Диссертация на соискание ученой степени

Бойкова Екатерина Игоревна

14.01.14 – стоматология

кандидата медицинских наук

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Н. В. Гинали

Научный консультант -

кандидат медицинских наук,

доцент К. А. Якунин

СМОЛЕНСК – 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………….……........4

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ,

ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БРУКСИЗМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. История вопроса и эпидемиология бруксизма.........………...…… 14

1.2. Этиология и патогенез бруксизма......……………………….....…...18

1.3. Клиника и диагностика бруксизма…………………………...……..23

1.4. Принципы лечения бруксизма…………………………...……..…...29

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика групп исследования пациентов…...…........38

2.2. Клиническое обследование курируемых.....………………….….....40

2.2.1 Функциональные методы исследования пациентов с бруксизмом..........................................................................................44

2.2.2 Оценка психоэмоционального статуса курируемых............52

2.3. Методы лечения пациентов с бруксизмом…....................................54

2.4. Статистическая обработка данных исследования....….....................60

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Стоматологический статус групп исследования до и после лечения…………………………….……………… ................................ 62

3.2. Динамика показателей функциональных методов исследования курируемых .................................……………………..............……..…....67

3.2.1. Анализ парафункциональной активности жевательных мышц по каппам BruxCheckers у пациентов с бруксизмом до

и после лечения.....................................................................................67

3.2.2. Функциональное состояние нейромышечной системы у пациентов с бруксизмом по данным электромиографии до и после лечения........................................................................................70

3.2.3. Оценка функционального состояния структур головного мозга у пациентов с бруксизмом до и после лечения по динамике показателей электромиограмм..................76

3.3. Психологический статус и влияние методов психокоррекции на эффективность лечения пациентов с бруксизмом................................78

3.4. Результаты комплексного лечения пациентов с бруксизмом........83

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ……………....….….....100

ВЫВОДЫ………………………………………………………...…...….…......115

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………….….....117

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...118

ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………….……………..141

Одной из актуальных проблем современной стоматологии является бруксизм, ввиду своей большой распространенности, разнообразия клинической картины, трудностей в диагностике и лечении, требующих дифференцированного подхода врачей различного профиля [Рощин, Е.М., Пантелеев, В.Д., Пантелеев, С.В., 2011; Щербаков, А.С., Шулькова, Т.В., Иванова, С.Б., 2011].

Бруксизм характеризуется скрежетанием, стискиванием зубов в ночное и/или дневное время, обусловленные усиленным, подсознательным сокращением, либо спазмом жевательных мышц [Скорикова, JI.А., 2000; Хватова, В.А., 2007; Брокар, Д., Лалюк, Ж.Ф., Кнеллесен, К., 2009]. Считается, что ночной бруксизм является значимым этиологическим фактором ряда патологических состояний жевательной мускулатуры, пародонта зубов и височно-нижнечелюстного сустава [Долгалев, А.А., 2009; Onodera, К., Kawagoe, Т., Sasaguri, К., Protacio-Quismundo С., Sato S., 2006; Slavicek R., 2008].

Исследователи отмечают, что бруксизм наблюдается у 10% - 21,4% взрослого населения [Залигян, А.Л., 1987; Скорикова, Л.А., 1992; Nakata, A., Takahjashi, М., Ikeda, Т., Hojou, М., Araki, S., 2008], 15,6% - 18% детей и подростков [Хорев, О.Ю., 1996; Rifai, К., 2003]. Столь высокая частота данной формы парафункции объясняется влиянием эмоциональных факторов на жизнь человека [Скорикова, Л.А., 2000; Ghanizadeh, A., 2008]. Как отмечает ряд авторов, бруксизм осложняет стоматологическое лечение, что делает прогноз проводимой терапии непредсказуемым [Гайдарова, Т.А., 2003; Булычева, Е.А., 2010]. Зарубежные авторы считают его одним из патогенетических факторов нарушения сна, уступая лишь храпу и сомнамбулизму [Lavigne, G.J., Khoury, S., Abe, S. et al., 2008; Lobbezoo, F., Van der Zaag, J., Van Seims, M.K., Hamburger, H.L., et al., 2008].

Данные, касающиеся причин возникновения бруксизма, весьма противоречивы, разнообразны, и единого мнения до сих пор нет. Некоторые исследователи ключевую роль в этиологии данного заболевания отводят окклюзионно-артикуляционным нарушениям [Паникаровский В. В., Каламкаров X. А., 1991; Dawson, Р.Е., 2007]. Тем не менее, в клинической практике встречаются не только пациенты, у которых отсутствуют видимые окклюзионно-артикуляционные нарушения с имеющимся бруксизмом [Moller, E., Bakke, M. et al., 2007; Ommerborn, M.A., Schneider, C., Giraki, M. et al., 2007], но и лица со значительными нарушениями окклюзионного звена без признаков парафункции жевательных мышц [Гайдарова, Т.А., 2004; Park, B.K, Tokiwa, O., Takezawa, Y., 2008]. Ряд авторов представляют доказательную базу того, что именно бруксизм приводит к повышенной стираемости твердых тканей зубов [Игнатова, Ю.П. , Кромин, А.А., 2010; Wong, D., Dzemidzic, M., Talavage, T., 2011] и способствует прогрессированию поражений пародонта [Паникаровский, В. В. и соавт., 1991; Силин, A.B., 2007].

Большинство отечественных и зарубежных авторов клинически и экспериментально подтверждают, что ведущим звеном в формировании бруксизма является психоэмоциональный стресс [Гайдарова, Т.А., 2003; Лихачев, С.А., Чернуха, Т.Н., Навоша, А.В., 2008; Булычева, Е.А., Чикунов, С.О., Трезубов, В.Н., Грищенков, С.С., 2012; Lavigne, G.J., Khoury, S., Abe, S., Yamaguchi, Т., Raphael K., 2008; Svensson P., Jadidi F., Arima Т., Baad-Hansen L., Sessle B. J. 2008]. JI. А. Скорикова (2000), E. А. Булычева (2010) отмечают, что парафункции жевательных мышц возникают в результате нарушения функциональной деятельности нейромышечного комплекса. Последнее возможно при общих изменениях в организме, среди которых доминирующим является стресс [Makino, M., Masaki, C., Tomoeda K. et al. 2009; Winocur E., Uziel N., Lisha T. et al. 2011]. S. Sato, K. Sassaguri, T. Ootsuka, (2008) считают, что бруксизм является примером соматической реализации психологического стресса. F. Lobbezoo et all. (1996, 2008) в своих исследованиях установили ведущую роль в патофизиологии бруксизма центральной дофаминергической системы. Появилось также предположение о наличии в продолговатом мозге центрального генератора бруксизма [Zarowski, M., Mlodzikowska-Albrecht, J., Steinborn, B., 2007].

Вариабельность клинической картины, противоречия в этиологии и патогенезе осложняют диагностику бруксизма, которая, по-прежнему, является нерешенной проблемой [Гайдарова, Т.А., 2003]. Однако, довольно часто бруксизм имеет скрытое течение и не диагностируется. Вследствие этого трудно отличить, нормальную физиологическую активность жевательных мышц от парафункциональной [Щербаков, А.С., Шулькова, Т.В., Иванова, С.Б., 2011].

Ряд авторов предлагает включать в диагностическую схему электроэнцефалографию и электронейромиографию [Залигян, А.П., 1987; Майборода Ю. Н., 1994; Jadidi, F., Castrillon, Е., Svensson, P., 2008). Последнему методу исследования в настоящее время уделяется все больше внимания при прогнозировании и контроле качества лечения пациентов с парафункциями жевательных мышц [Косырева, Т.Ф., Кулакова, Е.В., Вильневчиц, Н.В, Тутуров, Н.С., 2009; Куренков, А.Л., Артеменко, А.Р., Никитин, С.С., 2009; Котляров, В.В., 2011; Ferrario, V.F., Sforza, С., Tartaglia, G.М., 2000; Yoshimi, Н., Sasaguri, К., Tamaki, К., Sato, S., 2009). На основании проведенного исследования Л. А. Скорикова (2000) рекомендует проводить совместную запись электроэнцефало- и электронейромиограмм, указывая на информативность методики.

Ряд работ посвящены рентгенологическим методам, используемым для выявления осложнений, вызванных парафункциями жевательных мышц со стороны зубов, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов [Долгалев, A. A., 2007, 2008; Потапов, В.П., 2007; Сёмкин В. А., Рабухина H. A., Кравченко Д. В., 2007; Трезубов В. Н., Булычева Е. А., 2010]. Однако, в доступной нам литературе не удалось найти четких диагностических критериев для визуализации осложнений бруксизма со стороны челюстно-лицевой области по данным лучевых методов исследования.

В настоящее время общепризнанным является тот факт, что успех реабилитации пациентов с бруксизмом заключается в тщательной диагностике и комплексной терапии с индивидуальной схемой коррекции лечения. Несмотря на это, в большинстве случаев на первый план выступает местное стоматологическое лечение бруксизма, направленное на его последствия [Хватова, В.Л., 2007; Долгалев, А.А., 2009; Park В. К., Tokiwa О., Takezawa Y., Takahashi Y., Sasaguri К., Sato S., 2008). Хорошие результаты при этом достигаются применением стоматологических капп [Статовская, Е.Е., 2007; Macedo, С.R., Silva, А.В., Machado, М.A. et. al., 2007]. Между тем, недостаточно разработаны вопросы контроля качества проводимой комплексной терапии бруксизма. В доступной нам литературе не удалось обнаружить сведений о тактике подготовки пациентов с бруксизмом перед ортопедическим и/или ортодонтическим лечением.

Затронутая нами проблема многогранна и к её решению следует привлекать не только стоматологов, но и врачей смежных специальностей. Сложившаяся ситуация подчеркивает актуальность выбранной темы исследования и необходимость дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и разработки эффективной патогенетической терапии в комплексной реабилитации пациентов с бруксизмом.

Цель исследования - исследовать эффективность новых протоколов диагностики и лечения пациентов с бруксизмом, используя методы психокоррекции и фармакологическую поддержку с целью повышения эффективности лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние зубочелюстной системы у пациентов с бруксизмом, используя методы функционального анализа.

2. Исследовать состояние нейромышечного аппарата зубочелюстной системы на основе данных электромиографии.

3. Изучить функциональное состояние головного мозга по электроэнцефалограммам.

4. Исследовать взаимосвязь между уровнем стресса и бруксизмом.

5. Изучить эффективность двухэтапного стоматологического лечения пациентов с бруксизмом совместно с психокорекцией и фармакологической поддержкой.

6. Усовершенствовать протоколы диагностики и лечения пациентов с бруксизмом включением в комплексную терапию совместно со стоматологическими манипуляциями психотерапевтических методов с фармакологической поддержкой.

Научная новизна исследования

Впервые:

- выявлено декомпенсированное состояние зубочелюстной системы у пациентов с бруксизмом на основании анализа диагностических капп BruxCheckers, о чем свидетельствует преобладающие 4, 5 и 6 классы парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato (2005);

- установлено изменение состояния нейромышечной системы у пациентов с бруксизмом по электромиограммам (патент на изобретение № 2535409 от 14 .11.13), что может свидетельствовать об отсутствии органических поражений тригеминального комплекса, и наличии изменений лишь функционального характера;

- выявлена сочетанная патология височно-нижнечелюстного сустава с бруксизмом, проявляющаяся в виде утолщения внутренней кортикальной пластинки левого и правого углов нижней челюсти (38%±4,4), изменения контуров мыщелкового отростка в 29,6%±4,5 случаев, дистального (25,8%±4,4) и мезиального (17,8%±4,7) положения последнего в суставной ямке при привычной окклюзии, а также признаками остеоартроза у 42,5%±% обследованных основной группы и изменениями формы суставных головок 76,2%±3,7;

- установлено, что у пациентов с бруксизмом наблюдаются функциональные изменения головного мозга в виде усиления медленно-волновой активности, экзальтации и десинхронизации основного ритма на электроэнцефалограммах;

- выявлены увеличение длительности позднего компонента мигательного рефлекса более 27,6±1,98 мс по электромиограммам, а также повышенные уровни ситуативной и личностной тревожностей по Спилбергеру-Ханину и депрессивные расстройствами по Беку, что подтверждает существование взаимосвязи между уровнем стресса и бруксизмом;

- установлено, что двухэтапное стоматологическое лечение пациентов с бруксизмом совместно с психокорекцией и фармакологической поддержкой является обоснованным и эффективным.

Практическая значимость

Доказано, что трещины и сколы эмали зубов, абфракционные дефекты, патологическая стираемость, рецессия десны, являются косвенными стоматологическими признаками бруксизма, что требует комплексного обследования таких пациентов, поскольку последние являются лишь симптомами синдрома.

Использование диагностических капп BruckChecker в стоматологической практике позволяет врачу-стоматологу визуализировать парафункциональные движения нижней челюсти у пациентов, оценить адаптивно-компенсаторное состояния кранио-мандибулярной системы как до, так и на этапах терапии, составить индивидуальный план комплексного лечения.

Применение предложенного алгоритма электромиографического исследования для диагностики бруксизма у пациентов даёт возможность врачу-стоматологу предположить наличие последнего у лиц, обратившихся за стоматологической помощью, не допустить развития тяжелых осложнений со стороны челюстно-лицевой системы при стоматологических манипуляциях и повысить их эффективность в системе комплексной терапии.

Показатели электромиографии в виде снижения амплитудно-частотных характеристик интерференционных электромиограмм и латентности М-ответа совместно с увеличением длительности второго компонента мигательного рефлекса, а также характерные особенности пограничных типов электроэнцефалограмм у пациентов с бруксизмом можно считать маркерами последнего.

Применение психологического тестирования на стоматологическом приеме позволяет выявить предикторы бруксизма в виде депрессивных нарушений по опроснику Бека и повышенных уровней ситуативной и личностной тревожностей по тесту Спилбергера-Ханина.

Применение предложенного алгоритма диагностики пациентов с бруксизмом, включающего стандартное стоматологическое обследование с применением методов функционального анализа нейромышечной и зубочелюстной систем с помощью электромиографии и электроэнцефалографии, изучением окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов с использованием полурегулируемого артикулятора (SAM - 2PX) и диагностических капп Bruxchecker совместно с изучением данных компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава и психоэмоционального статуса позволяет индивидуализировать и систематизировать последовательность проведения комплексного стоматологического лечения пациентов с бруксизмом (рационализаторские предложения №1576 от 12.11.12 и №1577 от 12.11.12).

Включение психотерапевтических методов саморегуляции в комплексную терапию пациентов с бруксизмом вследствие воздействия на структурно-функциональное состояние нервно-мышечной системы позволяет повысить эффективность проводимого лечения и увеличить сроки ремиссии.

1. Фасетки стирания зубов, абфракционные дефекты, сколы реставрационного материала и ортопедических конструкций, рецессия десны являются косвенными признаками и стоматологических симптомов бруксизма вследствие парафункциональной активности жевательных мышц, требующими для более точной диагностики дополнительного использования функционального анализа состояния зубочелюстной системы и оценки психоэмоционального статуса пациентов.

2. Выявлена взаимосвязь бруксизма со стрессом, что подтверждается высокими уровнями тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессивными расстройствами по Беку.

3. Включение в систему комплексной терапии пациентов с бруксизмом совместно со стоматологическими манипуляциями методов психокоррекции с фармакологической поддержкой повышает эффективность проводимого лечения.

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических и ортопедических отделений ОГАУЗ "Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника" и ОГБУЗ "Стоматологическая поликлиника №1" г. Смоленска, а также стоматологических поликлиниках г. Брянска, г. Сафоново.

Одобрены 2 рационализаторских предложения: "Способ диагностики бруксизма посредством электронейромиографического исследования" № №1576 от 12.11.12, "Способ диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава при помощи конусно-лучевой компьютерной томографии" № 1577 от 12.11.12.

Получен патент на изобретение "Способ диагностики бруксизма" № № 2535409 от 14 .11.13.

По теме работ опубликованы 19 печатных работ, в том числе 7 из них в журналах, рецензируемых ВАК, издано учебно-методическое пособие, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения, 1 патент на изобретение.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложений. Библиография включает 215 источников литературы, из них 136 отечественных, 79 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 34 рисунками.

Впервые бруксизм упоминается M. Karoli в 1901 году как «травматическая невралгия» - «neuralgia traumatica». Под этим понятием обозначался спазм жевательной мускулатуры, связанный с изменениями в центральной нервной системе.

В специальную литературу термин «бруксизм» ввел Miller в 1938 г. Для обозначения бессознательного сильного сжатия зубов используются термины «эффект Karolyi», «stridor dentium», окклюзионный невроз. Термин бруксомания происходит от греческого «brychein» - стирание зубов и «mania» - расстройство психической деятельности. Muhlemann (1955) разделяет парафункции на зубные (собственно бруксизм) и оральные (сосание или прикусывание губ, щек, языка, предметов). Наиболее распространенным считается термин «бруксизм» [Grabowski, A., 1966; Dapeci, A., 1971], а «бруксомания» представляется одной из форм проявления бруксизма [Nadler, S.C. 1968]. W. Drum [1962], E. Frohlich [1970] относят бруксизм к парафункциям. A. Breustedt [1962] парафункции разделяет на две группы: 1 – связанные с деятельностью жевательных мышц; 2 - вызываемые действием языка, губ, щек. Автор также отдельно выделяет гипофункциональную парафункцию, характеризующуюся низким порогом возбуждения, которая возникает при малейшем психогенном раздражении. B. Acht [1962] относит парафункции к заболеваниям психогенной природы и делит их на статические и динамические. Для статических парафункций автор использует термин бруксомания.

В литературе встречаются определения «бруксизм и бруксомания» [Залигян, А.П., 1987], «орофасциальная дискинезия» [Орлова О. Р., Тимербаева С. Л., Хатькова С. Е. и соавт., 2012], «парафункция жевательных мышц» [Скорикова, Л.А., 2000]. Е. Н. Защихин, О. В. Орешака, Л. И. Мартьянова [2012] рассматривает парафункцию жевательных мышц как вид дисфункции ВНЧС. Н. Ю. Сеферян [1998] относит ночной, дневной, сочетанный бруксизм к парафункциям жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Различают ночную и дневную формы бруксизма. Некоторые люди страдают бруксизмом во время сна, другие – днем, в периоды эмоционального стресса и психического перенапряжения; встречается и сочетание обеих форм у одного человека [Seraidarian, P., Seraidarian, P.I., das Neves Cavalcanti, B., 2009].

В Национальном колледже окклюзодонтологии бруксизм рассматривают как особенность поведения, сопровождающуюся непроизвольной постоянной или ритмичной двигательной активностью жевательных мышц [College National d’Occlusodontologie, 2001].