Учебное пособие для эндокринологов, терапевтов, врачей общей врачебной практики Новокузнецк, 2012

ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии

зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО НГИУВ,

начальник ГУЗО Администрации г. Новокузнецка

Ожирение является одной из актуальнейших медико-социальных проблем здравоохранения. По оценкам всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) во всем мире насчитывается 400 млн. людей с ожирением и примерно 1,6 млрд. имеют избыточную массу тела. По прогнозам ВОЗ к 2015 г. примерно 2,3 млрд. взрослых людей будут иметь избыточную массу тела и более 700 млн. будут страдать ожирением. В России 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение. Отмечается рост ожирения среди детей и подростков. В настоящее время в развитых странах мира до 37% детей и подростков имеет избыточную массу тела, а 17% страдает ожирением. Доказано, что ожирение у детей и подростков приводит к росту ожирения и смертности в зрелом возрасте. В связи с колоссальным ростом распространенности ожирения, ВОЗ признала данное заболевание новой эпидемией XXI века.

Очень часто ожирение сочетается с метаболическими нарушениями и заболеваниями. С распространением ожирения увеличивается и рост таких заболеваний как сахарный диабет 2 типа (СД 2), атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ), онкологические заболевания. Так в 2002 г. в мире зарегистрировано 115 млн. человек с заболеваниями, которые были ассоциированы с ожирением. Ожирение не только несет в себе риск тяжелых, инвалидизирующих заболеваний, но значимый риск смертности. Так от заболеваний, связанных с ожирением, ежегодно во всем мире умирает 2,5 млн. человек. Ожирение сокращает продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет. Ожирение и его последствия требуют значительных экономических затрат общества.

2. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

И КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ

В
настоящее время для диагностики ожирения и определения его степени применяется индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле).

Таблица 1 – Классификация ожирения по ВОЗ (1997 г.)

ИМТ не является достоверным для:

• 
  детей до 2-х лет,
  
• 
  лиц старше 65 лет,
  
• 
  спортсменов и лиц с развитой мускулатурой,
  
• 
  беременных женщин.
  

Для оценки типа отложения жира используют определение окружности талии (ОТ), а также соотношение окружности талии к окружности бедер (ОБ). При абдоминально-висцеральном ожирении данный показатель у мужчин >1,0, у женщин >0,85.

Абдоминально-висцеральное ожирение еще называют андроидное, центральное, по типу «яблоко». Чаще встречается у мужчин. Гиноидное или ягодично-бедренное, по типу «груша», чаще встречается у женщин.


Рис. 1. Абдоминальное ожирение.

Для правильного измерения ОТ необходимо определить середину расстояния между подреберьем и тазовой костью по срединно-подмышечной линии в положении стоя. ОБ измеряется в самой широкой их области – на уровне большого вертела.

В норме ОТ у женщин не должна превышать 80 см, у мужчин 94 см. Увеличение ОТ выше данных показателей уже говорит о наличии избытка жира в абдоминальной области и позволяет определить риск развития осложнений ожирения (СД 2, ССЗ).

Таблица 2 – Зависимость риска развития осложнений ожирения (СД 2, ССЗ) от окружности талии (ВОЗ, 1997 г.)

Э
то подтверждается серьезными медицинскими исследованиями. Так в Норвегии, в городе Тромсе, врачи обследовали 1,548 мужчин. В данном обследование измеряли ОТ и уровень тестостерона. Результаты оказались впечатляющими: у всех мужчин, чья окружность талии была больше 102 см, уровень тестостерона был значительно снижен.

Для более точного исследования топографии жировой ткани в абдоминальной области используется компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ). По данным КТ и МРТ в норме интраабдоминальная жировая ткань при нормальном значении ИМТ у мужчин составляет 15-17%, у женщин 7,0-7,6% массы от всей жировой ткани в организме. Считается, что наиболее активной в метаболическом плане является интраперитонеальная жировая ткань. У мужчин ее содержание в норме составляет 11%, у женщин 5% от общего содержания жира в организме. Работами J.P. Despres, B. Wajchenberg и других исследователей было доказано, что площадь висцерального жира у мужчин более 130 см², а у женщин пре- и постменопаузального возраста более 110 см² сопряжена с увеличенным риском коронарной болезни сердца. Опасный порог накопления висцеральной жировой ткани размером 130 см² у лиц обоих полов в возрасте 40 лет соответствует ОТ, превышающей 100 см, в возрасте 40-60 лет – уже от 90 см.

1. 
   Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное): гиноидное, андроидное.
   
2. 
   Симтоматическое (вторичное) ожирение:
   

2.2. Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранц-Фрелиха):

2.3. Эндокринное:

2.4. Ятрогенное

Обычно массу тела в детском возрасте оценивают при помощи процентильных таблиц соотношения линейного роста к массе тела или ИМТ для определенного возраста и каждого пола. ИМТ обычно используется для оценки ожирения у детей в возрасте от 2 лет и старше. Масса тела в пределах 85-95 процентили ИМТ оценивается как избыточная, свыше 95 процентили – как ожирение.

Однако ИМТ не позволяет различать массу жировой и нежировой тканей, а также не дает информации о распределении жировой ткани.

Рис. 3. Морбидное ожирение

у подростка.

ОТ у детей считается высокочувствительным и специфическим индикатором отложения жировой ткани в верхней половине туловища. МРТ подтверждает, что ОТ у детей – это надежный маркер висцеральной жировой ткани.

А
бдоминальное ожирение диагностируется при значении ОТ≥90-го процентиля (ПЦ) для возраста и пола. Это пороговое значение ОТ широко используется для диагностики метаболического синдрома у детей.

Рис. 4. Нормограмма ИМТ для девочек.

Ф.И.О. ____________________

Таблица 3 – Процентили объема талии в зависимости от пола и возраста (детская популяция Великобритании)

Индекс ОТ/ОБ является менее специфичным по сравнению с ОТ в отношении абдоминального ожирения у детей и подростков. Он может применятся у подростков старше 15 лет, где критерием абдоминального ожирения считается ОТ/ОБ>0,8 у девочек и >0,9 у мальчиков.

Для практической работы может быть рекомендована следующая классификация ожирения.

Нормативное содержание жировой ткани у мужчин составляет 15-20% массы тела, у женщин – 25-30%. На 1 кг массы плода жировая ткань составляет 2,5%, а при рождении ребенка – 12%. К 6 месяцам масса жировой ткани достигает 25%, после этого соотношение жировой ткани к мышечной снижается до начала полового созревания. У девочек после 8-9 лет процент жировой массы быстро увеличивается вплоть до 17 лет. У мальчиков в период полового созревания жировая масса нарастает медленно и начинает снижаться после 13 лет.

Жировая ткань представляет собой скопление жировых клеток (адипоцитов), встречающееся во многих органах. Выделяют белую и бурую (коричневую) жировую ткань, последняя получила свое название из-за высокого содержания в клетках цитохрома и других окислительных пигментов. Отложения жировой ткани у человека бывают подкожные и висцеральные. Белая жировая ткань располагается под кожей, особенно в нижней части брюшной стенки, на ягодицах и бедрах, а также интраабдоминально (в сальнике, брыжейке и ретроперитонеальной области). Сальниковый и брыжеечный жир образуют интраперитонеальную, или портальную жировую ткань. Жировая ткань делится прослойками рыхлой волокнистой ткани на дольки различных размеров и формы, между жировыми клетками находятся тонкие коллагеновые волокна. Кровеносные и лимфатические капилляры, располагаясь в прослойках рыхлой соединительной ткани между жировыми клетками, тесно охватывают петлями группы жировых клеток. Размеры адипоцитов и их количество у каждого человека существенно варьируют, как и количество жировой ткани.

Основными особенностями висцеральной жировой ткани являются: большее количество адипоцитов на единицу массы ткани, обильное кровоснабжение и иннервация, высокая плотность и чувствительность β1-, β2-, β3- адренорецепторов, низкая плотность и чувствительность α2-адренорецепторов, высокая чувствительность висцеральных адипоцитов к липолитическому влиянию катехоламинов.

Жировая ткань – это важнейшее энергетическое депо организма, а способность запасать энергию в виде жира является одной из основных жизненно важных ее функций, особенно при ограничении поступления энергии. Так человек с нормальной массой тела может голодать до 2-х месяцев. В жировой ткани происходят процессы обмена жирных кислот, углеводов и образование жира из углеводов. Так как при распаде жира образуется большое количество воды, то жировая ткань еще и депо воды. Жировая ткань играет важную роль в регуляции фосфорно-кальциевого обмена (начальные этапы образования витамина D) и метаболизме половых стероидов (ароматаза адипоцитов способствует превращению надпочечниковых андрогенов в эстрогены). Наряду с мышцами и печенью жировая ткань является инсулинзависимой. Инсулин усиливает липогенез и подавляет липолиз, способствует окислению глюкозы по пентозофосфатному пути. Такие гормоны как адреналин, норадреналин, глюкагон, адренокортикотропный гормон (АКТГ), меланоцитстимулирующий гормон, гормон роста и вазопрессин ускоряют высвобождение жирных кислот из депо и повышают их концентрацию в плазме крови, увеличивая скорость липолиза триглицеридов. Большинство указанных гормонов являются активаторами гормончувствительной липазы. Тиреоидные гормоны и глюкокортикоиды не оказывают прямого влияния на липолиз, но обладают пермессивным влиянием в отношении эффектов других гормонов. Бурая жировая ткань, по мнению ряда исследователей, является одним из основных источников термогенеза, в первую очередь, у новорожденных. У здоровых людей минимальные количества бурой жировой ткани, по-видимому, осуществляют термогенез индуцированный приемом пищи.

В настоящее время существенно изменился взгляд на проблему ожирения и жировой ткани, уже не отводится место только энергонакопителя. Выделен целый ряд активных молекул, продуцируемых жировой тканью, обладающих эндокринным, паракринным и аутокринным действием. В связи с этим, жировая ткань считается самостоятельным эндокринным органом.

Жировая ткань секретирует адипоцитокины. Они обладают различными локальными, периферическими и центральными эффектами, влияющими на потребление пищи, метаболические процессы, формирование оксидантного стресса, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Наиболее изученными на сегодняшний день адипоцитокинами являются – лептин, адипонектин, фактор некроза опухолей-a (ФНО-a), резистин, интерлейкин-6, ингибитор активатора плазминогена 1 (ИАП-1).

Лептин – это многофункциональный гормон белковой природы, который является продуктом экспрессии ob-гена, представленного в основном в адипоцитах белой жировой ткани. Уровень лептина в крови отражает суммарный энергетический резерв жировой ткани.

Рис. 6. Жировая ткань как эндокринный орган.

Продукция лептина прослеживается в гипоталамусе, гипофизе, скелетной мускулатуре, трофобласте плаценты, эпителии дна желудка.

В адипоцитах лептин секретируется пульсирующим образом, в циркадном ритме с подъемом концентрации в ранние утренние часы, достигая минимальных значений после полудня. Стимулируют секрецию лептина: ФНО-a, инсулин, глюкокортикоиды, эстрогены, интерлейкин-1. Подавляют выработку лептина: катехоламины, андрогены, свободные жирные кислоты (СЖК), гормон роста, тиреоидные гормоны. Во время голодания и при физической активности уровень лептина снижается, во время лихорадки, после приема пищи повышается. С возрастом происходит снижение уровня лептина.

Важным механизмом действия лептина является регуляция пищевого поведения за счет подавления синтеза нейропептида Y (NPY) в нейронах дугообразного ядра гипоталамуса, который в свою очередь является мощным орексигенным нейротрансмиттером. Подавляющее воздействие лептина на NPY вызывает снижение аппетита, повышение тонуса симпатической нервной системы и усиление расхода энергии.

Лептин принимает участие в регуляции функций гипофизарно-надпочечниковой, гонадной и тиреоидной систем.

Данный цитокин усиливает липолиз в белой жировой ткани и уменьшает содержание триглицеридов в ней. Лептин снижает содержание липидов в печени, скелетных мышцах без повышения уровня кетонов и неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в плазме.

Предполагается, что подобно инсулину, регулирующему внутриклеточный гомеостаз глюкозы и предотвращающему развитие глюкотоксичности, лептин регулирует внутриклеточный гомеостаз жирных кислот, предохраняя от развития липотоксикоза.