Задачи ига по оказанию доврачебнои помощи
Скачать 384.5 Kb.
|
ЗАДАЧА № 13В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая С., 29 лет, с доношенной беременностью и регулярной родовой деятельностью. В анамнезе 2 медицинских аборта. Рост 167 см., вес 74 кг. I - II период родов протекали без осложнений. Родоразрешилась живым доношенным плодом женского пола, весом 4000 г. Послед отделился и выделился самостоятельно, со всеми дольками и оболочками. Через 10 минут после рождения последа началось обильное кровотечение. Общее состояние удовлетворительное, АД - 120/70, 110/70 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Сократительная способность матки снижена. Матка дряблая, контуры расплывчатые. Кровопотеря - 450 г и продолжается. В подкладном судне большое количество плотных сгустков средней величины. Задания: 1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения. 2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Гипотоническое кровотечение возникло на фоне перерастяжения мускулатуры матки (крупный плод), наличия отягощения в анамнезе (2 медицинских аборта). Диагноз подтверждается наличием обильных кровянистых выделений из половых путей, объемом кровопотери, потерей тонуса маточной мускулатуры, волнообразным характером кровотечения, быстрым образованием плотных сгустков, временем начала повторного кровотечения (через 10 минут), отсутствием проявлений геморрагического синдрома.
Цель действий акушерки в данной ситуации - сохранение жизни родильницы; - нормализация тонуса матки и прекращение кровотечения. Действия. Независимые - вызвать врача-акушера и анестезиолога (для катетеризации подключичной вены); - произвести катетеризацию мочевого пузыря; - установить контакт с веной и начать переливание жидкости с целью восполнения ОЦК; - на низ живота уложить пузырь со льдом; - проводить подсчет кровопотери; - проводить контроль общего состояния, АД, РS; Зависимые действия – ассистенция при операции ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке; - параллельно ввести сокращающие матку препараты: в/в 1,0 – 0,02 % р-ра метилэргометрина в 20,0 мл. – 40 % р – ра глюкозы; 1,0 мл. (5 ЕД) окситоцина, с последующим в/в введением в течение 1,5 – 2 часов (скорость введения 25 – 30 кап. в мин.). - ассистенция при проведении легкий наружно - внутреннего массажа матки на «кулаке»; - при остановившемся кровотечении – ассистенция при наложении швов на шейку матки по Зяблову или Лосицкой; - аппаратная ингаляция кислорода и воздуха; - восполнение ОЦК. Объём вливаемых жидкостей в данном случае должен превышать кровопотерю в 1,5 раза (так как объём кровопотери до 1 литра). Внутривенное вливание производить в 2 – 3 периферические вены. Внутривенное вливание при данных цифрах АД производить со скоростью 150 – 200 мл. в минуту до стабилизации гемодинамики, а затем капельно под контролем ЦВД и почасового диуреза. - Внутривенное введение оксиэтилированного крахмала ( HAES – стерил из расчёта 20 мл/кг массы тела); - донорской свежезамороженной одногруппной плазмы (15 мг/кг); - коллоидных р-ров (реополиглюкин, реоглюман, плазмастерил, желатиноль,), - кристаллоидных растворов (физиологический раствор, йоностерил, лактосол, р-р Дарроу, р- р глюкозы); - по показаниям (уровень гемоглобина, гематокрита) – эритроцитарной массы; - ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол); - дицинона; для предотвращения деградации фибриногена – трансамча (500 – 750 мг.). - После переливания 1 литра жидкости – введение 10-20 мг. лазикса для профилактика синдрома «шоковой почки», кардиогенного отёка лёгких и сердечно – сосудистой недостаточности. - при продолжающемся кровотечении, сохранившейся гипотонии матки, и кровопотери, приближающейся к 1000 мл. - подготовить роженицу и транспортировать её в операционную для чревосечения.
В роддом поступила повторнородящая с регулярной родовой деятельностью, доношенной беременностью. Из анамнеза выяснено: первая беременность 7 лет назад закончилась медицинским абортом в 7 недель без осложнений, вторая беременность 4 года назад срочными родами без осложнений, родила девочку с массой 4000 г. Схватки носили нарастающий характер. Продолжительность I периода родов 8 часов, после отхождения околоплодных вод начались потуги, через 30 мин. родоразрешилась живой доношенной девочкой, массой 3800 г. Через 3 мин. началось кровотечение из влагалища в умеренном количестве. Кровотечение 250 мл и продолжается. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 88 в минуту, ритмичный. Дно матки на уровне пупка, тонус матки снижен. Признаков отделения плаценты нет. В подкладном судне большое количество плотных кровяных сгустков средней величины. Задания: 1.0пределить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения. 2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
В данной ситуации имеется кровотечение в последовом периоде. Гипотоническое кровотечение возможно на фоне отягощенного акушерского анамнеза (мед. аборт, первые роды крупным плодом). Обоснование: наличием обильных кровянистых выделений из половых путей, объемом кровопотери, потерей тонуса маточной мускулатуры, волнообразным характером кровотечения, быстрым образованием плотных сгустков, временем начала повторного кровотечения (через 3 минуты), отсутствием проявлений геморрагического синдрома. Возможные осложнения: - усиление кровотечения;- развитие геморрагического шока;- гибель женщины от острой кровопотери; Неотложная помощь. Тактика акушерки. Цель действий акушерки в данной ситуации: - борьба с начавшимся кровотечением: Действия: Независимые - вызвать врача-акушера и анестезиолога (для катетеризации подключичной вены); - произвести катетеризацию мочевого пузыря; - установить контакт с веной и начать переливание жидкости с целью восполнения ОЦК; - на низ живота уложить пузырь со льдом; - проводить подсчет кровопотери; - проводить контроль общего состояния, АД, РS; Зависимые действия – ассистенция при операции ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке; - параллельно ввести сокращающие матку препараты: в/в 1,0 – 0,02 % р-ра метилэргометрина в 20,0 мл. – 40 % р – ра глюкозы; 1,0 мл. (5 ЕД) окситоцина, с последующим в/в введением в течение 1,5 – 2 часов (скорость введения 25 – 30 кап. в мин.). - ассистенция при проведении легкий наружно - внутреннего массажа матки на «кулаке»; - при остановившемся кровотечении – ассистенция при наложении швов на шейку матки по Зяблову или Лосицкой; - аппаратная ингаляция кислорода и воздуха; - восполнение ОЦК. Объём вливаемых жидкостей в данном случае должен превышать кровопотерю в 1,5 раза (так как объём кровопотери до 1 литра). Внутривенное вливание производить в 2 – 3 периферические вены. Внутривенное вливание при данных цифрах АД производить со скоростью 150 – 200 мл. в минуту до стабилизации гемодинамики, а затем капельно под контролем ЦВД и почасового диуреза. - Внутривенное введение оксиэтилированного крахмала ( HAES – стерил из расчёта 20 мл/кг массы тела); - донорской свежезамороженной одногруппной плазмы (15 мг/кг); - коллоидных р-ров (реополиглюкин, реоглюман, плазмастерил, желатиноль,), - кристаллоидных растворов (физиологический раствор, йоностерил, лактосол, р-р Дарроу, р- р глюкозы); - по показаниям (уровень гемоглобина, гематокрита) – эритроцитарной массы; - ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол); - дицинона; для предотвращения деградации фибриногена – трансамча (500 – 750 мг.). - После переливания 1 литра жидкости – введение 10-20 мг. лазикса для профилактика синдрома «шоковой почки», кардиогенного отёка лёгких и сердечно – сосудистой недостаточности. - при продолжающемся кровотечении, сохранившейся гипотонии матки, и кровопотери, приближающейся к 1000 мл. - подготовить роженицу и транспортировать её в операционную для чревосечения.
В родильное отделение ЦРБ в 21 час 1 января поступила первородящая, 19 лет, с активной родовой деятельностью, которая началась 2,5 часа назад. Анамнез: Беременность первая. Беременность доношенная, размеры таза 26-29-32, 20 см. ОЖ - 94 см, ВДМ - 34 см, положение плода продольное, головное предлежание. Схватки через 1,5 - 2 мин., по 40 - 50 секунд, сильно болезненные. Сердцебиение плода 160 ударов в минуту, приглушенное, ритмичное. Воды отошли 30 минут назад.
1. Определить неотложное состояние. Поставьте диагноз. Возможные осложнения. 2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Диагноз подтверждается наличием сильных, болезненных, через 1,5-2 мин., схваток, которые начались всего 2,5 часа назад, и за это время у первородящей произошло сглаживание шейки матки и открытие на 8-9 см, свидетельствует о чрезмерно сильной родовой деятельности. О наличии внутриутробной гипоксии плода свидетельствует сердцебиение у плода до 160 ударов в минуту, приглушенность сердечных тонов. Возможные осложнения: - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, -эмболия околоплодными водами, -кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, -родовой травматизм у матери, -развитие острой внутриутробной гипоксии плода, -родовой травматизм плода. Развитие гипоксии плода связанно с нарушением маточно - планцентарного кровообращения из-за того, что схватки следуют одна за другой, и матка не успевает хорошо расслабиться, что в итоге может привести к рождению новорожденного в состоянии асфиксии.
Цель действий акушерки в данной ситуации - предотвращение развития осложнений в родах и раннем послеродовом периоде. Действия акушерки. Независимые - уложить женщину на сторону, противоположную позиции плода (на правый бок) для ослабления родовой деятельности; -вызвать врача акушера; - до прихода врача ввести в/в реланиум, пипольфен, растворы но-шпы или папаверина, 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, сигетин; - давать роженице вдыхать кислород по 10 – 15 минут, всего не более 30 минут; - приготовить для в/в капельного введения физиологический раствор, партусистен;
- асситировать врачу при проведении пудендальной анестезии (профилактика родового травматизма у плода); - в последовом периоде следить за состоянием роженицы, тонусом матки, ВДМ, выделениями из половых путей, признаками отделения плаценты. - после рождения последа – его тщательный осмотр; - в раннем послеродовом периоде следить за состоянием родильницы, тонусом матки, ВДМ, выделениями из половых путей, произвести осмотр мягких тканей родовых путей, сделать подсчёт кровопотери в родах; - последовый и ранний послеродовой период вести под прикрытием сокращающих маточных средств (окситоцин в стандартном разведении в/в, со скоростью 20 – 30 кап в мин. ЗАДАЧА № 16 В родильное отделение ЦРБ 5 мая доставлена беременная Б., 28 лет, с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, без родовой деятельности. Анамнез: Менструации с 13 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. В течение последнего года, после аборта стали обильными, болезненными. Первый день последней менструации 10 августа. Брак I, данная беременность четвертая, первая беременность закончилась 6 лет назад срочными родами без осложнений, II и III беременности - мед. аборты, последний 1,5 года назад, с повторным выскабливанием полости матки по поводу остатков плодного яйца. Настоящая беременность протекала без осложнений, I шевеление плода - 14 декабря. 5 мая в 6 часов внезапно появились кровянистые выделения из половых путей, кровопотеря составила около 100 мл, по поводу чего беременная была доставлена в отделение патологии беременности родильного дома. При поступлении кожные покровы и видимые слизистые несколько бледные, пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 120/70, 110/60 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов без патологии. Матка легко возбудима, безболезненная. ОЖ - 94 см, ВДМ - 34 см. Положение плода продольное, спинка слева, предлежит тазовый конец, высоко, подвижен над входом в малый таз. Сердцебиение плода 132 удара в минуту, слева выше пупка, ритмичное, несколько приглушено. В нижних отделах матки отчётливо выслушиваются шумы маточных сосудов. При осмотре в зеркалах: влагалище рожавшей женщины. Шейка сформирована, цианотична, чистая, из цервикального канала незначительные кровянистые выделения. Задания: 1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения. 2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
Обоснование диагноза: исходя из условий задачи срок беременности по последней менструации 36 недель, по I шевелению плода - 36 недель, чему соответствует ОЖ и ВДМ. Появление кровянистых выделений из половых путей во второй половине беременности среди полного здоровья, отсутствие боли в животе, высокое стояние предлежащей части плода, тазовое предлежание плода, выслушивание шума маточных сосудов в нижних отделах матки, отягощенный акушерский анамнез абортами с повторным выскабливанием позволяют предположить наличие предлежания плаценты. На характер предлежания плаценты – неполное, указывает срок кровотечения – в III триместре беременности. При осмотре половых органов с помощью зеркал исключены другие кровотечения (из варикозно расширенных вен влагалища). Хотя кровопотеря в данном случае не является критической (100 мл.), возможно возобновление кровотечения.
- риск развития геморрагического шока; - риск развития гипоксии плода; - гибель плода; - гибель женщины от острой кровопотери; 2. Неотложная помощь. Тактика акушерки. Цель – снятие эмоционального напряжения; - постоянное наблюдение за состоянием беременной; - дообследование беременной; Действия. Независимые - успокоить беременную; - срочно вызвать акушера; Зависимые – подготовка беременной к УЗ – исследованию; - при получении результатов УЗИ: (тип предлежания, площадь отслойки), исключение шеечно – перешеечной беременности, ПОНРП, разрыва матки; оценки состояния внутриутробного плода женщине будет предложено либо оперативное, либо консервативное лечение. ЗАДАЧА №17 В родильный блок из отделения патологии беременности переведена первобеременная А., 25 лет с начавшейся 2 часа назад регулярной родовой деятельностью. Из анамнеза: наследственность не отягощена, перенесенные заболевания: корь, грипп, частые ангины, ревматизм. 7 лет назад диагностирован митральный порок сердца. Нарушений кровообращения не было. Менструальная функция без особенностей. Брак первый, гинекологические заболевания отрицает. Беременность первая, доношенная, протекала без осложнений. За 2 недели до родов была госпитализирована в ОПБ с диагнозом: беременность 38 недель. Ревматизм, неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана НО для подготовки к родам. Родовая деятельность развивалась хорошо. Проводилось тщательное обезболивание, введение сердечных средств, ингаляции кислорода. В 14 ч. 30 мин. начались потуги. В 14.20 часов роженица пожаловалась на слабость, появился цианоз губ, одышка. Число дыханий - 26 в 1 мин., пульс - 96 ударов в минуту, слабого наполнения. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ритмичное. Задания: 1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения. 2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
1.Неотложное состояние. Диагноз: Роды I, срочные, в головном предлежании. II период родов. Ревматизм, неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана Н II. Обоснование диагноза: Из условий задачи следует, что у женщины первая беременность, доношенная, потуги, головка плода на тазовом дне, что соответствует II периоду родов в головном предлежании. В анамнезе частые ангины, ревматизм, митральный порок сердца, по поводу чего беременная была госпитализирована в ОПБ за 2 недели до родов. Появление одышки, цианоз губ. тахикардии, слабости в потужном периоде свидетельствует о развитии нарушения кровообращения II ст. Возможные осложнения: - риск развития острой сердечной недостаточности и отека легки; - риск развития гипоксии плода и асфиксии новорожденного; - риск кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде; - риск обострения ревматического процесса в послеродовом периоде; - угроза развития у плода внутриутробной гипоксии; - угроза рождения плода в состоянии асфиксии. 2. Неотложная помощь. Тактика акушерки. Цель действий акушерки - учитывая состояние роженицы (средней тяжести), наличие митрального порока сердца с развитием нарушения кровообращения II ст., во II периоде родов необходимо выключить потужную деятельность и закончить роды операцией наложения выходных акушерских щипцов, под пудендальной анестезией. Действия акушерки. Независимые - вызвать врача-акушера, терапевта-неонатолога; - создать возвышенное положение головного конца роженицы на родовой кровати; - дать дышать увлажненный кислород; - успокоить роженицу; - подготовить акушерские щипцы; - подготовить сердечные препараты для внутривенного введения, шприцы; - провести профилактику внутриутробной гипоксии плода (в/в введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, сигетина); - продолжить наблюдение за состоянием роженицы и состоянием плода; Зависимые – ассистенция врачу при проведении пудендальной анестезии и наложении выходных акушерских щипцов; - ассистенция врачу при ручном отделении плаценты и выделении последа, ручном обследовании полости матки; - введение сокращающих матку средств; - осмотр последа; подсчёт кровопотери.
В роддом 10 сентября доставлена беременная Р., 32 года с жалобами на резкие локальные боли в животе, незначительные кровянистые выделения из половых путей, которые появились за час до поступления в родильный дом, была однократно рвота. В анамнезе перенесенные заболевания: корь, ангина, грипп, гипертоническая болезнь I степени. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация 17 декабря. Брак второй. Данная беременность пятая, первая беременность закончилась срочными родами без осложнений, следующие три беременности закончились искусственными абортами, последний с повторным выскабливанием полости матки по поводу остатков плодного яйца. Настоящая беременность протекала с периодическим повышением АД до 130/90 мм. рт. ст. . Наблюдалась терапевтом, принимала гипотензивные препараты. От предложенной неделю назад госпитализации в ОПБ отказалась из-за тяжелой болезни ребенка.
ОЖ - 96 см. ВДМ - 36 см. Матка напряжена, болезненна в области передней стенки. Части плода определяются с трудом. Положение плода продольное, головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода глухое, 150 ударов в минуту, ритмичное. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, шейка укорочена до 2 см., мягкая, наружный зев пропускает кончик пальца. Головка плода над входом в малый таз, тестоватости в сводах не отмечается, мыс не достигается. Задания: 1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения. 2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
1.Неотложная помощь. Диагноз: Беременность 37 – 38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Внутриутробная гипоксия плода. Гипертоническая болезнь I - II А ст.. Отягощенный акушерский анамнез (ОАА). Обоснование диагноза: исходя из условий задачи, срок беременности по последней менструации, окружности живота - 96 см, ВДМ - 36 см, соответствует 38 неделям беременности. Появление внезапных локальных болей в животе на фоне гипертонической болезни, отягощенного акушерского анамнеза, несоответствия величины наружного кровотечения тяжести общего состояния, напряжение матки и болезненность ее при пальпации, затруднение определения частей плода из-за повышенного тонуса матки - свидетельствуют о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, нарушение сердцебиение плода - тахикардия до 150 ударов в минуту и глухость тонов – свидетельствуют о начавшейся внутриутробной гипоксии плода. Возможные осложнения: - риск внутриутробной гибели плода; - риск развития геморрагического и болевого шока; - риск возникновения матки Кувелера; - риск развития эмболии околоплодными водами и ДВС синдрома. 2. Неотложная помощь. Тактика акушерки. Цель действий акушерки – не допустить развития осложнений. Действия акушерки: Независимые - срочно вызвать врача-акушера; - до прибытия врача успокоить беременную; создать постельный режим; - освоить вену и начать инфузионную терапию; - готовить к УЗ – исследованию. Зависимые – в зависимости от результатов УЗ – сканирования женщине будет предложено либо консервативное лечение до родов, либо оперативное родоразрешение. ЗАДАЧА № 19 В родильное отделение ЦРБ 10 ноября доставлена первородящая А., 20 лет, с регулярной родовой деятельностью. Родовая деятельность началась 8 часов назад. В машине скорой помощи отошли околоплодные воды. Анамнез: Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация 17 марта. Брак первый. Настоящая беременность вторая. Первая закончилась 1,5 года назад медицинским абортом, при сроке беременности 10 недель. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания беременности, по поводу чего лечилась в стационаре при сроке 10-12 недель, 15-16 недель и 27-28 недель беременности. Первое шевеление плода 4 августа. Объективно: со стороны внутренних органов без патологии. АД 110/70, 120/80 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту ритмичный, кожные покровы обычной окраски. ОЖ 85 см. ВДМ - 30 см. Размеры таза -25-28-30, 20 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка плода прижата во входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту. Схватки через 3-4 минуты по 40-50 сек., хорошей силы. Роженицу потуживает. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, большим сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева. Таз емкий, без экзостозов. Мыс не достижим. Задания: 1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения. 2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
1.Неотложное состояние. Диагноз: Роды I, преждевременные, в сроке 32 недели беременности. Своевременное отхождение околоплодных вод. Начало II периода родов. Отягощенный акушерский анамнез. Обоснование диагноза: исходя из условий задачи срок беременности по данным последней менструации, дате первого шевеления плода (у первородящей в 20 недель) 32 недели. Роды при таком сроке беременности считаются преждевременными. Указанному сроку беременности соответствуют размеры ОЖ - 85 см, ВДМ - 30 см при отошедших водах. Наличие регулярных родовых схваток через 3-4 минуты, желание тужиться, полное раскрытие маточного зева, соответствуют началу II периода преждевременных родов. Излитие околоплодных вод в конце первого периода считается своевременным. Наличие в анамнезе прерывания первой беременности медабортом, неоднократная угроза прерывания при данной беременности - являются отягощением акушерского анамнеза Возможные осложнения: - риск родового травматизма у плода; - риск рождения плода в асфиксии; - риск респираторного дистресс - синдрома; - риск кровотечения в III и раннем послеродовом периоде. 2. Неотложная помощь. Тактика акушерки. Цель действий акушерки – предупреждение детского родового травматизма; - профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Действия акушерки. Независимые - срочно вызвать врача-акушера, врача-неонатолога; - успокоить роженицу; - провести частичную санитарную обработку роженицы, после чего сразу перевести ее в родильный зал; - подготовить стерильный стол для приема родов с учетом необходимости проведения перинеотомии, профилактики кровотечения; - обучить роженицу поведению во втором периоде родов; - после стандартной подготовки к приему родов оказать акушерское пособие. Прием родов вести без защиты промежности с перинеотомией (либо пудендальной анестезией) и профилактикой кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах; - оценить новорожденного по шкале Сильвермана. - в послеродовом периоде – ведение по стандартной схеме, перинеоррафия. ЗАДАЧА № 20 К акушерке женской консультации обратилась пациентка, 23 лет, по поводу тупых болей в пояснице и незначительных кровянистых выделений из влагалища. Заболела 2 дня тому назад. Причины заболевания не знает. В анамнезе: месячные с 15 лет, первый год были нерегулярными, скудными, болезненными; приходили через 1 – 1,5 месяца, по 2-3 дня. С 18 лет менструации через 28 дней, по 3-4 дня, умеренные, болезненные. После замужества менструальный цикл не менялся. Последняя менструация была 7 недель назад. Последние 2 недели появились прихоти в еде (острое, солёное); тошнота по утрам. Объективно: Состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Температура тела 36,60. АД 100/60 мм. рт. ст. Пульс 74 удара в минуту. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Оволосение в подмышечных впадинах и на лобке – по женскому типу. Молочные железы в фазе нагрубания. Околососковые кружки тёмно-бурой окраски, хорошо выражены тельца Монтгомери. В зеркалах: Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки цианотична, наружный маточный зев округлой формы, выделения из цервикального канала кровянистые, умеренные. Бимануально: Влагалищная часть шейки матки конической формы, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки в антефлексии, шарообразной формы, мягкой консистенции, увеличено до 5 недель беременности. Признак Горвица – Хегара положительный. Пальпация матки безболезненна, придатки с обеих сторон не увеличены. Задание: 1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. 2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
Обоснование диагноза: отсутствие менструации в течение 7 недель; нагрубание молочных желёз, цианоз слизистой влагалища и шейки матки; положительный симптом Горвица – Хегара (при внематочной беременности этот симптом отрицательный). На стадию самопроизвольного аборта указывает наличие скудных кровянистых выделений и незначительное раскрытие маточного зева. Возможные причины: инфантилизм. Возможные осложнения: при отсутствии лечения – переход к следующей стадии самоаборта – аборт в ходу и потеря беременности; - возможность усиления кровотечения и ухудшение состояния женщины. 2. Неотложная помощь. Тактика акушерки.
- вызвать на себя скорую помощь и госпитализировать женщину в гинекологическое отделение; - после выписки из стационара, в случае сохранения беременности, проконтролировать взятие на диспансерный учёт по беременности. Если беременность сохранить не удасться, то поставить женщину на учёт в кабинет по невынашиванию для обследования и подготовки к очередной беременности. ЗАДАЧА № 21 К акушерке ФАПа обратилась беременная 22 лет, с указанием на тянущую боль в низу живота, появившуюся несколько часов назад, после физической нагрузки. В анамнезе: менструальная функция без особенностей, последняя менструация 4,5 месяца назад, данная беременность вторая, желанная. Предыдущая беременность закончилась самопроизвольным абортом в сроке 9-10 недель, год назад. Соматически здорова, гинекологически здорова. Объективно: кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 76 в мин., ритмичный. АД -110/70, 110/70 мм рт. ст., со стороны внутренних органов без особенностей. Матка легко возбудима, безболезненна, дно на 1 поперечный палец ниже середины расстояния между пупком и лобком. Осмотр в зеркалах: влагалище цианотично. Шейка коническая, чистая, наружный зев закрыт. Выделения слизистые. Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки сформирована, зев закрыт. Тело матки увеличено до 15-16 недель, матка в тонусе. Придатки не пальпируются. Задания: 1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Обосновать. Возможные осложнения. 2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки в данной ситуации.
Обоснование диагноза. Из условий задачи следует, что у женщины 2-ая беременность, что подтверждается сроком задержки менструации и данными наружного и влагалищного исследования. Боли внизу живота, в области крестца, повышенная возбудимость миометрия, отсутствие структурных изменений шейки матки и слизистые выделения из половых путей подтверждают диагноз угрожающего выкидыша. Возможные осложнения: - риск самопроизвольного аборта; - риск септических осложнений после самоаборта; - риск нарушения репродуктивной функции (невынашивание, бесплодие); 2. Неотложная помощь. Тактика акушерки. Цель действий акушерки – снятие эмоционального напряжения; - сохранение настоящей беременности; Действия акушерки. Независимые - успокоить женщину, постараться убедить ее в благополучном исходе беременности; - госпитализировать в гинекологическое отделение ЦРБ; напомнить ей, что в целях сохранения беременности она должна исключить любую чрезмерную нагрузку; - ввести в/м раствор но-шпы 2,0, валерьяна в растворе, спазмолитическая свеча для ректального применения; - проконтролировать факт госпитализации в ЛПУ. ЗАДАЧА № 22 К фельдшеру ФАПа обратилась пациентка 23 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения со сгустками, начавшиеся сутки назад. Замужем. Задержка менструации на 1,5 месяца, считает себя беременной, беспокоит по утрам тошнота. Кровотечению предшествовали схваткообразные боли внизу живота. Вмешательство с целью прерывания беременности отрицает, в беременности была не заинтересована. В анамнезе – одни роды (без осложнений), медицинский аборт 5 месяцев назад. После аборта от беременности предохранялась гелем «фарматекс» в течение 1 месяца. Объективно: кожные покровы бледные, АД 100/65 мм. рт. ст. Пульс до 72 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Влагалищное исследование: во влагалище сгустки крови, зев пропускает свободно 2 пальца. Матка кпереди, мягковатой консистенции, болезненная, увеличена до 6-7 недель беременности. Придатки без особенностей. Во влагалище большое количество тёмных плотных кровяных сгустков. Задания: 1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения. 2. Тактика акушерки в данной ситуации.
Это предположение основано на данных анамнеза (указание на задержку менструации на 1,5 месяца, были предположительные признаки беременности – тошнота), а также влагалищного исследования (синюшность шейки, увеличение матки до 6-7 недель). На неполный аборт указывают схваткообразные боли, кровяные сгустки, зияние цервикального канала, форма, консистенция и размеры матки. Аборт внебольничный, т. к. произошёл вне лечебного учреждения. Так как в беременности женщина была не заинтересована, то возможен и факт криминального вмешательства (не смотря на отрицание). Возможные осложнения: - большая кровопотеря и анемизация женщины; - септические осложнения; - формирование плацентарного полипа (опасность повторяющихся маточных кровотечений); - нарушение репродуктивной функции.
Учитывая наличие маточного кровотечения, женщина нуждается в операции - выскабливание полости матки, которое будет проведено с диагностической и лечебной целью – остановка кровотечения. Цель действий акушерки. Независимые - успокоить пациентку.; - срочная госпитализация в ближайшее ЛПУ для оказания специализированной помощи (выскабливание полости матки); - во время транспортировки установить систему для в/в вливаний и начать введение физиологического раствора, глюкозы 5%, реополиглюкина, дицинона (этамзилата); - проконтролировать факт госпитализации; - после выписки из стационара пригласить женщину на консультативный приём по поводу контрацепции.
К акушерке женской консультации при ЦРБ обратилась жительница села, 23 лет, с жалобами на резкую болезненность в животе при движениях плода в течение трёх месяцев. Считает себя беременной в течение 8 месяцев. На учёте по беременности нигде не стояла, так как далеко добираться до ближайшей больницы.
Месячные с 14 лет, через 30 дней, по 4 дня, умеренные. Последняя менструация 8 месяцев назад. Беременность – 1, настоящая. В ранние сроки беременности был приступ сильных схваткообразных болей внизу живота, сопровождавшийся головокружением, сильной слабостью и скудными тёмными кровянистыми выделениями. К врачу не обращалась, отлежалась дома. На 20-ой неделе ощутила движения плода, которые были несколько болезненны. С увеличением срока беременности болезненность при движениях плода усилилась.
Живот увеличен. По форме и величине соответствует беременности сроком 32 недели. ОЖ равна 82 см., пальпация живота болезненна. Отчётливо определяются движения плода, мелкие и крупные части плода; по средней линии на уровне пупка прослушивается сердцебиение плода до 120 ударов в минуту. Бимануально: Шейка матки сформирована, плотная, цилиндрической формы, зев закрыт. Тело матки маленькое, резко отклонено вправо, плотное, малоподвижное. Слева от матки пальпируется нижний полюс «опухоли», верхняя граница которой на 30 см. выше верхнего края лонного сочленения. Задание:
Эталон ответа на задачу 23.
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, объективного исследования, наружного акушерского и влагалищного исследования. Возможные осложнения: - разрыв плодовместилища; - риск массивного внутрибрюшного кровотечения; - развитие геморрагического, травматического шока,эмболии околоплодными водами, ДВС – синдрома; - гибель женщины;
Цель действий акушерки – устранение реальной угрозы жизни матери. Действия акушерки. Независимые - срочная госпитализация в акушерское отделение для уточнения диагноза и оказания специализированной акушерско-гинекологической помощи; - проведение беседы с женщиной о необходимости срочной госпитализации; - вызвать машину скорой помощи и осуществить транспортировку беременной в стационар; - проконтролировать факт госпитализации; Для уточнения диагноза будут использованы дополнительные методы – УЗИ – диагностика, рентгенологические методы. При подтверждении диагноза – срочное чревосечение и полное удаление плодовместилища. Плод, как правило, бывает нежизнеспособен из-за сочетанных врождённых уродств развития. ЗАДАЧА № 24 В приёмное отделение ЦРБ машиной скорой помощи доставлена женщина, 34 лет, с жалобами на острые, схваткообразные боли внизу живота, головокружение, позывы на дефекацию, рвоту и кратковременную потерю сознания. В течение последних 2 дней такие приступы повторялись 3 раза. После приступа болей из влагалища появлялись тёмные, дегтеобразные выделения. Перед госпитализацией приступ болей в животе сопровождался обморочным состоянием в течение 5 минут. Анамнез: Соматические заболевания отрицает. Месячные с 14 лет, по 3 дня, через 22 дня, регулярные, безболезненные. Последние месячные 5 недель назад. Родов – 2, без осложнений. Абортов – 1, внебольничный, лихорадочный. По этому поводу находилась на стационарном лечении в течение 4-х недель. После этого не беременела 5 лет, периодически появлялись боли внизу живота и в поясничной области. Нерегулярно лечилась амбулаторно в женской консультации по поводу обострения хронического воспаления придатков матки. Объективно: Состояние больной средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные. Обращает на себя внимание резкая слабость и апатичное состояние больной. АД 80/50 мм. рт. ст. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, мягкий. Частота дыхательных движений – 38 в минуту. Температура тела 35,80. Френикус – симптом положительный. При пальпации живота определяется напряжение и болезненность в гипогастральной области, больше справа. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота; симптом Ровзинга – отрицательный. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в правой подвздошной области; верхняя граница притупления на 5 см. выше паховой складки. При повороте больной на левый бок границы притупления смещаются влево.
Справа и кзади от матки определяется образование овоидной формы, размерами 6х8 см, тестоватой консистенции. Наружные границы образования не доходят до стенок матки. Слева придатки не определяются.
Эталон ответа на задачу № 24.
Хронический сальпингоофорит в стадии ремиссии. Спаечный процесс в малом тазу. Диагноз поставлен на основании данных: жалоб больной (острые боли в нижних отделах живота, тёмные кровянистые выделения после приступа болей, потеря сознания, слабость и апатия); анамнеза (воспалительный процесс придатков матки, нерегулярное и недостаточное лечение, бесплодие в течение 5 лет, наличие спаечного процесса в малом тазу); данных объективного и специального исследования. Возможные осложнения – ухудшение состояния женщины, вплоть до летального исхода, за счёт большой кровопотери.
Цель действий акушерки – как можно быстрее устранить угрозу жизни женщины. Действия акушерки приёмного отделения: Независимые – вызвать врача; - проведение частичной санитарной обработки и подготовка пациентки к пункции брюшной полости через задний свод влагалища и последующей лапаротомии; - успокоить пациентку, вселить уверенность в благополучном исходе.
К акушерке ФАПа обратилась родильница Б., 23 года, с жалобами на повышение температуры тела до 38,9° С, озноб, головную боль, слабость, боли внизу живота. Анамнез: Роды II, своевременные, осложнились дородовым излитием околоплодных вод, первичной слабостью родовых сил. Выписана из роддома на 6-е сутки после родов, в удовлетворительном состоянии. Через 2 дня у родильницы к вечеру поднялась температура тела до 38,3°, был озноб, обильное потоотделение, беспокоит слабость, ночь спала плохо. К утру появились боли внизу живота, усилились кровянистые выделения из влагалища, их отличает неприятный запах. В связи с повышением температуры ночью приняла аспирин 0,5 г. и таблетку анальгина. При осмотре: температура 38,8° С. Кожные покровы бледные, влажные. Зев не гиперемирован. Молочные железы безболезненные, трещин на сосках нет. Лактация достаточная, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца без особенностей. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Мочится свободно. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в нижних отделах, больше над лоном. Дно матки пальпируется на 4 см выше лона, симптомов раздражения брюшины нет. Лохии кровянисто-гнойные с неприятным запахом.
1. Определить неотложное состояние. Поставьте диагноз. Возможные осложнения в данной ситуации. 2. Оказание неотложной помощи. Тактика акушерки.
На основании анамнеза, истории настоящего заболевания и данных объективного исследования, можно предположить наличие у родильницы послеродового осложнения, а именно: послеродового метроэндометрита. Об этом говорит начало заболевания на 8-9 сутки послеродового периода с характерными симптомами: повышение температуры, озноб, обильное потоотделение, боли внизу живота, лохии кровянистые с неприятным запахом, наличие нарушения сократительной способности матки в послеродовом периоде, и болезненность ее при пальпации; симптомы интоксикации - слабость, головная боль, плохой сон. Осложненное течение родов дородовым излитием вод и первичной слабостью подтверждает вторичность развития в послеродовом периоде метроэндометрита. Возможные осложнения: без интенсивной своевременной клинической терапии может привести к дальнейшему распространению инфекции, довести до развития сепсиса.
Цель действий акушерки - не допустить ухудшения состояния родильницы и предупредить дальнейшее распространение инфекции. Независимые - успокоить родильницу и ее родственников; - помочь решить вопрос вскармливания ребенка; - с целью снятия болевого симптома и предупреждения распространения инфекции положить на низ живота пузырь со льдом; - в/м или в/в ввести одноразовую дозу антибиотика широкого спектра действия (метициллин 1,0 – 2,0 гр., оксациллин 1,0 – 2,0 гр., цефалоспорины); - в/м ввести спазмолитики; - при возможности, начать дезинтоксикационную терапию (в/в введение гемодеза, реополиглюкина, желатиноля); или использовать литическую смесь: 300,0 - 5 % р – ра глюкозы, 3 ЕД инсулина, 10,0 мл. – 5 % р – ра аскорбиновой кислоты, 5 мл. – 5 % р – ра унитиола, 10 мл – 10 % р – ра глюконата кальция, кокарбоксилаза 200 мг., - бережно транспортировать родильницу в гинекологическое отделение ЦРБ; - проконтролировать факт госпитализации в гинекологическое отделение; - после выписки из стационара поставить женщину на диспансерный учёт. ЗАДАЧА № 26 В 00.00 на пульт скорой медицинской помощи поступил вызов к беременной. Пациентка А., 17 лет, беременность первая, 39 – 40 недель. 7 часов назад начались регулярные схватки, по 15 – 20 сек. через 20 минут, в настоящее время схватки усилились, стали достаточно болезненными. Вернувшиеся из гостей родители вызвали скорую помощь. На руках у женщины есть направление на дородовую госпитализацию в родильный дом. В стационар не поступала, была дома. Последнее посещение женской консультации – три дня назад. Анамнез: в детстве частые ОРЗ. Месячные с 13-ти лет по 5-7 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь вне брака. Беременность пришлось оставить, так как был упущен срок для прерывания беременности. Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 78 уд./мин., АД 110/60. Из данных обменной карты: соматически здорова. Обследована полностью, признаков инфекции нет. Данные последнего приёма в ж/к: ВДМ – 35 см. ОЖ – 98 см. положение плода продольное, головное предлежание, передний вид I позиции. Размеры таза: 26 - 29 - 32, 21. предполагаемый вес плода 3400 гр. Общая прибавка за беременность – 11 кг. Осложнений беременности в обменной карте не зафиксировано. Со слов пациентки 2 часа назад отошли околоплодные воды. На белье - отчётливые следы светлых вод, без запаха. Живот овоидной формы за счёт беременной матки. Схватки по 60 – 90 сек. через 1 – 2 мин., появилась склонность к потугам. При наружном исследовании головка над плоскостью входа в малый таз не пальпируется. Пальпируется шеечно – плечевая область плода. Головка легко достижима по Пискачеку и Гентеру.
1. Определить неотложное состояние. Поставить диагноз. Возможные осложнения. 2. Оказание неотложной помощи. Тактика среднего медработника в данной ситуации.
1.Неотложное состояние. Диагноз: Роды I, срочные, в головном предлежании, домашние. Начало II периода родов. Своевременное отхождение околоплодных вод. Безводный промежуток 2 часа. Юнная первородящая. Возможные осложнения: - кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах; - родовой травматизм матери и ребёнка; - септические послеродовые осложнения. 2. Неотложная помощь. Тактика акушерки. Цель действий акушерки – профилактика родового травматизма матери и ребёнка; - провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде; - произвести транспортировку родильницы и ребёнка в лечебное учреждение.
- провести обезболивание родов: 2,0 – 2 % р – ра но – шпы или 2,0 – 1,5 % р – ра ганглерона, 2,0 – 1 % р – ра димедрола, 2,0 – 0,5 % р-ра седуксена, 2,0 трамала. - выполнить акушерское пособие по защите промежности, бережное выведение головки, а затем и туловища плода; - в начале III периода родов внутривенно ввести 1,0 – 0,02 % р – ра метилэргометрина в 10,0 – 40 % р – ра глюкозы; - определить пол ребёнка, доношенность, состояние по шкале Апгар; - произвести первичную обработку новорождённого; - в III периоде родов следить за состоянием роженицы, АД, пульсом, характером выделений из половых путей, признаками отделения плаценты; - после рождения плаценты произвести её осмотр, подсчитать кровопотерю в родах, все данные записать в карту; - доставить родильницу вместе с ребёнком в обсервационное отделение родильного дома.
Скачать 384.5 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|