Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ» МИНЗДРАВА РОССИИ


На правах рукописи




Жданов Сергей Евгеньевич


СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ
РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА
ИХ ЛЕЧЕНИЯ


14.01.14 – Стоматология



Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук








Научный руководитель
д.м.н., профессор Л.М. Лукиных






Нижний Новгород – 2015

2
Содержание
Введение 3
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Эстетическая реставрация в стоматологии 11 Значимость анатомических и одонтометрических показателей для выполнения качественной реставрации 15 Анализ критериев качества эстетической реставрации и конфликтов между пациентом и врачом 23
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Методы социологического исследования 34 2.1.1. Социологическое исследование мнения пациентов 35 2.1.2. Социологическое исследование мнения врачей 36 2.1.3. Анализ медицинских карт стоматологического больного и стоматологических экспертиз 36 2.2. Изучение одонтометрических показателей 39 2.3. Определение прозрачности зубов 41 2.4. Компьютерная методика проведения определения цвета зубов 43 2.5. Программа для регистрации реставрации и выбора метода лечения 48 2.6. Статистическая обработка результатов исследований 53
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Результаты анализа социологического исследования мнения пациентов 55 3.2. Результаты анализа социологического исследования мнения врачей 58 3.3. Результаты анализа медицинских карт стоматологического больного 60 3.4.
Результаты анализа экспертиз качества стоматологических услуг 64 3.5.
Результаты изучения соотношения формы лица и формы зубов.

3
Одонтометрические показатели 67 3.6. Результаты исследования прозрачности зубов 70 3.7. Анализ взаимосвязи цвета зубов и цвета глаз 72 Анализ взаимосвязи цвета зубов и общесоматической патологии 77 Анализ программы «RR-Tooth» и критериев качества и эстетической реставрации 82
ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 125 ВЫВОДЫ 143 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 145 Приложение №1 146 Приложение №2 149 Приложение №3 151 Приложение №4 152 Приложение №5 153 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 160

4
Введение
Пациенты с каждым годом предъявляют все более высокие требования к стоматологии и хотят получить с ее помощью новое качество жизни [38, 47, 88,
125]. Кариес является самой частой причиной образования дефектов твердых тканей зубов, а его осложнения, причиняют не только дискомфорт пациентам, но и являются мотивацией для устранения эстетического дефекта [12, 91, 126, 159,
215]. Уже давно в стоматологии ведется поиск наиболее эффективных методов восстановления поврежденных и разрушенных тканей зубов стем, чтобы они соответствовали не только клиническим, функциональным, но и эстетическим их свойствaм [39, 193, 225, 279]. Одним из таких способов является реставрация (от позднелатинского restauratio), восстановление, возобновление чего-либо в первоначальном (или близком к первоначальному) виде [164], обеспечивая биологическую, функциональную и эстетическую интеграцию [259, 257, 263, 276,
278]. В настоящее время пациентами особое внимание уделяется эстетическим свойствам стоматологической услуги. В связи с этим, актуальность реставрации зубов приобретает не только медицинское значение, но и социальную окраску [3,
4, 123]. Каждому человеку свойственно свое эстетическое чувство и у каждого оно индивидуально, поскольку, каждый человек - это личность. Зрительное восприятие пациентом зубного ряда является решающим в оценке его эстетических качеств. Изменение внешнего вида зубов в полости рта некачественно выполненной реставрацией или зубными протезами негативно влияет на качество жизни, поскольку стоматологический статус является неотъемлемой частью лица человека и внешнего вида. К сожалению, достаточно часто врач - стоматолог сталкивается с неудовлетворенностью пациента результатом лечения. Может иметь место отсроченный эффект, когда спустя некоторое время пациент предъявляет претензии о несоответствии выполненной работы его эстетическим вкусами предпочтениям [165, 200, 201, 272].

5 Эстетические аспекты цвета зубов трудно выразить количественно, и индивидуальными вариациями. Разногласия между стоматологами при определении оттенка одного итого же зуба описали как J.K.Doung (1999) таки
А.В. Акулович (2012). Одной из подавляющих претензий пациентов в стоматологических клиниках относится к цвету их искусственных зубов [145]. По утверждению Ричард Ван Нурт (2004), у цвета нет формы, его невозможно определить навесили определить его химический состав [130, 204]. Субъективный аспект в восприятии цвета зависит от участия в оценке качеств объекта обследования как минимум 3 специалистов и при совпадений мнений не менее двух врачей принятие правильного решения. Таким образом, окончательный выбор оттенка цвета зубов может производиться врачом-стоматологом с непосредственным участием ассистента и самого пациента, считает Р. Гольдштейн (2004). Результаты социологического исследования специалистов стоматологического профиля свидетельствует о том, что 37% из них считают проблематичным определение цвета зубов. 58% специалистов, верно определяют цвет зубов, а 5% - удовлетворены результатом своей работы всегда. Интересным представляется тот факт, что цвет несъемных конструкций по мнению 83% стоматологов часто, а по мнению 17% стоматологов очень редко совпадает с образцом-расцветкой [291, 292, 313, 337]. В соответствии со статистическими данными, 8% мужчин и 1,5% женщин, не умеют верно определять или вообще неспособны видеть цвет [334, 336]. О физических явлениях цвета, психологии его восприятия человеком, законах цветоведения, оптических свойствах природных тканей неоднократно напоминает А.В. Ветчинкин (2009). В своих публикациях он считает, что при определении цвета важную роль играет источник света, возрастные и физиологические изменения человека, отраженный свет-рефлекс, явление метамерии, цветовая адаптация, что напрямую влияет на красоту улыбки и должна учитываться профессионалами.

6 О роли красивой улыбки в судьбе и карьере пациентов на страницах стоматологических изданий писали так много, что актуальность этой темы не вызывает сомнений [51, 114]. По мнению Dr. Charles Pincus (1996) – улыбка открывающая ровный ряд белых естественных зубов – основной фактор определяющий личность. Эстетика – это не наука, не искусство, она их сочетание, представленное в философии красоты, а красота – это свойство делающее объект привлекательным, это визуальное удовлетворение определяется линиями, цветом, формой, это художественная имитация естественности [14, 63, 153]. Так при несоответствии параметров между собой, может возникнуть неудовлетворенность пациента качеством выполненной работы и для уменьшения частоты возникновения конфликтных ситуаций появилась необходимость в применении научно разработанных методов контроля и оценки, за качеством оказания стоматологической пoмoщи [25, 48, 146, 151]. В связи с этим, вопросы оказания качества стоматологических услуг, связанные с использованием реставрации твердых тканей зубов требуют дальнейшего изучения. Кроме того, до настоящего времени в специальной отечественной и зарубежной литературе данные об ошибках и осложнениях, возникающих в результате выполнения реставрации, носят противоречивый характер. Таким образом, лечение патологии твердых тканей зубов с использованием эстетической реставрации до настоящего времени не утратило свою актуальность. Кроме того, качество выполненных реставраций не всегда отвечает требованиям пациентов, вызывая их разочарование. Существующие критерии оценки качества реставрации не всегда базируются на принципах доказательной медицины и носят субъективный характер. До настоящего времени отсутствует единый методологический подход к алгоритму выполнения данного вида стоматологической услуги. Предложенные алгоритмы являются авторскими, и не имеют статуса правовой нормы. Это и явилось основанием для выполнения данного исследования.

7


Цель исследования
Повышение эффективности лечения твердых тканей зубов путем совершенствования методов эстетической реставрации, внедрения алгоритмов ее выполнения и разработки критериев оценки качества.
В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи
1.
Изучить результаты социологического исследования мнения пациентов и врачей о влиянии цвета и формы на качество эстетической реставрации. Провести ретроспективный анализ медицинской документации и экспертных заключений для выявления частоты встречаемости врачебных ошибок и неблагоприятных исходов при эстетической реставрации. Изучить индивидуальные особенности формы лица и зубов, определить одонтометрические показатели передней группы зубов, их цвет и прозрачность. Установить взаимосвязь цвета зубов и глаз, оценить степень зависимости его от общесоматической патологии. Разработать и апробировать алгоритм проведения эстетической реставрации и предложить критерии оценки ее качества.

Научная новизна

Впервые на научной основе с применением методов доказательной медицины осуществлен выбор наиболее эффективных методов эстетической реставрации зубов. Впервые дано обоснование и проведена разработка критериев качества прямой и непрямой эстетической реставрации, что позволило рассматривать цвет зубов как дополнительный признак оценки качества проведенного стоматологического вмешательства. Впервые проведен анализ взаимосвязи цвета зубов и глаза также изучено влияние общесоматической патологии на цветовую палитру зубов, с помощью колориметрического метода Впервые проведена модификация классификации прозрачности твердых тканей зубов.

8 Впервые разработана компьютерная программа позволяющая оценить состояние полости рта и твердых тканей зубов, выбрать оптимальный метод лечения и оценить его качество.
Практическая значимость исследования
Проведенное комплексное изучение индивидуальных особенностей зубов, критериев оценки качества выполняемых реставраций, позволяет рассматривать цвет зубов как дополнительный признак оценки качества проведенного стоматологического вмешательства. Полученные данные и разработанное Устройство для определения цвета зубов (Патент на полезную модель № 107048 от 10 августа га также программа «RR-Tooth» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013618394 от 18 июля г) имеют значение для дальнейших научных исследований с целью совершенствования методов эстетической реставрации, а соответственно и эргономики работы врача-стоматолога, и облегчения проведения клинико- экспертных комиссий с объективными методами доказательной базы. Созданная программа для оценки реставрации и выбора метода лечения в зависимости от индивидуальной клинической картины в полости рта значительно облегчает и позволяет упорядочить работу врача-стоматолога, так как при субъективной методике визуального выбора цвета зубов и оценке состояния всей зубо- челюстной системы часто возникают затруднения, связанные с многогранностью данного процесса. Основой профилактики возможных ошибок является применение современных компьютерных и цифровых технологий в стоматологии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При лечении патологии твердых тканей зубов и выполнении эстетической реставрации необходимо учитывать не только цвет и прозрачность зубов, но и антропометрические показатели, играющие решающую роль в алгоритме данного вида стоматологической услуги.
2. Использование программы «RR-Tooth» для оценки клинической ситуации в полости рта, определение индивидуальных параметров зубов пациента на этапе подготовки к лечению и фиксация в медицинской документации, оценка

9 выполненной реставрации повышают качество проведения лечения, снижают риск возникновения конфликтов между врачом и пациентом, и предупреждают появление судебных исков.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России и стоматологических клиник ООО ИМИДЖ - Стоматология и ООО «Белинка». Материалы исследования используются при проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета и чтении лекций.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертационной работы заслушаны на заседании студенческого научного общества ГБОУ ВПО НижГМА МЗ России на кафедре терапевтической стоматологии Цветоведение в стоматологии 14 мая г, г. Нижний Новгород, на международной научно-практической конференции Проблемы современной медицины актуальные вопросы 6 ноября г. г. Красноярска также заслушаны и одобрены на совместном заседании сотрудников стоматологических кафедр Нижегородской государственной медицинской академии 20 января г. (протокол № 1).
Личный вклад автора Личный вклад автора заключается в проведении социологического исследования и анализирования результатов анкетирования 300 пациентов и 300 врачей, изучение и анализ 500 медицинских карт стоматологического больного и
119 экспертиз качества оказания стоматологической помощи. Обследование 100 пациентов, с целью изучения одонтометрических показателей, прозрачности и цвета зубов. Лично автором проведено лечение 200 пациентов с использованием непрямого и прямого метода эстетической реставрации. Даны оценки качеству ранее проведенных реставраций у 100 пациентов прошедших лечение ранее. Проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.

10
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 статьи, 10 из них в журналах рецензируемых ВАК РФ, а также получен 1 патент РФ на полезную модель, и получено 1 свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результата собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы из 337 источников, в котором приведены 255 работ отечественных и 82 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 191 страницах машинописного текста, из них 31 страниц составляет список литературы, иллюстрирована 107 рисунками и 15 таблицами.

11
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Эстетическая реставрация в стоматологии
Современные методы эстетической стоматологии основывается на строгих научных принципах, нов тоже время является видом искусства, в котором шедевры могут создаваться благодаря комбинации квалификации врача- стоматолога и зубного техника. Способность воспринимать прекрасное, талант, творческие способности, умение услышать пациента могут позволить стоматологу понять желания пациента и помочь ему, создавая при этом улыбку, которая соответствовала бы его личностным качествам. Иначе же все улыбки представляли бы собой только универсальные прототипы. Красивая лучистая улыбка, гармонирующая с лицом и губами, соответствует характеру и индивидуальности каждого человека, отражает его внутренний мир. Поскольку красота очень лаконична, красивая улыбка хороша только для конкретного индивидуума, и только для него она кажется совершенно естественной по мнению Гюрель Галипа (2007). Особое внимание в настоящее время со стороны населения уделяется косметическим свойствами естественной эстетической реставрации, наиболее массовому виду стоматологической помощи. Косметическая реставрация зубов, по мнению В.Н. Чиликина (2001), может быть направлена как на коррекцию врожденных нарушений внешнего вида и положения зубов, таки на ликвидацию последствий жизнедеятельности травмы, возрастная стираемость, приобретенные стойкие изменения цвета. Разновидностью современной реставрации является винир (Veneer) – эстетическое восстановление вестибулярной поверхности зубов в виде тонкой пластинки с целью исправления формы и цвета зуба. Они были изобретены в х годах американским зубным врачом Dr. Charles Pincus, нов то время методика не получила широкого применения, и только в е годы с появлением адгезивной технологии начали использоваться фарфоровые виниры [285, 307,
322]. А уже в 1975 году во Франции Dr. Rochette описал технику изготовления реставрации для восстановления резцов после травматических сколов.

12 Красивый зуб имеет блестящую поверхность. АИ. Куприн (2007), описывая прекрасную в смерти и словно живую Суламифь, подчеркивал, что ее зубы влажно поблескивали. В современной стоматологии интактный зуб является совершенным творением, для того чтобы его описать, необходимо оперировать такими терминами как блеск поверхности зубов, цветовая палитра и его прозрачность, форма. Занимаясь восстановлением эстетических параметров зуба, врач- стоматолог, по мнению СВ. Радлинского (2004), объединяет в себе врача, художника и скульптора. Современные материалы и технологии позволяют творить, создавая прекрасные зубы, идеальную, но вполне стандартную улыбку. Время подтверждает правильность слов Dg. Vudford (1997), который писал, что основным мотивом развития стоматологии, было нежелание человечества хорошо жевать, а его суетность, то есть стремление быть красивым [296]. Художественная реставрация предусматривает восстановление зубов с учетом индивидуальных особенностей пациента для достижения максимального эстетического и функционального эффекта [39, 50, 53, 54, 59]. Идеальной считается форма зуба, не подверженного процессам стираемости, с выраженным режущим краем. Красота премоляров и моляров зависит оттого, как восстановлены бугры и имитирована желтизна фиссур [57, 58]. Идеальная реставрация, по мнению А. Гилмора (2004), – это та, которая обеспечивает комфорт пациенту, имеет низкую стоимость, эстетична, биологически совместима, долговечна, дает возможность легкой замены или починки. Восстановление анатомической формы и полноценной функции зуба, позволяет сохранить его как полноценно функционирующий орган на долгие годы
[131]. Исследователи А. Манью и Б. Белза (1998) предложили 14 критериев которые должны соблюдаться в работе в области эстетической стоматологии пять из них касаются десны, шесть относятся к морфологии и цвету, два к улыбке
[324].

13
Rufenacht C.R. (2011) считает, что выбор цвета и формы необходимо подробно обговаривать с пациентом, прислушиваясь к его пожеланиями объясняя рациональность принятого решения [288]. По мнению многих авторов, существует 2 основные методики реставрации
[27, 108, 133, 179, 180, 207, 325]: Прямая – процедура восстановления твердых тканей зуба непосредственно в полости рта пациента водно посещение из композиционного материала или ормокера. Непрямая – такое восстановление утраченной части зуба, при котором изготовление конструкции происходит вне полости рта, на гипсовой модели из композиционного материала или керамики, а затем фиксируются с помощью композиционных цементов двойного отверждения. Каждая из методик имеет свои преимущества (таблица 1): Таблица 1 Сравнительная характеристика преимуществ, прямой и непрямой реставрации Прямая реставрация Непрямая реставрация Щадящее отношение к естественным тканям Быстрота выполнения процедуры Легкость модификации по цвету Распространенность технологии и материалов Экономическая выгода Удобство для пациента Легкость починки в случае скола. Стойкие нарушения цвета зубов
– тетрациклиновые зубы, зубы не реагирующие на отбеливание Возможность проведения одновременной реставрации большой группы зубов Точная припасовка искусственных конструкций вне полости рта Использование высокопрочных, инертных и высокоэстетичных материалов Коррекция окклюзионных взаимоотношений без присутствия пациента Срок службы больше, чем прямой реставрации Компенсация усадки твердеющих материалов за счет уменьшения их объема до толщины слоя цемента. Но обе методики имеют и недостатки (таблица 2):

14 Таблица 2 Сравнительная характеристика недостатков, прямой и непрямой реставрации Прямая реставрация Непрямая реставрация Необходимость длительной изоляции от влаги Компенсация полимеризационной усадки Относительно невысокая прочность реставрационных материалов. Необходимость использования дополнительного оборудования, материалов и зубного техника Высокая стоимость работы Увеличение времени изготовления работы от нескольких дней до нескольких недель Сложный и многоэтапный процесс изготовления. Поданным проведенного исследования В. Вассела и др. (2000), в котором он проводил оценку прямых и непрямых реставрации через 5 лет, не было установлено преимуществ между этими двумя видами, также как и 11- летнее исследование Ж. Пеллесена, В. Квиста (2000), процент неудач в этом исследовании составил 12-22%. 11- летнее исследование Ван Дейкена (2000) показало, что прогноз для прямого метода реставрации немного хуже, чем для непрямого процент неудач прямого метода – 27%, а непрямого – 18% [287]. А при исследованиях Мангани Ф. (2005) выявлена тенденция улучшения прогноза при непрямой реставрации [311]. Существующие различные классификации реставраций расширяют возможности врача стоматолога. А.В. Салова, В.М. Рехачев (2007) видят необходимость в разделении реставраций по По характеру подготовки поверхности зуба с препарированием, без препарирования По объему поверхности полные, неполные По продолжительности использования постоянные, временные По количеству покрытых зубов одиночные, множественные По материалу изготовления композитные, керамические По методу изготовления индивидуального изготовления, стандартные гарнитуры, комбинированные

15 По функции формокорригирующие, цветокорригирующие, сочетанные. Показания к изготовлению реставрации [18, 67, 72, 73, 134, 137, 143, 144,
161, 163, 206]: Изменение цвета зуба в результате некариозных поражений гипоплазия, тетрациклиновые зубы, флюороз, несовершенный амелогенез; неудовлетворительное эстетическое состояние ранее изготовленных пломб ранее проведенное эндодонтическое лечение, приведшее к изменению цвета коронки зуба. Изменение структуры зуба большие дефекты эмали в результате кариозного процесса III, IV, V классов небольшие сочетанные дефекты в результате кариозного процесса III, IV, V классов

некариозные поражения зубов эрозия эмали, некроз эмали, клиновидные дефекты. Изменение формы и положения зуба шиповидные зубы

диастемы и тремы; положение зуба вне дуги глубокий прикус без контакта зубов удлинение зубов по эстетическим или функциональным показаниям подвижные зубы – изготовление полувинирных шин для фиксации зубов повышенная стираемость зубов. Использование данной классификации не решает всех проблем естественной реставрации [160, 181, 182, 219, 279, 311].
1.2. Значимость анатомических и одонтометрических показателей для
выполнения качественных реставраций.
Паскаль Магне (2012), писал, что если мы, стоматологи, хотим заменить утраченную структуру, для начала необходимо решить, что же ставить эталоном. Мы должны выбрать единый диапазон эталонных значений, общий для всех

16 областей стоматологии, он должен быть неизменными постоянным. После этого можно будет разрабатывать дизайны исследований, продумывать концепции и создавать рациональные планы стоматологического лечения. Для врача, практикующего в области реставрационной стоматологии, единственно верным эталоном, безусловно, является интактный естественный зуб. По мнению, создателя Ассоциации эстетической стоматологии США доктора Эванса, красивая улыбка состоит из трех компонентов [141, 142, 188]: ровных, здоровых зубов интактной (здоровой) десны неповрежденной красной каймы губ. Чтобы воссоздать красивые зубы, нужно знать, что это такое, независимо оттого, работает врач-стоматолог композитами или создает керамические и металлокерамические коронки. Для достоверной оценки формы лица и состояния зубов необходимо проводить документирование – фотографирование лица и зубов
[15, 23, 28, 45, 49, 224]. Большое количество авторов склоняется к тому, что моделирование реставрации должно проходить с учетом анатомических и одонтометрических показателей [16, 55, 90, 92, 121, 135, 148, 162]. Анатомические ориентиры центральная линия лица – проходит через середину носа (через точку нахождения середины носогубного шва – назион) и середину подбородка через самую нижнюю точку нижней челюсти в медиальной плоскости – гнатион). Линия не всегда совпадает с центральной линией между резцами и серединой кончика носа. Горизонтальная плоскость зубов должна проходить параллельно горизонтальной плоскости глаз (если они не смещены) и быть перпендикулярна центральной линии лица. Осевой наклон зуба определяется линией, проходящей через верхнюю точку десневого края (для зубов верхней челюсти) до середины режущей поверхности (резцы) или бугра клыка.

17 Соотношение контура нижней губы и режущего края верхних резцов, как правило, верхние зубы следуют контуру нижней губы, почти касаются ее. Расстояние между нижней губой и зубами в боковых участках должно быть таким же, как ив переднем. Если боковые зубы касаются нижней губы при улыбке, то и передние верхние резцы и клыки тоже должны касаться ее.
Одонтометрические показатели – изучают длину и ширину передних зубов, с помощью штангельциркуля с заостренными ножками – точность измерений до 0,1 мм высота коронки (Н резцы – расстояние от маргинального края десны по средней линии на вестибулярной поверхности до средней точки режущего края клыки – расстояние от маргинального уровня десны по вестибулярной поверхности до вершины режущего бугра

премоляры – расстояние от вершины вестибулярного бугра до десневого края по вестибулярной поверхности. b)
мезио-дистальный размер коронки (MD) – наибольший размер находится средне трети высоты коронки порог ширины центральных резцов верхней челюсти составляет 7,5 – 9,0 мм резцы – выступающие точки на медиальной и дистальной поверхности расположены ближе к режущему краю клыки – наиболее выступающие углы коронки

премоляры – расстояние между углами коронки. c)
вестибулолингвальный размер коронки (VI) - расстояние между наиболее выступающими точками вестибулярной и лингвальной поверхностей. Средние размеры центрального резца определяется правилом 1:16», которое гласит, что идеальная высота центрального резца составляет 1/16 часть расстояния между зрачковой линией и основанием поданным Джеффри Си Т.Д. Дмитриенко (2001).

18 Для обеспечения эстетики зубного ряда играют передние зубы верхней челюсти, которые расположены по центральному положению в зубной дуге. Поданным Л.Е. Леонова с соавт. (2002) и ИК. Луцкой с соавт.(2005) эти зубы в
53,77% случаев служат причиной эстетических нарушений.
E. Spear (1999) писало том, что исходным пунктом в планировании эстетической и функциональной реставраций, является верхний центральный резец, так как он вместе с нижними резцами определяет протрузионное ведение зубов [337]. Поданным В.Г. Устиновой (1955) центральные резцы прямоугольной формы встречаются в 57%, клиновидные в 28,1% и овальные в 14,9% случаев
[152]. Характеристику эстетических одонтометрических параметров зуба дали ИК. Луцкая, Д.В. Данилова, Н.В. Новак (2005), изучив одонтометрические (мези- одистальные размеры и высоту) и одонтоскопические (основные геометрические формы и индивидуальные особенности) 152 правых и левых центральных резцов,
76 пациентов 17-18 лет (44 юноши и 32 девушки. Получили результаты резцы прямоугольной формы встречаются у 54,61% случаев треугольная форма коронки в 38,1%, овальная форма в 6,58% случаев, а также данные мезио-дистальных размеров и высоты коронки центральных резцов у пациентов 18 лет указаннв таблице 3. Таблица 3
Мезиодистальные размеры и высота коронки центральных резцов у пациентов 18 лет
Мезиодистальные размеры коронки (мм) Высота Зуб область шейки область экватора область режущего края коронки (мм) Правый резец верхней челюсти
7,52 ± 0,04 7,84 ± 0,04 7,82 ± 0,04 9,0 ± 0,1 Левый резец верхней челюсти
7,56 ± 0,05 7,88 ± 0,05 7,86 ± 0,04 9,11 ± 0,1 Многие авторы считают, что индивидуальная улыбка человека должна включать множество составляющих форму зубов и их взаимное расположение,

19 положение зубов в зубном ряду и мягких тканей лица, цвет зубов, так для достижения эстетичной, естественной улыбки врач должен очень полно учитывать и знать все составляющие красивой улыбки [68, 72, 94]. Поданным публикаций K.A. Phillips (2000), более 2% людей европеоидной расы страдает от психологических расстройств вызванных физическими недостатками, при этому людей эти эмоции вызывают губы, у
8% - щеки, у 7% - зубы и у 2% - лицевые мышцы.
P.B. Feinmann (2005) описал правила золотого сечения и пропорции лица, которые должны учитываться в эстетической стоматологии. Они не абсолютны, но их можно четко измерить с помощью швейцарского инструмента - Golden
Ruler, учитывая, при этом физиологические и возрастные изменения [303]. С учетом этого правила зубы должны иметь следующие пропорции верхний центральный резец шире враз бокового резца боковой резец шире враз, чем мезиальная часть клыка, видимая от центральной оси визуально воспринимаемая часть клыка враз шире, чем видимая часть первого премоляра; весь участок верхних фронтальных зубов между верхушками клыков враз шире четырех нижних резцов щечная поверхность резцов должна делиться на две части линией в соотношении 1:1,618. Режущий участок (1,618) в направлении от этой линии к режущему краю имеет плоскую форму, а пришеечная часть) закругляется в направлении к десне щечная сторона верхних премоляров ограничивает ширину улыбки (1,618), которая пропорциональна ширине глаз (1); общая ширина моляра и премоляра враз шире, чем поперечное расстояние их бугорков расстояние между щечными стенками обоих первых моляров соответствует
1,618 ширины нижних передних зубов.

20 Важным представляется факт того, что длина зубов по отношению друг к другу не соответствует правилам золотого сечения [308]. Воссоздание идеальной улыбки должно соблюдать правило золотой пропорции, которое говорит о соотношении центральных резцов и клыков, к ширине боковых резцов. Это соотношение составляет 1,618:1,0:0,618 [222, 223, 282]. По мнению A. di Felice
(2007), согласно статистическим данным у 70% людей срединная линия зубных рядов совпадает с линией смыкания левой и правой половины губи осью симметрии лица, результаты других статистических исследований показывают, что в 75% случаев положение срединных линий верхних челюстей не совпадает друг с другом. Это означает, что точку соединения проксимальных поверхностей центральных резцов нижней челюсти нельзя использовать для определения положения срединной линии верхней челюсти. Выраженные клыки говорят об агрессивности характера. Маленькие амбразуры между латеральным резцом и клыком добавляют агрессивность внешнему виду [67, 68]. Объемность верхних зубов делает улыбку привлекательной [167, 168, 205, 208]. Удлинение верхних передних зубов приводит к визуальному омоложению, удлинению лица [194, 212, 230, 263, 295]. В литературе приведены данные по средней длине передних зубов для верхней челюсти – это 11-12 мм, для нижней – 9-10 мм. Поданным) много людей имеют симметричные физические данные. W. Bukcing (2004) проводил измерения размеров зубов уста пациентов в возрасте 20-25 лети получил результаты соотношения роста человека и длины верхних передних зубов. Длина и ширина центральных зубов в соотношении составляет 75%-80%
[305, 319, 320, 328]. Современная эстетическая стоматология требует широких знаний – помимо методов реставрации и протезирования требуются познания ив области пародонтологии. Здоровые десневые ткани, окружающие зуб, являются неотъемлемой частью эстетики белого и красного. Идеальному состоянию десен отвечают следующие параметры [71, 87, 100, 113]: контур десны на центральных резцах ровный и симметричный контур десны на боковых резцах

21 располагается ниже, чем на центральных на 1-1,5 мм контур десны на клыках проходит параллельно линии, соединяющей два сосочка контур десны должен гармонировать с линией улыбки при улыбке не должен обнажаться альвеолярный отросток высота клинических коронок центральных резцов не должна быть менее
11 мм. Б. Левин (2007) утверждает, что уровень десневого края челюсти считается нормальным, если десенный край лежит водной плоскости, а эта плоскость должна быть параллельна зрачковой линии, линии губ, окклюзионной плоскости, а размещение десневого края верхней челюсти, должно быть таким, чтобы при широкой улыбке десна обнажалась на 1-2 мм. Десневой контур должен быть симметричен на уровне центральных резцов и клыков он симметричен, и на одном уровне, а в области боковых резцов ниже на 0,5-1,0 мм [187, 305, 310]. ИК. Луцкая, Н.В. Новак, Д.В. Данилова (2005) указывают, что на зрительное восприятие геометрической формы зубов оказывает влияние зубодесневой контур, так у 55,92% зубов – куполообразный придесневой край, у 39,34% - округлый, 4,61% - уплощенный, прямолинейный. Y. Nameta (2001) отмечают важность наличия здорового невоспаленного десневого межзубного сосочка сточки зрения функциональных и эстетических свойств, так как при их отсутствии нарушаются эстетические качества зубного протеза, появляются темные промежутки и скопление в них пищи. Поданным И. Ахмад (2007) цвет зубов является основными доминирует над формой, углами и линиями. Б. Левин (2004), рассматривал цвет зубов как емкое понятие, вытекающее из сложного анатомо-гистологического строения зуба, а погрешность в нем приводит к общему неудовлетворительному результату. Светлые белые как снег зубы – это красиво, однако, указывает на их искусственное происхождение. Техник – керамист Kl. Miutertis (2006) предлагал добавлять зубам солнечного сияния, такая легкая желтизна, усиливающаяся от резцов к боковым зубам, придает красоту и естественность [298, 302, 309, 330]. Международная классификация стоматологических болезней (МКБ-С), созданная на основе МКБ-10, включает раздел посвященные цвета зубов при

22 указании причины возникновения изменения, отображенные в классификации
МКБ-10 К, КВ Международной классификации болезней ВОЗ отражены различные нозологические формы, однако, многие указанные в этой классификации патологические состояния встречаются редко [85]. В ряде случаев появляется также неравномерная диффузная пигментация всей коронки зуба. Экзогенное локальное окрашивание зуба, обусловленное металлическими пломбами медная амальгама придает зеленый оттенок, серебряная – темно-серый, черный [132, 138]. J.V. Ruch (1985) и H.Jr. Shillinburg
(1992), доказали, что травма зуба может обусловливать розовую краску вследствие внутреннего кровоизлияния [297, 315]. Независимо от действующей причины зубы с некротизированной пульпой или после удаления пульпы имеют синеватый оттенок или темно-серую окраску. Отсутствие блеска эмали в сочетании с такой пигментацией весьма характерно для депульпированного зуба
[127, 128, 105, 267]. В результате нарушенного краевого прилегания реставраций к твердым тканям зуба может отмечаться окрашивание по периметру пломб, которая происходит за счет проникновением красителей в дентин зуба [5, 83, 89]. Такие ученые как Г.Г. Автандилов (1964); Т.Ф. Стрелюхина (1969); АИ. Рыбаков, В.С. Иванов (1980), S. Frideman et al (1988); А.Е. Мальцев, В.С. Мельников (1992), отмечали, что материал, использовавшийся для заполнения корневых каналов может приводить к окрашиванию твердых тканей, например резорцин-формалиновая паста окрашивает зуб в розово-серый цвета цинк-оксид- эвгеноловая паста и серебро – в серый и темно-серый [139]. Зубы после эндодонтического лечения могут изменять окраску при выведении в полость зуба гуттаперчевых штифтов [12, 13, 139]; при выполнении реставрации слишком толстый слой внесенного пломбировочного материала непрозрачных дентинных слоев [218, 229]. Прежде чем приступить к реставрации необходимо убедиться в соблюдении пациентом правили норм гигиены полости рта. В случае

23 неудовлетворительной гигиены ставится вопрос об отказе в реставрации [183, 231,
332].
1.3. Анализ критериев качества эстетической реставрации и конфликтов
между пациентом и врачом. Наиболее главным направлением развития стоматологии, согласно мнению
Леонтьева В.К. (2008), является повышение качества обслуживания. Существуют определенные критерии оценки качества выполненной реставрации. К ним относятся отсутствие послеоперационной чувствительности, наличие равномерных окклюзионных контактов на реставрации, на тканях восстановленного и рядом стоящего зуба, отсутствие белой линии по краю реставрации, соответствие цвета реставрации восстановленному зубу, наличие у реставрации сухого блеска, отсутствие тактильного перехода пломбировочного материала на ткани зуба и соответствие реставрации анатомической форме зуба
[106, 107, 110]. Воссоздание зубов с учетом индивидуальных особенностей пациента для достижения максимального эстетического и функционального эффекта, по мнению Гажвы СИ. и Агафоновой Г.В. (2012) предусматривает художественная реставрация. Идеальная реставрация (А. Гилмор, 2004) – это та, которая обеспечивает комфорт пациенту, имеет низкую стоимость, эстетична, биологически совместима, долговечна, дает возможность легкой замены или починки. Исследователи А. Манью, Б. Белза (1998) предложили 14 критериев, которые должны соблюдаться в работе в области эстетической стоматологии пять из них касаются десны, шесть относятся к морфологии и цвету, три к улыбке
[324]. Внешний вид (клиническая оценка) реставрируемого зуба определяется параметрами, согласно, Системы Оценки Стоматологических Критериев Службы Здравоохранения США (VSPHS) или так называемого критерия Ryge (Риджа). Оценка проводится последующим характеристикам Качество расположения материала в полости зуба

24 Качество краевого прилегания к твердым тканям полости зуба краевая адаптация материала Качество обработки готовой реставрации Качество цветопередачи Качество конечной полировки готовой реставрации Окончательное качество завершенной реставрации. В отечественной стоматологии для получения объективных результатов проводимого лечения твердых тканей учитывают 5 основных критериев состояния пломб по методу ДМ. Каральника (1978) [77, 78]: Анатомическая форма пломбы Краевое прилегание; Соответствие цвета пломбы Изменение цвета по наружному краю пломбы Рецидив кариеса. Врач – стоматолог создающий объект эстетического восприятия, которым является восстановленный зубной ряд, должен четко и определенно представлять себе критерии эстетики и ее роль в человеческом мировоззрении. В клинической практике существуют определенные критерии, с помощью которых врач может проверить качество выполненной им работы [111, 112]: Отсутствие послеоперационной чувствительности Наличие равномерных контактов окклюзии на реставрации, на тканях восстановленного и рядом стоящего зуба
3.
Дебондинг - образование микрощели между композиционным материалом и эмалью зуба Соответствие цвета реставрации восстановленному зубу и соседним зубам определяется вдень реставрации и через 2-7 дней Наличие сухого блеска реставрации Отсутствие пор в пломбировочном материале Однородность реставрации при ее просвечивании фотополимеризационной лампой

25 Соответствие реставрации анатомии восстанавливаемого зуба и зубного ряда.
О.А. Петрикас (2004) предложил классификацию эстетических дефектов зубов и зубных рядов, которые объединил в РЭИ – расширенный эстетический индекс, использующийся для оценки эстетичности зубных рядов, включающий Изменение цвета зубов Изменение формы и величины зубов Нарушение расположения зубов в зубном ряду Состояние пародонта Дефекты восстановления зуба. Исследование качества оказания стоматологической помощи, проведенное Н.Н. Бондаренко (2007), включало в себя критерии качества выполнения лечебных манипуляций Отсутствие окрашивания индикаторами зубного налета на поверхности зубов Цвету твердых тканей зуба соответствует цвет материала Отсутствие боли у пациента при проведении врачебных манипуляций, связанных с лечением зуба Отсутствие окраски зуба индикаторами деминерализации; Восстановление анатомической формы и функций зуба Наличие контактного пункта (точечного или линейного) с соседними зубами при лечении полостей II, III, IV классов по Блеку и медио- окклюзионно-дистальных (МОД) полостей Равномерный точечный контакт с зубами-антагонистами, отсутствие суперконтактов; Гладкость поверхности зуба и пломбы, плавный переход. Также в 2007 году Министерством Республики Беларусь утверждены критерии оценки эстетической реставрации включающие в себя 13 пунктов геометрическую форму зуба размеры зуба признак угла коронки

26 признак кривизны коронки признак отклонения корня

десневой контур режущий край рельеф вестибулярной поверхности тип прозрачности зуба оценка цвета зуба по шкале VITA; степень блеска эмали (наличие перекиматий); наличие индивидуальных особенностей зуба (пятна при гипоплазии, флюороз и др оценка качества изготовленной конструкции по ЭИК (эстетический индекс качества. В это же время А.В. Салова, В.М. Рехачев (2007) предложили критерии качества реставрации такие как Отсутствие послеоперационной чувствительности Наличие равномерных окклюзионных контактов на реставрации, на тканях восстановленного и рядом стоящего зуба Отсутствие белой линии по краю пломбы Соответствие цвета реставрации восстановленному зубу определяется через 2-3 дня Наличие сухого блеска реставрации (определяется сразу Отсутствие пор в пломбировочном материале Отсутствие белых линий, однородность реставрации при ее просвечивании фотополимерной лампой (определяется сразу Отсутствие перехода пломбировочного материала на ткани зуба про зондировании Симптом щелчка (при пломбировании полостей II, III, IV классов Соответствие реставрации анатомии восстанавливаемого зуба. Исследования, проведенные С.Д. Арутюновым, Э.Г. Бокучава (2008) определили такие критерии оценки качества реставрации как

27 Послеоперационная чувствительность Соответствие формы реставрации анатомии восстанавливаемого зуба

Окклюзионные контакты Точечные контакты апроксимальных поверхнослей; Соответствие цвета реставрации цвету зубного ряда

Мамелоны, зоны прозрачности, трещины, фиссуры; Эффект хамелеона для передних зубов Цветовой переход от шейки зуба к центру коронки и поверхностям зуба плавный. Поданным исследования СИ. Гажвы и Агафоновой Г.В. (2010) выделены 9 критериев оценки прямой реставрации всех групп зубов, касающиеся состояния краевого прилегания, блеска поверхности реставрации, рецидива кариеса, контактных пунктов, боли при зондировании, цвета. Качество означает наличие существенных признаков, свойств, особенностей, отличающих один предмет от другого, достоинство, степень пригодности. Критерии качества должны отражать конкретные результаты и относиться к оцениваемому процессу [24, 164]. По мнению ОП. Щепина (2002), при создании системы оценки качества медицинской помощи огромное значение имеет правильность выбора критериев, которые зависят от оцениваемого объекта и могут быть особенными для различных этапов лечения. При определении качественно выполненной эстетической реставрации зубов самым важным аспектом является правильность выбора метода восстановления зубов и соблюдение алгоритма работы. Разнообразные авторские методики, многообразие материалов для реставрации, которые появляются в у врачей с высокой частотой повремени, привели к тому, что какие-либо критерии качества таки не сформировались, по мнению Е.В. Боровского (2001) и СВ.
Веденеева Е.В. (2010). Достаточно рознящимися являются литературные данные относительно критериев качества проведения реставрации, способов и средств механической

28 обработки полостей и внесения материалов. АН. Ряховский (2008) утверждает, что отсутствие единых критериев приводит и к отсутствию на практике адекватной системы оценки качества, которая, как правило, опирается на субъективное мнение эксперта, чаще всего связанное сего личным опытом. Следует иметь ввиду, что все разделы стоматологии не отделены друг от друга, а связаны ив процессе развития непосредственное влияют друг на друга. Только плотное сотрудничество между стоматологами разного профиля позволяет достичь результатов наивысочайшего качества при выполнении художественной эстетической реставрации. Изучением экспертной оценки эстетических результатов стоматологической помощи также занимался Пашинян ГА. с соавт.(2008). Проведенное исследование доказывает, что опираясь на объективные критерии и методы оценки, служит решением судебно-медицинских экспертиз не только в практике терапевтической, но и ортопедической и хирургической стоматологии, например при неудовлетворении пациентом цветом поставленной конструкции при имплантации. Цвет зубов следует рассматривать как обьективный и наиболее важный критерий оценки. Поданным СИ. Вольвач (2004) всего 10% исследованных им реставраций удовлетворяли цветовым требованиям пациентов,
20% - цветовое соотношение оценено как хорошее, 50% как удовлетворительное,
205 признали реставрацию некачественной. ОП. Щепин (2002) отмечает, что формирование критериев качества медицинской помощи должно проводиться с учетом таких требований как простота применения, универсальность, сопоставимость, объективность, специфичность, уместность. На основе проанализированной литературы ГА. Пашинян, Л.М. Лукиных,
А.В. Демина (2009) предложили рассматривать ошибки и осложнения в стоматологической практике как экспертные критерии качества, включающие в себя 3 раздела организационные ошибки, общие и частные ошибки и осложнения.

29 В практике стоматолога, по мнению В.Н. Копейкина (2008), возможность ошибок и осложнений связана с многообразием клинических проявлений заболеваний, требующих комплексного лечения, а также с недостаточной разрешающей способностью поликлинических методов обследования и малой их информативностью. Осложнение – это патологический процесс и/или состояние, патогенетически связанное с основным заболеванием, не формирующее качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, морфологические и функциональные изменения [30, 31, 46].
О.А. Петрикас (2004), проведя анализ клинических наблюдений залет в результате применения адгезивных конструкций, выявил определенную долю осложнений 13% случаев возникновения кариеса зубов, в 20% случаев - гингивита.
Л.Е. Леонова с соавт. (2002), провели оценку реставрации 308 передних зубов 90 пациентов в возрасте 16-25 лет спустя 2 года, которая показала, что у
1,62% выявлены нарушения структуры поверхности, потеря блеска, цветовые изменения составили 1,62%, у 1,0% выявлено нарушение прозрачности, 2,92% расцементировка виниров, 1,0% раскол виниров, отлом опорного зуба вместе с реставрацией 0,97% [22].
С.А. Николаенко и Р. Франкенбергер (2003) отмечают, что развитие вторичного кариеса и постпломбировочной гиперчувствительности может быть связано с полимеризационной усадкой композитов 2-4% и, как следствие, приводит к образованию краевой щели [56].
Р.С. Ибрагимова (2005) утверждает, что ошибки, допущенные при диагностике и лечении стоматологических больных, нередко приводят к развитию нейростоматологических заболеваний, что ведет к психологической, а затем и к физиологической дезадаптации, депрессии, потере трудоспособности, снижению качества жизни. Поданным И.Г. Грицай (2012), исследование, проведенное у 57 пациентов в возрасте 23-62 лет (348 коронок, показало, что неудовлетворенность пациента

30 цветом или формой - 27,9% и соотношением края коронки с десной - 6,6%; отсутствие контакта с соседними зубами - 6,6%; окклюзионные нарушения - 3,2%; скол керамической облицовки - 10,1% [5].
G. A. Aristidis (2013) провел клиническую оценку 186 керамических виниров, изготовленных для коррекции цвета зубов, наложенных 61 пациенту в возрасте 18-70 лет спустя 5 лети отметил сохранилась хорошая ретенция виниров 99%, в 0,5% случаев произошел перелом края керамики, 0,5% - перелом виниров. ИМ. Макеева (2011) проведя изучение качества нанокомпозитных пломб в сроки до 3 лет, показала, что 8,6% - требуют замены, а около 30% необходима в коррекции цвета. Поданным С. Улитовского (2004), причиной ухудшения цвета пломбы являются под влиянием кислот и абразивных компонентов, содержащихся в зубных пастах появляется шероховатость, под воздействием ультрафиолетового света, и красителей, находящихся в продуктах питания.
В.Н. Хватова (1982) не отрицает, что нарушение окклюзии может привести к последствиям, разрушающим реставрацию зубов вертикальным трещинами отколам стенок зубов, сколам, стираемости и гиперчувствительности, воспалению периодонта и пульпы, пародонтальной проблеме, клиновидным дефектам, ретракции десны [17]. Так, при проведении окклюзионного скрининга 53 пациентам, ОП.
Максимовой (2012) показало, что основные нарушения в 80% заключались в отсутствии окклюзионных отпечатков на реставрированных зубах, 24% имели нефизиологичные контакты на скатах направляющих бугров, 57% - наличие суперконтактов. ПА Коледа с соавт. (2007) выделили ряд факторов, которые могут привести к разрушению реставрации форма реставрации, микроструктура, размеры и особенности распределения поверхностных дефектов, остаточные напряжения и дефекты поверхности, внешние условия, прочность и плотность соединения реставрации с твердыми тканями зуба, толщина реставрации,

31 различие в значениях модуля упругости используемых материалов, величина и направление воздействия функциональной нагрузки. В.
Бюкинг
(2007) предложил несколько причин одной из распространенных проблем сколов керамики травма (автомобильная авария, ударили падение, низкое качество технического исполнения работы в лаборатории, неблагоприятная окклюзия, возможно в сочетании с бруксизмом. Анализ экспертиз качества оказания медицинской помощи, проведенный СВ. Ерофеевым (2009) показал, что одним из самых распространенных дефектов являются предоставление недостаточной информации пациенту и некачественное оказание медицинской помощи почтив, а в 2,5% случаев – несвоевременной информации о содержании медицинской услуги и возможном риске. В организационной сфере встречались недостатки в 3 раза реже, чем в среднем по выборке. Все большее количество конфликтов между пациентом и стоматологическим учреждением рассматривается не только различными экспертными комиссиями, но ив судебном порядке [117, 174]. В этих условиях адекватная оценка правильности оказания стоматологической помощи имеет огромное значение, поскольку юридические последствия могут наступить лишь в тех случаях, когда непосредственно будут выявлены существенные недостатки предоставленного лечения, по мнению
Бондаренко Н.Н. (2006), иначе конфликты переносятся из лечебных учреждений, из системы здравоохранения в судебные инстанции [116]. Рассматривая вопрос конфликтов связанных с количеством медицинских исков к врачам стоматологам в г. Москва в 2007 г. – 1,4%, в 2006 – 9,6%, 1999 –
17%, но интересно отметить, что подавляющее большинство истцов – 90% - женщины [228]. Основная масса конфликтов, связанных с качеством оказания стоматологической помощи, проявляется в ортопедической стоматологии, поданным Гажвы СИ. и Алешиной О.А (2011), и, только поданным Нестеренко
Ю.М. (2012), уже наибольшее число конфликтов с обращением пациентов в суд по поводу терапевтических стоматологических услуг [46].

32 По мнению ГА. Пашиняна (2009), отрицательно повлиять на качество жизни больных начнется может выраженный рост частоты осложнений после проведения не только терапевтических, но ортопедических стоматологических вмешательств, способных привести к развитию серьезных патологий. Поданным Ефименко С.А. (2007), 25% респондентов с недоверием относятся к лечащему врачу, что оказывает отрицательное воздействие на качество получения стоматологического лечения и возможность несвоевременного лечения. Поданным анкетирования ЕЮ. Кураевой (2008): 80% опрошенных склоняются к тому, что, кроме профессиональных качеств врачей-стоматологов, важно и то как они относятся к пациентам, внимательны 30% указали, что в период приема врач часто отвлекается от лечения 30 % пациентов указали, что врачи очень коротко и непонятно доводили до них информацию о возможных осложнениях и отрицательных последствиях предстоящего лечения [6]. Поданным О.Ю. Любова (2008), отмечается, что у врача-стоматолога имеется недостаточный уровень обходительности, некоммуникабельность врача- стоматолога невозможность наладить хороший психологический контакт, что сможет стать причиной конфликтов [7]. Причиной конфликтов могут выступать и несоответствие цвета ортопедической конструкции или реставрации цвету зубов в зубном ряду, и появляется недовольство пациентов цветом зубов и эстетической картиной, в целом. И тогда цвет зубов становится одной из проблем конфликтов между врачом и пациентом [8, 65, 66, 270]. Поданным исследования проведенного W. Bucking (2004), следует, что всего 10% поставленных конструкций полностью удовлетворяли цветовым требованиям пациента, 50% носили удовлетворительный характер, 25% оценивались как хороший результата расценивались как плохо- некачественно выполненная работа. Это и неудивительно, для точного определения цвета необходимо минимум 3-4 человека и дополнительная вспомогательная аппаратура.

33 В современном развитии российского общества, имидж человека нельзя считать идеальным, когда сего зубами что-то не в порядке, по мнению Ю.М.
Максимовского, ИМ. Макеевой, и Н.Н. Власова (1999). Насыщение потребителей в физическом и социальном плане приводит к тому, что растет имиджевая составляющая поданным КВ. Чудинова и А.А. Лаврова (2004). Еще 20 лет назад эстетика считалась побочным явлением в стоматологии. В последующие годы эстетика, наряду с функциональностью, заняла свое законное место, как одна из основных задач стоматологического лечения. Революция произошла как в области знаний, таки в области методологии. Современные пациенты информированы о возможностях эстетической стоматологии и стремятся получать качественное во всех отношениях лечение. Пациенты понимают, что красивая улыбка играет ключевую роль в укреплении чувства благополучия, эмоциональной стабильности, положительном видении их другими людьми, успехе на работе ив отношениях с любимым человеком. Под влиянием книги средств массовой информации, движимые желанием жить лучше, пациенты нуждаются в стоматологах, способных провести лечение с качественным эстетическим результатом (Р. Гольдштейн, 2004).

34

Каталог: uploads -> objects
objects -> Информация о конференции
objects -> Хирургическое лечение пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки