Адъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия

На правах рукописи

Мительман Людмила Юльевна

Адъювантная лучевая терапия рака желудка.

14.00.14 – онкология

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук.

Томск - 2007

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Мусабаева Людмила Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Тузиков Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Величко Светлана Андреевна

ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН

доктор медицинских наук, профессор Тихонов Виктор Иванович

ГОУ ВПО СибГМУ

Ведущая организация: ФГУ Российский Научный Центр рентгенорадиологии Росздрава.

.

Защита состоится «_____» _____________________ 2007 г. в ______ часов

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_____»__________________ 2007 г.

У

диссертационного совета

доктор медицинских наук Ф Фролова И.Г. 

Актуальность темы.

Рак желудка остается одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний. В 2000 г. из числа всех лиц обоего пола, заболевших злокачественными новообразованиями, рак желудка, возник у 8,7%. В том же году из числа всех умерших от рака, 10,4% человек погибли от рака желудка (Напалков Н. П., 2004).

Хирургический метод является основным в лечении рака желудка, однако, радикальность в большинстве случаев условна, что находит свое отражение в высокой частоте развития рецидивов и метастазов уже в первые месяцы и годы после операции. В последние десятилетия произошли существенные изменения в хирургической тактике и стратегии лечения рака желудка. Однако, несмотря на очевидное повышение радикальности оперативных вмешательств, влияние расширения их объема на отдалённые результаты лечения неоднозначно (Bonenkamp J.J. et al., 1999; Cuschieri A. et al., 1999; Hartgrink H.H. et al., 2004; Скоропад В.Ю. и соавт., 2006). Совершенствование хирургической техники при данном заболевании приближается к пределу своих возможностей, а прогноз при лечении рака желудка остаётся неутешительным: пятилетняя выживаемость при прорастании опухолью серозной оболочки и наличии метастазов в региональные лимфатические узлы составляет 20-35%. При сочетании этих факторов, а также при тотальном поражении желудка она не превышает 7-15% (Sievert J.R. et al., 1998; Скоропад В.Ю. и соавт., 2006).

По мнению ряда авторов (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. и соавт., 1997), в настоящее время не существует абсолютно точных критериев, на основании которых можно было бы с уверенностью считать операцию при раке желудка радикальной. Все это определило, в последнее десятилетие, целесообразность поиска путей для улучшения результатов лечения рака желудка. В первую очередь это касается разработки комбинированных методов лечения – применения дополнительных к операции лучевой и лекарственной терапии. Возможности послеоперационного воздействия системной полихимиотерапии у больных с плохим прогнозом и сомнительной радикальностью хирургического вмешательства изучены недостаточно.

Одним из направлений в комбинированном лечении рака желудка является применение предоперационной лучевой терапии в сочетании с радикальным хирургическим вмешательством (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2001). Однако широкому использованию метода мешает высокая радиорезистентность опухолей желудка и низкая толерантность слизистых оболочек желудка и кишечника, а также органов верхнего этажа брюшной полости. Отмечается также, что обычное фракционирование затягивает предоперационный период, а интенсивно-концентрированный курс увеличивает число осложнений без существенного увеличения повреждающего действия на опухоль (Брехов Е.И., Привезенцев С.А., 2003).

В связи с этим, не теряет актуальности поиск эффективных адъювантных методов лечения, среди которых значительное внимание уделяется исследованиям различных вариантов лучевой терапии, в том числе, новому методу комбинированного лечения злокачественных новообразований с ИОЛТ (Зырянов Б.Н., Афанасьев С.Г., 1999). Интраоперационная лучевая терапия – специальный, технически сложный метод лечения злокачественных опухолей однократной высокой дозой ионизирующего излучения, когда доступ к опухоли обеспечивается хирургическим путем. Облучению подлежит либо сама опухоль, либо ее «ложе» после удаления. Данный метод лучевой терапии пока не доступен большинству лечебных учреждений страны, в связи с отсутствием серийного производства специализированных для ИОЛТ линейных ускорителей, удаленностью каньонов от операционных, наличием значительных материальных затрат.

Возможности же послеоперационной лучевой терапии у больных с местнораспространенными формами рака желудка и плохими прогностическими факторами практически не изучались, так как подобный подход при комбинированном лечении рака желудка считается нетрадиционным. Существуют проблемы предлучевой подготовки к адъювантной лучевой терапии больных раком желудка после оперативного вмешательства, переносимости курса лучевой терапии у больных раком желудка из-за наличия сопутствующих заболеваний. Не прослежены непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения с адъювантной лучевой терапией рака желудка с прогностически неблагоприятными признаками. Не затрагивались вопросы проведения медико-социальной экспертизы больным раком желудка после выполнения оперативного вмешательства с дополнительной гамма – терапией в послеоперационном периоде. Не обсуждался вопрос о возможном сочетании интраоперационного облучения с послеоперационным курсом дистанционной гамма - терапии для улучшения результатов лечения этой сложной категории больных раком желудка. Перечисленные вопросы были в центре внимания при выполнении настоящей работы.

Цель исследования:

Улучшение результатов комбинированного лечения больных раком желудка путем разработки и применения новых способов адъювантной лучевой терапии.

1. 
   Разработать способы предлучевой подготовки и методику адъювантной дистанционной гамма - терапии при комбинированном лечении больных рака желудка с неблагоприятными прогностическими признаками;
   
2. 
   Разработать модель смешанного облучения у больных раком желудка с интраоперационной лучевой терапией и дополнительным курсом адъювантной гамма – терапии у больных с местнораспространенными формами рака желудка;
   
3. 
   Изучить характер и частоту осложнений у больных раком желудка в условиях применения комбинированного лечения с адъювантной гамма-терапией;
   
4. 
   Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком желудка после комбинированного лечения с применением адъювантной гамма – терапии;
   
5. 
   Изучить результаты медико-социальной экспертизы по определению группы инвалидности у больных раком желудка после комбинированного лечения с использованием адъювантной гамма – терапии.
   

Впервые разработан способ предлучевой подготовки «Устройства для формирования полей облучения при адъювантной лучевой терапии рака желудка» (Патент РФ на полезную модель № 45280), который обеспечивает конгруэнтность применяемых полей облучения, уменьшает кратность рентгенологического обследования и позволяет снизить лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал.

Впервые разработан «Способ послеоперационной лучевой терапии больных раком желудка» (Патент РФ на изобретение № 2277952) в котором определяются сроки начала адъювантной лучевой терапии и обосновывается применение величины разовой и суммарной очаговых доз.

Впервые разработан «Способ проведения облучения при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями желудочно–кишечного тракта» (Решение о выдаче патента на изобретение от 06.07.07.), в котором представлена модифицированная математическая модель ВДФ для расчета курсовой дозы смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ) с учетом размеров полей облучения адъювантной гамма – терапии.

Предложен метод комбинированного лечения больных раком желудка с адъювантной гамма - терапией, который улучшает качество проведения лучевой терапии и позволяет улучшить отдаленные результаты лечения у больных раком желудка с неблагоприятными прогностическими признаками. Метод внедрен в клиническую практику ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» города Кемерово. Разработаны и изготовлены новые оригинальные устройства для формирования полей облучения и проведения гамма - терапии в послеоперационном периоде. Методика предлучевой подготовки больных применяется в практике лучевого лечения в ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» города Кемерово, что подтверждается актом внедрения «Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении местнораспространенных форм рака желудка» от 14.05.2007г.

Разработана модифицированная математическая модель смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ) для применения у больных местнораспространенным раком желудка с неблагоприятными прогностическими признаками. Математическая модель предложена для применения у больных торако - абдоминального отделения ГУ НИИ Онкологии ТНЦ СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. 
   Применение способа предлучевой подготовки для адъювантной гамма-терапии рака желудка с использованием разработанных и запатентованных технических устройств обеспечивает конгруэнтность применяемых полей облучения, точность воспроизведения дозного поля, уменьшение лучевой нагрузки на больного и медицинский персонал.
   
2. 
   Комбинированный метод лечения рака желудка у больных с неблагоприятными прогностическими факторами увеличивает продолжительность жизни, длительность безрецидивного периода и сроки появления отдаленных метастазов. При этом послеоперационная лучевая терапия по результатам медико-социальной экспертизы не приводит к большей инвалидизации больных раком желудка.
   
3. 
   Предлагаемая модифицированная математическая модель ВДФ для расчета суммарной курсовой дозы в случае применения смешанного облучения (ИОЛТ и адъювантной ДГТ) позволяет учесть размеры полей облучения с целью профилактики лучевых повреждений нормальных тканей.
   

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях областного общества онкологов (Кемерово, 2005, 2006); на конференции молодых ученых (Томск, 2005); на IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения 2006» (Кемерово, 2006).

Результаты исследования опубликованы в 7 печатных работах, отражающих основные положения диссертации, из них 1 в центральной печати.

Получены патенты РФ: № 45280 от 10.05.2004 на полезную модель «Устройства для формирования полей облучения при адъювантной лучевой терапии рака желудка»; № 2277952 от 20.06.06 на изобретение «Способ послеоперационной лучевой терапии рака желудка».

Решение о выдаче патента на изобретение от 06.07.07 «Способ проведения облучения при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта».

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 166 источников, в том числе 99 отечественных и 67 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 23 рисунками.

В исследование включены 107 больных местнораспространенным раком желудка. Первую группу составляют 53 больных, у которых после оперативного вмешательства проведена послеоперационная дистанционная гамма-терапия. Во второй группе – 54 больным выполнено оперативное лечение.

Всем больным до начала лечения выполнялись рентгенологические исследования органов грудной клетки и желудка, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование шейно-надключичных зон, органов брюшной полости, по показаниям - компьютерная томография. Оценивалось исходное состояние гемограммы, коагулограммы, биохимических показателей крови. Непосредственно перед началом адъювантной лучевой терапии размер анастомоза определяли эндоскопическими методами исследования.

Средний возраст больных в исследуемой группе составил 53,43±1,33 года, в контрольной группе 56,87±1,13 года. Более половины больных в обеих группах имели возраст старше 50 лет. Количество мужчин преобладало над количеством женщин: 36 (67,9%) и 17 (32,3%) в первой группе, 29 (53,7%) и 25 (46,3%) во второй соответственно.

Сопутствующая соматическая патология выявлена у 37 (69,8%) больных в группе комбинированного лечения и у 43 (79,6%) в хирургической группе. Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний наблюдалось у 18 (33,9%) больных в первой группе, во второй – у 21 (42,6%) пациента.

Таблица 1

Распределение больных раком желудка по стадиям заболевания и распространенности процесса

Стадия	Метод лечения
	Комбинированный		Хирургический
	абс	%	абс	%
IБ (T2N0M0)	9	17	14	25,9
II (T2N1M0, T3N0M0)	2 10	3,8 18,9	4 23	7,4 42,6
IIIA (T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0)	4 13 3	7,5 24,5 5,7	1 5 -	1,9 9,3 -
IIIБ (T3N2M0, T4N1M0)	7 4	13,2 7,5	7 -	13,0 -
IV (T4N2M0)	1	1,9	-	-

В исследуемой группе было большее количество больных с прогностически неблагоприятной проксимальной локализацией опухоли в желудке 16 (30,2%) больных, в контрольной – 8 (14,8%). Эндофитный и смешанный рост опухоли отмечен у 52 (98,1%) и у 48 (88,9%) больных в группах комбинированного и хирургического лечения соответственно. Среди всех гистологических форм опухолей желудка у больных в группах преобладала аденокарцинома средней и низкой степени дифференцировки.

В группе комбинированного лечения преобладали больные с местнораспространенным процессом III-IV стадий – 32 (60,4%), в группе хирургического лечения – 13 (24,1%). Метастатическое поражение лимфатических узлов выявлено у 31 (58,5%) пациента в первой группе и у 17 (31,5%) во второй.

Основным видом оперативного вмешательства в первой группе была гастрэктомия, выполненная 26 (49,1%) больным, субтотальная дистальная резекция желудка – 20 (37,7%). Во второй группе количество гастрэктомий и субтотальных дистальных резекций желудка было приблизительно одинаковым: 25 (46,3%) и 26 (48,1%) соответственно.

Группы в целом сопоставимы по всем представленным клиническим параметрам и их сравнение возможно. Однако в исследуемой группе была тенденция к большему количеству больных с прогностически неблагоприятными признаками. Проведен сравнительный анализ выживаемости в исследуемой и контрольной группах у больных раком желудка с IB-II и III-IV стадиями.

Критерии оценки эффекта. Основными критериями оценки эффективности являлись: переносимость и осложнения адъювантной лучевой терапии в процессе лечения по шкале RTOG/EORTS, 1995, показатели трех- и пятилетней общей, безрецидивной и безметастатической выживаемости.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с помощью пакета программ «STATISTICA for Windows» фирмы Stat Sofort версия 6.0, путем вычисления критерия t Стъюдента и показателя соответствия χ² Пирсона. Показатели выживаемости больных рассчитывались моментальным методом Kaplan-Meier и с применением Log-Rank теста. Статистически значимыми считались различия при р≤0,05.

Используются два противолежащих поля: спереди и сзади стандартных размеров 15 х 10 см². Лечение осуществляется в положении больного на спине и животе (руки вдоль тела).

При переходе опухоли на пищевод облучению подвергается параэзофагальная зона на 5 см выше уровня поражения.

Применяется методика классического фракционирования дозы расщепленным курсом: разовая очаговая доза 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 50 Гр. После достижения СОД 20 Гр облучение проводится с экранированием позвоночника 1 см свинцовым блоком. После СОД 30 Гр запланирован двухнедельный перерыв.

Для разметки границ полей облучения используются две специальные рамки, шириной 15 см и высотой 10 см, выполненные из рентгенопозитивного металла. В прямоугольник рамки впаивается перекрестье из того же металла. Рамка для заднего поля имеет дополнительную планку, зафиксированную на расстояние 2 см от малой стороны прямоугольника. Перекрестья устройств позволяют нивелировать эффект проекционного увеличения рамок во время просвечивания и точно совместить и зафиксировать на коже больного ход центрального луча.

Ориентация рамок производится по костным ориентирам (позвоночник), которые неизменны в размерах у взрослых людей, что доказывает целесообразность зафиксированных размеров предлагаемых устройств.

Методика разметки двух противолежащих дозных полей для проведения адъювантной лучевой терапии рака желудка следующая: больной укладывается на живот на поворотный стол-штатив в терапевтическом положении, где под контролем рентгеноскопии на кожу наносится проекция правого верхнего угла 2-го поясничного позвонка. Высокое напряжение выключается, после чего с обозначенной точкой совмещается перекрестье нижней и дополнительной планок рамки. После совмещения под контролем рентгеноскопии дополнительной планки с контуром позвоночника, наружный контур рамки обводится маркером на коже пациента. Затем рамка временно фиксируется к коже отрезками лейкопластыря, и больного переворачивают на спину. Рентгеновская трубка центрируется относительно перекреста зафиксированной рамки и на живот укладывается вторая рамка до полного совмещения двух перекрестий. Контур передней рамки обводится на кожу пациента.

В объем облучения включали, независимо от локализации опухоли в желудке, «ложе» удаленного желудка, паракардиальных лимфатических узлов, лимфатических узлов малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудочной и селезеночной артерий, вплоть до ворот селезенки, чревных лимфатических узлов. Границы полей для послеоперационного курса гамма-терапии: справа – 2 см от правого контура тел позвонков; снизу – верхний край L II; сверху – середина тела Th XII; слева – в 15 см от правой границы (2 см медиальнее внутреннего контура ребер). При распространении опухоли на наддиафрагмальный отдел пищевода в зону облучения включается группа бифуркационных лимфатических узлов. В этих случаях применяются два отдельных поля (переднее и заднее), расположенные на высоту не менее 5 см над уровнем поражения и шириной 6 см.

Таким образом, поля имеют четкую скелетотопическую ориентацию, что значительно убыстряет топометрическую подготовку т.к. уменьшается кратность рентгенологического обследования, снижается лучевая нагрузка на больного и медицинский персонал. Экономится рентгенологическая пленка, т.к. изображение переднего и заднего поля получаются на одном снимке. При формировании полей прямоугольной формы достигается полная конгруэнтность переднего и заднего полей, в объем облучения включены ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования R 1 и R 2. При этом осуществляется защита критических органов т.к. по краю поля проходит область 20 % изодозы, а анализ гистограмм доза-объем показывает, что суммарные курсовые дозы не превышают толерантные.

Курс дистанционной гамма-терапии состоит из двух этапов. После СОД 30 Гр запланирован двухнедельный перерыв, после которого СОД доводится до 50 Гр. Запланированный перерыв и режим классического фракционирования дозы, как наиболее щадящий, целесообразны для тканей, перенесших операционную травму. Подведение суммарной очаговой дозы в 50 Гр оправдано для опухолей желудка, обладающих низкой радиочувствительностью.

Математическая модель смешанного облучения: интраоперационной лучевой терапии и адъювантной дистанционной гамма-терапии у больных раком желудка. Для улучшения результатов лечения путем усиления локорегионарного воздействия у больных местнораспространенным раком желудка разработана математическая модель смешанного облучения интраоперационной лучевой терапии и адъювантной гамма-терапии.

В результате проведенных в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН теоретических исследований (В.А. Лисин), разработан способ осуществления контроля за степенью облучения тканей при планировании ИОЛТ в случае сочетания с ДГТ на основе известной модели ВДФ путем расширения области ее применения на однократные дозы большие 10 Гр. Суммарное значение фактора ВДФ при смешанном облучении ИОЛТ и ДГТ рассчитывается по формуле [1]:

ВДФ = 1,2[D_u^1,538 · X_u^-0,169 + D_ф,i^1.538 · X_ф,i^-0,169], [1]

где:

Учитывая репарационные способности опухолевых клеток в качестве временного интервала между воздействием ИОЛТ и началом адъювантной ДГТ, нами выбран срок три недели, в случае неосложненного послеоперационного периода. При проведении послеоперационной ДГТ оправдано использование классического фракционирования дозы как наиболее щадящего, что особенно важно для тканей, перенесших операционную травму и однократное облучение высокой дозой.

Для лучевой терапии злокачественных образований желудочно-кишечного тракта применяются большие поля, включающие «ложе» первичной опухоли и пути регионарного метастазирования с учетом анатомических особенностей этой локализации.

Однако толерантность нормальной ткани в значительной степени зависит от облучаемого объема или площади полей облучения, причем, чем больше объем или площадь, тем ниже предел толерантности и наоборот.

При ИОЛТ наиболее часто в нашей стране и в мировой практике используется круглый тубус с диаметром 10 см, площадь которого составляет 78,5 см², что не превышает 100 см². При дистанционной гамма-терапии злокачественных опухолей желудочно-кишечного рака применяются поля, площадь которых превышает 100 см². Следовательно, для дистанционного компонента лучевой терапии необходимо внести в формулу коэффициент поля вычисленного по формуле:

[2]

Суммарное значение фактора ВДФ рассчитывается по предложенной формуле с введенным коэффициентом поля:

ВДФ = 1,2[D_u^1,538 · X_u^-0,169 + (D_ф,i^1.538 · X_ф,i^-0,169) ·К_s]. [3]

Таким образом, учитывая коэффициент поля свыше 100 см², достигается терапевтическая доза в области «ложа» первичного очага и в зонах регионарного метастазирования и не допускается превышение толерантности нормальных тканей. Этим снижается риск развития поздних лучевых повреждений, улучшается качество жизни пациентов и сокращаются сроки лечения.

Перерыв между этапами гамма-терапии составил в среднем 14±0,66 дней.

В целом, проведение послеоперационной лучевой терапии не вызывает выраженных осложнений во время лечения. Минимальные и умеренные симптомы лучевой реакции наблюдались у 15 (28,%) больных к окончанию первого этапа гамма-терапии. За время запланированного перерыва проявления лучевой реакции были полностью купированы.

Местные проявления лучевой реакции отмечены у четырех (7,5%) пациентов: лучевой эзофагит 1 – 2 степени у трех (5,6%) и явления лучевого дерматита 1 степени –у одного (1,9%) больного.

Общие лучевые реакции развились у 11 (20,8%) больных раком желудка в процессе комбинированного лечения. Астеновегетативный синдром 1 степени – 6 (11,3%) больных. Диспепсический синдром 1 - 2 степени – 5 (9,5%) больных.

В отдельную группу выделили осложнения со стороны кроветворной системы, которые выявлены у 31 (58,5%) больного в процессе послеоперационной лучевой терапии.

Анемия второй степени развилась у двух (3,8%) больных. Анемия первой степени отмечена в четырех (7,5%) случаях.

Уровень гемоглобина 115-100 г/л отмечен у 24 (45,3%) больных, из них у 10 (18,9%) - на обоих этапах лучевого лечения. Гастрэктомия выполнена 15 (28,3%) больным, субтотальная дистальная резекция 9 (17,0%) пациентам.

Лейкопению 1-2 степени на 2 этапе лечения наблюдали у пяти (9,4%) больных.

Поздние осложнения, проявляющиеся в виде постгастрорезекционных синдромов, выявлены у 24 (45,3%) больных в исследуемой группе и у 26 (49,1%) больных в контрольной. Из них рубцовый стеноз анастомоза у двух (3,8%) больных в группе комбинированного лечения и у трех (5,6%) в группе хирургического лечения.

Равное количество осложнений в обеих группах позволяет считать, что состояние больных определяет характер и давность перенесенного оперативного вмешательства, степень выраженности постгастрорезекционных расстройств. Таким образом, адъювантная лучевая терапия не оказывала выраженного влияния на состояние больных.

Отдаленные результаты лечения. В первый год после лечения в группе комбинированного лечения умерли 15 (28,3%) больных, в группе хирургического лечения 9 (16,7%). Различия показателей статистически не значимы (р>0,05). Средняя продолжительность жизни составила 9±0,5 и 7±0,9 месяцев в исследуемой и контрольной группах соответственно. Местный рецидив опухоли выявлен у 13 (24,5%) больных в первый год после лечения в исследуемой группе и у 11 (20,4%) больных в группе хирургического лечения. Средний срок появления локорегионарного рецидива составил 7,3±0,8 и 4,9±0,7 месяцев в группах комбинированного и хирургического лечения соответственно. Различия в показателях статистически значимы (р<0,05). Отдаленные метастазы диагностированы у пяти (9,4%) больных в исследуемой группе и у трех (5,6%) в контрольной. Летальность в первый год после лечения проявилась в основном у больных с местнораспространенными формами рака желудка III-IV стадий заболевания.

Статистически значимо изменяется летальность больных, умерших в течение второго и третьего года после лечения.

В группе комбинированного лечения умерли 12 (22,6%) больных, в группе хирургического лечения – 22 (40,7%). Различия показателей статистически значимы (р<0,05).

Местный рецидив опухоли выявлен у семи (13,2%) в группе комбинированного лечения и у 12 (22,2%) больных в группе хирургического лечения. Различия показателей статистически не значимы (р=0,09). Средний срок появления локорегионарного рецидива составил 29±5,5 и 26±3,4 месяца в группах комбинированного и хирургического лечения соответственно. Отдаленные метастазы диагностированы у шести (11,3%) больных в исследуемой группе и у 12 (22,2%) в контрольной (р=0,07). Средний срок, прошедший до выявления метастазов составил 22±2,9 и 21±1,2 месяцев в исследуемой и контрольной группах соответственно. Отмечается незначительное увеличение средней продолжительности жизни, длительности безрецидивного и безметастатического периода в группе комбинированного лечения.

Общая, безрецидивная и безметастатическая выживаемости для больных, переживших первый год после комбинированного и хирургического лечения, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Общая, безрецидивная и безметастатическая выживаемости больных, переживших первый год после лечения

Выживаемость	Три года			Пять лет
	1 группа	2 группа		1 группа	2 группа
Общая	71,6±7,1%	53,1±7,8%	Р=0,02	55,6±6,9%	31,8±9,8%	P=0,02
Безрецидивная	67,2±8,9%	53,2±9,1%	Р=0,07	64,7±9,6%	35,5±9,6%	P=0,001
Безметастатическая	71,0±9,2%	58,6±8,4%	Р=0,08	51,7±9,2%	32,0±9,1%	P=0,02

Таким образом, можно сделать вывод о существовании тенденции к снижению уровня местных рецидивов и отдаленных метастазов в исследуемой группе в течение второго и третьего года после окончания лечения.

Наблюдается улучшение результатов лечения у больных, переживших три года после лечения с неблагоприятными прогностическими признаками (рис.1).

1. 
   при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов
   (р<0,05),
   
2. 
   при распространении опухоли на соседние органы (р<0,05),
   
3. 
   при эндофитной и смешанной типах роста опухоли (р>0,05),
   
4. 
   при проксимальной локализации опухоли в желудке (р>0,05).
   

Общая пятилетняя выживаемость, больных раком желудка, составила в исследуемой группе - 38,8±7,4%, в контрольной – 24,5±9,1%. Различия статистически значимые (р=0,05). Безрецидивная пятилетняя выживаемость в исследуемой группе - 46,7±9,1%, в контрольной – 28,2±9,3%. Различия статистически значимые (р=0,02). Значимых различий пятилетней безметастатической выживаемости не выявлено (р=0,09) – в группе комбинированного лечения она составила 35,8±9,2%, в группе хирургического лечения – 24,7±9,9%. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Общая, безрецидивная и безметастатическая выживаемости больных раком желудка

Для определения целесообразности включения в план лечения адъювантной лучевой терапии больным IB-II стадий рака желудка, проведен сравнительный анализ пятилетней выживаемости в исследуемой (n=21) и контрольной (n=41) группах. Общая пятилетняя выживаемость в группе комбинированного лечения составила 70,7±9,1%. В группе больных, получивших только хирургическое лечение – 46,5±9,2%. Различия показателей статистически значимы (р=0,03).

Таким образом, получение статистически значимых различий по результатам пятилетней выживаемости больных с IB-II стадией рака желудка оправдывает проведение послеоперационной лучевой терапии.

У больных с III-IV стадией рака желудка общая пятилетняя выживаемость составила в группе комбинированного лечения (n=32) 29,1±8,4%, в группе хирургического лечения (n=13) - 7,6±5,3%.

Рис. 2. Общая выживаемость больных III-IV стадий рака желудка.
Безрецидивная пятилетняя выживаемость у данного контингента больных составила 34,0±9,1% и 10,0±8,4%, безметастатическая пятилетняя выживаемость – 41,1±8,3% и 16,6±8,9% в исследуемой и контрольной группах соответственно. Различия показателей статистически значимы (р=0,05) во всех случаях.

Таким образом, при анализе общей, безрецидивной и безметастатической выживаемости выявлены преимущества комбинированного метода лечения больных раком желудка IB-IV стадий заболевания.

Таблица 4

Распределение больных по группам инвалидности и стадиям заболевания

Стадия	Метод лечения
	Комбинированный						Хирургический
	I гр. инв.		II гр. инв.		III гр. инв.		I гр. инв.		II гр. инв.		III гр. инв.
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
IB	-	-	9	17,0%	-	-	-	-	4	7,4%	-	-
II	1	1,9%	6	11,3%	-	-	6	11,1%	12	22,2%	-	-
IIIA	-	-	7	13,2%	-	-	-	-	2	3,8%	1	1,9%
IIIB	1	1,9%	5	9,4%	1	1,9%	1	1,9%	4	7,4%	-	-
	2	3,8%	27	50,9%	1	1,9%	7	13,0%	22	40,8%	1	1,9%

В группе комбинированного лечения меньшее количество больных с оценкой 10 – 20% по шкале Карновского (инвалидность I группы) - 2 (3,8%) против 7 (13,0%) в хирургической группе. Показатели статистически значимы (р<0,05). Отмечено увеличение средней продолжительности жизни среди инвалидов, пролеченных с применением адъювантной гамма-терапии 3,4±0,2 года против 2,5±0,2 лет в группе хирургического лечения. Различия статистически значимы (р<0,05).

1. 
   Разработанный способ предлучевой подготовки улучшает качество проводимой адъювантной лучевой терапии, уменьшает кратность рентгенологического обследования, снижая лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал. При формировании полей прямоугольной формы с использованием разработанных устройств достигается полная конгруэнтность применяемых полей облучения. При этом область 80% изодозы охватывает ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования R 1 и R 2.
   
2. 
   Разработанная математическая модель ВДФ для расчета суммарной курсовой дозы смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) позволяет учесть размеры полей облучения адъювантной гамма-терапии с целью профилактики лучевых повреждений нормальных тканей.
   
3. 
   Разработанный способ комбинированного лечения с применением адъювантной лучевой терапии (СОД – 50 Гр) показан больным раком желудка при IB-IV стадиях заболевания с осложненным течением опухолевого процесса и наличием неблагоприятных прогностических признаков. Курс послеоперационной лучевой терапии не увеличивает количество поздних осложнений: 24 (45,3%) и 26 (49,1%) в исследуемой и контрольной группах соответственно.
   
4. 
   В исследуемой группе применение адъювантной лучевой терапии привело к достоверному увеличению общей - 38,8±7,4% и 24,5±9,1% (р=0,05) и безрецидивной 46,7±9,1% и 28,2±9,3% (р=0,02) выживаемости в сравнении с контрольной.
   
5. 
   Применение адъювантной лучевой терапии у больных IB-II стадий раком желудка улучшает показатели пятилетних результатов лечения: общая выживаемость в группе комбинированного лечения составила 70,7±9,1%, в контрольной – 46,5±9,2% (р=0,03), безрецидивная выживаемость в исследуемой группе – 76,2±7,8%, в контрольной – 53,5±7,8% (р=0,04), безметастатическая выживаемость в группе комбинированного лечения – 78,1±9,6%, в группе хирургического лечения – 54,5±9,1% (р=0,03).
   
6. 
   У больных с местнораспространенным раком желудка в исследуемой и контрольной группах общая пятилетние результаты составили: общая выживаемость - 29,1±8,4% и 7,6±5,3%, безрецидивная пятилетняя выживаемость – 34,0±9,1% и 10,0±8,4%, безметастатическая пятилетняя выживаемость – 41,1±8,3% и 16,6±8,9% соответственно. Различия показателей между группами статистически значимы (р=0,05).
   
7. 
   Результаты медико-социальной экспертизы у больных раком желудка различий между группами не выявили. Инвалидность оформили 30 (56,6%) больных в исследуемой группе и 30 (55,6%) в контрольной, в среднем через 7,4±1,9 и 6,5±1,3 месяца соответственно.
   

1. 
   Адъювантная лучевая терапия рака желудка // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии». - Барнаул 2003 г. – С. 121-123. (в соавт. с Магариллом Ю.А., Еловой Т.И.)
   
2. 
   Способ предлучевой подготовки для проведения адъювантной лучевой терапии больным раком желудка // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической практике». - Барнаул 2005 г. – С. 63-64. (в соавт. с Вайманом Е.Ф., Магариллом Ю.А.)
   
3. 
   Новый метод адъювантной дистанционной гамма-терапии рака желудка // Ежегодный сборник научных трудов Клинического консультативно-диагностического центра «Современные медицинские технологии». - Кемерово 2006 г. – С. 72-74. (в соавт. с Вайманом Е.Ф., Митюхиным А.В.)
   
4. 
   Гарантии качества лучевой терапии в процессе планирования облучения // Материалы научной конференции «Физико-технические проблемы гарантии качества лучевой терапии». - Обнинск 2006г. – С. 86-87. (в соавт. с Кузнецовой Т.А.)
   
5. 
   Адъювантная дистанционная гамма-терапия местнораспространенного рака желудка: гарантия качества планирования лучевого лечения // Материалы научной конференции «Физико-технические проблемы гарантии качества лучевой терапии». - Обнинск 2006г. – С. 102-103. (в соавт. с Кузнецовой Т.А.)
   
6. 
   Адъювантная дистанционная гамма-терапия местнораспространенного рака желудка: устройства для формирования полей облучения // Материалы научной конференции «Физико-технические проблемы гарантии качества лучевой терапии». - Обнинск 2006г. – С. 103-104. (в соавт. с Кузнецовой Т.А.)
   
7. 
   Способ предлучевой подготовки для проведения адъювантной лучевой терапии больных раком желудка // Сибирский онкологический журнал. - № 2. – 2007. – С. 73-76. (в соавт. Мусабаевой Л.И., Тузиковым С.А., Афанасьевым С.Г.)
   
8. 
   Устройства для формирования полей облучения при адъювантной лучевой терапии рака желудка // Патент РФ на полезную модель № 45280 от 10.05.2004. (в соавт. с Вайманом Е.Ф., Митюхиным А.В.)
   
9. 
   Способ послеоперационной лучевой терапии рака желудка // Патент РФ на изобретение № 2277952 от 20.06.2006. (в соавт. с Вайманом Е.Ф., Митюхиным А.В.)
   
10. 
    Способ проведения облучения при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта // Решение о выдаче патента на изобретение от 06.07.07. (в соавт. с Куриловым К.С., Кузнецовой Т.А.)
    

ВДФ – фактор время – доза – фракционирование

ДГТ – дистанционная гамма-терапия

ИОЛТ – интраоперационная лучевая терапия

РОД – разовая очаговая доза

СОД – суммарная очаговая доза