Борис Дмитриевич Карвасарский Клиническая психология

Учебник создан авторским коллективом, объединяющим ведущих специалистов по клинической психологии, под общей редакцией профессора Б. Д. Карвасарского, главного психотерапевта Министерства здравоохранения РФ, председателя Проблемной комиссии «Медицинская психология» РАМН, руководителя Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии Министерства здравоохранения РФ.

Книга предназначена для студентов медицинских вузов и факультетов клинической психологии, а также для врачей общей практики.

Содержание
Список авторов

Предисловие

Часть I. Основы общей психологии

Глава 1. Введение в психологию

Глава 2. Психические процессы

Глава 3. Психические состояния

Глава 4. Личность и индивидуальность (Психический склад личности)

Часть II. Основы социальной психологии

Глава 5. Социальная психология как наука, ее структура и история становления

Глава 6. Методы социальной психологии

Глава 7. Социальная психология личности

Глава 8. Социальная психология групп

Глава 9. Социальная психология общения

Часть III. Клиническая психология

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии

Глава 11. Теоретико-методологические основы клинической психологии

Глава 12. Нейропсихология

Глава 13. Патопсихология

Глава 14. Основы психосоматики

Глава 15. Психология аномального развития

Глава 16. Психология отклоняющегося поведения

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике

Глава 18. Психологическое сопровождение диагностического и терапевтического процесса

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике

Глава 20. Организационные аспекты деятельности клинического психолога

Психологический практикум

Ответы на контрольные вопросы (тестовый контроль)

Список рекомендуемой литературы

Бизюк Александр Павлович

Володин Николай Николаевич

Головей Лариса Арсеньевна

Исурина Галина Львовна

Казаковцев Борис Алексеевич

Карвасарский Борис Дмитриевич

Козина Наталья Викторовна

Назыров Равиль Каисович

Подсадный Сергей Александрович

Соловьева Светлана Леонидовна

Свенцицкий Анатолий Леонидович

Чехлатый Евгений Иванович

Предисловие
Появление учебника по клинической психологии в системе подготовки врачей свидетельствует о переменах в медицине и здравоохранении нашей страны. Пройден длинный путь от почти полного игнорирования психологических знаний и самой психологической науки в середине прошедшего XX века до признания клинического психолога в качестве необходимого партнера врача. Холистическое видение больного человека, получающее все больший отклик среди работников здравоохранения, ведет к реальному внедрению модели, которая любое заболевание и лечебный подход к нему проецируют одновременно в биологическую, психологическую и социальную плоскости.

Интерес врачей к психологии, при «биологической» по преимуществу ориентации их подготовки, обусловлен все более убедительным диагностическим, лечебным и реабилитационным опытом последних лет, научными дискуссиями ведущих специалистов мира, рассматривающих психологию как дополнение к двум другим базисным медицинским наукам — патологической анатомии и патологической физиологии, развитие которых во многом определило формирование медицины и ее успехи.

Если исходить из того, что лишь 10-15% деятельности здравоохранения реализует лечебно-оздоровительный потенциал здоровья человека, то это верно лишь при условии, что усилия врачей и иного медицинского персонала сосредоточены на «биологическом» его лечении. При более широком подходе к заболеванию и лечению обнаруживаются дополнительные ресурсы, предоставляемые психологией.

«Внутренняя картина болезни» — термин, которым обозначают личностные механизмы, определяющие системный ответ человека на болезнь, возможности его выздоровления и улучшения качества жизни. При неблагоприятном стечении обстоятельств предшествующего психологического развития человек может рассматривать свою болезнь как трудно- или неизлечимую, что непременно скажется на результативности лечебно-реабилитационных мероприятий. Известно, что примерно у 60% пациентов, перенесших инфаркт миокарда в трудоспособном возрасте, прогноз во многом зависит от типа отношения к болезни.

Другая проблема, также имеющая психологические корни — проблема комплаенса — взаимопонимания пациента и врача и согласия первого с назначенным лечением, сформированным в процессе их взаимодействия, что важно для всех областей медицины, особенно для фтизиатрии, кардиологии и психиатрии. Больному, не выполняющему или частично выполняющему врачебные назначения, трудно добиться устойчивого терапевтического результата.

В поле зрения психологов и так называемый «синдром эмоционального сгорания» медицинских работников, обусловленный в первую очередь неконструктивным характером взаимодействия врача с конфликтными больными и их родственниками, с проблемами, возникающими при деятельности самих медицинских коллективов.

Изменяется содержание работы медицинского психолога в учреждениях здравоохранения. Сегодня это специалист, в обязанности которого входит как участие в психодиагностических и психокоррекционных мероприятиях, так и в лечебном процессе в целом. Создана «бригадная» модель оказания медицинской помощи, возникшая первоначально в психотерапевтической и психиатрической службах. В перспективе ее принципы найдут признание и в других областях здравоохранения, поскольку за ними будущее — более высокий уровень профессионально и гуманистически ориентированной медицины. В центре бригады в качестве функционального подразделения лечащий врач, работающий совместно с психотерапевтом, клиническим психологом и специалистом по социальной работе. В соответствии с биопсихосоциальной парадигмой медицины каждый из них выполняет свой диагностический, лечебный и реабилитационный план под руководством и в тесном сотрудничестве с лечащим врачом. Разумеется, быстрота распространения бригадных форм работы в здравоохранении будет зависеть от наличия психологических кадров. Психология в здравоохранении тогда станет массовой специальностью, когда важность участия психологов в работе лечебно-профилактических учреждений будет осознана медицинским и, в первую очередь, врачебным сообществом. Пока, к сожалению, врачебные коллективы к этому не готовы. Сказывается эффект первичной информации — известная ранее воспринимается как более достоверная. В связи с этим психология может быть принята медиками только на самых ранних этапах обучения врачебной специальности — на студенческой скамье.

Изменения коснулись и самого понятия «медицинская психология». Смена названия медицинской психологии на клиническую отражает начавшийся в последнее десятилетие процесс ее интеграции в мировую психологию. В нашей стране было принято название «медицинская психология». Ко времени выхода в свет учебника оно сохраняется для одноименной научной дисциплины Высшей Аттестационной Комиссии и должности в медицинском учреждении. В качестве психологической и медицинской науки ее задачей являлось взаимное обогащение теории и практики медицины и психологии. Оба термина при всей их близости имеют существенные различия. Первый из них («клиническая психология») претендует на целостную научную и практическую психологическую дисциплину, а второй («медицинская психология») выступает как собирательный образ области и места применения психологической специальности. В настоящее время психологическая дисциплина, интегрируемая в здравоохранение нашей страны, также получила наименование «клиническая психология», и в ближайшем будущем, очевидно, такое же название будет принято и для наименования должности психолога в лечебно-профилактическом учреждении.

Важно подчеркнуть тот факт, что клинический психолог — это специалист, который может работать и в учреждениях другого профиля — образования, социальной защиты и др., там, где необходимо углубленное изучение личности человека и оказание ему психологической помощи. По окончании вуза клинический психолог проходит традиционное для здравоохранения последипломное обучение с целью применения психологических знаний в лечебно-профилактических учреждениях.

Предлагаемый учебник — первая попытка дать студентам медицинских вузов системные знания по психологии и определить ее роль в здравоохранении. В нем представлены основные области психологии, преподаваемые сегодня в медицинских вузах: общая, социальная и клиническая психология. Авторский коллектив надеется, что эти знания окажутся полезными врачу, как для собственной практики, так и для понимания особенностей работы клинического психолога в медицине.

Ожидается, что новое столетие станет временем сближения и взаимопотенцирования разных наук и областей социальной практики. В медицине это коснется более тесного сближения с психологией, а исход этого процесса в меньшей степени будет зависеть от новых теоретических моделей, чем от позиции каждого врача, который сумеет в своем пациенте увидеть не только страдающего человека, но и уникальную личность, болезнь которой преломляется через ее неповторимый опыт и историю жизни.

Эта книга является результатом совместных усилий и сотрудничества представителей двух профессий. Ее задача передать будущим врачам не только новые знания, но и объединительную силу двух самостоятельных, но очень близких по сути миров — медицины и психологии.

Авторы выражают благодарность М. Перре, И. А. Горьковой, С. С. Меленевской за предоставленные материалы, использованные в учебнике.

Все пожелания и критические замечания будут учтены при последующих изданиях книги.

Соотношение сознания, мыслей, чувств, то есть всего того, что составляет внутренний мир человека, с одной стороны, и явлений материального мира, с другой — одна из труднейших проблем, когда-либо стоявших перед человеческой мыслью.

Вопрос о соотношении материи и сознания, материального мира и духовных феноменов является также основным вопросом философии. В зависимости от того, как он решается, все ученые делятся на два противоположных лагеря: идеализма и материализма.

Идеализм рассматривает сознание, психику как первичную, существующую независимо от материального мира, субстанцию. Развивая учение о душе, Платон считал, что душа первична, существует независимо от тела; душа — это идея, вечная, бессмертная. Природа, материя рассматриваются как вторичное, производное от духа, идей, сознания. В современных условиях идеализм редко предстает как открытое признание особой нематериальной сущности души. Чаще всего он представлен в виде дуализма, который берет свое начало от учения крупнейшего естествоиспытателя XVII в. Декарта. Он ввел в психологию два понятия: рефлекса и сознания. Его дуализм заключается в том, что он противопоставил материю и дух, считая, что материальными, рефлекторными по своей сути являются только элементарные, психические акты, которые осуществляются машинообразно. Высшие психические проявления, дух, сознание существуют сами по себе, независимо от мозга. На почве дуализма в психологии XIX в. широкое распространение получила теория так называемого психофизического параллелизма, утверждающая, что психическое и физическое существуют параллельно, независимо друг от друга. С других позиций к сущности психических явлений подходит материализм. С точки зрения материализма психические явления являются результатом жизнедеятельности материи, мозга. Материя рассматривается как первичная основа, субстрат, носитель психики. Материалистические идеи берут свое начало от таких древнегреческих мыслителей, как Гераклит, для которого материальным началом всего был огонь; Демокрит с его учением о мельчайших атомах души. Но наиболее определенно материалистические тенденции в изучении психического развил Аристотель в своем трактате «О душе». Он признает единство души и тела, сама душа мыслится им как целое и не делимое на части. Ощущения и восприятия выступают как исходные формы познавательной деятельности, на основе которых формируются более сложные формы психического. Он разработал учение о способностях души и гуморальную теорию темперамента, развивая таким образом материалистические представления о душе. В материалистической психологии первичность материи и вторичность сознания доказывается тем, что психика возникает только на определенных этапах развития материи, а именно на ее высших ступенях — так называемое филогенетическое доказательство. Доказательством того, что мозг является субстратом психической деятельности, являются нарушения ее при поражениях мозга. Это — патопсихологическое доказательство. И, наконец, онтогенетическое доказательство заключается в том, что постепенное созревание и развитие нервной системы в процессе возрастного развития создает необходимую основу для психического развития человека.

Таким образом, по своему субстрату психика — свойство высокоорганизованной материи. По своему содержанию психика является отражением объективной действительности. Отражение есть взаимодействие, при котором одни явления своими воздействиями представлены или отражены в других. Свойство отражения присуще всей материи. Каковы особенности психического отражения?

1. Любое внешнее воздействие преломляется через внутренние условия. В психическом отражении такими внутренними условиями могут быть психические состояния, особенности нервной системы, личности, темперамента; прошлый опыт, возраст, пол человека и др. Рассмотрим пример такой опосредованности внешних воздействий свойствами нервной системы. Известно, что условия стресса, повышенной ответственности по разному действуют на людей в зависимости от силы нервной системы: у представителей слабого типа нервной системы снижается продуктивность деятельности, повышается количество ошибок, появляется растерянность, растет тревога. При сильной нервной системе, напротив, возникают повышение продуктивности и точности деятельности, собранность, подавление тревоги.

2. Другой смысл субъективности психического отражения заключается в принадлежности психического индивиду, его недоступности для постороннего наблюдения. По этому поводу известные американские психологи Миллер, Галантер и Прибрам пишут следующее: «Восприятия, представления, мысли, чувства — все психические явления "трагически невидимы"». Отсюда зародились идеалистические концепции принципиальной непознаваемости психического — агностицизм в психологии. Кант писал о том, что «попытка заглянуть в психическое — это попытка глаза увидеть самого себя или глупая попытка человека выглянуть в окно, чтобы увидеть самого себя идущим по улице». На этой почве зародилась интроспективная психология, направление, рассматривающее в качестве единственно возможного метода изучения психической реальности метод самонаблюдения. Однако субъективность психического отражения не отрицает возможности объективного познания мира в целом и самих психических явлений. Критерием служит практическая деятельность человека, в ней проверяется истинность психического отражения. Познание и объективизация самих психических явлений достигается благодаря тому, что всякое психическое явление имеет внешние проявления. На это указывал еще Сеченов, говоря, что каждое психическое явление есть рефлекс, а внешним концом любого рефлекса является движение. Из этого исходят многие психодиагностические системы, в частности, системы миокинетической, речевой, экспрессивной психодиагностики и др.

Самому субъекту психический процесс открывает свойства объекта, оставляя совершенно скрытыми механизмы этого явления. Человек не видит своих восприятий, но ему открывается материальная картина мира. Действительно, когда на наш глаз падает свет от какого-нибудь предмета, мы ощущаем не то изменение, которое происходит в сетчатке глаза, а внешнюю причину ощущений — стоящий перед нами, то есть вне нас предмет. В этом заключается такое свойство психического отражения, как его проекция, вынесенность, несовпадение пространства объекта с пространством органа. Мы видим предмет в объективной точке пространства, там, где он находится, а не на сетчатке глаза, где строится его изображение.

Следующей особенностью психического отражения является то, что оно носит опережающий характер. У животных опережающее отражение проявляется в так называемом экстраполяционном рефлексе, когда животное ориентируется в своем поведении на ожидаемое перемещение объекта. Это предвосхищающее поведение у человека проявляется в построении планов и программ поведения, в прогнозировании результатов деятельности и событий.

И, наконец, важнейшей особенностью психического отражения является его активность, которая приобретает характер взаимодействия и выражается в адаптации к внешним условиям, а на высших уровнях в волевой регуляции и саморегуляции поведения.

Таким образом, психика есть свойство высокоорганизованной материи, заключающееся в субъективном отражении объективного мира и выполняющее роль регулятора поведения и деятельности.

Особенности психического отражения выясняют особенности предмета психологии, как науки, отличающие ее от других областей научного знания и определяют то место, которое занимает психология в системе современного научного знания.

Психология возникла много веков назад в недрах философии как ее составная часть. По происхождению и основным понятиям психология тесно связана с философией. Некоторые разделы философии, например, теория познания, изучает закономерности процесса познания и основные его этапы (чувственное и логическое познание), связанные с психическими процессами. Этика как учение о нравственности, научном понимании добра и зла опирается на знания о личности, об эмоциях и чувствах. Эстетика — учение о прекрасном, его объективных законах и субъективных факторах, которые заключаются не только в искусстве, но и в природе, человеке, тесно связана с психологией личности. Более того, основной вопрос философии о том, что первично — материя или сознание — по своему существу является также психологическим.

Психология тесно связана с педагогическими науками по своим целям: оптимальная реализация возможностей человека, его формирование, воспитание. Задача сохранения психического здоровья человека связывает психологию теснейшим образом с медицинскими науками: психогигиеной, неврологией, психиатрией, педиатрией, общей терапией и др.

По методу и основному аппарату знаний психология — естественная наука (Ананьев). Познание человека определяют в зависимости от того, что такое сам человек. Человек — высший организм, верхний уровень и продукт биологической эволюции. Поэтому в познании человека психология тесно связана с естественными науками: приматологией, анатомией, физиологией общей и физиологией высшей нервной деятельности, биофизикой, биохимией, эндокринологией, генетикой, эмбриологией и др.

Биологическая эволюция привела человека к высшей ступени развития, когда решающим фактором его развития становится общество. Именно жизнь человека в обществе определяет развитие сознания человека. Это убедительно доказывают примеры так называемых «диких» детей, воспитанных животными и не имеющих существенных признаков человеческого сознания. Дети с поражением чувствительности (слепоглухонемые) без специального воспитания и обучения средствам общения остаются существами, ведущими растительный образ жизни. Таким образом, сознание — это продукт исторического, общественного развития.

Специфика психологии определяется тем, что она изучает человека не как исторический или биологический вид, она изучает человека как личность. Главной задачей психологии является целостное знание о человеке. В решении этой задачи встречаются естественные и общественные науки. Герцен писал: «Психология — это последнее звено природы и первое звено истории».

Психология в системе современного человекознания занимает промежуточное положение, находясь, по словам Константинова, «ровно посередине между естествознанием и обществознанием». Такое положение психологии делает ее связующим звеном между этими науками, делает ее наукой, которую, согласно точке зрения Пиаже, можно рассматривать не только как продукт всех других наук, но и как возможный источник их развития. Синтезируя достижения общественных, естественных и технических наук, психология выступает в роли одной из узловых научных дисциплин, разрабатывающих проблемы человека.

Структура психологической науки и ее задачи. Современная психология находится в состоянии непрерывного и бурного развития, что характерно для молодой науки. В ее структуре появляются новые отрасли и направления. В настоящее время их насчитывается более сорока. Таким образом, современная психология представляет собой разветвленную систему научных дисциплин. Центральное место в ней занимает общая психология. Общая психология представляет фундамент всего психологического знания, она изучает общие законы организации и функционирования психики, разрабатывает методологию и теорию психологии. Общая психология связана с другими отраслями психологии, так как, с одной стороны, все отрасли психологии в своем развитии опираются на общую теорию психологии, с другой стороны, знания и факты, добытые в прикладных областях, обогащают общую теорию психологии.

Если в основу классификации отраслей психологии положить объект изучения, то можно выделить следующие отрасли психологии.

Конечно, в этом коротком введении невозможно охарактеризовать все отрасли психологической науки, тем более, что процесс дифференциации психологического знания продолжается и в последние годы появились такие области, как политическая психология, экономическая психология, организационная, психология менеджмента и т. п.

Основными тенденциями в развитии современной психологии являются: укрепление связей психологии с другими науками (биологическими, медицинскими, социальными, техническими); усиление практической направленности психологии, развитие ее прикладных отраслей, использование наряду с диагностическими широкого диапазона психокоррекционных, поддерживающих, терапевтических, развивающих методов и средств.