Учебное пособие Часть 1 Иркутск 2013 2

1
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет
Минздрава»
Лучевая диагностика заболеваний
зубов и челюстей.
Учебное пособие
Часть 1

Иркутск
2013

2
УДК 616-073.4-8(083.742)
ББК 53.433.8
Н82
Рекомендовано Учебно-методическим советом лечебного факультета ГБОУ
ВПО ИГМУ Минздрава в качестве учебного пособия для студентов.
Составители:
А.В. Синьков– д.м.н., профессор, заведующий кафедрой функциональной и лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет
Минздрава»,
Г.М.Синькова
– профессор кафедры функциональной и лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава, Л.Р. Валеева – врач- стоматолог высшей квалификационной категории.
Рецензенты:
Виноградова А.В.– к.м.н., доцент, заведующая кафедрой стоматологии ФПК
ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет
Минздрава
»
;
Подашев Б.И.– к.м.н., доцент, заведующий кафедрой рентгенологии ГБОУ
ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава».
Н82 Рентгенография зубов и челюстей: учебное пособие. Часть 1. / сост.: А.В. Синьков, Г.М. Синькова, Л.Р. Валеева ГБОУ ВПО ИГМУ
Минздрава. – Иркутск: ИГМУ, 2013. – с.
В 1 части учебного пособия в доступной форме представлена нормальная рентгеноанатомия зубов и челюстей, методики рентгенологического исследования.
Пособие подготовлено в соответствии с программой учебной дисциплины "Лучевая диагностика" ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет
Минздрава». Рекомендуется студентам III курса стоматологического факультета для практических занятий и самостоятельной работы при изучении учебной дисциплины "Лучевая диагностика".
УДК 616-073.4-8(083.742)
ББК 53.433.8
© ГБОУ ВПО ИГМУ
Минздрава

3
Оглавление:
1.
Основные и специальные методики рентгенологического исследования зубов и челюстей 4 2. Защита больного и персонала при проведении рентгенологических исследований в стоматологии 19 3. Рентгеновская семиотика заболеваний зубов и челюстей 21 4. Нормальная рентгеноанатомия челюстно- лицевой области 25 5. Список литературы 36

4
Основные и специальные методики рентгенологического
исследования зубов и челюстей
Несмотря на появление новых лучевых методов диагностики, классическая рентгенография остается основным методом диагностики заболеваний челюстно- лицевой области. Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической стоматологии
(для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта, что определяет выбор ортопедических мероприятий).
Незаменимы рентгенологические методы и для челюстно-лицевой хирургии в диагностике травматических повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических состояний. Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности. Наиболее часто в стоматологической практике применяются следующие рентгенологические методы: внутриротовая рентгенография, внеротовая рентгенография, обзорная рентгенография, длиннофокусная рентгенография.
Внутриротовая рентгенография выполняется с использованием дентальных рентгеновских аппаратов. Современные дентальные рентгенаппараты позволяют производить как классические снимки с использованием рентгеновской пленки, так и снимки с использованием цифровых сенсоров. Такие аппараты производят как зарубежные поставщики (Германия, США, Италия и т.д.), так и российские предприятия. Портативные дентальные рентгенаппараты отличаются демократичной ценой - порядка 70-100 тысяч рублей.
Рис.1. Переносные дентальные рентгенаппараты

5
Рис.2. Настенный дентальный рентгеновский аппарат
При выполнении любых методик рентгенографии зубочелюстного аппарата для исключения динамической нерезкости получаемого на снимке изображения непременным и важнейшим условием является полная неподвижность пациента. Для этой цели необходимо обеспечить стабилизацию больного с помощью удобного кресла с фиксирующим подголовником и подлокотниками. Обычно снимок производится через 3-4 секунды после команды: «не дышать».
1.
Внутриротовая рентгенография – это основной метод исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта. В настоящее время существуют следующие методики внутриротовой рентгенографии: внутриротовая контактная рентгенография, внутриротовая рентгенография вприкус
(окклюзионная), интерпроксимальная рентгенография, длиннофокусная рентгенография.
1.1.
Внутриротовая контактная рентгенография

6
На протяжении многих лет в рентгенодиагностике заболеваний зубов и периодонта в основном применялась методика контактной рентгенографии по правилу биссектрисы или изометрической проекции, разработанная
Cieszinski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения периапикальных тканей, поэтому центрация луча на кожу лица осуществляется в точку, соответствующую проекции вершины корня изучаемого зуба. Одна из задач указанной методики – получение изображения зубов, идентичного их истинным размерам. Для уменьшения проекционных искажений в практической работе используют правило изометрии – центральный луч направляется на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Любое иное направление центрального луча приводит к удлинению либо к укорочению изображения зуба. При этом необходимо помнить, что допустимое укорочение изображения зуба не должно превышать 0,2, а удлинение – 0,1 от его истинных размеров.
Однако точное соблюдение правила изометрии, к сожалению, невозможно, т.к. сложно у каждого больного точно определить биссектрису угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Поэтому пользуются углами наклона трубки, рассчитанными эмпирически для определенных групп зубов.
Так, для снимков моляров угол наклона рентгеновской трубки к горизонтальной плоскости составляет 25-30°, для премоляров - 35°, клыков -
45°, резцов - 55°. При съемке этих же групп зубов методикой вприкус угол увеличивается на 20°.
Не менее важным является соблюдение правила орторадиальности, при использовании которого центральный луч в момент снимка направляется перпендикулярно к касательной, проведенной к зубной дуге верхней или нижней челюсти в области исследуемого зуба. При соблюдении данного правила изображение исследуемого зуба не накладывается на изображение соседних зубов.
При контактных снимках размер пленки 2х3 см, 3х4 см (последний формат выпускается в виде стандартных упаковок), для снимков вприкус размер пленки несколько больше - 5х6 см, 6х8 см. При отсутствии заводской упаковки используют специальную пленку для рентгенографии зубов РМ.
Углы пленки обрезают, чтобы они не травмировали слизистую оболочку полости рта, и помещают в маленький конверт из светонепроницаемой бумаги, а затем в вощаную бумагу. Пакетик с пленкой вводят в полость рта, и

7 больной плотно прижимает его к твердому небу и альвеолярному отростку исследуемой области первым пальцем кисти противоположной стороны.
Рентгенография зубов обычно выполняется при положении больного сидя.
Голова фиксирована на подголовнике в нужном положении.
При исследовании зубов верхней челюсти голове больного придается положение, при котором крылья носа и наружный слуховой проход находятся в плоскости, параллельной плоскости пола. Пленка вводится в полость рта так, чтобы край ее был параллелен окклюзионной плоскости и выступал на 0,5 см из-за края зубов, при этом снимаемый зуб должен находится в центре пленки. В таком положении пленка прижимается вторым или первым пальцами кисти больного к слизистой оболочке твердого неба.
Верхушки корней зубов верхней челюсти обычно проецируются на кожу лица по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха: при исследовании центральных резцов луч направляется на кончик носа, боковых – на крыло носа, клыков – на верхний отдел носогубной складки.
При рентгенографии нижней челюсти голова больного фиксируется на подголовнике так, чтобы линия, соединяющая угол открытого рта и козелок уха, находилась в плоскости, параллельной полу. Для этого больной откидывает голову несколько назад. Проекция верхушек корней зубов нижней челюсти на кожу лица соответствует линии, идущей на 1 см выше нижнего края челюсти. Центральный луч направляется снизу вверх и медиально на верхушку исследуемого зуба, соблюдая при этом величину углов для соответствующих групп зубов. При выполнении снимков по методике вприкус угол увеличивается на 20°.
В некоторых случаях приходится сознательно изменять проекцию луча для получения раздельного изображения корней многокорневых зубов или выяснения взаимоотношения корней с патологическими образованиями. В таких случаях используют косые внутриротовые проекции: мезодистальную
(центральный луч направлен косо спереди медиально и назад) и дистомедиальную (луч направлен сзади медиально и вперед).
Таким образом, контактная рентгенография по правилу изометрии может быть использована для получения изображения зубов, идентичных их истинным размерам, для получения четкого изображения периапикальных тканей и для определения пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей.

8
В то же время методика изометрической съемки имеет существенный недостаток, она не позволяет оценить состояние краевых отделов межальвеолярных гребней, так как последние снимаются скошенным лучом, что приводит к укорочению их изображения. Именно поэтому при диагностике заболеваний пародонта от нее следует отказаться.
Рис.3. Интраоральная контактная рентгенография центральных верхних резцов
1.2.
Интерпроксимальная рентгенография применяется для получения четкого неискаженного изображения краевых отделов альвеолярных отростков челюстей. Метод позволяет объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике и является лучшим способом выявления апроксимального и пришеечного кариеса.
Рентгеновская пленка с помощью специальных пленкодержателей помещается в полость рта параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них, что позволяет получить изображение симметричных участков обеих челюстей. Для фиксации пленки можно использовать кусочек плотной бумаги, прикрепленный к обертке пленки и зажатый между сомкнутыми зубами. Центральный луч направляют перпендикулярно к коронкам и пленке. На рентгенограммах отображаются одновременно коронки зубов и краевые отделы альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса выполняют 3-4 снимка.

9
Рис.4. Интерпроксимальная рентгенограмма
1.3. Внутриротовая рентгенография вприкус (окклюзионная)
Простая и распространенная методика внутриротовой съемки. Снимки вприкус выполняют при необходимости исследования больших участков альвеолярного отростка – 4 и более зубов, при поисках ретинированных и дистопированных зубов. Рентгенографию вприкус применяют при обследовании детей, а также в тех случаях, когда невозможны внутриротовые контактные снимки (при повреждениях челюстей, тугоподвижности височно- нижнечелюстного сустава, повышенном рвотном рефлексе). Методика показана для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнной желез, а также для изучения состояния твердого неба.
Рентгенография вприкус позволяет оценить состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок челюстей при кистах и новообразованиях, выявить реакцию надкостницы.
При проведении окклюзионной рентгенографии соблюдаются правила биссектрисы и касательной. Пленка размерами 5х6 или 6х8 см вводится между зубными рядами и удерживается за счет их смыкания.
При рентгенографии верхней челюсти пленка до предела глубоко вводится в ротовую полость и зажимается зубами. Больной сидит в стоматологическом кресле, среднесагитальная плоскость черепа перпендикулярна полу, а линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, должна быть параллельна полу кабинета. Центральный луч под углом +80є направляется на корень носа. На снимке получает отображение значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носовой полости.
При снимках нижней челюсти голова больного запрокидывается назад так, чтобы линия от угла рта к козелку уха была параллельна полу кабинета.
Центральный луч направляется перпендикулярно к пленке на 3-4 см кзади от подбородка. На рентгенограмме хорошо видны область дна полости рта,

10 щечная и язычная кортикальные пластинки нижней челюсти, весь зубной ряд в аксиальной проекции.
Рис.5. Р
ентгенография верхних зубов вприкус (окклюзионная рентгенография).

Длиннофокусная рентгенография
Длиннофокусная рентгенография
(съемка параллельными лучами) предложена Hilscher в 1960 г. и все чаще используется во многих странах вместо контактной внутриротовой рентгенографии. Длиннофокусная рентгенография позволяет избежать недостатков контактной съемки и сохранить ее положительные стороны: охват значительной части альвеолярного отростка по вертикали, полное изображение зуба, четкая структура костной ткани. Одним из важных достоинств съемки параллельными лучами является то, что изображение краевых отделов альвеолярных отростков не искажается, в связи с чем методика может быть рекомендована для широкого применения в пародонтологии.
Рентгеновская пленка располагается во рту параллельно длинной оси зуба, для чего используются специальные пленкодержатели или кровоостанавливающие зажимы (можно использовать также валики из ваты или марли).
Для длиннофокусной рентгенографии применяются аппараты с более мощной рентгеновской трубкой и длинным тубусом-локализатором (36-40 см минимально). Расстояние объект-пленка колеблется от 1,5 до 3 см, а центральный луч падает на пленку перпендикулярно или под углом не более
15°. Изображение и объект по размерам практически равны друг другу.

11
Рис.6. Длиннофокусная рентгенография верхних зубов
2.
Внеротовая рентгенография
Внеротовые (экстраоральные) снимки челюстей выполняются как с помощью дентальных, так и других рентгеновских аппаратов. Используется рентгеновская пленка размером 13х18 или 18х24 см и соответствующие кассеты с усиливающими экранами. Внеротовые рентгенограммы выполняют для изучения нижней челюсти, скуловых костей, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), а также при сиалографии, фистулографии. Показаниями для таких снимков могут быть воспалительные, опухолевые, травматические повреждения челюстей, обширные кисты, поражения периодонта нижней челюсти при невозможности выполнения внутриротовых рентгенограмм.
Снимки выполняются обязательно с обеих сторон для сравнения суставов.
Рис.7.
Укладка исследуемого и направление центрального луча при рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава с открытым ртом по
Парма
Рис.8. Рентгенограммы ВНЧС с открытым ртом по Парма
3.
Обзорная рентгенография

12
Обзорные рентгенограммы могут выполняться в трех проекциях — прямой, боковой и передней полуаксиальной – и позволяют получить изображение всего лицевого и мозгового черепа. Прямая проекция может быть выполнена при носо-лобном или носо-подбородочном прилежании к кассете.
Показаниями для снимков в носо-лобной проекции являются: травмы и заболевания мозгового и лицевого черепа. Данная укладка используется также при сиалографии и фистулографии. Снимки в носо-подбородочной проекции применяются: для исследования костей среднего и верхнего этажей лицевого черепа, придаточных пазух носа. Состояние зубов на рентгенограммах в прямой проекции не анализируется.
Боковые снимки черепа производятся как обязательное дополнение к прямым. Однако изучать состояние костей лицевого скелета по этим снимкам из-за суммационного эффекта правой и левой половины черепа достаточно сложно. Обычно доступны обзору лишь грубые, обширные костные изменения. Боковые снимки чаще выполняются для исследования состояния мозгового черепа, его основания, турецкого седла, основной и лобной пазух, а также для определения локализации инородных тел.
Аксиальные и передние полуаксиальные снимки выполняются при необходимости исследования всех структур основания черепа, костей средней зоны лица, в том числе глазниц, гайморовых пазух, скуловых костей.
Рис.8. Э
кстраоральная контактная рентгенограмма зубов и челюстей в косой проекции
Современные методики лучевой диагностики заболеваний
зубов и челюстей

13
1.
Визиография


Большую популярность набирает визиография - система получения рентгеновских снимков зубов без использования пленки. Можно встретить другие ее синонимы: компьютерная цифровая рентгеновизиография (CDR), радиовизиография (RVG). При данном методе исследования вместо пленки используется специальный датчик, с которого изображение передается в компьютер, обрабатывается и сохраняется.
К преимуществам этой методики относят:
Снижение лучевой нагрузки на пациента в десятки раз по сравнению с самым совершенным пленочным рентгеном, что чрезвычайно важно и для пациента и для врача-рентгенолога.
Масштабируемость и возможность математической обработки снимка
(измерение размеров, плотности объектов и т.д).
Архивация, создание базы данных на каждого пациента.
Возможность моментальной передачи диагностических данных из рентгенкабинета на монитор врача, а также в любую точку мира посредством
Интернета, т.е. подключение возможностей телемедицины.
К недостаткам визиографии относят:
Низкое на сегодня пространственное разрешение. У рентгеновской пленки оно в 1,5-2 раза выше, что обеспечивает более высокое качество изображения. Но это далеко не всегда необходимо.
Низкая чувствительность к градациям яркости/контрастности, т.е. без коррекции позволяет отчетливо видеть на одной рентгенограмме лишь

14 анатомические образования, существенно различающиеся по плотности. Но это корректируется математической обработкой изображения.
2.
Дентальная компьютерная томография
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ позволяет получить поперечное послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе черепа. Она основана на регистрации энергии пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека под различными углами при вращении трубки, высокочувствительными датчиками, которые преобразуют полученную информацию в электрические сигналы.
Последние
«оцифровываются» и поступают для анализа в компьютер, где программа позволяет рассчитать плотность каждого воксела (объемной единицы слоя) и представить ее на экране дисплея в виде пиксела соответствующей яркости.
Для усиления контрастности тканей используется методика контрастного усиления. Серия поперечных срезов может быть трансформирована в плоскостное или объемное изображение в любой продольной плоскости.
Набирает популярность дентальная рентгеновская компьютерная томография. За полторы минуты при дозах меньших, чем дают другие виды
КТ, в этот метод позволяет сделать 4 вида изображений: аксиальные снимки с шагом 0,3-2мм; параксиальные; панорамные (позволяют отображать нижнечелюстной канал); трехмерные (воссоздают объемные изображения).
Исследование необременительно для пациента, при исследовании челюстно- лицевой области не требует специальной подготовки.
КТ используется при диагностике заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез и ВНЧС. Особенно показано КТ-исследование при процессах труднодоступных локализаций (решетчатый лабиринт, основная

15 кость, крылонебная ямка и др.). В спиральных компьютерных томографах предусмотрена новая «дентальная» программа для изучения зубных рядов.
Однако, в сравнении с рентгенографией этот метод сопряжен со значительной лучевой нагрузкой на пациента. Так, при КТ лицевого черепа поверхностная доза в 2-10, а доза на хрусталик глаза в 100 раз превышает таковую при рентгенографии и линейной томографии.
3.Магнитно- резонансная томография
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод лучевой диагностики, основанный на регистрации энергии, испускаемой протонами ядер водорода внутренних сред человеческого тела при возвращении их из возбужденного состояния в исходное (т.н. релаксация). Резонансное возбуждение ядер и эффект «спина» возникают под воздействием радиочастотных импульсов, генерируемых при взаимодействии магнита, создающего статическое магнитное поле, и дополнительной высокочастотной катушки. Последняя одновременно служит и для регистрации сигнала релаксации. Мощный компьютер анализирует получаемую информацию.
МРТ позволяет получить изображение слоев тела человека в любой плоскости - фронтальной, сагиттальной, аксиальной и др., которые затем можно реконструировать в объемные образы. Для усиления контрастности изучаемых тканей применяют химические вещества, содержащие ядра с нечетным числом протонов и нейтронов (соединения фтора, парамагнетики), которые изменяют время релаксации воды. Данный метод имеет преимущества в визуализации мягких тканей, таких как мышечная, жировая, хрящевая и т.п., что делает его применение особенно необходимым при исследовании ВНЧС, слизистых оболочек придаточных пазух носа и полости рта, слюнных желез и других мягкотканных структур головы и шеи. Метод необременителен для больного, не несет вредного воздействия на его организм. Противопоказанием для МРТ-исследования является наличие у пациента металлических инородных тел (в т.ч. некоторых типов коронок).
4.Ультразвуковое исследование
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Метод основан на эффекте регистрации отраженного ультразвукового излучения в пределах 1,0-2,0 Мгц и формирования линейного
(статического) или многомерного

16
(динамического) изображения. Метод отличается безвредностью и информативностью при изучении мягких тканей, а также внутрисуставных структур. Достаточно широко используется при диагностике заболеваний слюнных желез, патологии мягких тканей шеи, лимфоузлов, височно- нижнечелюстного сустава.

Специальные методы исследования
1.ОРТОПАНТОМОГРАФИЯ
(панорамная томография)
– метод, позволяющий получить изображение изогнутого слоя на плоской рентгеновской пленке.
Во время съемки трубка и кассета с пленкой описывают неполную окружность вокруг головы больного (270 градусов). Кассета при этом вращается еще вокруг собственной вертикальной оси, как бы «обкатывая» челюсти больного спереди. Рентгеновский луч проходит через щелевидную диафрагму шириной 2 мм, далее через анатомические структуры головы и лицевой части черепа и попадает на новые неэкспонированные участки пленки. Как и при линейной томографии, анатомические структуры, удаленные от пленки, проекционно увеличиваются, их изображение размывается. В современных ортопантомографах предусмотрены программы для изучения зубных рядов, костной структуры верхней, средней и нижней зон лицевого черепа, ВНЧС, а также краниовертебрального перехода,

17 внутреннего и среднего уха, канала зрительного нерва. Имеется возможность изменять толщину и глубину изучаемого слоя.
Рис.9. Ортопантомограмма

Каталог: src -> downloads
downloads -> «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)»
downloads -> Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
downloads -> Учебно-методическое пособие Иркутск игму 2011 (075. 32) Ббк 51. 1я73 ш 67
downloads -> Тесты текущего контроля по теме:«Дифтерия у детей. Инфекционный мононуклеоз»
downloads -> Д. С. Бессчастный Иркутск: 2013. 85 с
downloads -> Экзаменационные вопросы по дерматовенерологии для лечебного факультета
downloads -> Методическое пособие Иркутск 2011 Утверждено фмс иркутского медицинского университета 22. 06. 2011 г
downloads -> Перечень печатных дидактических материалов Основная литература
downloads -> 1. введение. Врачевание в первобытном обществе история. Культура. Медицина
downloads -> Минздрав россии