Учебное пособие по общей хирургии для самостоятельной внеаудиторной работы для студентов факультета ветеринарной медицины

ФГОУ ВПО «Бурятская государственная сельскохозяйственная академия имени В.Р. Филиппова»

Васильев В.К., Попов А.П., Цыбикжапов А.Д.

Улан-Удэ, 2010

УДК

Печатается по решению методического совета ФГОУ ВПО «Бурятская государственная сельскохозяйственная академия имени В.Р. Филиппова»

Рецензент

УДК

© ФГОУ ВПО «БГСХА им. В.Р. Филиппова», 2010.

Хирургическая клиника

Врачу приходится постоянно наблюдать, что одно и то же заболевание протекает у разных животных с индиви­дуальными различиями. Классические, ярко выраженные, симптомы той или иной болезни встречаются гораздо реже, чем принято считать. Разнообразие индивидуальных прояв­лений и способов лечения одной и той же болезни так вели­ко, что ни один учебник, ни одно руководство не в состоянии дать исчерпывающие сведения в отношении вариаций симп­томов заболевания и указать всевозможные комбинации. От­сюда понятно, что анализ картины болезни с установкой правильного и целесообразного для данного случая способа лечения, требует от хирурга больших теоретических знаний, врачебного мышления и клинической наблюдательности.

Таким образом, под понятием клиника во врачебном смысле слова следует понимать искусство научного синтеза простых и сложных клинических фактов, полученных вра­чом при глубоком исследовании больного, на основании ко­торого и строится рациональная терапия больного.

Для обучения студентов методам клинической работы и приобретения практических навыков в ветеринарных вузах и факультетах имеется ветеринарная клиника. Клиника (от греческого kline - постель) - это такое учреждение, где в отли­чие от простой лечебницы, наряду с лечебной работой, про­водится учебная и научно-исследовательская работа. Много­гранная роль клиники возлагает особую ответственность, как на преподавателей, так и на учащихся.

Изучение хирургической патологии и терапии без клинического материала невозможно. Там, где преподаватель хирургической патологии - не располагает клиническим материалом, там не может быть и речи о систематическом изложении хирургических болезней. Без демонстрации всех сторон болезни, без демонстрации болезни на больном можно знакомить слушателей только с названием болезни, а не с самой болезнью. Золотое правило медицины гласит: кли­ника - выше всего. Чем больше опыт врача, тем чаще он убеждается в этом.

Больных животных нельзя рассматривать только лишь как материал для клинического исследования. Преподавате­ли и студенты, работающие в клинике, должны чувствовать ответственность за все, что в ней делается, должны любить свое дело и свою клинику.
Хирургические болезни

Среди других заболеваний хирургические болезни состав­ляют большой процент. Исходя из этиологии, патогенеза, клинического состояния больного все хирургические заболевания могут быть разделены на 2 группы:

А - Заболевания, требующие преимущественно хирурги­ческого лечения;

Б - Заболевания, которые лечатся не только хирургами, но и терапевтами.

К первой группе относятся следующие заболевания:

1. Врожденные заболевания и аномалии. Например, от­сутствие заднего прохода, незарастание пупка и др. Удель­ный вес этих заболеваний в хирургической практике невелик.

2. Травматические заболевания (или повреждения). Они возникают вследствие воздействия на организм механичес­ких, химических, термических и других факторов, нарушаю­щих целость тканей. Эти заболевания составляют около 50% от всех хирургических заболеваний. Ушиб, рана, пере­лом, ожог и т.д. представляют собой отдельные болезнен­ные формы и требуют специального лечения.

3. Воспалительные и гнойные хирургические заболевания, вызываемые микробами и паразитами. Заболевания этого рода занимают около 30% всех хирургических заболеваний.

4. Опухоли. Лечатся в основном хирургически. Лишь не­большая часть их успешно лечится рентгеновскими лучами и радиоактивным излучением.

5. Некрозы и гангрены. Наблюдаются при различных патологических процессах (травматических, гнойных и др.).

6. Особую группу составляют экономические и космети­ческие операции и осложнения при них. Сюда относятся: кастрация самцов и самок, обрезание ушей и хвостов, уда­ление пятого пальца у собак и др.

Вторую группу составляют болезни, которые, изучаются не только в хирургической, но и в терапевтичес­кой клиниках. Больные этой группы могут подвергаться опе­рации в определенном периоде болезни или при осложне­ниях ее. Например, при завалах рубца прибегают к руменотомии, при мыте требуется вскрытие нагноившихся лимфо­узлов, мочевые камни, закупоривающие уретру, удаляются также оперативным путем.

Всех поступающих в клинику больных животных подраз­деляют на амбулаторных и стационарных больных.

К числу амбулаторных относятся такие больные, которые могу свободно передвигаться, не требуют ежедневно вра­чебного наблюдения и лечения и доставляются в клинику по назначению врача. При первичном приеме таких больных требуется сопроводительная записка (направление в клини­ку) за подписью обслуживающего хозяйство ветеринарного работника или администратора. В ней обычно дается описа­ние животного (пол, масть, возраст, кличка), указывается владелец животного и цель направления в клинику. Все по­ступающие в клинику амбулаторные больные заносятся в журнал для записи амбулаторных больных.

Кроме записи в журнале на каждого амбулаторного больного заводится амбулаторная карточка. В ней произво­дятся соответствующие записи только в день очередного ви­зита пациента. Амбулаторный прием и ведение лечебной до­кументации осуществляется врачом ординатором клиники.

Тяжелобольные животные, требующие ежедневного врачебного наблюдения, а также животные с сильно выра­женной хромотой составляют группу стационарных больных. Они находятся в течение всего срока лечения в стационаре клиники. При приеме на стационарное лечение требуются: направление, справка о благополучии хозяйства, из которого доставлено животное, по инфекционным заболеваниям.

Поступающие на стационарное лечение заболевшие жи­вотные заносятся в журнал для записи стационарных боль­ных, и на каждого больного заводится история болезни.

Вновь принятые на стационарное лечение больные живот­ные помещаются в специальное изолированное отделение - профилакторий. Здесь они выдерживаются 3-5 суток. За это время лечащий врач может исключить наличие у живот­ных инфекционных заболеваний с тем, чтобы по истечении указанного срока перевести их в основной стационар. Нахо­дящиеся в профилактории больные подвергаются диагности­ческим исследованиям и лечению.

В помещении стационара предусматриваются места для различных видов животных, а также особые места для размещения животных с асептическими процессами, с гнойными заболеваниями и осложненными анаэробной инфекци­ей. Для тяжелобольных, которые не могут стоять долгое время, необходимо иметь запас мягкого подстилочного мате­риала (солома, опилки и др.) и подвешивающие приспособ­ления.

Каждое место в стационаре нумеруется и закрепляется за определенным животным. Перемещение животных производится только по разрешению лечащего врача. Над стан­ком или денником вывешивается клинический листок с обоз­начением клички, возраста животного, даты поступления и диагноза. Здесь же отмечаются данные ежедневного измере­ния температуры, пульса и дыхания. У всех стационарных больных ежедневно утром (до поения) и вечером измеряется температура, а у тяжелобольных - пульс и дыхание.

Особое внимание уделяется поддержанию в стационаре санитарно-гигиенических условий, своевременной уборке на­воза, борьбе с мухами и т.д.
Распорядок лечебной работы

Ординатор, клиники обязан ежедневно проводить утрен­ний обход стационара с целью выявления больных, нуждаю­щихся в лечебной помощи, и проверки выполнения лечебных назначений. Одновременно контролируется правильность со­держания, кормления, водопоя, соблюдение установленного распорядка дня, обращается внимание на чистоту, на качест­во кормов и т.д.

В конце рабочего дня делается вечерний обход стациона­ра с целью проверки исполнения указаний врача.

Очередность приема больных и интервалы между ними устанавливаются в зависимости от характера и тяжести заболевания. Лечебная помощь в первую очередь оказывается тяжело больным.

При работе с большим количеством больных необходимо вести особый график, определяющий время и очередность поставки животных в перевязочную (см. график).

№ больных	Дни лечения
	1/V	2/V	3/V	4/V	5/V	6/V	7/V	8/V
145	П - 4			П - 2			П - 2
155	О - 1		П - 1			П - 1
«Гнедко»								О - 1
«Майка»								О -2

Образец графика работы хирургической клиники

В приведенном образце видно, что животному № 145 сде­лана перевязка 1.V, притом четвертому в порядке визи­тации в этот день. Следующие перевязки тому же животно­му сделаны 4.V и 7.V вторыми в порядке визитации. Живот­ное № 155 оперировали 1.V - в первую очередь, 3.V и 6.V ему были сделаны перевязки также в первую очередь. На 8.V на операцию первой назначена лошадь «Гнедко», а вто­рой «Майка». Перечеркнутая клетка означает выполнение лечебного процесса.

Основными лечебными документами являются: кни­га для записи амбулаторных больных, книга для записи стационарных больных и история болезни.

Вспомогательными документами являются: амбулатор­ная карточка (см. приложение) - протокол вскрытия, книга, записей диагностических исследований, операционный жур­нал.

Протокол вскрытия. Личное участие при вскрытии тру­пов дает возможность врачу сопоставлять прижизненные клинические признаки с теми изменениями, которые обна

МЕТОДИКА КУРИРОВАНИЯ И СОСТАВЛЕНИЯ

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТУДЕНТАМИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
«Чтобы избавить себя от угрызений совести и принести настоящую пользу человечеству, единственный путь для врача есть путь научный, по нему надо идти с самого начала и не оставлять его никогда».

С.П. Боткин

Методология клинической медицины должна базировать­ся на современных материалистических научных концепциях биологии вообще, на прогрессивных идеях и достижениях отечественной физиологии Сеченова и Павлова, а также на книгах великих русских клиницистов - С.П. Боткина и др.:

а) понимание болезни как подвижного биологического процесса, синтетически объединяющего структурные и функ­циональные нарушения органов;

б) представление об организме как единой целостности;

в) признание ведущей роли нервной системы в клинике.

Таким образом, врач при построении клинического диаг­ноза должен синтезировать различные факторы: этиологичес­кие, патологоанатомические, патофизиологические, патогене­тические как различные стороны одних и тех же явлений; должен не только использовать все доступные методы иссле­дования больного, но и знать те причины, которые могут объединить весь материал в творческом акте мышления.

От формулировки диагноза требуется, чтобы он по возмож­ности короче, желательно, в 2-3 словах, выражал: 1) ха­рактер заболевания, 2) локализацию заболевания, 3) причи­ну или происхождение заболевания (если это известно нау­ке), 4) стадию или фазу или же форму процесса (по возмож­ности).

Курирование и истории болезни

Студенты, курирующие (от латинского curiren - лечить) больных животных, обязаны вести систематические наблю­дения за ними, проводить необходимые клинические и лабо­раторные исследования, лечебные процедуры и представить в назначенный срок историю болезни.

Основная цель этой работы заключается в том, чтобы на конкретном примере проследить проявление и течение болезни, а также эффективность применяемых лечебных средств и приемов. Затем, в результате курирования - дать развернутый анализ всех данных, полученных в процессе исследования животного, наблюдения за течением болезни и исхода заболевания.

История болезни - важнейший документ, отражающий всю коллективную работу над больным в клинике. Правиль­ное ведение истории - болезни имеет огромное значение. Ле­чащий врач или курирующий студент контролируют свои действия, проверяют применяемые способы лечения. Исто­рия болезни приучает к систематическому наблюдению, раз­вивает критическое мышление и укрепляет чувство ответст­венности. История болезни имеет большое значение при на­учной разработке вопросов и как официальный документ на судебном процессе.

Поэтому при составлении истории болезни необходимы - правдивость, краткие и содержательные формулировки. В известной степени качество истории болезни может служить одним из показателей квалификации врача, составившего историю болезни.

В историю болезни записывают по определенной форме сведения о состоянии животного при поступлении в клинику. Обращается внимание на достоверность анамнестических сведений, подробно излагаются данные лабораторных и кли­нических исследований по системам органов, а также местные признаки болезни. Животному назначается соответ­ствующий рацион и режим содержания. В дальнейшем де­лаются ежедневные записи в графах «Течение болезни», и «Лечение». В них отмечаются все изменения, происшедшие за сутки, как в общем состоянии животного, так и в зоне патологического очага и, записывается выполнение всех ле­чебных процедур и назначений лекарственных средств, из­менения в рационе и режиме содержания животного.

В случае проведения операции в истории болезни производится краткое описание этой операции с указанием спосо­ба оперативного вмешательства.

В случае смерти животного указываются симптомы ато­нального состояния, время наступления смерти и прилагает­ся протокол вскрытия.

При выписке животного из стационара или при оконча­нии курирования, проводится детальное исследование паци­ента как и в первый день поступления животного в клинику или начала курации, с проведением лабораторных исследо­ваний.

В конце раздела «Течение болезни» указывается, почему закончено лечение: по выздоровлению, прервано раньше срока (переведено на амбулаторное лечение, передано на лечение ординатору).

По окончании курации студент должен анализировать полученные в процессе курации данные и обосновать диаг­ноз и проводимое лечение. Все это излагается в эпикризе, который прилагается к истории болезни. Эпикриз может быть изложен по следующему плану.

1. Определение заболевания. Должен быть указан точ­ный развернутый диагноз на русском и латинском языках и дано определение этого заболевания. Например, хроничес­кий гнойный остеоартрит правого скакательного сустава - osteoarthritis purnlenta chronica - это такой воспалитель­ный процесс, при котором поражаются все анатомические элементы сустава: эпифизы, суставной хрящ, капсула суста­ва. Здесь же можно дать краткую характеристику заболева­ния.

2. Анатомо-топографические данные области поражения. Описание и изучение топографии области поражения необхо­димо для обоснования диагноза (анатомический диагноз) и лечения. Кроме описания топографической анатомии прово­дятся и физиологические (функциональные) особенности этой части тела, которые могут повлиять на развитие и течение патологического процесса. Например, большая подвижность тканей, высокая болевая чувствительность и т. д. Здесь же приводится рисунок по топографии данной области с обозначениями.

3. Обоснование диагноза. Логическим обоснованием диаг­ноза должно быть описание этиологии, патогенеза, лабора­торных и клинических данных, а в некоторых случаях и ре­зультаты терапии (особенно специфической). Положитель­ный эффект лечения служит подтверждением правильности диагноза.

Из этиологических данных приводятся краткие и достоверные сведения из анамнеза, указывающие причины, обусловившие данное заболевание и другие возможные при­чины болезни. Если в результате исследования больного при­чины болезни остались невыясненными, то приводятся воз­можные этиологические факторы по литературным данным. При изложении патогенеза необходимо описать раз­витие болезни от начальных ее признаков до конечного исхо­да. В случае смерти животного анализируются и посмертные изменения. Описание должно основываться на литератур­ных данных, полученных, прежде всего из общей хирургии, а также из патологической физиологии, патанатомии, био­химии, микробиологии и других источников. При этом не рекомендуется просто переписывание данных патогенеза из книг, без учета особенностей развития патологического про­цесса у курируемого больного животного.

Описание клиники должно преследовать цель: пока­зать динамику изменения картины болезни. Указываются клинические признаки данного заболевания (общие и мест­ные) и на основании патогенеза попытаться дать объясне­ние данной клинической картины. Здесь же учитываются данные лабораторных исследований (гематологических, бактериологических, цитологических, исследований мочи, кала и др.). Необходимо приложить рисунки, фотографии, рентгенограммы, контуры ран и т. д., отражающие картину болезни.

4. Обоснование применявшихся способов лечения. Опи­сание лечебных мероприятий обязательно ведется в той последовательности, в которой они применялись. Нужно ука­зать, исходя из каких данных (течение болезни, литератур­ные данные) было назначено лечение, какие фармакодинамические свойства лекарственных веществ имелось в виду ис­пользовать, какой эффект хотелось получить в результате применения средств или способов.

Нельзя считать правильным переписывание фармакодинамики из учебников без учета действия препаратов в данном случае.

Здесь же необходимо описать допущенные ошибки в ле­чении и проанализировать их.

Если проводилась операция, то необходимо обосновать выбор данного метода операции привести показания к дан­ной операции, в данном случае. Производится подробное описание плана операции, способов подготовки рук хирурга и обезболивания, оперативного доступа (направление, дли­на разреза и пр.) и оперативного приема (что достигнуто в процессе оперирования), необходимо также описать те изме­нения, которые обнаружены при операции, продолжитель­ность операции. Желательно приложить рисунок - схему опе­рации.

В этом же разделе обосновываются режим содержания и кормления больного животного в процессе лечения.

5. Оценка результатов лечения. В этом разделе нужно: а) сравнить состояние животного ко времени окончания ле­чения с тем, что было вначале; б) указать исход болезни (выздоровление, значительное улучшение, ухудшение, жи­вотное пало). В случае смертельного исхода анализируют­ся причины смерти (с учетом результатов патологоанатомического вскрытия) и прилагается протокол вскрытия трупа. При отрицательном результате лечения и выбраковке жи­вотного прилагается выбраковочный акт, а также анализи­руются причины такого исхода; в) определить и обосновать прогноз (витальный и функциональный) с учетом состояния животного после проведенного лечения, а также рекомен­дации владельцу, животного в отношении дальнейшей' эксплуатации животного, режима содержания и кормления,

6. Профилактика данного заболевания излагается на ос­новании литературных данных, с учетом условий содержания животных в хозяйстве.

7. В конце эпикриза приводится список использованной литературы с указанием фамилии автора, названия работы (учебник, монография, статья), названия журнала (или дру­гого источника), где помещена статья, год изданиям номер журнала.

Наконец, ставится дата написания эпикриза и подпись куратора.

Работа по курированию больных животных проводится в хирургической клинике в сроки, определяемые существую­щим учебным планом под руководством преподавателей и ординатора кафедры. Исходя из опыта целесообразно рекомендовать курировать одно животное двум студентам. Срок курации должен определяться, как правило, характе­ром болезни, но не должен быть менее двух недель. Студен­ты обязаны проводить работу с больными животными 2 ра­за в день, в специально отведенные часы по распорядку дня в клинике (кафедре). Сведения о больном животном и о ле­чебных процедурах должны ежедневно записываться в исто­рию болезни, которая хранится у ординатора под контролем и наблюдением последнего (или дежурного преподавателя). Порядок записей определяется формой бланка.

По окончании лечения кураторы сдают пациента руково­дителю или ординатору и через 20 дней представляют ли­тературно оформленную историю руководителю. Студенты, допускающие перерывы в работе с больным животным, или не представившие в срок историю болезни, или получившие неудовлетворительную оценку по истории болезни, обязаны проводить курацию повторно.

Проверка истории болезни должна быть произведена в 10-дневный срок с момента ее представления студентом.