Аномалии женских половых органов: систематизация и тактика оперативного лечения 14. 01. 01 Акушерство и гинекология

АНОМАЛИИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ И ТАКТИКА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

доктор медицинских наук, Лейла Владимировна Адамян

профессор, доктор медицинских наук, Амирхан Михайлович Торчинов

профессор, доктор медицинских наук, Наталья Михайловна Подзолкова

профессор, доктор медицинских наук, Владимир Михайлович Зуев

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор М.М. Умаханова

Врожденные пороки развития женских половых органов составляют 14% всех врожденных аномалий развития. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты выявления пороков развития различных органов и систем, в том числе и пороков развития гениталий, что обусловлено, возможно, как повышением заболеваемости, совершенствованием методов их диагностики, так и ухудшением экологической обстановки.

Аномалии развития органов репродуктивной системы являются полиэтиологическими пороками, связанными с хромосомными и генными аномалиями, тератогенным воздействием на плод различных экзогенных и эндогенных факторов, гормональными нарушениями в период органогенеза [Касаткина Э.П. 1979, Федорова Н.Н., 1966; Sadler T.W., 2000] и могут наблюдаться на всех этапах эмбрионального развития полового тракта, включая: аномалии гонад, внутренних и наружных половых органов.

Актуальными остаются: выявление причин возникновения пороков гениталий для определения мер профилактики, совершенствование методов дифференциальной диагностики, оперативного лечения и реабилитации больных, а также качества сексуальной жизни и восстановления репродуктивной функции.

Диагностика аномалий матки и влагалища представляет значительные трудности, в том числе при использовании современных методов визуализации (УЗИ, МРТ, лапароскопии, гистероскопии), что приводит к ошибкам в распознавании характера порока. Следствием диагностических ошибок является выполнение необоснованных хирургических вмешательств у 24—34% больных, особенно при сложных, сочетанных и атипичных пороках развития матки и влагалища (Адамян Л.В. и соавт., 2008; Fedele L., et al., 2006, Grumbach MM, Hughes IA, Conte FA., 2003).

Выбор наиболее эффективных реконструктивно-пластических операций при пороках развития гениталий остается достаточной сложной проблемой, в связи с многообразием форм аномалий половых органов и сочетаний с врожденными пороками других органов, сопутствующими заболеваниями, сочетанной эндокринной патологией и нарушениями сексуальной и репродуктивной функции [Окулов А.Б., Поддубный И.В., Файзуллин А.К., 2008; Fedele L, Bianchi S 2004, Migeon CJ, 2000].

Недостаточно выяснены клинические особенности при различных пороках гениталий, связанных с нарушением формирования пола (disorders of sex development), особенности проблемы сексуальной и репродуктивной функций, частота и характер сопутствующих заболеваний, и пороков развития других органов и систем. Так, по данным С.Н. Давыдова и соавт. (1992), Mc Shane (1992), Wentz (1996), Rock (1997), бесплодие отмечается у 11—32% пациенток с пороками развития матки (Heinonen P.K., 2001), а частота невынашивания беременности колеблется от 23 до 86% (Fedele L., et al. 2006; Сидельникова В.М., 2006). Остается неясным, являются эти нарушения только следствием морфофункциональной неполноценности органов репродуктивной системы, или изменениями гормональной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

В гинекологической практике отсутствует единая классификация аномалий репродуктивной системы, объединяющая в единую систему: аномалии гонад, аномалии матки и влагалища, хромосомные аномалии, выявляемые в детском возрасте и репродуктивном периоде женщины. [Acien P., Sanchez-Ferrer M., 2008].

Качество жизни больных с врожденными аномалиями половых органов, а также решение проблем сексуальной и репродуктивной функций во многом определяются эффективностью и обоснованностью хирургической коррекции, особенно производимой в детском возрасте. Необходимо совершенствовать методы восстановления сексуальной и детородной функции у пациенток с аномалиями развития гениталий после корригирующих операций в детском и репродуктивном периодах [Azziz R, Jones HW Jr, Rock JA., 2001; Lewis VG, Money J.1983; Wisniewski AB, Migeon CJ, 2000].

Цель исследования

Повышение эффективности хирургической коррекции аномалий женских половых органов путем разработки научно-обоснованной тактики ведения и внедрения высокотехнологичных методов.

Задачи исследования:

1. 
   Усовершенствовать алгоритм обследования пациенток с аномалиями развития половых органов.
   
2. 
   Определить наличие различных форм хромосомных аномалий у больных с врожденными пороками развития гениталий с помощью цитогенетической диагностики.
   
3. 
   Провести гистологическое и иммуногистохимическое исследования маточных рудиментов для выявления факторов повреждения морфогенеза.
   
4. 
   Изучить корреляцию врожденных аномалий гонад, с аномалиями внутренних и наружных половых органов.
   
5. 
   Усовершенствовать тактику ведения и оперативного лечения больных с нарушениями формирования пола, отнесенных к женскому полу.
   
6. 
   Оптимизация хирургических методов лечения больных с аномалиями матки и влагалища.
   
7. 
   Для оптимизации выбора тактики оперативного лечения усовершенствовать классификацию аномалий женских половых органов, объединяющую различные варианты аномалий развития внутренних и наружных половых органов.
   

В диссертации изложены особенности этиологии, патогенеза, диагностики, клинического течения, хирургического лечения и восстановления репродуктивной функции у пациенток с аномалиями половых органов на основании наблюдения и лечения 452 пациенток: с различными интерсексуальными расстройствами (нарушениями формирования пола, disorders of sex development), отнесенных к женскому полу и аномалиями развития матки и влагалища.

Усовершенствован алгоритм обследования и методика диагностики пороков развития гениталий, с использованием магнитно-резонансной томографии.

Оптимизированы и анализированы наиболее эффективные методы хирургической коррекции аномалий матки и влагалища, а также феминизирующей пластики (при бисексуальном строении наружных половых органов), у больных различными вариантами нарушения формирования пола, производимые в детском и репродуктивном возрасте.

Предложена новая клинико-анатомическая систематизация аномалий половых органов у больных, отнесенных к женскому полу, которая объединяет морфологические формы дисгенезии гонад, анатомо-морфологические варианты аномалий матки и влагалища и наружных половых органов.

Выявлены некоторые возможные механизмы дисморфогенеза матки, и причины нарушения пролиферации миоцитов по результатам иммуногистохимических и гистологических исследований маточных рудиментов при аплазии матки и влагалища.

Проведен сравнительный анализ клинико-морфологических вариантов аномалий женских половых органов с современными данными эмбриологии для изучения механизмов нарушения эмбрионального морфогенеза половых органов.
Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм и методика обследования, с применением современных методов визуализации (УЗИ, МРТ, лапароскопии и гистероскопии), цитогенетической и молекулярно-генетической диагностики - позволяют достоверно дифференцировать варианты пороков развития женских половых органов, включая нарушения формирования пола, выявляемые в детском и юношеском возрасте, а также аномалии матки и влагалища.

В работе даны практические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению аномалий репродуктивной системы у девочек подросткового периода и женщин репродуктивного периода.

Представленная новая систематизация аномалий женских половых органов, объединяющая варианты аномалий матки и влагалища, а также нарушений формирования пола (disorders of sex development), позволяет идентифицировать нозологические варианты, с учетом клинико-морфологических особенностей, и облегчает дифференцированный выбор оптимальной тактики оперативного лечения.

Анализирована тактика оперативного лечения, и наиболее эффективные методы реконструктивно-пластических операции, с применением современных хирургических технологий, позволяющие выбрать наиболее оптимальный: объем, доступ и метод хирургической коррекции больных с врожденными аномалиями женских половых органов.

1. 
   Аномалии развития женских половых органов связаны с нарушением эмбрионального морфогенеза, проявляющегося анатомо-морфологическими, диспластическими изменениями на органном, тканевом, клеточном и молекулярно-рецепторном уровнях, приводящие к формированию дисморфогенеза: гонад, внутренних и наружных половых органов.
   
2. 
   Для идентификации аномалий женских половых органов необходимо: определение кариотипа, анатомо-морфологической формы внутренних и наружных половых органов, с использованием современных методов визуализации (УЗИ, МРТ, лапароскопии, гистероскопии), цитогенетической и молекулярно-генетической диагностики.
   
3. 
   Выбор оптимальной тактики (объема, доступа, метода) оперативного лечения основан на оценке: морфологической формы аномалий гонад, анатомии внутренних и наружных половых органов, жалоб пациента, клинических проявлений, характера нарушений сексуальной и репродуктивной функции, с учетом данных расширенного генетического обследования.
   
4. 
   Усовершенствованные методы реконструктивно-пластических операций (феминизирующая пластика, вагинопластика, метропластика), с использованием современных технических средств (лапароскопии, гистероскопии) позволяют проводить комплексное хирургическое лечение врожденных аномалий внутренних и наружных половых органов у больных (отнесенных к женскому полу) в детском и репродуктивном периодах, что улучшает показатели качества жизни и результаты восстановления репродуктивной функции.
   

Результаты научной работы доложены на 25 научных конференциях, из них 19 докладов на международных конгрессах в России и 2 доклада за рубежом: Общероссийских форумах «Мать и дитя», международных конгрессах по репродуктивной медицине, а также на конгрессах «Новые технологии в гинекологии» в Москве, на Всемирном конгрессе ассоциации гинекологов – лапароскопистов в США (AAGL), Лас-Вегас.

За период 2000-2010 обследовано 452 больных с различными аномалиями женских половых органов: 107 пациенток с нарушением формирования пола (включая аномалии гонад, аномалии наружных половых органов), 345 больных с аномалиями развития маточных труб, матки и влагалища (табл. 1).

Обследование и лечение пациенток проведено на клинических базах кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Московского Государственного Медицинского Университета, в гинекологическом отделении Измайловской Детской Городской Клинической Больнице; в Научном Центре акушерства-гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова.
Критерии включения в исследование:

• 
  пациентки с нарушением формирования пола, отнесенные к женскому полу;
  
• 
  пациентки с врожденными аномалиями матки и влагалища
  

Критерии исключения:

• 
  пациентки с нарушением формирования пола, отнесенные к мужскому полу
  
• 
  пациентки с аноректальными пороками развития, с экстрофией мочевого пузыря и экстрофией клоаки
  

Проведен анализ преморбидного фона, перенесенных экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Анализированы особенности менструальной, сексуальной и репродуктивной функций. Проведен анализ влияния возможных тератогенных факторов: возраст, наличие профессиональных вредностей у родителей; наследственность.

У больных с нарушением формирования пола проводили лабораторно-генетическое обследование: цитогенетическое – исследование кариотипа, и молекулярно-генетическое исследование (ДНК-диагностика). Проводили анализ кариотипа по лимфоцитам периферической крови с G-окрашиванием. В случае подозрения на наличие скрытого мозаицизма, верификации сложных хромосомных аберраций использовали методы молекулярно-цитогенетического исследования (FISH-анализ). Результаты генетических исследований консультированы зав. отделением клинической генетики Медико-генетического Научного Центра РАМН, профессором кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ, Л.Ф.Курило.
Из специальных исследований использованы: ультразвуковое исследование (УЗИ), гистеросальпингография (ГСГ), гистероскопия, экскреторная урография, магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось с помощью приборов SSD –1200 и SSD –2000 (Aloka Co,Ltd., Япония) с конвексными датчиками с частотой 5 МГц при трансвагинальном исследовании и 3,5 МГц при трансабдоминальном исследовании; экскреторная урография - с помощью аппарата Sirescop CX (Siemens AG, Германия); гистероскопия - с помощью жестких диагностических гистероскопов типов Hamou I и Hopkins II (Karl Storz GmbH & Co., Германия), и помпы Hamou Endomat (Karl Storz GmbH & Co., Германия).

Для визуализации органов малого таза и брюшной полости при пороках развития внутренних половых органов использован томограф Magnetom Harmony фирмы Siemens (Германия), с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 1,0 Т, с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 1,5 Т. Получали Т₂ взвешенные изображения (Т₂ВИ) с помощью импульсной последовательности (ИП) быстрого спинового эхо TSE в сагиттальной, коронарной или фронтальной, косых аксиальной или трансверзальной (вдоль длинника тела матки) и косой коронарной (перпендикулярно длиннику тела матки) проекциях. Толщину среза выбирали от 0,3 до 0,4 см, поле зрения - от 28 до 36 см, с разрешением не более 0,1 см на пиксель.

При проведении хирургических вмешательств использовали: телевизионные системы Telecam SL и Tricam SL, электрохирургические генераторы Autocon 350 и стандартные моно- и биполярные инструменты (Karl Storz GmbH & Co., Германия); ультразвуковую хирургическую установку Ultracision Harmonic Scalpel System (Ethicon Endosurgery Inc., США).

Диагностическую и оперативную лапароскопию выполняли в условиях эндотрахеального наркоза по стандартной закрытой методике. После опорожнения мочевого пузыря, при горизонтальном положении больной на спине в положении для литотомии через разрез в области пупка в брюшную полость вводили иглу Вереша и с помощью инсуффлятора Endoflator или Thermoflator (Karl Storz GmbH & C^o., Германия) осуществляли наложение пневмоперитонеума с давлением в 15 мм.рт.ст. Для создания пневмоперитонеума применяли углекислый газ. После наложения пневмоперитонеума через тот же разрез вводили троакар диаметром 10-11мм (Karl Storz GmbH & C^o., Германия). После извлечения стилета в гильзу троакара вводили лапароскоп Hopkins II (0) (Karl Storz GmbH & C^o., Германия) и больную переводили в положение Тренделенбурга (20-30). Для дополнительных проколов брюшной стенки использовали 5 мм троакары с винтовой нарезкой (Apple Medical Corp., США или Karl Storz GmbH & C^o., Германия).

С целью уточнения характера внутриматочной патологии производили жидкостную гистероскопию жестким гистероскопом фирмы “Karl Storz” с наружным диаметром 5 мм, при использовании которого в большинстве случаев не требовалось предварительное расширение цервикального канала. Жидкостной средой для растяжения полости матки при диагностической гистероскопии использовался физиологический раствор (0,9% NaCl). Гистероскопия у всех пациенток сочеталась с диагностическим выскабливанием эндометрия, и последующим гистологическим исследованием соскобов.

Для оценки степени гистогенетических изменений при аплазии матки и влагалища, были использованы микроскопические и иммуногистохимические методы исследования маточных рудиментов.

Произведен гистологический анализ парафиновых срезов маточных рудиментов, окрашенных гематоксилином и эозином;

Использован метод непрямого иммуноцитохимического анализа с применением моноклональных антител:

• 
  рецепторов эстрогенов Erα (Monoclonal Mouse Anti-Human Estrogen Receptor α Clone: 1D5, фирмы Dako Cytomation),
  
• 
  рецепторов прогестерона (Monoclonal Mouse Anti-Human Progesterone Receptor Clone: PgR636, фирмы Dako Cytomation),
  
• 
  тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ 1-го и 2-го типов (ТИМП1 и ТИМП2) – Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase,
  
• 
  ядерному белку пролиферации PCNA (Monoclonal Mouse Anti-Human proliferating Cell Nuclear Antigen, Clone: PC10, фирмы Dako Cytomation),
  
• 
  белкам-регуляторам апоптоза р53 и bcl_2 (Monoclonal Mouse Anti-Human p53 protein, Clone DO7, фирмы Dako Cytomation),
  
• 
  виментину (Monoclonal Mouse Anti-Human Vimentin, Clone: V9, фирмы Dako Cytomation).
  

Обследовано 149 пациенток детского и юношеского возраста с аномалиями половых органов в возрасте от 1 месяца до 17 лет; 303 пациентки репродуктивного возраста в возрасте от 18 до 42 лет, за период с 2000 по 2010 г.