoms, dysmotility and hypersensitivity.// Innovation towards better GI care. 1. Janssens-Cilag congress. Abstracts.-Madrid, 1999.-P.40-41.

30. Talley N.N.J. H. pylori as cause dyspepsia: a neu data.// GI Therapies.-1998.- Issue 3.- P.1-2

31. Talley N.J., Colin-Jones D., Koch et al. Functional dyspepsia. A classification with duidelines for diagnosis and management.// Gastroenterol. Int.- 1991.-Vol.4.-P.145-160.

32. Talley N.J., Janssens J., Lauristen K. et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 moths fullow up.// British. Medical. Journal.-1999.-Vol.318.-P.833-837.

33. Vantrappen G. Gastrointestinal Motility.// World Gastroenterologe.- April 1999.-P.11-14.

34 Wegener M., Borsch G. Nicht-ulcerose Dyspepsia.// Dtsch. Med.Wschr.-1998.-Vol.113.- P.1767-1773.

35. Loffeld R.J.L.F., Werdmuller B.F.M., Kusters J.G., Kuipers J.G. Functional dyspepsia is associated with cagA-positive Helicobacter pylori strains.// Scand. J. Gastroenterol.- 2001.-Vol.36.-P.351-355.

36. Hoogerwert W.A., Pasricha P.J., Kalloo A.N., Schuster M.M. Pain: The over looked symptom in gastroparesis.// Am. J. Gastroenterol.- 1999.-Vol. 94.-P/1029-1033.

37. Colin-Jones D.G., Raczweet B., Bodemar G. et al. Управление расстройства желудка: Сообщение рабочей группы.// Lancet.-1988.-Vol.- P.576-579.

38. Moayyedi P., Soo S., Deeks J., et al. Systematic review and economic evaluation of Helicobacter pylori eradication treatment for non-ulcer dyspepsia.// BMJ.-2000.-Vol.321.-P.659-664.

39. Jaakkimainen R.L., Boyle E., Tudiver F. Is Helicobacter pylori association with non-ulcer dyspepsia and will eradication improve symptoms? A meta-analusis.// BMJ.-1999.-Vol.319.-P.1949-1044.

40. Rodriguez-Stanley S., Robinson M., Earnest D.L. et al. Esophageal hypersensitivity may be a major cause of heartburn.// Am. J. Gastroenterol.-1999.-Vol.94.-P.628-631.

41. Delaney B.C., Wilson S., Roalfe A. et al. Randomized controlled trial of Helicobacter pylori testing and endoscopy for dyspepsia in primary care.// BMJ.-2001.-Vol.322.-P.898-902.

42. Moayyedi P., Feltbower R., Brown J. et al. Effect of population screening and treatment for Helicobacter pylori on dyspepsia and quality of life in the community: a randomized controlled trial.// Lancet.-2000,-Vol.355.-P.1665-1669.