Профилактическая коммунальная стоматология

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Профилактическая

коммунальная стоматология

Практическое руководство под редакцией

проф. С.Н. Гаражи и проф. Н.Н. Гаражи

Ставрополь

В руководстве отражены вопросы эпидемиологии стоматологических заболеваний, системы стоматологической помощи населению, планирование программ профилактики на коммунальном уровне, методы оценки эффективности лечебной помощи, обсуждаемые на практических занятиях.

Руководство предназначено для преподавателей и студентов стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений и врачей-стоматологов.
Рецензент зав.кафедрой стоматологии Ставропольского государственного

медицинского университета д.м.н., профессор С.В. Сирак .

Рецензент д.м.н., главный врач ГАУЗ СК «Городская стоматологическая

поликлиника № 1» г. Ставрополя М.П. Порфириадис

ISBN © Коллектив авторов, 2015

© Ставропольский государственный медицинский университет, 2015


Оглавление

Практическое занятие 1.

Эпидемиологическое стоматологическое обследование. Цель и задачи, документация, основные этапы.

Методы эпидемиологического исследования и анализ их результатов.

Ситуационный анализ – основа планирования программ профилактики

стоматологических заболеваний.

Практическое занятие 4.

Планирование коммунальной профилактики стоматологических заболеваний.

Планирование стоматологической помощи населению.

Системы стоматологической помощи населению.

Значение индивидуальной медицинской деятельности в системе

стоматологической помощи населению.

Практическое занятие 8.

Методы профилактики основных стоматологических заболеваний.

Профилактика кариеса зубов.

Применение фторидов в коммунальных программах профилактики кариеса зубов.

Профилактика заболеваний пародонта.

Гигиена полости рта – индивидуальная и профессиональная. Методы и средства удаления зубных отложений.

Гигиеническое обучение, воспитание и санитарное просвещение.

Организационные мероприятия, обеспечивающие внедрение и оценку

коммунальной профилактики стоматологических заболеваний.

Практическое занятие 15.

Коммунальные программы профилактики стоматологических заболеваний. Здоровый образ жизни.

Этика врача- стоматолога.

Демонстрация преподавателем методики определения состояния твердых тканей зубов и пародонта.

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Эпидемиологическое обследование. Цель и основные задачи, которые можно решить с его помощью. Основные этапы эпидемиологического обследования: I – подготовительный этап; II – непосредственное обследование; III – подсчет и оценка результатов. Собеседование по учебным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методов обследования больного и заполнения эпидемиологических карт.

4. Самостоятельная работа студентов. Осмотр студентами полости рта друг у друга и проведение зондирования, перкуссии и пальпации.

5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

6. Решение контрольных ситуационных задач.

7. Тестовый контроль знаний.

8. Задание на следующее занятие.
Аннотация

Для внедрения первичной профилактики стоматологических заболеваний необходимо проведение комплекса мер, в обязательном порядке включающих эпидемиологическое обследование населения (Е.В. Боровский, II.А. Леус, В.К. Леонтьев и др., 1985).

Эпидемиологическое обследование необходимо для выявления двух основных показателей: распространенности стоматологических заболеваний и интенсивности поражения ими. Распространенность заболеваний обычно выражается в процентах (число больных на 100 осмотренных), а интенсивность поражения — с помощью специальных индексов. Так, интенсивность кариеса зубов выражается индексами кп, КПУ, кпп, КПпУ; глубина поражений тканей пародонта — индексами PJ, РМА, кровоточивости десен, глубины десневых карманов и т.д.

Цель эпидемиологического исследования — накопление, систематизация и анализ сведений о наличии определенной болезни, о факторах, которые приводят к ее возникновению у определенных людей или групп людей или влияют на ее возникновение и течение.

С помощью эпидемиологического обследования необходимо решить следующие основные задачи:

- оценить распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний;

- выявить потребность в их лечении;

- определить качество санации полости рта;

- сравнить состояние заболеваемости в различных регионах;

- рассчитать силы и средства, необходимые для лечебно-профилактической работы;

- выявить фоновые (исходные) данные стоматологической заболеваемости, необходимые для дальнейшего определения эффективности профилактической работы.

Любое эпидемиологическое обследование состоит из трех последовательных этапов: I — подготовительный, II — непосредственное обследование, III — подсчет и оценка результатов.

I. Подготовительный этап включает в себя формирование смотровой группы, освоившей методику обследования, знакомой с критериями оценки поражения органов и тканей полости рта. Небольшая рабочая группа специалистов (обычно 2—3 человека) должна пройти соответствующую подготовку, чтобы однозначно оценивать стоматологический статус. Различия между отдельными исследованиями должны быть минимальными. Поэтому необходимо проводить так называемую калибровку исследователей и исследований. Калибровка включает в себя:

- одинаковую интерпретацию, понимание и применение критериев различных заболеваний и состояний;

- уверенность, что каждый исследователь осматривает по постоянному стандарту, и вариации между отдельными исследованиями минимальны.

Если в работе участвует один врач, то при повторных осмотрах той же группы должно быть не менее 80% совпадений результатов. Если работает группа врачей, то верные эпидемиологические данные могут быть получены при расхождении не более 15% результатов обследования. При недостаточности смотрового инструментария (зондов, зеркал) в состав смотровой группы желательно ввести медицинскую сестру для обеспечения возможности обработки инструментов и непрерывного ведения осмотра.

Для эпидемиологического обследования необходимо иметь предварительные данные об условиях в каждом регионе и заболеваемости в нем (на основе литературных данных и предыдущих исследований). Районы осмотра и обследуемые контингенты населения выбираются в соответствии с целями и задачами их проведения. Популяционные подгруппы должны представлять все население и все внешние факторы (климатогеографические условия, социально-экономический уровень, этнические группы и т.д.). Рекомендуется в каждую группу обследуемых включать одинаковое количество лиц мужского и женского пола. Легче всего организовать осмотр в дошкольных и школьных детских коллективах; труднее во взрослых контингентах, где сложно обеспечить однородность групп из-за различных условий быта, работы, питания, профессии, состояния здоровья.

Выбор возрастных групп для обследования также диктуется его целями. Идеальным является подход, рекомендуемый ВОЗ. В соответствии с ним. Возрастные группы формируются следующим образом: от одного года и до 19 лет через 1 год, затем через пятилетние и десятилетние промежутки: 20—24, 25—29, 30—34, 35—44, 45—54, 55—64, 65 лет и старше. На практике обычно применяется упрощенный вариант осмотра ВОЗ, ограничивающий число возрастных групп и расширяющий возрастные промежутки: I группа — 5—6 лет, II — 12 лет, III — 15 лет, IV — 35 лет и V — 44 года. Первую возрастную группу преимущественно обследуют для достижения двух целей — выяснения уровня поражения первых постоянных моляров кариесом, а также зубов временного прикуса. При массовых осмотрах существует еще более сокращенный вариант: возрастные группы в 6,12 лет и взрослые - 35—44 года.

Серьезную проблему представляет выбор необходимого количества обследуемых в группах. В соответствии с имеющимися рекомендациями оно может составлять от нескольких десятков человек до сотен лиц в каждой обследуемой возрастной группе. Количество обследуемых в основном диктуется целями работы и допустимой стандартной ошибкой исследования. Так, для обеспечения точности определения индекса КПУ с ошибкой в 0,5% необходимо обследовать 400 человек, с ошибкой 0,7% — 200 человек и с ошибкой в 1% — 100 человек в одной возрастной группе. Эти цифры подходят для населения с высокой интенсивностью поражения зубов кариесом. Для населения с низким уровнем поражаемости количество обследуемых при заданной точности может быть на 50% меньше.

Обычно в регионе для эпидемиологических исследований достаточно 10—15 районов. Если в зоне имеется большое количество приезжего населения (30—50%), необходимо отдельно обследовать коренные и приезжие группы. Подбор обследуемых должен носить случайный характер, ни в коем случае это не должны быть посетители стоматологических учреждений.

Перед планированием обследования необходимо провести согласование с органами здравоохранения на местах, в первую очередь, с главными стоматологами городских, районных управлений здравоохранения. Они обычно хорошо ориентированы в конкретной местной ситуации и оказывают большую помощь в подборе контингентов обследуемых, подходящих школ, детских комбинатов, предприятий. Райстоматологи обычно согласуют обследование с местной администрацией, отделами кадров, проводят предварительный случайный отбор контингента с учетом только возрастного и профессионального факторов. Далее по спискам после согласования с руководством производственных подразделений люди приглашаются на осмотр на минимальный (8— 10 минут) срок 3—5 человек одновременно.

Инструменты, оборудование и оснащение для эпидемиологического обследования:

- острые угловые зонды;

- стоматологические зеркала;

- пародонтальные пуговчатые зонды;

- емкость для стерилизации инструментов;

- ватные стерильные валики;

- дезинфицирующий раствор;

- карты обследования.

Обеспечение инструментарием необходимо, как минимум, на один час работы. Однако при использовании современных растворов для быстрой стерилизации (холодной), а также при применении предварительной ультразвуковой подготовки, обеспечивающей обеззараживание инструментов буквально в минуты, количество их может быть минимальным. Проведение осмотров лучше осуществлять с использованием стоматологического кресла или стула с высокой спинкой и подголовником. Освещение во время осмотра должно быть постоянным.

Что касается самого осмотра, выявления стоматологических заболеваний, то к этому виду работы пригоден любой квалифицированный стоматолог. Сложность заключается лишь в максимальной унификации ответов и результатов осмотра, трактовки спорных клинических симптомов или фактов их отсутствия.

Ряд эпидемиологических обследований рассчитан на многократные осмотры, динамическое наблюдение, осмотры смежных специалистов, проведение параклинических методов, как это предусмотрено в карте ЦНИИСа. При проведении обследования очень полезны повторные осмотры ряда лиц (выборочно) несколькими врачами. Получение одинаковых данных гарантирует качество обследования.

III. Подсчет и оценка результатов. Начинается этот этап с расчета распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний (кариес и поражения пародонта, аномалии зубо-челюстной системы), их отдельных симптомов и показателей. Частота встречаемости тех или иных заболеваний или симптомов (распространенность) выражается в %. Интенсивность поражения – в среднем арифметическом на группу, школу, регион.

Среднее арифметическое обозначается «М». Для сравнения данных высчитывается среднее квадратичное отклонение «σ» и средняя ошибка «m». Данные после расчета сводятся в единую таблицу, которая и является отражением заболеваемости обследуемой группы, учреждения, региона.

Оценка уровня поражаемости населения стоматологическими заболеваниями на основе результатов осмотра представляет собой непростую задачу. Сложность се связана с тем, что единых критериев для страны в этом отношении не существует, так как уровень заболеваемости определяется возрастом, климато-географическими особенностями, содержанием фтора в питьевой воде, правами и привычками человека (населения).

Оптимальным вариантом для выработки критерия пораженности основными стоматологическими заболеваниями должно быть установление «местных» показателей их распространенности и интенсивности. При этом сравнение их с аналогичными данными других регионов позволяет оценить степень стоматологической заболеваемости.

В практической работе принята схема оценки уровня заболеваемости кариесом по материалам эпидемиологических исследований (ВОЗ): по распространенности (50—70% — высокий; 70—90% — массовый; свыше 90% — сплошной); по интенсивности (до 3,0 — низкий; 3,0—6,0 — средний; более 6,0 — высокий).

Изучение особенностей климата, питания, состава воды, местных привычек позволяет выявить причину отклонений в заболеваемости. В Омской области, например, при «сплошной» поражаемости населения кариесом и интенсивности, приближающейся к «высокой», уровень заболеваемости можно оценить как очень высокий. Только на Крайнем Севере этот показатель выше. Чем это можно объяснить? Как показали дополнительные исследования, в питьевой воде — минимальное содержание фтора и кальция (вода мягкая), климат также не отличается мягкостью, имеются серьезные нарушения в режиме и качестве питания, недостатки в гигиеническом содержании полости рта.

По данным эпидемиологических обследований можно не только оценить уровень заболеваемости и выяснить причины повышения этого уровня, но также оценить эффективность оказания стоматологической помощи. Для такой оценки необходима раскладка индекса КПУ, то есть величина отдельных составных этого индекса «К», «П», «У». Если в структуре индекса КПУ преобладает «П», малы «У» и «К», то санационную работу следует оценить высоко. Если преобладает «К» — санация не ведется, если преобладает или очень велик «У», значит, в комплексе санационных мероприятий преобладает хирургическая тактика в ущерб консервативной.
Контрольные вопросы

1. Для чего необходимо эпидемиологическое обследование?

2. В чем выражается распространенность заболеваний?

3. В чем выражается интенсивность заболеваний?

4. Какие основные задачи решаются с помощью эпидемиологического обследования?

5. Из каких этапов состоит любое эпидемиологическое обследование?

6. Что включает в себя подготовительный этап?

7. Что необходимо иметь для эпидемиологического обследования?

8. Какой выбор возрастных групп рекомендован ВОЗ?

9. Как проводится непосредственное обследование?

10. Как проводится подсчет и оценка результатов обследования?
Ситуационные задачи

1. С помощью эпидемиологического обследования специалисты должны решить шесть задач. Верно ли это? Перечислите эти задачи.

2. Распространенность заболеваний выражается с помощью индексов. Верно ли это?

3. Интенсивность поражения выражается в процентах. Так ли это?

4. В подготовительном этапе эпидемиологического обследования формируется рабочая группа исследователей. Сколько человек входит в данную группу?

5. Какое должно быть различие между отдельными исследованиями?

6. Анализ исследователей и исследований включает в себя одинаковую интерпретацию, понимание и применение критериев различных заболеваний и состояний. Верно ли это?

7. Для эпидемиологических исследований в каждом регионе обследуются 5-10 районов. Правильно ли это?

8. Для осмотра на предприятиях после согласования с руководством обследуемые лица приглашаются на осмотр на 20 минут по 6-7 человек. Верно ли это?

9. После проведенного обследования и заполнения эпидемиологические карты отдаются для обработки на ЭВМ. Достаточно ли этого?

10. В практической работе принята следующая схема оценки уровня заболеваемости кариесом: по распространенности (50-70% - высокий; 70-90% - массовый; свыше 90% - сплошной).

Верно ли это?

1. Распространенность стоматологических заболеваний выражается:

а) индексами;

б) в процентах;

в) КПУ.

2. Интенсивность стоматологических заболеваний выражается:

б) в процентах;

в) КПУ.

3. Какое количество задач решается с помощью эпидемиологического обследования?

б) 3;

г) 6;

4. Из скольких этапов состоит любое эпидемиологическое обследование?

а) 3;

б) 4;

г) 6.

а) 1-2 человек;

б) 2-3 человек;

в) 3-4 человек;

г) 5 человек.

6. При повторных осмотрах одной и той же группы должно быть совпадение результатов:

а) 100%;

б) 90%;

г) 70%.

а) санитарку;

б) медицинскую сестру;

в) врача-стоматолога.

8. Выбор возрастных групп для обследования:

а) I группа – 5-6 лет;

б) II группа – 11-12 лет;

в) III группа – 15 лет;

г) IV группа – 35 лет;

д) V группа – 44 года;

е) VI группа – 60 лет.

9. Для эпидемиологических исследований в одном регионе достаточно:

а) 1-3 района;

б) 3-5 районов;

в) 6-10 районов;

г) 10-15 районов.

10. Инструменты для эпидемиологического обследования:

а) острые угловые зонды;

б) шпатели;

в) экскаваторы;

г) стоматологические зеркала;

д) пародонтальные пуговчатые зонды.

1) перечислить основные задачи, которые нужно решить с помощью эпидемиологического обследования;

2) кратко описать этапы эпидемиологического обследования;

3) перечислить инструменты и оснащение для эпидемиологического обследования.

1. Водолацкий М.П. и др. Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний. Ставрополь, 2008 г.

2. Леус П.А. Коммунальная стоматология. Минск. 2000 г. – с. 9-19.

3. Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Стоматологическая профилактика у детей. – Москва. Мед. книга; Н. Новгород; Изд-во НГМА, 2001. – с. 141-155.

4. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. Москва, 2003 г.

5. Курякина Н.В., Савельева Н.А. Стоматология профилактическая. Москва, 2003 г.

6. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. Москва, 2002 г.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 2