А. С. Князюк доброкачественная гиперплазия предстательной железы

УДК 616.65-006.55(072)

ББК 56.966.2я7

К 54
Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии

Гомельского государственного медицинского университета

З. А. Дундаров


Князюк, А. С.

К 54 Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: учеб.-

метод. пособие для студентов 5–6 курсов медицинских вузов / А. С. Князюк. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. — 44 с.

ISBN 978-985-506-431-3

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2012

СОДЕРЖАНИЕ

Введение 4

1. Эпидемиология 4

2. Факторы риска 4

3. Анатомия предстательной железы 5

4. Патофизиология доброкачественной гиперплазии предстательной железы 8

4.1 Гормональная теория 9

4.2. Теория стромалъно-эпителиальных взаимоотношений 10

4.3. Теория стволовой клетки 10

4.4. Статический и динамический компоненты обструкции 11

5. Классификация 12

6. Симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы 12

6.1. Жалобы 12

6.2. Объективные признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы 13

7. Уродинамика при доброкачественной гиперплазии предстательной железы 14

7.1 Объем остаточной мочи 14

7.2 Урофлоуметрия 15

7.3 Цистометрия в фазу наполнения и в фазу опорожнения 16

8. Диагностика при подозрении на доброкачественной гиперплазии предстательной железы 17

8.1 Простатспецифический антиген 18

8.2 Балльная оценка симптомов 18

8.3 Показатели качества жизни 20

9. Дифференциальная диагностика 21

10. Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы 22

10.1.Динамическое наблюдение 22

10.2 Медикаментозная терапия 23

10.2.1 Альфа-адреноблокаторы 23

10.2.2 Ингибиторы 5-альфа-редуктазы 24

10.2.3 Растительные препараты 25

10.3 Принципы медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы 25

10.4. Хирургическое лечение 26

11. Прогноз 33

Ситуационные задачи 34

Тестовые задания 37

Ответы на тестовые задания 42

Литература 43

Под доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) понимают узелковую пролиферацию стромальной и железистой ткани, которая при нормальной функции яичек возникает почти у всех пожилых мужчин. Другие названия ДГПЖ: доброкачественная гипертрофия, аденома, железистая и стромальная гиперплазия предстательной железы. Обструкция возникает из-за гиперплазии участков предстательной железы, которые окружают проксимальный отдел мочеиспускательного канала. Определение ДГПЖ можно сформулировать по-разному, что зависит от точки зрения. Гистологически ДГПЖ характеризуется увеличением количества эпителиальных и стромальных клеток в периуретральной области предстательной железы; молекулярные механизмы этого изучены недостаточно. Макроскопически ДГПЖ проявляется увеличением предстательной железы. С клинической точки зрения признаком ДГПЖ служат симптомы простатизма. По сравнению с клиническими или макроскопическими признаками гиперплазии, гистологические признаки ДГПЖ регистрируются гораздо чаще.

Применяемый ранее термин «аденома предстательной железы» не раскрывает сути патологического процесса, так как аденома относится к опухолевым процессам, рост которых происходит моноцентрически, в то время как при ДГПЖ процесс развивается полицентрически. Патогенез доброкачественной опухоли (аденомы) и гиперпластического процесса в железе сильно различаются, последний носит выраженный дисгормональный характер.

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы — одно из самых распространенных урологических заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. Заболеваемость достигает 50 % у мужчин после 50 лет, увеличивается в более поздних возрастных группах и является наиболее частой причиной нарушения функции мочевого пузыря. Старше 70 лет 75 % мужчин в различной степени страдают от аденомы предстательной железы. Следует отметить, что распространенность заболевания не отражена показателями обращений за медицинской помощью, к которой прибегают только больные с выраженными клиническими симптомами.

При ДГПЖ расстройства мочеиспускания или так называемые симптомы нижних мочевых путей (СНМП), в первую очередь, оказывают негативное влияние на качество жизни больных.

В настоящее время ДГПЖ — 2-я по частоте причина госпитализации в урологические отделения стационаров Республики Беларусь, уступающая лишь мочекаменной болезни: на долю ДГПЖ приходится от 12 до 27 % госпитализаций в урологические отделения. Количество госпитализированных пациентов с ДГПЖ прогрессивно увеличивается в каждой области и по стране в целом. Если в 1997 г. в стационарах республики лечились по поводу ДГПЖ 5234 чел., то в 2008 г. число пациентов возросло на 36 % — до 8193.

Эпидемиологические исследования указывают на постепенное возрастание частоты патологии предстательной железы среди мужского населения.

Данные аутопсий свидетельствуют, что гистологические признаки ДГПЖ отмечаются в возрасте от 40 до 50 лет примерно у 25 % мужчин, от 50 до 60 лет — у 50 %, от 60 до 70 лет — у 65 %, от 70 до 80 лет — у 80 %, от 80 до 90 лет — у 90 %.

Данные о распространенности клинических форм ДГПЖ варьируют в широких пределах, что обусловлено, по-видимому, разными клиническими и (или) уродинамическими критериями диагностики ДГПЖ (унифицированные критерии не разработаны), а также распространенностью хирургических вмешательств на предстательной железе. Традиционно считалось, что клинические проявления возникают у 25–50 % больных с микро- и макроскопическими признаками ДГПЖ. В зависимости от используемых критериев распространенность клинически значимых форм ДГПЖ среди мужчин 55–74 лет варьирует от менее 5 % до более 30 %. Однако симптомы простатизма беспокоят только 40 % данных больных, а за медицинской помощью обращается около 20%. Число больных, которые получают лечение при ДГПЖ, изменяется в зависимости от показаний. В разных частях мира показания значительно варьируют. По мере того как вмешательства становятся менее инвазивным, число больных, получающих лечение, увеличивается.

2. ФАКТОРЫ РИСКА

Нет убедительных доказательств связи между развитием ДГПЖ и какими-либо факторами, за исключением возраста и функции яичек. Предполагают, что существует отрицательная корреляция между курением и аденомэктомией. Влияние расовых различий (за исключением низкой частоты у японцев), характер питания, телосложение, половая жизнь, вазэктомия, другие заболевания и лекарственное лечение не связаны с развитием клинических признаков ДГПЖ или с аденомэктомией. Весьма вероятно, что возникновение ДГПЖ зависит от наследственных факторов, но конкретных данных пока нет. Профилактика заболевания не разработана.

Предстательная железа является гормонально-зависимым органом, находящимся под контролем гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, а ее рост, развитие и функция прямо зависят от уровня плазменного тестостерона (Т). Тестостерон — основной половой гормон у мужчин, до 90 % которого секретируется яичками (6–7 мг/день) и лишь 5–10 % — путем превращения С19 стероидов, продуцируемых надпочечниками.

Центральным органом-мишенью для тестостерона является предстательная железа. Свободный тестостерон проникает в клетку путем пассивной диффузии. В ней он подвергается активному метаболизму, основной этап которого — это трансформация тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ) под действием фермента 5a-редуктазы (5a-Р). Образующийся ДГТ в 1,5–2 раза превышает по активности андрогенного действия тестостерон и является самым активным его метаболитом.

Предстательная железа растет в течение всей жизни. У детей предстательная железа небольшая, но она значительно увеличивается во время пубертатного периода. При исследовании аутопсийного материала установлено, что в норме к 30 годам масса предстательной железы стабилизируется и составляет примерно 26 г. Примерно до 50 лет масса железы почти постоянна. Затем ее масса увеличивается и к 80 годам в среднем составляет 35–45 г.

Механизмы нормального и патологического увеличения предстательной железы еще не изучены, но полагают, что в них участвуют многочисленные вещества, которые регулируют клеточный цикл, созревание клеток, а также их гибель (как некроз, так и апоптоз).

Между размерами предстательной железы и уродинамическими признаками инфравезикальной обструкции или выраженностью симптомов простатизма нет прямой зависимости. Предстательная железа у взрослого мужчины имеет форму усеченного конуса, основание прилежит к уретровезикальному сегменту, а вершина — к мочеполовой диафрагме. Сквозь предстательную железу проходит мочеиспускательный канал и впадающие в него парные семявыбрасывающие протоки.

У плода предстательная железа имеет дольчатое строение. Впервые это было описано Лоусли, который различал заднюю, 2 боковые, переднюю и среднюю доли. Данную схему урологи использовали в течение многих лет, т. к. считалось, что она коррелирует с данными эндоскопической и топографической анатомии. Однако в препубертатном периоде и у взрослого отдельных долей предстательной железы не существует. Концепцию дольчатой структуры заменили моделью, основанной на концентрических зонах, которые отличаются морфологическими, функциональными и патофизиологическими характеристиками. Наиболее значимый вклад в изучение морфологии предстательной железы у взрослых внесли Мак-Нил (McNeal) и соавт. из Стэнфордского университета. Они представили описание зональной анатомии, исходя из результатов исследования срезов железы в различных плоскостях (рисунок 1).


Рисунок 1 — Зональная анатомия предстательной железы (по McNeal):

А — схема: 1 — мочеиспускательный канал; 2 — переходная зона; 3 — передняя фиброзно-мышечная зона; 4 — мышцы мочеиспускательного канала; 5 — мышцы

мочеиспускательного канала; 6 — семявыбрасывающие протоки; 7 — мочеиспускательный

канал; 8 — периферическая зона; 9 — центральная зона;

Б — сагиттальный срез: 9-А — мочевой пузырь; 10 — переходная зона; 11 — плоскость

среза на рисунке В; 12 — мышцы мочеиспускательного канала; 13 — семенной пузырек;

14 — мочеиспускательный канал; 15 — плоскость среза на рисунке В;

16 — семявыбрасывающие протоки; 17 — центральная зона;

зона; 20 — мышцы мочеиспускательного канала; 21 — центральная зона;

22 — периферическая зона
Мочеиспускательный канал разделяет предстательную железу на переднюю (фиброзно-мышечную) и заднюю (железистую) части. Передняя фиброзно-мышечная составляет до трети всего объема предстательной железы. Железистых элементов в этой зоне нет. Специфические патологические процессы для фиброзно-мышечной части не характерны. Две основные области железистой части предстательной железы представлены периферической зоной (примерно 75 % от общего объема железистой ткани) и центральной зоной. Центральная и периферическая зоны имеют отчетливые морфометрические различия. На центральную зону приходится 25 % функционирующей железистой ткани предстательной железы. Эта зона граничит с мочеиспускательным каналом только у верхнего конца семенного бугорка, где открываются протоки. Рак в этой области обычно не развивается. Большинство раковых опухолей предстательной железы возникает в периферической зоне. Железистая ткань, образующая при ДГПЖ узлы, происходит исключительно из ветвей нескольких мелких протоков, которые составляют примерно 5–10 % от массы железистой ткани простаты. Эти протоки впадают в мочеиспускательный канал в месте его изгиба либо проксимальнее. Проксимальный отдел мочеиспускательного канала смещается кпереди от секреторной части предстательной железы, в направлении передней фиброзно-мышечной стромы в области изгиба мочеиспускательного канала, наиболее проксимальной в отношении семенному бугорку. Пространство между мочеиспускательным каналом и железистой частью предстательной железы заполнено цилиндрическим сфинктером мочевого пузыря, который окружает и проксимальный отдел мочеиспускательного канала от основания семенного бугорка до шейки мочевого пузыря. Все узлы при ДГПЖ развиваются внутри или рядом со сфинктером мочевого пузыря. Сфинктер делит железистую ткань на 2 изолированные части. Переходная зона включает менее 5 % от нормального объема железистой ткани и состоит из 2-х отдельных долек, которые примыкают к сфинктеру мочевого пузыря снаружи и сбоку, а также продолжаются в вентральном направлении. Крошечная периуретральная область (менее 1 % от общего объема железистой ткани предстательной железы) содержит железы, которые от изгиба мочеиспускательного канала до шейки мочевого пузыря полностью заключены в гладкомышечный слой. Эта периуретральная область настолько мала, что не нашла отражения во многих публикациях Мак-Нила (McNeal), посвященных описанию зональной анатомии предстательной железы. Морфогенез ДГПЖ ограничивается исключительно вышеуказанными областями, в которых также встречаются некоторые злокачественные новообразования. Между переходной и периферической зонами находится центральная зона, патологические процессы в которой обычно не возникают.

4. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Клинически значимая ДГПЖ возникает как следствие аденоматозных изменений в переходной и периуретральной зонах. Растущие узлы сдавливают снаружи переднюю фиброзно-мышечную зону, а также участки периферической и центральной зон. Между гиперплазированными узлами и сдавленной железистой тканью образуется так называемая хирургическая капсула. Эта капсула играет роль поверхности раздела, которая служит ориентиром при выполнении открытой или трансуретральной аденомэктомий. Этиологические факторы, которые запускают ДГПЖ и способствуют дальнейшей гиперплазии, не выяснены. Однако патогенетическое значение отдельных факторов не вызывает сомнений, несмотря на то, что роль каждого и их взаимодействие еще предстоит уточнить.

В настоящее время по-прежнему неизвестно, какие факторы провоцируют пролиферативные процессы в предстательной железе. Ясно, что риск развития ДГПЖ напрямую связан с возрастом и влиянием андрогенов. Тестостерон является основным андрогеном, циркулирующим в организме человека, но не преобладающим андрогеном простаты. Специфическим андрогеном, который контролирует рост и развитие предстательной железы, является ДГТ, рисунок 2.

Дигидротестостерон имеет 2 основных эффекта: он непосредственно воздействует на строму, вызывая стромальную клеточную пролиферацию, и контролирует окончательную дифференцировку эпителия выводных протоков простаты. Очень важно, что процесс развития простаты от стволовых клеток до полностью сформированного органа абсолютно зависит от ДГТ. В развитии ДГПЖ одну из основных ролей играет баланс между прямым и обратным эффектами ДГТ. Оставаясь главным стимулятором роста простаты, ДГТ не только оказывает влияние на пролиферацию клеток простаты, но и угнетает апоптоз, что приводит к нарушению стромально-эпителиального соотношения. Два одновременно протекающих процесса — увеличение количества пролиферирующих и уменьшение количества погибших клеток — являются причиной роста предстательной железы.

Развитие ДГПЖ, главным образом, связывали с патологическим накоплением ДГТ в предстательной железе. Однако, Кофи и Уолш показали, что ДГПЖ у человека возникает при нормальной концентрации ДГТ в предстательной железе. В этой связи высказано предположение, что рост предстательной железы зависит от синергизма между эстрогенами и андрогенами, а также другими стероидными гормонами и факторами роста. Хотя много еще нужно выяснить, чтобы объяснить гормональные изменения и условия, которые способствуют ДГПЖ, не вызывает сомнений тот факт, что, блокировав превращение тестостерона в ДГТ, подавив метаболизм андрогенов или их связывание с рецепторами, можно уменьшить размеры предстательной железы примерно на 20–30 %.

4.2 Теория стромально-эпителиальных взаимоотношений

В основе этой теории, которую предложили Кунха и соавт., лежит предположение, что в предстательной железе между элементами стромы и эпителия существует равновесие. Строма может изменять воздействие андрогенов на эпителий, выделяя разные факторы роста и/или аутокринные и паракринные регуляторы.

Исаакс и соавт. выдвинули гипотезу, согласно которой причиной ДГПЖ служит дисбаланс процессов клеточного самообновления. Иными словами, постулировано, что патологическое увеличение размеров предстательной железы у пожилых мужчин обусловлено не увеличением скорости размножения клеток, а снижением скорости отмирания клеток. На размножение и гибель клеток влияют гормоны, факторы роста и онкогены. Важнейшее значение в развитии ДГПЖ и рака предстательной железы играют взаимодействие перечисленных факторов (возможно, и других веществ), а также клеточные механизмы, определяющие скорость роста, деления и отмирания.

Чрезвычайно важно понять значение этих двух компонентов. Статический компонент — объем предстательной железы, который складывается из объемов клеток эпителия и стромы, а также внеклеточного вещества. Антиандрогенная терапия снижает объем эпителиальных клеток. Однако нельзя исключить, что в дальнейшем изменяются объемы стромальных клеток и межклеточного вещества. Способы лечения, которые уменьшают размер предстательной железы или сдавление мочеиспускательного канала, воздействуют на статический компонент обструкции.

Динамический компонент обструкции вызван патологией гладких мышц предстательной железы. Тонус гладких мышц предстательной железы опосредован б-1-адренергическими рецепторами, 98 % которых находится в строме предстательной железы. б-1-рецепторы также присутствуют в гладких мышцах шейки мочевого пузыря и капсуле предстательной железы. Эти рецепторы, которые способствуют сокращению, активируются циркулирующими катехоламинами либо адренергической иннервацией. Давление внутри предстательной части мочеиспускательного канала после системного введения б-адреноблокаторов в условиях эксперимента уменьшалось на 40 %. Этот динамический или активный компонент обусловливает колебания выраженности симптомов со временем, а также способствует нарастанию обструкции после потребления некоторых пищевых продуктов, напитков, изменений температуры, а также при эмоциональном напряжении.

Эту 2-х-компонентную теорию, которую сначала популяризировал Кейн, позже развили Лепор и Шапиро. Усилия этих авторов привели к широкому применению селективных б-адреноблокаторов для ослабления симптомов ДГПЖ. Отношение стромы к эпителию в предстательной железе у здорового мужчины составляет примерно 2:1, а при ДГПЖ — примерно 5:1. Данные для ДГПЖ получены, главным образом, при изучении резецированных предстательных желез небольшого размера, однако, в случае крупных желез с эпителиальными узлами отношение может быть ниже. Хотя точный объем гладкомышечного компонента в строме не известен, значительная часть стромы фактически представлена гладкими мышцами.

Аденома предстательной железы объемом до 25 см³ считается малой, от 26 до 80 см³ — средней, более 80 см³ — крупной, превышающая 250 см³ — гигантской.

Аденому предстательной железы классифицируют по степени, исходя из значений суммарного балла международного индекса симптомов при заболеваниях простаты (IPSS — International Prostate Symptom Score)

— незначительная — 0–7 баллов;

— умеренная — 8–19 баллов;

— выраженная — 20–35 баллов.

Классификация доброкачественной гиперплазии предстательной железы представлена в таблице 1.

Таблица 1 — Классификация доброкачественной гиперплазии предстательной железы