Занятие №9 Тема. Пломбирование корневых каналов с помощью корневой иглы, штопфера, каналонаполнителя. Филлеры. Обтурация корневого канала гуттаперчей

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Методика и техника пломбирования корневых каналов с помощью корневой иглы, штопфера, каналонаполнителя. Твердые наполнители (филлеры). Состав массы для изготовления гуттаперчевых штифтов. Серебряные и титановые штифты. Свойства, показания к применению. Методика пломбирования каналов зубов серебряными и титановыми штифтами. Методика обтурации корневого канала «одним штифтом», латеральная конденсация гуттаперчи. Обтурация пластифицированной холодной гуттаперчей. Обтурация разогретой гуттаперчей: вертикальная, латерально-вертикальная, термомеханическая. Обтурация с применением ультразвуковой пластифицированной гуттаперчи. Твердостержневое внесение гуттаперчи при помощи системы «Термафил». Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методики и техники заполнения корневых каналов зубов у пациента с хроническим верхушечным периодонтитом фосфат-цементом с помощью каналонаполнителя и штифта, холодными гуттаперчевыми штифтами

4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом этапов пломбирования корневых каналов зубов с помощью корневой иглы, штопфера, каналонаполнителя и гуттаперчивыми штифтами на фантомах.

5. Самостоятельная работа студентов. Пломбирование студентами корневых каналов зубов фосфат-цементом с помощью каналонаполнителя и штифтов.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.
Аннотация

Пломбирование корневого канала является заключительным этапом эндодонтического лечения пульпита и периодонтита.

Успех пломбирования зависит от анатомических особенностей отдельных зубов, наличия качественных пломбировочных материалов и инструментов, а также от степени мануальных навыков врача.

В клинике встречаются три уровня пломбирования: до верхушечного отверстия, за пределы верхушечного отверстия и не доходя до него.

Качество заполнения корневых каналов должно проверяться рентгенологически.

Принято считать, что при экстирпационных методах лечения пульпита оптимальным считается заполнение корневого канала до физиологического верхушечного отверстия, которое располагается в среднем на расстоянии 1-1,5 мм от анатомического верхушечного отверстия. При лечении периодонтитов уровень корневой пломбы совпадает с анатомическим верхушечным отверстием.

Существует два метода заполнения корневых каналов: ручной (с помощью корневой иглы, дрильбора и штопфера) и машинный (с помощью каналонаполнителей для углового или прямого наконечника).

В зависимости от вида пломбировочного материала выделяют три способа пломбирования корневых каналов: 1) пастами; 2) цементами; 3) пастами и цементами с дополнительным введением штифтов.

Перед обтурацией корневой канал тщательно высушивается с помощью сухих стерильных ватных турунд или турунд, смоченных спиртом и эфиром. Подготовленный таким образом канал смазывают эвгенолом или масляной жидкостью, которая является растворителем, на котором замешивают пасту. Это обеспечивает более легкое продвижение пасты к верхушечному отверстию и препятствует образованию воздушной пробки в апикальной части канала. Затем на кончике корневой иглы с затупленным концом или дрильбора вводят в канал первую порцию пасты и с помощью штопфера или ватной турунды проталкивают ее к верхушке корня. Введение и конденсацию последующих порций продолжают до полной обтурации канала.

Для пломбирования каналов пастами большое значение имеет их консистенция. Пасты не должны быть слишком густыми или слишком жидкими, не должны крошиться, но в то же время они должны обладать определенной пластичностью. Для заполнения верхушечной части канала и обтурации узких корневых каналов готовят пасты жидкой консистенции. Широкие каналы пломбируются более густыми пастами. Избыток пасты над устьем корневых каналов рекомендуется продавливать в канал с помощью ватного шарика. Это обеспечивает качественное заполнение канала на всем его протяжении.

Пломбирование канала заканчивают наложением пломбы, предварительно очистив стенки и дно полости зуба от остатков пломбировочного материала.

Желательно изолировать пасту от постоянной пломбы прокладками из водного дентина и фосфат-цемента. Если площадь устья корневого канала, заполненного пастой, небольшая, то накладывать прокладки из водного дентина и фосфат-цемента нецелесообразно, т.к. в данном случае паста не будет влиять на фиксацию пломбы. Исключение составляют пломбы из композиционных материалов. Они требуют предварительной изоляции пасты прокладочными материалами, поскольку масляные пасты (особенно на гвоздичном масле) нарушают процессы полимеризации композитов.

Пломбирование пастами можно применять во всех случаях лечения зубов с осложненным кариесом. Особенно показано применение паст в плохопроходимых, узких и искривленных корневых каналах и при наличии в канале инородного тела. Основное достоинство паст в том, что они легко вводятся в канал и при необходимости также легко удаляются из него.

Для пломбирования канала берут две порции цемента. Первую порцию замешивают жидко, чтобы взятый на шпатель цемент тянулся за ним в виде нити. Цемент такой консистенции хорошо обволакивает стенки канала. Вторую порцию замешивают более густо и вводят в канал после того, как его апикальная часть заполнена жидким фосфат-цементом.

Пломбируют канал с помощью корневой иглы или дрильбора средней толщины. Первые несколько порций цемента вводят в канал поступательно-круговыми движениями, притирая к стенкам канала, «накачивая» пломбировочную массу в апикальную часть канала. Этим избегается образование воздушной пробки, нередко являющейся причиной боли, которую часто принимают за боль от давления цемента на периодонт.

Затем такими же движениями заполняют весь корневой канал, периодически конденсируя каждую порцию с помощью штопфера (корневая игла с плоскосточенным концом) или иглой с ватной турундой. Турунда должна плотно закрывать острие инструмента, в противном случае она будет сжиматься при введении в канал и препятствовать продвижению корневой иглы.

Для предотвращения прилипания цемента к инструментам их рабочую часть каждый раз перед очередным введением в канал протирают спиртом и погружают в порошок фосфат-цемента.

При пломбировании части канала, близкой к устью, удобнее пользоваться не корневой иглой, а штопфером или зондом, что позволяет более интенсивно уплотнять цемент.

Для избежания закупорки устьев других каналов при пломбировании многокорневых зубов следует туго тампонировать их маленькими ватными шариками.

После того как первый канал запломбирован, приступают к пломбированию второго, предварительно удалив ватный шарик, и т.д.

Если для пломбирования разных каналов используются разные материалы, например, фосфат-цемент и паста, то вначале производят пломбирование цементом, а затем пастой.

При комбинированном методе лечения осложненного кариеса, когда имеются один или два плохопроходимых канала и один-два хорошопроходимых, поступают следующим образом. Хорошопроходимые каналы пломбируют цементом или другим пломбировочным материалом, а в плохопроходимых каналах проводят импрегнацию (как правило, резорцин-формалиновой смесью). Чтобы импрегнационная смесь не оказывала влияния на введенный в другие каналы пломбировочный материал, устья этих каналов заливаются тонким слоем липкого воска, который удаляется перед наложением постоянной пломбы.

Машинный метод (способ) заполнения корневых каналов пломбировочными материалами заключается в использовании для этих целей специального инструмента – каналонаполнителя.

Каналонаполнитель – представляет собой проволочную эластичную спираль, витки которой идут против часовой стрелки. Спираль припаяна к держателю, который фиксируется в наконечнике. Каналонаполнители выпускаются двух видов – для углового и прямого наконечников – и различных размеров по диаметру рабочей части.

Для правильного пломбирования корневого канала необходимо:

1) высушить корневой канал, предварительно изолировав зуб от слюны ватными валиками;

2) переключить стоматологическую установку на малые обороты (первая скорость);

3) проверить работу каналонаполнителя (последний должен вращаться по часовой стрелке);

4) определить проходимость каналонаполнителя в корневом канале;

5) каналонаполнитель обволакивается небольшим количеством пломбировочного материала и вносится в корневой канал до упора;

6) включается бормашина и круговыми движениями по стенкам корневого канала каналонаполнитель выводят к устью канала, после чего бормашина выключается и инструмент выводится из полости зуба.

Каждая внесенная порция пломбировочного материала уплотняется с помощью штопфера или ватной турунды.

Вновь обволакивается каналонаполнитель пломбировочным материалом и вводится в канал, не доходя до упора 1-2 мм, и снова круговыми движениями по стенкам выводится наружу. Так повторяется несколько раз, пока весь канал не будет заполнен.

При широком апикальном отверстии существует угроза выведения избыточного количества материала в ткани периодонта. Чтобы избежать этого осложнения, рекомендуется заполнять область верхушки корня с помощью корневой иглы и штопфера материалом более густой консистенции, чем при работе с каналонаполнителем. Желательно до окончания пломбирования проверить качество закрытия верхушечного отверстия с помощью рентгенографии, а затем допломбировать оставшуюся часть каналонаполнителем.

Для пломбирования корневых каналов также используют твердые наполнители – филлеры (от англ. «to fill» – заполнять, пломбировать) – вещества и средства, заполняющие просвет канала. Это штифты, в зависимости от материала, из которого они изготовлены – пластмассовые, серебряные, титановые и гуттаперчевые. Наиболее широко распространены в стоматологической практике серебряные и гуттаперчевые штифты.

Штифты применяют только в сочетании с пластичными пломбировочными материалами (силерами). Введение штифта способствует плотному прилеганию материала к стенкам канала, уменьшает его усадку, позволяет достичь хорошей герметичности при заполнении каналов.

Гуттаперча – высушенный сок гуттаперчевого дерева, произрастающего в Малайзии и Бразилии. В природе химически чистая гуттаперча существует в двух взаимопревращаемых формах – альфа и бета. Для изготовления гуттаперчевых штифтов используют бета-гуттаперчу. Состав массы следующий:

– β-гуттаперча – около 20%;

– оксид цинка – 60-75%;

– смола или воск, обеспечивающие податливость или лучшую конденсируемость – 1-4%;

– сульфаты металлов, обеспечивающие рентгеноконтрастность – 1,5-17,3%;

– антиоксиданты, биологические красители.

Выбор β-гуттаперчи обоснован ее свойствами: пластичностью, гибкостью, плохой прилипаемостью, относительно высокой температурой плавления (+64⁰С).

Альфа-гуттаперча характеризуется высокой текучестью и прилипаемостью, более низкой температурой плавления, что позволило использовать эту фазу в новейших технологиях пломбирования корневых каналов пластифицированной гуттаперчей.

Гуттаперчевые штифты бывают двух видов – основные и вспомогательные. Основные имеют закругленную форму верхушки, диаметр стержня соответствует диаметру рабочей части эндодонтических инструментов, обозначаются цифрой (15, 20, 25, 30 и т.д.) и цветовой (белый, желтый, красный, синий и т.д.) маркировкой стандарта ISO. Вспомогательные штифты короче по длине, конической формы с заостренной верхушкой. Имеют буквенное обозначение в зависимости от диаметра (XXF, XF, F, M и L).

Свойства гуттаперчевых штифтов:

– отсутствие раздражающего и токсического действия;

– пластичны;

– рентгеноконтрастны;

– химически инертны;

– не дают усадку;

– обеспечивают длительную и надежную обтурацию корневого канала.

Альфа-гуттаперча, ввиду ее низкой температуры плавления, используется только в составе специальных систем для пломбирования корневых каналов пластифицированной гуттаперчей в сочетании с применением серебряных и титановых штифтов (системы «Ultrasfil», «Quickfil», Successfil», «Thermafil», «SoftCore»).

Серебряные штифты также используются в качестве твердых наполнителей и выпускаются от 010 до 140 в соответствии со стандартами ISO. Они рентгеноконтрасты и обладают слабым бактериостатическим эффектом, но имеют ряд существенных недостатков: подвержены коррозии, изменяют цвет коронки зуба, не адаптированы к форме корневого канала из-за твердости, круглого сечения и жесткого закругленного кончика, не соответствующего анатомической форме верхушечного отверстия.

Показания к применению – небольшие прямые каналы с круглым сечением (только в сочетании с силерами).

Титановые штифты, как филлеры, применяются сравнительно недавно, имеют свойства, характерные для серебряных штифтов, но, в отличие от последних, не подвержены коррозии в жидких средах.

Используют в следующих методиках обтурации корневого канала.

– Система «Quickfil»: титановый стержень, зафиксированный в угловом наконечнике, с нанесенной на его поверхность гуттаперчей в α-фазе помещается в корневой канал, предварительно обтурированный твердеющей пастой. Включается микромотор (скорость вращения 800-1000 об/мин). В результате трения гуттаперча разогревается, размягчается и плотно заполняет просвет канала. Титановый стержень остается в канале и выполняет роль центрального штифта.

– Система «Successfil»: поверхность серебряного или титанового штифта непосредственно перед пломбированием покрывается высокотекучей α-гуттаперчей и вводится в корневой канал. Отверждение происходит в течение двух минут. Штифт остается в канале в качестве центрального.

Штифт из любого материала, каким бы идеальным по форме он не был, не соответствует точно диаметру канала: между стенками канала и поверхностью штифта всегда остаются промежутки.

Перед пломбированием штифт необходимо подобрать по диаметру и длине корневого канала и подогнать его по указанным параметрам. Подбор штифта к диаметру осуществляется следующим образом: размер штифта должен соответствовать размеру последнего эндодонтического инструмента, которым обрабатывалась апикальная часть канала. Подбор по длине корневого канала производят путем предварительного введения штифта в канал, желательно под контролем рентгенограммы.

Подгонка штифта к диаметру требует особого внимания в верхушечной части, т.к. апикальные концы и гуттаперчевых, и серебряных штифтов округлены и не доходят до апикальной границы, в связи с этим апикальную часть серебряного штифта нужно заострить с помощью карборундового камня или диска, а кончик гуттаперчевого – размягчить над огнем и придать ему нужную форму, введя его в канал с легким нажимом по направлению к апексу. К диаметру очень широкого канала самый крупный штифт подгоняют, постепенно обрезая его апикальную часть.

По длине штифт подгоняют путем введения в корневой канал (кончик штифта должен слегка заклинивать в области верхушки) на рабочую длину. На поверхности делают фиксирующую отметку: на гуттаперчевом – горячим шпателем или гладилкой, на серебряном – с помощью карборундового диска. Серебряный штифт можно изогнуть в соответствии с кривизной корневого канала.

Всемирная ассоциация стоматологов (FDI) и Американская стоматологическая ассоциация (ADA) не рекомендуют пломбирование каналов одними только пастами и считают применение твердых наполнителей обязательным условием эффективной обтурации корневого канала.
Обтурация корневого канала гуттаперчей.

В современной эндодонтической практике существует множество методик пломбирования корневых каналов гуттаперчей. Обязательным условием эффективной обтурации канала с использованием твердых наполнителей является применение их в сочетании с твердеющими пастами.

Наиболее распространенной методикой обтурации канала остается метод одного штифта. Он показан при пломбировании корневых каналов округлого сечения. В этом случае штифт плотно прилегает к стенкам канала.

Этапы пломбирования.

1. Подбирается и припасовывается стандартный гуттаперчевый штифт, размер которого должен соответствовать размеру последнего эндодонтического инструмента, которым расширялась апикальная часть канала. На поверхность штифта наносится отметка, соответствующая рабочей длине.

2. Антисептическая обработка штифта.

3. Введение паст более жидкой консистенции до уровня верхушечного отверстия ручным (две-три порции) или машинным (достаточно одной порции) способом.

4. Создание внутреннего канала для штифта. В канал медленно вводят и извлекают из просвета К-ример меньшего диаметра, чем штифт, для облегчения последующего введения штифта.

5. Штифт с нанесенным на его поверхность пломбировочным материалом медленно вводится в канал на рабочую длину, совершается несколько возвратно-поступательных движений в канале с целью предотвращения образования «воздушной пробки». Избыток материала, вытесненного из канала, удаляется экскаватором или ватным шариком.

6. Выступающую часть штифта срезают разогретой гладилкой или экскаватором на уровне фиксирующей отметки.

Пломбирование проводится с выполнением контрольной рентгенограммы.

Достоинства методики: равномерное распределение по стенкам канала и уплотнение пломбировочного материала при помощи штифта, полная обтурация апикальной части даже изогнутого канала, облегчение распломбирования канала в случае необходимости, простота проведения.

Недостаток метода: между стенкой канала и штифтом достаточно толстый слой материала, который со временем может рассосаться.

Методика латеральной конденсации применяется в корневых каналах с овальным поперечным сечением или неправильной геометрической формы. Выполняется в следующей последовательности:

1. Подбор и припасовка в канале основного (стандартного) гуттаперчевого штифта производится так же, как описано выше. Но штифт не должен доходить до апекса 1 мм во избежание проникновения штифта за верхушечное отверстие при конденсации. Если штифт подобран правильно, то при введении его в канал на расстоянии 3-4 мм от физиологической верхушки, дальнейшее продвижение производится с усилием, а при выведении из канала возникает ощущение «заклинивания». Но более достоверным критерием правильного подбора штифта является рентгенологическая оценка внутриканального положения штифта.

2. Антисептическая обработка штифта.

3. Подбор спредера (бокового уплотнителя) для конденсации гуттаперчи. Его диаметр должен соответствовать диаметру основного штифта или на один номер больше, рабочая длина на 1-2 мм короче рабочей длины канала.

4. Введение пасты в канал одной порцией каналонаполнителем, двумя-тремя – К-римером или К-файлом.

5. Введение покрытого пломбировочным материалом основного штифта в канал.

6. Боковая конденсация гуттаперчи. В канал вводят спредер, совершая движения, как при подзаводке часов. При этом основной штифт оттесняется к стенке канала. Введенный на всю рабочую длину спредер оставляют в канале на 1 минуту. За это время штифт успевает адаптироваться к принятому положению.

7. Извлечение спредера и введение дополнительного (нестандартного, конусного) гуттаперчевого штифта. Спредер медленно, вращательными движениями выводят из канала и сразу замещают такого же размера (или на размер меньше) дополнительным штифтом, предварительно покрытым пастой.

8. Боковая конденсация гуттаперчи спредером подобна описанной выше: выведение спредера, введение второго дополнительного штифта. Этот этап повторяется порядка 4-5 раз до полной обтурации канала (спредер перестает проникать в корневой канал).

9. Удаление выступающих частей гуттаперчевых штифтов горячим инструментом, излишки пасты удаляются ватным шариком.

10. Рентгенологический контроль качества пломбирования.

Эта методика также проста в применении, но является более эффективной, чем метод одного штифта, т.к. гуттаперча практически не дает усадки, и при использовании нескольких пластичных гуттаперчевых штифтов хорошо повторяются очертания канала, что в сочетании с эндогерметиками позволяет добиться его трехмерного пространственного пломбирования.

Основной штифт подбирают на 2 мм короче рабочей длины канала и припасовывают его в канале. После этого кончик штифта погружают в растворитель (хлороформ, эвкалиптол, галотан) на 1с. В канал вводят эндогерметик. Растворитель частично испаряется с поверхности штифта, гуттаперча размягчается (пластичность сохраняется в течение 15-30 с). Штифт покрывают эндогерметиком, вводят в канал и конденсируют спредером. Размягченный кончик штифта при этом плотно прилегает к стенкам канала в апикальной его части, заполняя боковые ответвления.

Далее вводят дополнительные твердые штифты.

Способ вертикальной конденсации «разогретой» гуттаперчи (методика Schilder)

Основной гуттаперчевый штифт припасовывают так, чтобы его верхушечная часть застревала в просвете канала на расстоянии 1-1,25 мм от апикального отверстия. В корневой канал вводят силер, после чего увлажненный силером штифт продвигают до упора. Раскаленным экскаватором срезают верхнюю часть штифта, выступающую над устьем канала. После этого в корневой канал вводят раскаленный докрасна боковой конденсатор (спредер), чтобы размягчить гуттаперчевый штифт. Затем холодным вертикальным конденсатором (плаггер) проталкивают размягченную гуттаперчу к верхушке канала. Этот процесс повторяют до тех пор, пока гуттаперчей не будет заполнена апикальная часть канала. Для контроля качества заполнения апикальной части канала необходимо сделать рентгенологическое исследование. Оставшуюся часть корневого канала пломбируют срезанными концами штифтов, разогревая и конденсируя их в канале. Если предполагается цементировка культевой вкладки в канале, его пломбируют до уровня погружения металлического штифта.