Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва- 2014 Список использованных сокращений

– Педиатрия

Список использованных сокращений

АДГ – антидиуретический гормон

БАТ – биологическая активная точка

БОС – биологическая обратная связь

БЭА- биоэлектрическая активность мозга

ВНС – вегетативная нервная система

ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь

ГБО – гиперборическая оксигенация

ДГР – дуоденогастральный рефлюкс

ДРД – диафрагмально-релаксационное дыхание

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИАК — индекс асимметрии кровообращения

ИВО — индекс венозного оттока

ИРТ – иглорефлексотерапия

КПДГ- колопроктодефекография

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МВС - мочевыводящая система

НДМП – нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

МРТ — магнито-резонансная томография

МП – мочевой пузырь

МХ - митохондрия

ПБС – передняя брюшная стенка

ПДЕ – потенциал двигательных единиц

ПМК — пролапс митрального клапана

ПМР - почечно-мочеточниковый рефлюкс

РЭГ – реоэнцефалография

РЦ – ретроградная цистометрия

СДГ- сукцинатдегидрогеназа

СРВ – скорость распространения возбуждения

СНСТ – синдром недефференцированной соединительной ткани

ТД – тазовое дно

ТК – толстая кишка

УЗИ – ультразвуковое исследование

УФЛ - урофлоуметрия

ХЗ – хронический запор

ЧЛС – чашечно-лоханочная система

ФПК – фетоплацентарное кровообращение

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

ЭМГ - электромиография

ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭЭГ – электроэнцефалография

PI – пульсационный индекс

Po - внутриректальное давление в покое

Pmax – максимальное внутриректальное давление

Pmed — усредненное внутриректальное давление

RI – индекс резистентности

Vmax – пиковая систолическая скорость кровотока

Vmin – конечная диастолическая скорость кровотока

Uo – суммарный кожный потенциал мышц в покое

Umax – максимальный кожный потенциал мышц

Umed – усредненный по времени кожный потенциал мышц

ТАМХ — усредненная по времени максимальная скорость кровотока

T – время мочеиспускания

Tmax – время удержания максимального мышечного усилия

T Qmax – время достижения максимальной скорости потока мочи

V – объем мочевого пузыря

Qmax – максимальная объемная скорость потока мочи

Оглавление

1.1. Особенности патогенеза хронического запора и энкопреза у детей с дисфункцией мочевого пузыря и толстой кишки 20-27

1.2. Роль диагностических исследований в выявлении моторных нарушений функций органов малого таза 27-32

1.3. Особенности энуреза у подростков и призывников 32-34

1.4. Лечение дисфункций органов малого таза у детей и подростков 34-36

1.4.1. Лекарственная терапия дисфункций органов малого таза 36-40

1.4.2. Значение немедикаментозных методов лечения в комплексной терапии дисфункций органов малого таза 40-45

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинических исследований 46-48

2.2 Клинический осмотр детей и подростков с дисфункцией толстой кишки и мочевого пузыря 49-51

2.3.Роль ультразвуковых исследований в диагностике морфофункциональных изменений органов малого таза 51-54

2.4.Особенности накожной электромиографии у детей и подростков с дисфункцией тостой кишки и мочевого пузыря 54-56

2.5. Специальные методы обследования 56-59

2.6.Особенности аппаратной физиотерапии при лечении моторных нарушений функций мочевого пузыря и толстой кишки 59-63

2.7 Статистический анализ полученных данных 63-63

3.1.Основные клинические проявления дисфункции органов малого таза

64-74

3.2.Особенности морфофункциональной патологии у детей и подростков с дисфункцией органов малого таза 74-81

3.4.Особенности реоэнцефалографии у детей и подростков с патологией толстой кишки и мочевого пузыря 90-95

4.1.Состояние колодинамики у детей с энурезом и с ХЗ, недержанием кала и мочи 105-108

4.2.Значение колонопроктодефекографии в диагностике патологии кишечника у детей с дисфункцией тазовых органов 108-112

4.3.Применение стимуляционной электромиографии в диагностике патологии нервной системы у детей с ХЗ, недержанием кала и мочи 112-115

4.4.Эндоскопические методы диагностики дисфункций желудочно кишечного тракта 115-119

4.5.Особенности ультразвукового обследования у детей и подростков с патологией органов малого таза 119-122

4.6.Электрокардиографические изменения сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с патологией мочевого пузыря и толстой кишки 122-127

Глава V. Состояние гемодинамики у детей и подростков с дисфункцией тазовых органов в процессе лечения 127-133

5.1.Особенности почечной гемодинамики у детей с хроническим запором и энкопрезом 133-143

6.1.Лечение детей и подростков с дисфункцией малого таза с преимущественным поражением мочевого пузыря 144-151

6.2.Дифференцированная терапия детей с хроническими нарушениями функций ТК 151-160

6.3.Эффективность немедикаментозной терапии у детей с различными типами нарушений моторной функции ТК 160-165

7.1.Распространенность и значение анамнеза в диагностике ночного недержания мочи у призывников с энурезом 165-178

7.2.Основные морфофункциональные проявления энуреза у призывников

178-181

7.4.Результаты ультразвукового исследования у подростков и призывников с энурезом 183-189

7.5.Диагностика изменений психологического статуса у подростков с энурезом 189-192

7.6. Особенности ЭЭГ у призывников с ночным недержанием мочи 192-201

Проблема дисфункций органов малого таза является одной из актуальных в педиатрии и детской гастроэнтерологии, что обусловлено трудностями диагностики и лечения данной патологии. В последнее время показано, что возникновение запоров в подростковом возрасте рассматривается как предиктор синдрома раздраженной кишки, а возникшая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (МП) может привести к развитию воспалительных заболеваний мочевыводящей системы (Вишневский Е.Л., 2001; Коровина Н.А. и др., 2003-2008; Лабутина Н.В. и др., 2007; Дубровская М.И., Пыков М.И. и др., 2012; Bongers R.E., Beninga M.A., 2011; Hoekman D.R., 2013).

Сложность анатомического строения, физиологии толстой кишки (ТК) и нижних мочевых путей, в том числе МП, общность их эмбрионального развития, иннервации, кровоснабжения и регуляции (корковой и спинномозговой) являются основными причинами высокой распространенности сочетанной патологии тазовых органов в детской и подростковой популяции (Lucanto C. et al., 1998; Neveus T., 2001, Burgers R., Liems О. et al., 2010).

По данным литературы, у 40-45% детей и подростков нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП) сочетается с различной патологией ТК, которая клинически, чаще всего, проявляется хроническим запором (ХЗ) и энкопрезом. Наряду с этим, у детей и подростков с сочетанной патологией ТК и МП выявляются различные воспалительные изменения в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), центральной и периферической нервной системе. В 25-35% случаях это приводит к серьезному ухудшению качества жизни и инвалидности ребенка. У детей и подростков с ХЗ развиваются аффективно-депрессивные расстройства с формированием тревожного агрессивного состояния, которое вызывает еще более глубокие нарушения резервуарно-эвакуаторной функции ТК и МП (Лаптев Л.А., 1998-2003; Кольбе О.Б. и др., 2003-2009; Морозов В.И. и др., 2007; Антропов Ю.Ф., 2012; Dorssman D.A., 1994-2006).

У большинства пациентов с сочетанной и с изолированной патологией МП и ТК развивается нейрогенная дисфункция мышц, в т.ч. тазового дна (ТД) и передней брюшной стенки (ПБС), что непосредственно влияет на длительность и эффективность лечения выявленной патологии в тазовых органах (Звездкина Е.А., Пыков М.И., 2006, Дубровская М.И. и др., 2012; Southwell B.R. 2011). Показано, что электрофизиологическое состояние мышц прямой кишки имеет прямую корреляционную связь со степенью изменений в нервной системе (Лаптев Л.А. и др., 2004; Писклаков А.В., 2007).

В основе выявленных изменений нередко лежит задержка созревания высших центров регуляции актов мочеиспускания и дефекации, наличие гипоталамо-гипофизарной дисфункции, приводящей к различным изменениям в ЦНС, вегетативной нервной системе, формированию сочетанной патологии в висцеральных органах. Поэтому, состояние ТК и МП необходимо оценивать одновременно с учетом их взаимосвязи, синхронности и единства выполняемых функций (Писклаков А.В., 2012; Nijman R.J., 2008; Leroy A.M., 2011; Avenbeck M. A., Madersbacher H., 2011).

По данным литературы, изолированным недержанием мочи страдает от 5 до 7% детской популяции в возрасте 5 - 7 лет, а недержанием кала - до 1% в возрасте 7-10 лет (Буянов М.А., 1985; Лаптев Л.А., 2003; Брязгунов И.П., 2006; Shiller L.K., 1986, Siproundhis L., 2006). Сочетанное недержание кала и мочи обнаруживается в 12 раз чаще, чем изолированный энкопрез. Распространенность запоров в высокоразвитых странах среди детей составляет от 0,7 до 30%. Кроме того, актуальность проблемы ХЗ обусловлена неуклонным ростом их распространенности как среди взрослого населения, так и у детей. Очевидно, что запоры в детском возрасте встречается значительно чаще, чем они выявляются (Johanson J.F., Kralstein S., 2007).

Популяционные исследования, проведенные в раде стран Западной Европы и Азии показали, что запоры выявляются у 10-20% населения (Cheng C. et al., 2003; Talley N.J. 2003; Loening-Baucke F., 2007). Трудности их диагностики связаны с возрастными особенностями нормальной частоты дефекации и необходимостью расширенного объема обследования, включая клинические и лабораторно-инструментальные методы исследования. (Комарова Е.В., 2006; Эрдес С.И., Мацукатова Б.О., 2010; Miele E., 2004; Loening-Baucke F., 2007; Rajindrajith S., Devanarayana N., 2011).

В современной литературе мало работ, характеризующих функциональное состояние и взаимовлияние тазовых органов у детей, их клинические и электрофизиологические особенности. Среди педиатров и гастроэнтерологов нет единого мнения об этиологии, патогенезе и дифференцированному применению методов лечения различных форм дисфункций органов малого таза. При этом, не определено состояние биоэлектрической активности мозга (БЭА), ее влияние на различные клинические проявления дисфункций органов малого таза, в том числе на особенности ХЗ, энуреза, энкопреза (Казанская И.В., 2006).

Недостаточно исследовательских работ о применении метода биологической обратной связи (БОС) у детей с сочетанной патологией ТК и МП (Лабутина Н.В. и др., 2007; Моисеев А.Б. и др., 2008; Rao S.S., 2011). В доступной нам литературе отсутствуют сведения о применении в педиатрической практике физиотерапевтических лечебно-диагностических комплексов класса «Myomed-932», «Endomed- 611» для диагностики и лечения патологии ТК и МП.

До конца не изучены особенности дисфункций МП и ТК у пациентов с различным состоянием БЭА головного мозга, ее влияния на кровообращение в бассейне сонной и позвоночных артерий у больных с ХЗ и энкопрезом, что может влиять на выбор дифференцированных методов лечения.

По данным литературы, у детей и подростков с хроническими расстройствами мочеиспускания развивается сложная нейрогенная дисфункция тазовых органов, приводящая к изменениям в ЖКТ и энергетическом обмене (Белоусова И.С., 2003; Морозов В.И. и др., 2007).

У детей и подростков тяжелое течение энуреза или его сочетание с ХЗ и энкопрезом сопровождается ишемией детрузора, нарушением кислородно-энергетического метаболизма в гладкомышечных структурах с развитием диссинергии мышц, участвующих в актах дефекации и мочеиспускания (Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., 1997-2003, Толмачева Е.Л., 2004; Звездкина Е.А., 2006, Меновщикова Л.Б. и др., 2011; Пыков М.И., 2012; Wald A.,2003; Andrews C.N., 2011).

Длительное течение сочетанной дисфункции МП и ТК вызывает различные изменения проксимальных отделов ЖКТ, формирование дуоденогастральной патологии, эрозии двенадцатиперстной кишки, дуоденально-гастрального рефлюкса (ДГР) и его осложнений (Лаптев Л.А, 1997; Баранов А.А., и др., 2002-2010; Морозов В.И. и др., 2007; Корниенко Е.А., 2010; Averbeck M.A., Madersbacher H., 2011).

В литературе последних лет мало работ по комплексной оценке нарушений у детей с различными типами дисфункции МП и ТК, что влияет на тактику лечения и наблюдение ребенка. (Комарова Е.В., 2006; Писклаков А.В., 2007-2012.).

До последнего времени не было изучено состояние ренального кровообращения у детей и подростков с различными клиническими проявлениями дисфункции ТК, его динамика во время лечения. Недостаточное внимание уделяется применению немедикаментозных технологий в коррекции выявленных изменений у пациентов с дисфункцией органов малого таза, вызывающих, при успешном лечении ХЗ, улучшение состояния детей с энурезом (Николаев С.Н. и др., 2006; Казанская И.В., 2006; Писклаков А.В., 2007; Cooper C.S., Boyt M.A.,2003; Loening – Baucke V., 2007).

Важным аспектом проблемы дисфункции МП является экспертиза и верификация основных морфофункциональных проявлений энуреза у призывников и подростков, что превращается для врача в трудную клиническую задачу. Это связано с тем, что призывники, признанные больными энурезом, в соответствии с Федеральным Законом «О воинской обязанности и военной службе» от 23.03.98 № 53 - ФЗ (в редакции от 04.12.07 № 328 – ФЗ), признаются временно не годными к службе в армии (подгруппа В).

Сложность рассматриваемой проблемы подчеркивается наличием только единичных работ, посвященных особенностям клинических проявлений энуреза у призывников, в которых объективные критерии диагноза ночного недержания мочи у подростков не были до конца установлены (Ганина Е.Ю., 2007).

Эффективность используемых методов лечения различных клинических форм дисфункций органов малого таза, в том числе сочетания ХЗ, энуреза, энкопреза, нельзя считать удовлетворительной.

Актуальность вышеуказанных проблем определили цель и задачи исследования.

Целью диссертационной работы является повышение качества и эффективности диагностики дисфункций органов малого таза у детей и подростков для их своевременного выявления и патогенетического лечения.

1. 
   Обосновать и доработать дифференцированный алгоритм диагностики дисфункций тазовых органов у детей и подростков для объективной оценки функциональных нарушений дистального отдела толстой кишки и мочевого пузыря.
   
2. 
   Установить распространенность и патофизиологические особенности различных типов моторных нарушений толстой кишки у детей и подростков с дисфункцией тазовых органов.
   
3. 
   Изучить показатели накожной и стимуляционной электромиографии, ректальной манометрии у детей и подростков с различными типами моторных нарушений функций толстой кишки и мочевого пузыря.
   
4. 
   Определить особенности состояния биоэлектрической активности мозга, частоту и распространенность основных типов ЭЭГ, характер нарушений центральной нервной системы у детей и подростков с различными клиническими проявлениями дисфункций толстой кишки и мочевого пузыря.
   
5. 
   Установить особенности клиники и морфофункциональных изменений мочевыводящей системы у подростков с энурезом, оценить их возможности использования для диагностики ночного недержания мочи у призывников.
   
6. 
   Разработать и определить эффективность немедикаментозных методов лечения у детей и подростков с различными клиническими проявлениями дисфункций тазовых органов с учетом типов моторных нарушений функций толстой кишки и мочевого пузыря.
   

Проведенное исследование показало сложность моторных нарушений функций толстой кишки у детей и подростков с ХЗ, недержанием кала и мочи. Установлено, что у пациентов с патологией толстой кишки и мочевого пузыря были выявлены четыре основных типа нарушений функций кишечника, требующих дифференцированного алгоритма обследования и лечения. Полученные данные показали, что кроме двух основных типов дисфункций гипо- и гиперрефлекторного, распространенность которых составила 35,2% и 45,8% соответственно, были установлены два дополнительных вида моторных нарушений: асимметричный и норморефлеторный. Их выявляемость в исследовании составила 12,3% и 6,6% соответственно.

Предложенное разделение на четыре типа моторных нарушений функций толстой кишки позволяет более детально выявить основные морфофункциональные изменения кишечника и тазовых органов, назначать дифференцированную и эффективную терапию в зависимости от клинических нарушений и типа дисфункции толстой кишки. В раннее проведенных исследовательских работах в том числе, А.В. Писклакова (2007), М.В. Комаровой (2006), М.И. Дубровская и др. (2013) указания о выявляемости данных типов дисфункции отсутствуют.

В процессе исследования было определено состояние биоэлектрической активности мозга, установлена распространенность основных типов электроэнцефалограмм, , их влияние на резервуарно-эвакуаторную функцию толстой кишки и мочевого пузыря.

Результаты электроэнцефалографии показали, что у 63,5% у детей с дисфункцией тазовых органов были выявлены нарушения ритмической деятельности головного мозга, проявляющиеся патологическими типами биоэлектрической активности мозга, умеренно выраженными и выраженными общемозговыми изменениями. Выявленные нарушения приводили к изменениям уровня внутриректального давления, показателями накожной электромиографии, изменениям функционального состояния толстой кишки и мочевого пузыря.

В опубликованных работах по проблеме дисфункций тазовых органов уделялось недостаточное внимание влиянию состояния центральной нервной системы на колоно-, уродинамику, систему кровообращения, роль в патогенезе моторных нарушений в толстой кишке (Степанова О.В. (2009), Сарычев С.А. (2012), Шишкин С.В. (2012), Дубровская М.И. и др (2013).

Изучение состояния артериального кровообращения в бассейне сонной и позвоночной артерии, показало наличие умеренно выраженных нарушений артериальной гемодинамики, которые проявлялись снижением тонуса артерий, асимметрией кровообращения между правой и левой части сосудов, что влияло на выбор метода и варианта воздействия дифференцированной терапии.

Проведенное обследование подростков и призывников с энурезом позволило установить морфофункциональные изменения в тазовых органах, предстательной железы. Выяленное увеличение объема и наружно-заднего размера предстательной железы, снижение концентрации в крови общего тестостерона и ЛГ, позволяет использовать их в диагностике и военно медицинской экспертизе ночного недержания мочи у призывников. Данные морфофункциональные признаки не были описаны в опубликованных работах, посвященных диагностике энуреза у призывников (Креймер С.В. (1972), Ганина Е.Ю. (2006), Бабинцев С.Г. (2007), Согиняйнен А.А. (2012).

Предложенная дифференцированная программа терапии в зависимости от типа дисфункции толстой кишки показала, что используемые немедикаментозные технологии, включающие в себя сочетание БОС-терапии и методов физиотерапии, вызывают максимально положительные изменения функций ТК и МП у детей с нормо- и гипорефлекторным типом дисфункции ТК. В работах Писклакова А.В. (2007-2012), Комаровой О.В.(2006), Кольбе О.Б. и др. (2002-2009), анализ эффективности проводимой терапии в зависимости от типов дисфункции толстой кишки и показателей колоно- и гемодинамики не проводился.
Практическая значимость работы

На основании полученных результатов исследования разработаны дополнения к существующему алгоритму обследования детей и подростков с сочетанной патологией мочевого пузыря и толстой кишки, что в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях позволяет достоверно идентифицировать морфофункциональные (клинические) проявления дисфункций тазовых органов, определить тип моторных нарушений кишечника и оценить динамику лечебного процесса. Предложенные изменения в объем обследования позволяют оптимизировать процесс диагностики на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи детскому населению с патологией тазовых органов.

Показано, что выявленные изменений биоэлектрической активности головного мозга у детей с хроническим запором, недержанием кала и мочи показали необходимость обязательного неврологического обследования этих пациентов, которое должно включать электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, наблюдение у детского невролога.

Выявленные нарушения колонодинамики у детей с асимметричным типом дисфункции кишечника, проявляющиеся выраженным снижением начального и среднего уровня внутриректального давления, уменьшением времени максимального мышечного усилия тазового дна и передней брюшной стенки носят у 20,5% носят стойкий характер и требуют лечения в отделении детской хирургии.

Пациентам с хроническим запором, недержанием кала и мочи необходимо использовать в комплексе лечебных мероприятий дифференцированное воздействие физическими факторами, в зависимости от выявленных нарушений резервуарно-эвакуаторной функции толстой кишки и мочевого пузыря. Доказана клиническая эффективность лечения дисфункций тазовых органов сочетанием немедикаментозных методов лечения, включающих в себя воздействие токами TENS, обратной биологической связью, лазеротерапию у детей с нормо-, гипо – и гиперрефлекторным типом моторных нарушений толстой кишки.

Предложены дополнения к Постановлению Правительства РФ от 4 июля 2013 года №565 «Об утверждении Положения военно-врачебной экспертизы» по дополниетельному объему обследования подростков с энурезом, которое должно включать определение уровня половых гормонов в том числе, общего тестостерона, лютеинезирующего гормона, оценку размеров и объема предстательной железы. Это позволяет, выявленные изменения, использовать в диагностике заболевания, а в дальнейшем – в военно-медицинской экспертизе ночного недержания мочи у призывников.

Внедрение предложенных методов диагностики ночного недержания мочи позволит сократить возврат призывников с энурезом из войск, у которых диагноз заболевания не был своевременно установлен во время первичной постановки на воинской учет и призыва на военную службу.
Основные положения, выносимые на защиту

1. Определено, что у детей с хроническим запором, недержанием кала и мочи диагностируются различные нарушения моторной функции толстой кишки, проявляющиеся четырьмя основными типами дисфункции: гиперрефлекторным (45,8%), гипорефлекторным (35,2%), асимметричным (12,3%) и норморефлекторным (6,6%) типом.

2. Установлено, что у 31,4% пациентов с дисфункцией тазовых органов выявляются изменения размеров сигмовидной кишки, которые у 18,2% детей сочетались с спазмом леваторов прямой кишки и у 10,6% – с передним или задним ректоцелем.

3. Определено, что по результатам накожной электромиографии и ректальной манометрии у детей и подростков с гиперрефлекторным типом дисфункции толстой кишки определялось повышение максимального (101,6 14,6 гПа) и среднего (50,32±7,66 гПа) уровня внутриректального давления, снижение показателя времени удержания максимального мышечного усилия (7,64 ± 1,2 сек), что приводило к формированию спастического состояния сфинктеров прямой кишки.

4. Выявлено, что асимметричный тип дисфункции толстой кишки характеризовался дисфункциональным состоянием мышц тазового дна и передней брюшной стенки, повышением максимального внутриректального давления (86,3±17,82 гПа ) и снижением его среднего показателя (13,8±4,72 гПа), что приводило у 20,5% пациентов с этим типом дисфункции к стойким расстройствам функций тазовых органов. У пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки было диагностировано снижение внутриректального давления в покое (0,43 ± 0,07 гПа) и достоверно значимое уменьшением времени максимального напряжения мышц передней брюшной стенки (5,8±1,17 сек).

5. Определено, что у 68,4% детей и подростков с дисфункцией тазовых органов были установлены различные изменения биоэлектрической активности головного мозга, проявлявшиеся у 22,1% пациентов десинхронизированным типом ЭЭГ, у 21,1% – гиперсинхронизированным, у 25,2% – дезорганизованным типом с ускоренным или замедленным альфа-ритмом. У 53,8% пациентов с патологией тазовых органов выявлялись умеренно-выраженные, у 12,1% - значительно выраженные общемозговыми изменения с формированием у 39,5% больных дисфункции срединно-стволовых структур мозга.

6. Установлено, что у 82,4% пациентов с энкопрезом и у 64,4% детей и подростков с хроническим запором, недержанием кала и мочи выявлялись изменения артериального кровообращения, проявлявшиеся асимметрией кровотока, снижением тонуса артериол, нарушениями венозного оттока в бассейне сонных и позвоночных артерий, что необходимо учитывать при проведении дифференцированной немедикаментозной терапии.

7. Выявленные у 70,5% подростков и призывников с энурезом умеренно-выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга сочетались со снижением уровня общего тестостерона в крови (7,32[6,58÷9,26] нмоль/л) и лютеинизирующего гормона (3,64 [2,96÷4,22] мМЕ/л), что свидетельствовало о дисфункции срединно-стволовых структур мозга и нарушениях гипоталомо-гипофизарной секреции половых гормонов.

8. Предложено использовать при терапии дисфункций толстой кишки и мочевого пузыря комплекс немедикаментозных методов терапии, включающих в себя метод обратной биологической связи в сочетании с интерференцтерапией, токами TENS, лазеро- и рефлексотерапией, которые необходимо проводить только в зависимости от четырех выявленных типов дисфункции ТК.

9. Доказано,что применение дифференцированной, комплексной терапии дисфункций тазовых органов позволило добиться стойкой ремиссии у 65,7% пациентов с энурезом, - у 65,1% с энкопрезом, - у 85% с норморефлекторным и - у 49,0% детей с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки.

В соответствии с формулой специальности 14.01.08 - «Педиатрия (медицинские науки)», охватывающей проблемы изучения состояния здоровья ребенка и разрабатывающей методы диагностики лечения и профилактики детских болезней, в диссертационном исследовании доказана важная роль распространенности моторных нарушений функций толстой кишки и мочевого пузыря, от чего зависит эффективность проводимого лечения. Объект исследования включал в себя оценку состояния функциональных систем организма ребенка, анализ расстройств пищеварения и питания. В рамках исследования доработан дифференцированный алгоритм обследования, позволяющий выявить основные морфофункциональные изменения кишечника у детей с энурезом, с хроническим запором, энкопрезом, энурезом, их сочетанием, что позволяет проводить адекватную терапию заболевания. Разработанные методики лечения в зависимости от типа дисфункции толстой кишки позволяю добиться высокой эффективности терапии у детей с гипо-, норморефлектнорным типом дисфункции.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на _______ страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает 420 источников (276 отечественных и 144 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 56 таблицами, 24 рисунками и 2 схемами.

По материалам диссертации опубликовано 68 научных работ, в том числе 3 монографии, 3 учебно-методических пособия для врачей, интернов и клинических ординаторов, 16 публикаций в изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией для публикации результатов исследований для соискателей ученой степени доктора медицинских наук.

Основные положения диссертационной работы доложены на конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях федерального и межрегионального значения, на V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов «Физические факторы и здоровье человека» (Москва, 2002), на II Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» (Ульяновск, 2002), на конференции Московской ассоциации врачей ультразвуковой, лучевой и функциональной диагностики «Ультразвуковая диагностика и функциональная диагностика (кровообращение, дыхание, пищеварение» (Москва, 2002), на XXXVIII Межрегиональной научно-практической конференции врачей «Профилактика – основа современного здравоохранения» (Ульяновск, 2003), на Х и XVI Российских национальных конгрессах, с международным участием «Человек и лекарство» (2003, 2009), на V Общероссийской конференции «Успехи современного естествознания» (Дагомыс, 2004), на XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (Ульяновск, 2004), на XXXXI научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (Ульяновск, 2006), на XXXXIII научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи, механизмы реализации приоритетного национального проекта демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), на Поволжской региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2009), на IV, VI и VII Межрегиональной научно-практической конференции гастроэнтерологов Приволжского Федерального округа (Нижний Новгород 2010, 2012, 2013, 2014), на XIV Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Дагомыс, 2008, 2010), VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции врачей с международным участием «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения» (Москва, 2012), на IX Поволжской региональной научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2013,2014).