Ультразвуковая характеристика и функциональное состояние щитовидной железы у населения, проживающего в экологически неблагополучном регионе

Одной из важнейших медико-социальных проблем отечественного здравоохранения является йодный дефицит, который даже при легкой степени выраженности служит пусковым механизмом многих заболеваний, и прежде всего диффузного эутиреоидного зоба [1, 2].

В Томской области 86% территории относится к районам Крайнего Севера, 40% — покрыто болотами. По результатам йодурии (медиана йодурии — 73,1 мкг/л) г. Томск является территорией с легкой степенью дефицита йода у населения. Однако определение частоты распространенности зоба у школьников г. Томска показало, что заболеваемость детского населения тиреопатиями составляет 41,2%, что по критериям ВОЗ характерно для тяжелой степени йододефицита. Несоответствие между распространенностью зоба и степенью йодной недостаточности свидетельствует о существовании дополнительных струмогенных факторов, действующих параллельно с природным дефицитом микроэлемента. В непосредственной близости от г. Томска, в центре самой населенной части Томской области, расположен Сибирский химический комбинат (СХК) — комплекс предприятий ядерно-топливного цикла. Данный объект функционирует более 40 лет. Кроме того, в Томске и его окрестностях имеется ряд промышленных объектов федерального значения: Томский нефтехимический комбинат, радиотехнический, приборный, электротехнический и другие заводы.

Цель настоящей работы — проанализировать изменения объема и структуры щитовидной железы у лиц, проживающих постоянно в условиях экологически неблагополучного региона, с учетом возрастной характеристики, оценить функциональное состояние тиреостата у обследуемых.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 114 детей и под-

Комплексное обследование включало клинический осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ) и оценку функционального состояния щитовидной железы.

При анализе полученных данных учитывались возраст, пол, весо-ростовые показатели обследуемых, сопутствующая патология.

Ультразвуковое обследование проводилось на аппарате «Logiq-100» по единой методике в режиме реального времени датчиком 7,5 мГц. Объем щитовидной железы рассчитывали по формуле

где V — объем щитовидной железы, см³; 0,479 — коэффициент поправки на эллипсоидность; a, b, c, a₁, b₁, c₁ — соответственно длина, ширина и толщина правой и левой долей железы, см.

Результаты ультразвукового исследования оценивались по нормативам тиреоидного объема, предложенным R. Gutekunst и H. Martin-Zeichert.

В диагностических аппаратах последних лет используются пьезоэлектрические датчики, генерирующие ультразвуковые волны высокой частоты. Это является основой для достижения высокой разрешающей способности. С помощью ультразвуковых сканеров современных конструкций можно определять минимальные отклонения акустической плотности в небольших по размеру (диаметром до 2 мм) патологически измененных участках.

В норме щитовидная железа на поперечных ультрасонограммах визуализируется как однородная мелкозернистая ткань средней акустической плотности.

Определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (сТ₄), свободного трийодтиронина (сТ₃), антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом с использованием наборов «Тироид ИФА» («Алкор Био», г. Санкт-Петербург).

Статистическую обработку данных проводили с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. Данные представлены в виде M  σ, где М — среднее значение; σ — среднеквадратичное отклонение. Результаты оценивались с уровнем значимости р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Основной характеристикой эхоскопического обследования щитовидной железы является определение ее объема. С возрастом все линейные размеры щитовидной железы у лиц обоего пола увеличиваются. Анализируя возрастную динамику величины объе-

Данное увеличение происходит, как правило, в физиологические периоды, связанные с повышенной потребностью в йоде: полового созревания, беременности и кормления грудью. В ходе исследований были получены данные, что увеличение объема щитовидной железы отмечается и в климактерический период. Вероятно, в последнем случае это связано с гормональной перестройкой организма, с особой напряженностью системных изменений, обусловленных угасанием функции яичников.

С возрастом прослеживаются изменения и в эхоскопической картине щитовидной железы. Если до 10 лет встречается в основном однородная изоэхогенная структура, то в более поздние периоды жизни отмечаются структурные изменения тиреоидной паренхимы: происходит снижение эхогенности ткани, структура железы на ультрасонограммах становится средне-, крупнозернистой, появляются очаги ткани, отличной по эхогенности от всей остальной ткани железы. Это связано с естественным интра- и экстрафолликулярными пролиферативными процессами в ткани щитовидной железы.

По данным исследования, в возрасте 5—10 лет однородная структура железы встречалась в 78,6% случаев (11 человек), в возрасте 11—14 лет — в 66,0%

В условиях йодного дефицита щитовидная железа находится под влиянием хронической гиперстимуляции, основной причиной которой является снижение интратиреоидного пула йода. Эта гиперстимуляция приводит к диффузному увеличению железы. При сохранении дефицита йода патогенетическое значение начинает приобретать микрогетерогенность тиреоцита, что спустя годы приводит к образованию узлового зоба [3].

В диагностике объемных образований в ткани щитовидной железы особенно важна роль ультразвукового исследования. Широкое использование высокоразрешающих методов УЗИ щитовидной железы позволило выявить значительную распространенность непальпируемых узловых образований. При скрининговом УЗ-исследовании узловые образования обнаруживаются у 20—50% всей популяции [8]. Такого рода скрининг в настоящее время считается малоэффективным. Однако клиницисту очень часто приходится решать проблему выбора тактики в отношении пациента, пришедшего на прием по поводу диффузного увеличения щитовидной железы. Недоступными для пальпации могут оказаться узлы, расположенные в глубине доли. Дополнительные образования при УЗИ выявляются приблизительно у каждого третьего пациента с пальпируемыми узлами. Раннее распознавание узла приобретает практическую значимость в связи с возможностью злокачественной трансформации. Таким образом, ультразвуковое исследование дает очень важную информацию о состоянии щитовидной железы, оказывает большую помощь в диагностике и выборе тактики лечения пациента. Это диктует необходимость использования УЗИ как скринингового метода обследования щитовидной железы.

Узловые образования у пациентов встречались во всех возрастных группах, но чаще — после 40 лет. С этого же возраста отмечались множественные узловые образования (таблица). Таким образом, распространенность объемных образований увеличивается с возрастом; у женщин они встречаются чаще, чем у мужчин (таблица).

Наиболее распространенной областью локализации узлов являлась правая доля щитовидной железы. Частота встречаемости гипоэхогенных узлов в данном исследовании составила 71%, изоэхогенных — 29%.

Несмотря на то что УЗИ носит сугубо описательный характер и не дает возможности дифференцировать злокачественные новообразования от доброкачественных, ультразвук является самым простым, ранним и значимым критерием, который по ряду признаков позволяет заподозрить рак: неправильная форма узла, его бугристые контуры, нечеткие прерывистые, размытые границы; визуализация регионарных лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение; микрокальцинаты в содержимом узла. Локализация узла в перешейке вызывает большую тревогу у специалистов, так как существует мнение, что данное расположение узла является одним из критериев его злокачественности [8].

В том случае, когда очаг в ткани щитовидной железы малых размеров (диаметром до 1 см), не имеет капсулы, его рассматривают как фокальное изменение щитовидной железы и не вносят в клинический диагноз.

Как видно из таблицы, очаговые изменения начинают появляться уже в детском возрасте. На первых этапах это в основном одиночные участки, отличные по эхогенности от окружающей ткани железы. Чаще всего очаговые изменения в структуре щитовидной железы выявляются на фоне тиреоидита. Наиболее патогномоничным ультразвуковым признаком тиреоидита является неравномерное снижение эхогенности ткани железы в виде множественных гипоэхогенных участков, появление гиперэхогенных включений [6, 7]. Тиреоидит встречается как у взрослых, так и у детей. Частота его встречаемости в подростковом возрасте составила 1,7%. У взрослых эхоскопические признаки тиреоидита чаще всего встречались в возрасте после 40 лет (38,0%). Эхоструктура тиреоидита является одной из составляющих аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Но согласно консенсусу, принятому Российской ассоциацией эндокринологов [4, 5], АИТ диагностируется в том случае, если имеются первичный гипотиреоз, ультразвуковые признаки АИТ, антитела к ткани щитовидной железы.

В группе обследуемых из 40 человек с диагнозом АИТ только у 7 (17,5%) человек отмечено сочетание всех трех «больших» диагностических критериев, в том числе только у 1 ребенка (2,5%). Несмотря на это, можно отметить рост АТ-ТПО от 8,0% у детей и подростков до 33,6% — у взрослых.

Сопоставляя анамнестические, клинические и лабораторные данные, можно отметить, что изменения в структуре щитовидной железы чаще встречаются у тех лиц, которые имеют сопутствующие заболевания. У пациентов с ожирением в 100% случаев имеет место неоднородная структура щитовидной железы. При УЗИ выявлено, что в группе детей и подростков, имеющих патологически измененную щитовидную железу, чаще встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, холецистит) — у 23% (12 человек) по сравнению с детьми, имеющими эхоскопически не измененную железу — 11% (7 человек), хронический тонзиллит — у 23% (12 человек). Вегетососудистая дистония и изменения со стороны центральной нервной системы отмечаются в одинаковых пропорциях в группах детей и подростков. У взрослых пациентов наиболее часто диагностируемой сопутствующей патологией является описторхоз — 15,8% (16 человек), бронхиальная астма — 5,0% (5 пациентов), сахарный диабет 2 типа — 8,9% (9 человек).

Наиболее значимым маркером тиреоидной недостаточности является уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови, зависимости которого от возраста не выявлено. В обследованных группах уровень ТТГ более 3 мМЕ/л имел место в 10,0% случаев

(5 человек) у детей в возрасте 11—14 лет, у подростков — в 6,0% случаев (3 человека). В группе взрослых от 18 до 60 лет уровень ТТГ более 3 мМЕ/л был в 8,6% случаев (7 пациентов), старше 60 лет — у 40,0% пациентов (8 человек) (рисунок). Сопоставляя значение ТТГ и свободного Т_4, манифестный гипотиреоз можно было диагностировать только у 1 больного в возрасте 42 лет. В 3% случаев отмечалось изолированное снижение сТ₄, в 1% — изолированное снижение сТ₃. В остальных случаях уровень сТ₄ и сТ₃ был в пределах допустимой нормы.

мМЕ/л

Показатели среднего и максимального значения ТТГ

в возрастных группах

Выводы

1. В экологически неблагополучном регионе рост патологии щитовидной железы обусловлен не только йодным дефицитом, но и влиянием других струмогенных факторов.

2. Структура щитовидной железы по результатам УЗИ у населения, проживающего в смешанном экологическом регионе, с возрастом имеет тенденцию к ухудшению и повышенной трансформации диффузного зоба в узловой.

3. Функциональная недостаточность щитовидной железы встречается с одинаковой частотой во всех возрастных группах.

4. Ультразвуковое исследование дает очень важную информацию о состоянии щитовидной железы, оказывает большую помощь в диагностике и выборе дальнейшей тактики лечения обследуемого пациента.

Литература

1. 
   Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: Материалы 2-го Российского тиреоидологического конгресса. Москва, 2002 г. С. 51—56; 181.
   
2. 
   Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации (эпидемиология, диагностика, профилактика): Методическое пособие. М., 1999.
   
3. 
   Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.В. Диагностика и лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы: Руководство для врачей. М., 2002.
   
4. 
   Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых // Клинич. эндокринология. 2003. Т. 1. № 1. С. 24—25.
   
5. 
   Касаткина Э.П., Мартынова М.И., Петеркова В.А. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунных тиреоидитов у детей // Клинич. тиреоидология. 2003. Т. 1. № 1. С. 26—27.
   
6. 
   Цыб А.Ф., Паршин В.С., Нестайко Г.В. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина, 1997. 389 с.
   
7. 
   Шилин Д.Е. Ультразвуковое исследование щитовидной железы: Руководство для специалистов по ультразвуковой диагностике и эндокринологов. 1997.
   
8. 
   Belfiore A. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы // Thyroid International. 2002. № 2. С. 3—5.