Доказательная медицина. Систематические обзоры. Метаанализ

• 
  определение и основные особенности (преимущества) доказательной медицины;
  
• 
  предпосылки возникновения доказательной медицины;
  
• 
  сферы применения доказательной медицины;
  
• 
  источники поиска доказательной информации. Основные базы данных;
  
• 
  принципы деятельности Кокрановского сотрудничества и Кокрановская электронная библиотека; основные разделы Кокрановской библиотеки;
  
• 
  определение и основную характеристику систематических обзоров;
  
• 
  отличия систематических обзоров от обзоров литературы;
  
• 
  возможности и ограничения систематических обзоров;
  
• 
  основные этапы составления систематического обзора;
  
• 
  принципы отбора исследований для систематических обзоров;
  
• 
  понятие мета-анализ;
  
• 
  основные типы проведения мета-анализа;
  
• 
  способы представления результатов мета-анализа  
  

• 
  осуществлять поиск доказательной информации;
  
• 
  использовать принципы составления систематических обзоров при обобщении данных литературы.
  

Самостоятельное изучение литературы по теме

1. 
   Определение и основные особенности (преимущества) доказательной медицины.
   
2. 
   Источники поиска доказательной информации. Основные базы данных.
   
3. 
   Принципы деятельности Кокрановского сотрудничества и Кокрановская электронная библиотека.
   
4. 
   Определение и основная характеристика систематических обзоров:
   

• 
  Зачем они нужны?
  
• 
  Как их делают?
  
• 
  Где их найти?
  
• 
  Кто их использует?
  
• 
  Что их результаты означают для врача и пациента?
  

5. 
   Понятие и основные типы мета-анализа.
   

Ответьте на следующие вопросы и выполните ниже представленные задания.

1. 
   Назовите основные сферы применения доказательной медицины
   
2. 
   Систематический обзор – это структурированный процесс, включающий:….
   
3. 
   Преимущества систематических обзоров и синтетического подхода к анализу результатов исследований заключаются в следующем:…..
   
4. 
   Метаанализом называют….
   
5. 
   Цель метаанализа заключается в…
   
6. 
   Перечислите основные принципы деятельности Кохрановского сотрудничества
   

Можете ли вы назвать другие виды исследований, которые могли бы стать предметом мета-анализа?

Основная цель внедрения принципов доказательной медицины в практику здравоохранения — оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов. В научно обоснованной медицине принятие решений опирается только на достоверные факты. Достоверный факт - это надежное и объективное подтверждение принципа или процедуры. При рассмотрении результатов исследования как достоверного факта особое внимание необходимо обращать на качество исследования, которое во многом зависит от заранее определенного плана, схемы исследования. Корректная схема (структура) исследования позволяет свести к минимуму предвзятость и получить объективные результаты. Основной акцент при этом делается не на интуицию или на общепринятую практику, а на беспристрастную, объективную оценку научного факта. В связи с этим огромное значение приобретают стандарты качества информации и критическая ее оценка. Многие врачи полагают, что они в своей практике ориентируются на реальные научные факты. В действительности, большинство клиницистов при принятии решений полагается на интуицию или на общепринятую практику. Не зная принципов отбора и не имея некоторых основных навыков, качественную информацию отобрать трудно. От того, насколько убедительны научные данные в отношении клинической и стоимостной эффективности, зависит правильность размещения финансовых средств. Естественно, что наиболее эффективно направлять эти ресурсы на развитие методов профилактики, диагностики и лечения, практическая польза которых подтверждена исследованиями, удовлетворяющими критериям научно-обоснованной медицинской практики. Именно доказательная медицина способствует решению проблемы сравнения, стандарта в оценке результатов лечения, профилактики, диагностики, принятия клинических и управленческих решений.

Ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого эффекта запаздывания — перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств их эффективности. С другой стороны, информация в учебниках, руководствах и справочниках зачастую устаревает еще до их публикации, а возраст проводящего лечение опытного врача отрицательно коррелирует с эффективностью лечения. Эти заключения были получены с помощью основного статистического инструмента доказательной медицины — метаанализа.

Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы:

• 
  глобализация информационных процессов;
  
• 
  большое количество проводимых биомедицинских исследований;
  
• 
  широкий спектр лекарственных средств на фармацевтических рынках;
  
• 
  увеличение потока медицинской информации (издается около 40 000 биомедицинских журналов, публикующих примерно 2 млн. статей ежегодно)
  
• 
  остро стоит проблема рационального расходования средств в системе здравоохранения.
  

• 
  необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей и руководителей здравоохранения;
  
• 
  выбор системных подходов для принятия решений в медицине (лечебных, диагностических, управленческих и др.).
  

Потенциальные возможности применения принципов доказательной медицины в практике здравоохранения — значительны. В первую очередь, их применение позволяет использовать объективные критерии ко всем аспектам фармакотерапии. Принципы доказательной медицины дают возможность с учетом новейшей и достоверной информации оптимизировать влияние на принятие решения таких во многом субъективных факторов, как интуиция и квалификация врача, мнения авторитетных экспертов, рекомендации популярных руководств и справочников. Таким образом, доказательная медицина предполагает объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими доступными независимыми клиническими доказательствами из систематизированных исследований. При этом принципы доказательной медицины позволяют разрабатывать наиболее эффективные, безопасные и экономичные современные терапевтические стратегии, которые могут быть реализованы на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровнях, способствуя выбору оптимального варианта в каждом конкретном клиническом случае.

Остановимся на некоторых аспектах практического применения принципов доказательной медицины. Прежде всего, они применимы для повышения качества оказания медицинской помощи: это разработка клинических рекомендаций для практических врачей и внедрение систем стандартизации в здравоохранение. Клинические рекомендации для практических врачей позволяют усовершенствовать работу врача в отношении следующих аспектов:

• 
  определение задач, стоящих перед врачом;
  
• 
  описание заболевания (этиология, распространенность, клиническая картина и т.д.);
  
• 
  алгоритмы диагностических процедур (программа обследования, показания и противопоказания к назначению диагностических манипуляций);
  
• 
  лечение (тактика, описание конкретных ЛС и лечебных мероприятий, критерии эффективности и прекращения лечения);
  
• 
  осложнения, прогноз, показания к госпитализации, диспансерное наблюдение и др.
  

• 
  сфера обращения ЛС;
  
• 
  разработка и применение медицинской техники;
  
• 
  разработка формулярной системы (протоколы ведения и лечения больных);
  
• 
  разработка и использование протоколов в страховой медицине;
  
• 
  определение относительной ценности различных источников информации применительно к поиску ответа на клинические вопросы.
  

Важным аспектом доказательной медицины является определение степени достоверности информации: результатов исследований, которые берут за основу при составлении систематических обзоров. Центр доказательной медицины в Оксфорде разработал следующие определения степени достоверности представляемой информации:

• 
  Высокая достоверность — информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний (КИ) с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.
  
• 
  Умеренная достоверность — информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям КИ.
  
• 
  Ограниченная достоверность — информация основана на результатах одного КИ.
  
• 
  Строгие научные доказательства отсутствуют (КИ не проводились) — некое утверждение основано на мнении экспертов.
  

1) рандомизированное контролируемое клиническое испытание;

2) нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;

3) нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;

4) когортное исследование;

5) исследование типа «случай—контроль»;

6) перекрестное клиническое испытание;

7) результаты наблюдений;

8) описание отдельных случаев.
Систематический обзор

Персональный клинический опыт важен для формирования гипотез, но из-за фактора пристрастности и высокой подверженности к смещению оценок он не очень полезен для количественных оценок, хотя до введения контролируемых клинических испытаний основой фармакотерапии были именно персональные рекомендации.

Главный недостаток описательных обзоров – их подверженность к смещению оценок. Для минимизации смещения необходимо приблизить обзор к доступным доказательствам с помощью научно-систематического подхода, получившего название мета-анализа и мощное развитие в работах Кокрановского Сотрудничества. Выполненный таким образом обзор рассматривается как систематический и включает 6 основных этапов:

• 
  Определение основной цели обзора.
  
• 
  Определение способов оценки результатов.
  
• 
  Систематический информационный поиск.
  
• 
  Суммирование количественной информации.
  
• 
  Суммирование доказательств с использованием подходящих статистических методов.
  
• 
  Интерпретация результатов.
  

Систематический обзор – это структурированный процесс, включающий:

• 
  Правильно сформулированный вопрос
  
• 
  Полноценный и профессиональный поиск информации
  
• 
  Несмещенный (безошибочный) процесс отбора публикаций и извлечения фактических данных из них
  
• 
  Критическая оценка данных
  
• 
  Синтез данных
  

Систематические обзоры проводят для того, чтобы найти ответы на определенные, часто довольно узкие клинические вопросы, в точной формулировке которых должны быть отражены следующие параметры:

• 
  определенная популяция и клиническая база (например, дети, амбулаторные больные);
  
• 
  изучаемое заболевание (например, бронхиальная астма); - используемый метод исследования или лечения (например, определенная лекарственная терапия);
  
• 
  один или более определенный клинический исход (например, частота приступов, качество жизни).
  

Примечательна история одного из первых систематических обзоров. Результаты первого клинического испытания, посвященного эффективности недорогого короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов, были опубликованы в 1972 г. Было установлено, что кортикостероиды снижают вероятность смерти новорожденных от осложнений, обусловленных недоношенностью. К 1991 г. были опубликованы сообщения еще о 7 КИ, посвященных той же теме, подтвердивших и уточнивших результаты первого КИ. Было доказано, что риск смерти у таких детей можно снизить на 30–50%. Схематическое изображение результатов этого исследования стало эмблемой Кокрановского Сотрудничества. Поскольку до 1989 г. не было опубликовано ни одного систематического обзора данных клинических испытаний, большинство врачей считали такую терапию неэффективной. Таким образом, прошло около 20 лет со времени публикации первых результатов исследования до широкого их внедрения в практику. По приблизительной оценке десятки тысяч детей пострадали и умерли от отсутствия необходимой терапии. Это впечатляющая иллюстрация необходимости внедрения принципов доказательной медицины в практику

Систематические обзоры — главный результат деятельности Кокрановского сотрудничества — регулярно публикуются в электронном виде под названием «The Cochrane Database of Systematic Reviews» (Кокрановская база данных систематических обзоров).

Основные характеристики систематического обзора приведены в таблице 7-1

Преимущества систематических обзоров и синтетического подхода к анализу результатов исследований заключаются в следующем:

• 
  помогают демократизировать научные исследования и использование их результатов, способствуют большей открытости базы знаний, в том числе для общественности. Это может уменьшить значение «экспертов» как сосредоточения знаний, что в прошлом приводило к увеличению числа ошибок.
  
• 
  предоставляют научной общественности бесценный источник информации, который позволяет обобщать накопленный в прошлом материал, упорядочивать новые материалы и разработать методологию определения тем и ключевых направлений научных исследований. Это позволяет обеспечить применение результатов исследований и проведение оценки теорий во всем мире.
  
• 
  предоставляют возможность для исследователей определить основные пробелы в исследованиях, предлагать новые решения в рамках накопленных знаний и избежать ненужного дублирования исследований.
  
• 
  предоставляют базу знаний для практикующих врачей и организаторов здравоохранения которые могут использовать обзоры для оценки эффективности различных форм и видов оказания медицинской помощи.
  
• 
  содействуют кумулятивному развитию науки. Крайне редко исследование проводится на совершенно новой почве, мы стоим на плечах предыдущих исследований.
  
• 
  помогают более ясно определить то, чего мы не знаем и степень неясности.
  

Наиболее авторитетными в области доказательной медицины считаются систематические обзоры Кокрановской библиотеки (Российское отделение - https://www.cochrane.ru/cochrane/rus_otd.htm). К сожалению, подавляющее большинство статей и докладов из области практической медицины, которые публикуются у нас в стране, к доказательной медицине имеют очень слабое отношение. Часто группу больных подвергшихся новому методу лечения сравнивают с исторической контрольной группой или вообще отсутствует контрольная группа, неправильно проводится рандомизация или вообще не проводится, неадекватно применяются статистические методы, иногда исследователи (и докладчики) бывают экономически заинтересованы в определенных результатах.

Качество обзора и, следовательно, его ценность зависят от использования при его проведении научных методов, снижающих до минимума эти ошибки. Это основное, что отличает традиционные обзоры литературы от систематических обзоров (таблица 7-2.). Если обзор проведен согласно принципам, изложенным в правой колонке таблицы, более вероятно, что он будет систематическим и обеспечит наиболее объективные выводы. Если методы проведения обзора соответствуют приведенным в средней колонке, это скорее обзор литературы; вероятность того, что его выводы основаны на безошибочном объединении всех относящихся к данному вопросу данных, гораздо ниже.