Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия остроконечных кондилом вульвы 14. 01. 01 Акушерство и гинекология

14.01.01 – Акушерство и гинекология

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития»

доктор медицинских наук, профессор Аполихина Инна Анатольевна

кандидат физико- математичкских наук Булгакова Наталья Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна

доктор медицинских наук, профессор Минкина Галина Николаевна

Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

Защита состоится __________________2011 года в ____ часов на

Автореферат разослан __________________2011 год.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Актуальность проблемы диагностики и лечения заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ), связана не только с тем, что папилломавирусная инфекция (ПВИ) является сексуально-трансмиссивным заболеванием (Ежова Л.С., Прилепская В.Н., 2004), но и с тем, что вирус может вызывать предраковые и раковые поражения гениталий и у женщин и мужчин.

По данным МЗ РФ частота наиболее известной формы ПВИ – остроконечных кондилом составляет 25,2 на 100 000 населения (Минкина Г.Н., Манухин И. Б., 2001). Вместе с тем, данные многочисленных зарубежных исследований свидетельствуют о более широком распространении остроконечных кондилом (Gall S.A., 2001; Insinga R.P., 2009; Koshiol J., 2009; Lee P.K., 2010): у здоровых женщин ДНК ВПЧ определяется в 3 - 10%, при различных клинических формах остроконечных кондилом в 50 - 80% (Александрова Ю.Н., 2000; Богатырева И.И., 2001; Brown D.R., 2002). Таким образом, ввиду резкого роста заболеваемости, высокой контагиозности и значительного онкогенного потенциала возбудителя одним из ключевых моментов решения проблемы является правильный выбор эффективного метода лечения, исходя из индивидуальных особенностей организма.

По данным зарубежных исследований, у 24,8% женщин с 6 и 11 типами ВПЧ развиваются кондиломы половых органов (Goldmeier D., 2005).

Для лечения остроконечных кондилом вульвы в настоящее время используются различные методы (крио- и лазерная терапия, радиоволновое и хирургическое иссечение, применение химиопрепаратов и др.), однако одним из важных моментов в лечении данной патологии является то, что эффективность терапии остается низкой, а частота рецидивирования достаточно высокой.

В связи с вышеизложенным, разработка диагностических, лечебных и профилактических мероприятий при ПВИ, а также поиск и клиническая оценка эффективности новых методов лечения заболеваний наружных половых органов, обусловленных ВПЧ, перспективны и актуальны.

В этой связи особый интерес представляет метод флуоресцентной диагностики (ФД) и фотодинамической терапии (ФДТ), которые широко применяются для диагностики и лечения как онкологических, так и неонкологических заболеваний, в том числе и в гинекологии (Чиссов В.И., 2004; Соколов В.В., 2005; Русаков И.Г., 2008; Лапцевич Т.П., 2009).

Основу ФДТ составляет способность некоторых химических препаратов, называемых фотосенсибилизаторами, в присутствии кислорода сенсибилизировать биологические системы к воздействию светового излучения определенной длины волны (Красновский А.А., 2004). При фотодинамическом воздействии в тканях происходит фотохимическая реакция с образованием синглентного кислорода – сильного цитотоксического агента, который повреждает мембраны и органеллы патологических клеток и вызывает их гибель.

Преимуществами ФДТ являются: селективная деструкция патологических очагов (злокачественных, воспалительных, инфицированных вирусами), которая достигается как за счет повышенного накопления фотосенсибилизатора в патологических тканях, так и за счет направленности светового воздействия; минимальное повреждение здоровой ткани; возможность ФД патологических очагов за счет повышенного накопления фотосенсибилизаторов, обладающих способностью флуоресцировать в красной области спектра; отсутствие резистентности к повторным циклам ФДТ; отсутствие токсичности при повторном применении фотосенсибилизатора; возможность многокурсового лечения; хорошее заживление тканей и, в связи с этим, удовлетворительные косметические результаты после ФДТ.

Недостатками метода являются длительное удержание некоторых фотосенсибилизаторов в кожных покровах при системном введении препарата, что диктует необходимость соблюдения светового режима. Иногда при ФДТ отмечается болезненность в месте светового воздействия.

Регистрация характерной флуоресценции фотосенсибилизаторов, избирательно накапливающихся в патологических очагах, создает большие перспективы для диагностики заболеваний женских половых органов. ФД дает возможность визуализировать невидимые в белом свете патологические очаги, уточнять их размеры перед проведением ФДТ. Кроме того, этот феномен позволяет проводить оценку накопления и выведения фотосенсибилизатора из здоровых и патологических тканей, а также оценивать мониторинг фотобличинга (выгорания) фотосенсибилизатора в ходе ФДТ.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики и лечения остроконечных кондилом вульвы с использованием флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АЛК).

Для реализации намеченной цели перед проведением исследования были поставлены следующие задачи:

1. 
   Изучить кинетику накопления и выведения 5-АЛК-индуцированного фотосенсибилизатора протопорфирина IX в нормальных тканях вульвы и остроконечных кондиломах после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела и местного нанесения 5-АЛК в виде 20% мази.
   
2. 
   Оценить возможности ФД в выявлении субклинических очагов ПВИ с использованием 5-АЛК.
   
3. 
   Провести сравнительную оценку результатов ФДТ с использованием перорального и местного применения 5-АЛК с химической коагуляцией остроконечных кондилом вульвы солкодермом.
   
4. 
   Выявить побочные явления ФД и ФДТ после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела и местного нанесения 5-АЛК в виде 20% мази.
   
5. 
   Определить роль и место ФД и ФДТ с 5-АЛК в диагностике и лечении женщин с остроконечными кондиломами вульвы.
   

Изучена кинетика накопления и выведения 5-АЛК-индуцированного протопорфирина IX в неизмененных тканях вульвы и остроконечных кондиломах при пероральном и местном применении 5-АЛК.

Проведена оценка флуоресцентного контраста остроконечных кондилом вульвы на фоне неизмененного окружающего эпителия, возникающего при пероральном и местном применении 5-АЛК.

Показана возможность ФД в выявлении субклинических очагов ПВИ у женщин с остроконечными кондиломами вульвы.

Оптимизировано время проведения ФД и ФДТ при пероральном и местном использовании 5-АЛК.

Оценена эффективность ФДТ (в том числе и противовирусная) остроконечных кондилом вульвы при пероральном и местном приеме 5-АЛК по сравнению с химической коагуляцией остроконечных кондилом солкодермом.

Разработанная методика ФД и ФДТ с применением 5-АЛК повышает эффективность лечения остроконечных кондилом вульвы и снижает уровень рецидивов за счет дополнительного облучения невизуализируемых участков ПВИ.

1. 
   Исследование кинетики накопления 5-АЛК-индуцированного протопорфирина IX в тканях вульвы методом локальной флуоресцентной спектроскопии показало, что оптимальными сроками для проведения ФД и ФДТ остроконечных кондилом вульвы является интервал от 3-х до 7-ми часов после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела и интервал от 2-х до 6-ти часов после нанесения 20% мази 5-АЛК.
   
2. 
   Для выявления субклинических очагов остроконечных кондилом вульвы перед сеансом ФДТ необходима ФД.
   
3. 
   ФД и ФДТ остроконечных кондилом вульвы в 73% случаев приводит к клиническому излечению и в 5 раз снижает количество рецидивов заболевания по сравнению с химической деструкцией.
   

Основные результаты работы – ФД и ФДТ остроконечных кондилом вульвы с применением 5-АЛК, спектрально-флуоресцентной диагностической установки «Спектр-Кластер» (ООО «Кластер», ИОФ РАН, Москва) и фотодинамической установки «ЛФТ-630/675-01-БИОСПЕК» (ООО «Биоспек», Москва) - внедрены в клиническую практику научно-поликлинического отделения ФГУ «НЦАГ и П им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий».

По теме диссертации Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (Роспатент) выдан патент на изобретение № 2395316.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающее разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия.

В ходе сбора материала для диссертационной работы Денисовой Е.Д. определены оптимальные схемы ФДТ по данным кинетики накопления и выведения 5-АЛК из здоровых и патологических тканей вульвы. Автор обследовала и провела сеансы ФДТ всем 86 больным, а также осуществляла динамическое наблюдение за пациентками в течение 12 месяцев.

Апробация диссертационного материала

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции научно-поликлинического отделения, заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва 2010); International symposium on laser medical applications (Москва 2010); XVI Международной конференции РАРЧ (Ростов-на-Дону, 2006); VIII Рос. форум «Мать и дитя» (Москва, 2006); на конференции ФГУ «НЦАГ и П им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий» (Москва, 2006).

По основным результатам проведенного диссертационного исследования опубликованы 14 научных публикаций, в том числе 3 работы, рекомендованных ВАК Минобнауки РФ.

Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из введения, 4 глав и списка литературы. Работа изложена на 124 страницах, иллюстрирована 16 таблицами и 31 рисунком. Список литературы содержит 139 наименований, из них 43 – российский авторов и 96 – иностранных.

В период с 2005 по 2009 годы в соответствии с поставленной целью и задачами нами было обследовано и пролечено 86 пациенток с остроконечными кондиломами вульвы, обратившимися в научно-поликлиническое отделение ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

В 1 группу были включены 38 пациенток с остроконечными кондиломами, которым проводили ФД и ФДТ с пероральным использованием препарата аласенс в дозе 25 мг/кг в.т. Во 2 группе было 30 пациенток, которым аласенс наносили в виде 20% мази на остроконечные кондиломы вульвы. 18 пациенткам 3 группы лечение данной патологии проводили с использованием местнонекротизирующего средства солкодерм.

Лекарственное средство. Для проведения ФД и ФДТ использовался препарат, который имеет в своем составе стандартную субстанцию 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК), синтезированной в ГНЦ РФ «НИОПИК» совместно с МНИОИ им. П.А. Герцена.

Препарат солкодерм (Solco Basel, Швейцария) относится к местнонекротизирующим средствам и состоит из смеси органических и неорганических кислот, выпускается в виде прозрачного раствора в ампулах по 0.2 мл. В 1 мл содержится азотная, уксусная, молочная кислоты и дигидрат щавелевой кислоты.

С целью изучения кинетики накопления и выведения из ткани 5-АЛК-индуцированного протопорфирина IX мы использовали методику локальной флуоресцентной спектроскопии. Измерения спектров флуоресценции тканей вульвы проводили in vivo на компьютеризованной спектрально-флуоресцентной диагностической установке «Спектр-Кластер» ((ООО «Кластер», ИОФ РАН, Москва) при лазерном возбуждении с длиной волны 407 нм, соответствующей полосе Соре в спектре поглощения протопорфирина IX. Для количественного мониторинга накопления 5-АЛК-индуцированного протопорфирина IX использовали спектрально-флуоресцентный диагностический параметр D_f, величину которого определяли по отношению интегральных интенсивность регистрируемого спектра в области максимальной флуоресценции протопорфирина IX к интегральная интенсивность регистрируемого спектра в области максимума аутофлуоресцентного изучения.

Для определения невидимых в белом свете субклинических очагов остроконечных кондилом вульвы была проведена флуоресцентная визуализация накопления 5-АЛК-индуцированного протопорфирина IX в тканях вульвы с использованием источника возбуждения флуоресценции на основе светодиодного осветителя АФС (ООО «Полироник») с длиной волны 400 ± 15 нм.

Эффективность ФДТ у пациенток оценивали на основании клинических проявлений заболевания, при помощи вульвоскопии, цитологического исследования и ПЦР-диагностики до и после лечения.

Для оценки безопасности ФДТ после перорального приема препарата аласенс у пациенток 1 группы нами были проведены: клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение содержания общего белка, мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, активность АЛТ и АСТ в сыворотке крови, ЭКГ. Все вышеперечисленные исследования проводились до ФДТ и через 1 неделю после ФДТ.

Всем женщинам проводилось комплексное клиническое обследование на основании специально разработанной схемы, включающее изучение общего и специального анамнеза, гинекологический осмотр, вульвоскопии, цитологического исследования соскобов с поверхности остроконечных кондилом вульвы, выявления ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с ДНК типированием.

Возрастной диапазон женщин исследуемых групп варьировал от 19 до 45 лет (средний возраст 29±0,5). Возраст начала половой жизни пациенток варьровал от 14 до 30 лет (средний возраст составил 16,53). Более ¾ женщин 70 (82%) имели более одного полового партнера, что является одним из значимых факторов риска ПВИ. Контрацептивные средства до начала и во время исследования применяли большинство женщин 72 (84%). Каждая вторая женщина использовала для предохранения презерватив (50%), ¼ часть пациенток (24%) применяли оральные контрацептивы. При проведении расширенной кольпоскопии выявлено, что 73% пациенток с остроконечными кондиломами вульвы имели различные изменения на шейке матки. В подавляющем большинстве случаев (28%) - это атипический эпителий на шейке матки в виде уксусно-белого и йод-негативного. Также часто встречалась лейкоплакия шейки матки – 14% случаев, мозаика и пунктация – 13% случаев, овули наботи – 9% наблюдений, эндометриоз на шейке матки – 8% наблюдений.

При первичном обращении в 49% случаев женщины жалоб не предъявляли. В 21% причиной обращения явились зуд, жжение и отечность в области вульвы. На разрастания в области наружных половых органов обращали внимание 13% женщин. На дискомфорт при половых контактах жаловались 8% пациенток. Расстройства мочеиспускания отмечали 9% пациенток.

Изучение кинетики накопления протопорфирина IX в остроконечных кондиломах методом локальной флуоресцентной спектроскопии показало, что выраженное повышение D_f относительно кожи и слизистой оболочки вульвы отмечалось через 3 часа после перорального приема 5-АЛК (D_f=9±2,2) и через 2 часа после нанесения 20% мази 5-АЛК (D_f=6±0,8) (рис. 1, 2). В течение следующих 4 часов величина D_f при пероральном приеме менялась незначительно (фаза плато): следующим пик величины D_f регистрировался через 7 часов, в спектрах нормальной слизистой оболочки величина D_f=12±0,9, в остроконечных кондиломах вульвы D_f=18±1,4. При нанесении мази 5-АЛК отмечалось постепенное возрастание параметра D_f с максимумом флуоресценции через 6 часов как в нормальной слизистой вульвы (D_f=7±1,4), так и в остроконечных кондиломах вульвы (D_f=12±0,7). Через 7 часов после местного нанесения 5-АЛК отмечалось снижением D_f в нормальной слизистой вульвы (D_f=4±0,4) и в остроконечных кондиломах вульвы (D_f=7,5±0,8), что свидетельствовало о начале выведения протопорфирина IX из тканей вульвы.

В ходе исследования нами было показано, что индукция протопорфирина IX в тканях вульвы статистически значимо выше (р<0,05) после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг в.т., чем после нанесения 20% мази 5-АЛК.

M M ± m M ± 95% д.и.

D_{f (отн. ед.)}

D_{f (отн. ед.)}



D_{f (отн. ед.)}



12


Рис. 1. Зависимость величины спектрально-флуоресцентного диагностического параметра D_f от времени после приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг в.т. для здоровой ткани и остроконечных кондилом вульвы

Кожа вульвы Слизистая оболочка вульвы Остроконечные кондиломы вульвы

D_{f (отн. ед.)}



D_{f (отн. ед.)}

D_{f (отн. ед.)}



13



M M ± m M ± 95% д.и.



Время после нанесения 20% мази 5-АЛК, ч.

Рис. 2. Зависимость величины спектрально-флуоресцентного диагностического параметра D_f от времени после нанесения 20% мази 5-АЛК для здоровой ткани и остроконечных кондилом вульвы

По данным исследования кинетики накопления 5-АЛК-индуцированного протопорфирина IX после перорального приема в дозе 25 мг/кг в.т. и местного нанесения 5-АЛК в виде 20% мази нами было выявлено, что во все сроки наблюдения при обеих формах нанесения препарата в коже вульвы регистрировалась низкая индукция протопорфирина IX (рис. 3, 4). Однако значения спектрально-диагностического параметра D_f в коже вульвы при пероральном приеме 5-АЛК были выше (D_f =1,5±0,4), чем при местном применении препарата (D_f=0,3±0,1). Флуоресцентный контраст (К_ф) остроконечных кондилом относительно кожи вульвы при пероральном приеме варьировал от 1,2 до 10, после нанесения 20 % мази 5-АЛК – от 12 до 62. То есть значения флуоресцентного контраста остроконечных кондилом относительно кожи вульвы при нанесении мази 5-АЛК были в 6 раз больше, чем при пероральном приеме препарата. Близкие оценки флуоресцентного контраста опухоли относительно кожи были получены авторами при проведении ФД базальноклеточного рака кожи (Вакуловская Е.Г., 2002; Cottrell W.J., 2008).

Рис. 3. Оценка флуоресцентного контраста (К_ф) остроконечных кондилом вульвы относительно визуально неизмененной слизистой вульвы и кожи вульвы после перорального приема 5-АЛК.
Рис. 4. Оценка флуоресцентного контраста (К_ф) остроконечных кондилом вульвы относительно визуально неизмененной слизистой вульвы и кожи вульвы после после нанесения 20% мази 5-АЛК.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что при пероральном приеме 5-АЛК в коже вульвы индуцируется фотосенсибилизатор протопорфирин IX. Это обуславливает возникновение распространенного побочного явления - временной фототоксической реакции (гиперемия кожных покровов при облучении кожи солнечным светом), которое наблюдается при системном (пероральном) введении препарата. В представленной работе фототоксические реакции в виде незначительной гиперемии лица в течение 1-3 суток наблюдались у 12 пациенток (23%). Они исчезали на фоне применения противоожоговых мазей.

Однако как при местном, так и при системном использовании 5-АЛК синтез эндогенного протопорфирина IX в коже вульвы был незначительный относительно остроконечных кондилом, величина флуоресцентного контраста указывала на выраженную селективность накопления фотосенсибилизатора в остроконечных кондиломах вульвы.

Таким образом, изучение кинетики накопления 5-АЛК-индуцированного протопорфирина IX в тканях вульвы методом локальной флуоресцентной спектроскопии показало, что оптимальным временным интервалом для ФД и ФДТ является промежуток от 3-х до 7-ми часов после перорального приема 5-АЛК и от 2-х до 6-ти часов после местного нанесении 20% мази 5-АЛК. Следовательно, можно сделать вывод, что за счет селективного накопления фотосенсибилизатора в остроконечных кондиломах повреждение кожи и слизистой вульвы в указанные сроки будет минимальным.

Полученные в работе данные соотносятся с результатами Wang X.L. и соавт. (2007), которые определили пик флуоресценции протопорфирина IX в остроконечных кондиломах через 5 часов, а оптимальное время проведения сеанса ФДТ рекомендовали через 3-5 часов после нанесения раствора 5-АЛК. В работе Fehr M.K. и соавт. (1996) максимальная интенсивность флуоресценции протопорфирина IX после местного нанесения 5 - АЛК в остроконечных кондиломах вульвы была отмечена через 2-3 часа.

При проведении визуальной оценки накопления протопорфирина IX в тканях вульвы нами была зарегистрирована ярко-красная флуоресценция 5-АЛК индуцированного протопорфирина IX в участках остроконечных кондилом вульвы. В то же время, красная флуоресценция регистрировалась в скрытых, невидимых в белом свете инфицированных ВПЧ очагах, которые впоследствии развивались в клиническую форму ПВИ (таб. 1.)

Таблица 1

Результаты выявления скрытых очагов у пациенток с остроконечными кондиломами

Группы пациенток	Кол-во пациенток		Кол-во скрытых очагов
	абс.	%
1 группа (пероральный прием аласенса (n=37)	6	16	10
2 группа (мазевое нанесение 20 % мази аласенс) (n=30)	5	17	11
Всего (n=67)	11	17	21

Возможность выявления невизуализируемых в белом свете очагов ПВИ по характерной красной флуоресценции 5-АЛК-индуцированного протопорфирина IX была отмечена зарубежными исследователями (Stefanaki I.M., 2003; Wang H.W., 2008).

В проведенном нами исследовании не выявлено побочных эффектов при использовании 5-АЛК в виде 20% мази. Пероральный прием 5-АЛК сопровождался побочными реакциями в виде фототоксичности (23%), головокружения (8%), рвоты и слабости (5%), снижения агрегации тромбоцитов и петехий в области бедер в (4%), повышения гемоглобина (18%), увеличения общего билирубина (9%), которые проходили самостоятельно или легко корригировались медикаментозными препаратами.

По данным оценки клинической эффективности ФДТ с помощью визуального метода исследования статистически значимых различий между группами с пероральным приемом (1 группа) и местным нанесением 5-АЛК в виде мази (2 группа) нами не выявлено (р>0,05). При пероральном приеме (n=37) полная регрессия была зарегистрирована в 73%, а при местном нанесении аласенса (n=30) – в 70% случаев (рис. 5). При проведении терапии остроконечных кондилом с использованием солкодерма полный эффект был зарегистрирован в 77 % случаев. Мы считаем, что практически одинаковая эффективность при разных способах введения 5-АЛК подтверждает изложенные нами данные о выраженном накоплении протопорфирина IX в остроконечных кондиломах в том и в другом случае, а также подчеркивает правильность выбора экспозиции препарата и времени проведения терапии.

Рис. 5. Сравнительная оценка эффективности ФДТ и препарата солкодерм по данным визуального осмотра и вульвоскопии
Противовирусную эффективность мы определяли на основании цитологического и молекулярно-биологического методов исследования. Основными признаками ПВИ в цитологических мазках со слизистой вульвы было наличие койлоцитов и дискератоцитов.

По данным нашего исследования цитологический метод и ПЦР имели невысокую чувствительность у женщин с остроконечными кондиломами (чувствительность цитологии - 39%, чувствительность ПЦР – 54%). Суммируя данные ПЦР и цитологического исследования мазков со слизистой вульвы, полный эффект в отношении ВПЧ отмечен у 20 (54%) пациенток 1 группы (пероральный прием аласенса) и 15 (50%) пациенток 2 группы (местное нанесение аласенса) и 7 (39%) пациенток (использование солкодерма) 3 группы (р>0,05). Отсутствие противовирусного эффекта отмечено в 17 (46%) случаях в 1 группе и в 15 (50%) случаях во второй группе (рис. 6).

Рис. 6. Противовирусный эффект после ФДТ и аппликаций солкодерма
Эффективность ФДТ остроконечных кондилом в работах зарубежных ученых варьирует от 73% до 95% (Stefanaki I.M., 2003; Wang H.L., 2007; Chen K., 2007; Liang J., 2009). Тщательно проанализировав работы китайских авторов, мы выяснили, что достаточно высокий процент эффективности в их исследованиях связан с незначительной выраженностью кондиломатоза на половых органах. ФДТ проводили пациентам с единичными остроконечными кондиломами (количество кондилом составляло 1,8±0,9) на половом члене или в области вульвы. В нашем исследовании только у 5 пациенток (7%) отмечены единичные остроконечные кондиломы вульвы, во всех остальных случаях это были многочисленные, клинически выраженные, диффузно расположенные остроконечные кондиломы.

Снижение вирусной активности при использовании ФДТ является важным аспектом использования терапии у пациенток с ПВИ. Низкий уровень рецидивирования остроконечных кондилом после ФДТ был констатирован всеми авторами рассмотренных работ. В проведенном нами исследовании уровень рецидивов после ФДТ был статистически значимо ниже (р<0,05), чем после традиционного метода лечения кондилом химической деструкцией солкодермом (рис. 7).

Рис. 7. Рецидивы остроконечных кондилом вульвы после ФДТ и использования солкодерма
Таким образом, проведенное исследование позволило доказать, что фотосенсибилизатор протопорфирин IX преимущественно накапливается в клетках, инфицированных ВПЧ (остроконечных кондиломах) за счет чего обеспечивается избирательность повреждения только патологических тканей. Следовательно, ФДТ можно рассматривать в качестве альтернативного метода лечения остроконечных кондилом вульвы, который не только обеспечивает деструкцию патологических тканей, но и, впоследствии, снижает уровень рецидивирования процесса.


Выводы

1. 
   ФД после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела и местного нанесения 5-АЛК в виде 20% мази дает возможность визуализировать невидимые в белом свете очаги ПВИ, что позволяет на 20% снизить уровень рецидивирования остроконечных кондилом вульвы.
   
2. 
   Изучение кинетики накопления 5-АЛК -индуцированного протопорфирина IX методом локальной флуоресцентной спектроскопии после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела и местного нанесения 5-АЛК в виде 20% мази зарегистрировало низкую индукцию протопорфирина IX в коже вульвы (D_f = 0,2 – 1,7) в интервале от 1-го до 7-ми часов.
   
3. 
   Оптимальным временем для проведения ФДТ являются интервалы регистрации максимальных значений протопорфирина IX в остроконечных кондиломах вульвы: от 3-х до 7-ми часов после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг в.т. и от 2-х до 6-ти часов после нанесения 20% мази 5-АЛК.
   
4. 
   Проведение ФДТ с 20% мазью 5-АЛК не сопровождается побочными эффектами. При пероральном приеме 5-АЛК имеются побочные реакциями в виде фототоксичности (23%), головокружения (8%), рвоты и слабости (5%), снижения агрегации тромбоцитов и петехий в области бедер в (4%), повышения гемоглобина (18%), увеличения общего билирубина (9%).
   
5. 
   Цитологическое исследование мазков со слизистой вульвы после проведения ФДТ показало снижение количества койлоцитов и дискератоцитов на 14% у пациенток 1 группы (пероральный прием 5-АЛК) и на 17% у пациенток 2 группы (20% мазь 5-АЛК) (р<0,05). По данным ПЦР-диагностики на 20% снижается выявление низкоонкогенных типов у пациенток 1 группы и на 19% у пациенток 2 группы (р<0,05). Статистически значимых различий в 3 группе (использовании солкодерма) по результатам этих методов не выявлено.
   
6. 
   В лечении остроконечных кондилом вульвы эффективность ФДТ сопоставима с применением солкодерма и составляет 73% при пероральном приеме 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела, 70% при нанесении 20% мази 5-АЛК и 77% - при использовании солкодерма. Однако частота рецидивирования процесса оказалась статистически значимо выше при использовании солкодерма – 27%, чем при ФДТ после перорального приема (5%) и местного нанесения 5-АЛК (7%).
   

Практические рекомендации

1. 
   ФД с 5-АЛК является методом диагностики остроконечных кондилом вульвы наряду с визуальным осмотром, вульвоскопией, выявлением ВПЧ методом ПЦР и цитологическим исследованием мазков со слизистой вульвы.
   
2. 
   Для выявления невидимых в белом свете очагов ПВИ на вульве необходимо проводить ФД в интервале от 3-х до 7-ми часов после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела и от 2-х до 6-ти часов после нанесения 20% мази 5-АЛК.
   
3. 
   Для снижения рецидивирования процесса в ходе ФДТ лечению подвергаются не только остроконечные кондиломы вульвы, но и выявленные в ходе ФД невидимые глазом очаги ПВИ.
   
4. 
   Для проведения ФДТ остроконечных кондилом вульвы после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела рекомендуется использовать световую дозу 50 – 70 Дж/см², после нанесения 20% мази 5-АЛК - 80 – 100 Дж/см².
   

Список, опубликованных работ по теме диссертации:

1. 
   Apolikhina I.A., Andikyan V.M., Denisova E. D., Kuzmin S.G. Фотодинамическая терапия ВПЧ-ассоциированных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки с использованием Аласенса (5-АЛК) // Abstracts of 16^th World Congress of the International Society for Laser Surgery and Medicine (16^th ISLSM). – 2005. – P. 54.
   
2. 
   Аполихина И.А., Андикян В.М., Денисова Е.Д., Кузьмин С.Г. Фотодинамическая терапия с помощью препарата Аласенс (5-АЛК) заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища, ассоциированных с вирусом папилломы человека // Мать и дитя: Материалы VII Рос. Форума. – М., 2005. – С. 324–325.
   
3. 
   Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Кузьмин С.Г. Имеются ли побочные эффекты при пероральном приеме 5-аминолевулиновой кислоты («Аласенс»)? // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: Материалы Международ. Конгресса. – М., 2006. – С. 50.
   
4. 
   Apolikhina I.A., Denisova E.D., Bulgakova N.N., Kuzmin S.N. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия заболеваний ВПЧ-ассоциированных заболеваний женских половых органов // 6th International Congress of the World Association for Laser Therapy.– Lemesos Cyprus, 2006. – P. 132.
   
5. 
   Кулаков В.И., Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Кузьмин С.Г., Ворожцов Г.Н. Возможности фотодинамической терапии и диагностики в гинекологии // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: Материалы XVI Международной конференции РАРЧ. – Ростов-на-Дону, 2006. – С. 100–101.
   
6. 
   Аполихина И.А., Киселев В.И. Денисова Е.Д. Железнякова А.И. Молекулярные механизмы патогенеза папилломавирусной инфекции гениталий у женщин // Материалы российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и гениальные инфекции – от теории к практике». – М., 2007. – С. 5.
   
7. 
   Кулаков В.И., Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Кузьмин С.Г. Настоящее и будущее фотодинамической терапии // Материалы российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и гениальные инфекции – от теории к практике». – М., 2007. – С. 47.
   
8. 
   Аполихина И.А., Денисова Е.Д. Папилломавирусная инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2007. – №6. – С. 70-75.
   
9. 
   Apolikhina I.A., Denisova E.D., Bulgakova N.N., Kuzmin S.N. Эффективность фотодинамической терапии у женщин с заболеваниями нижних отделов генитального тракта, ассоциированными с ВПЧ // Photodiagnosis and Photodynamic Therapy: 1st Conference of the European Platform for Photodynamic Medicine. - Dubrovnik, Croatia –2008. –Vol.5. – №11. – P. 74.
   
10. 
    Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Булгакова Н.Н., Кузьмин С.Г. Эффективность фотодинамической терапии у женщин с остроконечными кондиломами вульвы // Материалы 4 съезда акушеров-гинекологов России. - 2008. - С. 341.
    
11. 
    Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Кузьмин С.Г., Булгакова Н.Н. Метод фотодинамической терапии остроконечных кондилом вульвы. Пат. № 2395316. Бюл. № 21 от 27.07.2010.
    
12. 
    Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Булгакова Н.Н. Фотодинамическая терапия у женщин с остроконечными кондиломами вульвы // Материалы к Юбилейной конференции «30 лет Факультета послевузовского профессионального образования врачей" ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова. - М., 2009. - С. 184.
    
13. 
    Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Булгакова Н.Н. Фотодинамическая терапия у женщин с папилломавирусной инфекцией // Материалы всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика –новые горизонты». – М., 2010. - С.19-20.
    
14. 
    Денисова Е.Д., Аполихина И.А., Булгакова Н.Н. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия: возможности применения при заболеваниях нижних отделов генитального тракта // Журнал «Акушерство и гинекология». – М., 2010, №3. - С. 17-20.