Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического и медико-диагностического факультетов

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИУНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра оториноларингологии, офтальмологии и стоматологии

С.Н. Ильина

Ж.М. Кринец

Н.Г. Солодовникова


Практические навыки по офтальмологии

Учебно-методическое пособие для студентов

convex: сокр. лат. convexus выпуклый, сводчатый

O.D.: сокр. лат. oculus dexter глаз правый

O.S.: сокр. лат. oculus sinister глаз левый

sphaer.: сокр. лат. sphaericus сферический

OU: сокр. лат. oculorum utriusque – одинаково на оба глаза

V= 1/∞ p.l.c. – острота зрения (v-visus) равна светоощущению (1/∞) с правильной (c-certa) или неправильной (incerta) проекцией (p-proectio) света.

1. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
1.1. Исследование глазницы.

1. 2. Исследование глазного яблока

1.3. Исследование век и конъюнктивы.

Состояние передней поверхности век, наружных ребер, pих краев, ресниц, глазной щели легко оценивается при осмотре в условиях достаточного рассеянного освещения. Для этой цели больной должен располагаться лицом к окну или другому источнику света. Состояние интермаргинальной площадки, выводных протоков мейбомиевых желез, слезных точек изучают при легком оттягивании нижнего века книзу, а верхнего – кверху с помощью большого пальца. При этом палец врача должен быть сухим. При влажной коже пальца под него подкладывают тонкий слой ваты или марлевую салфетку. Состояние хрящей век оценивают, в основном, в результате их пальпации через кожу. С этой целью концом указательного пальца проводят по поверхности века.

Исследование конъюнктивы представляет для врача, не знакомого с методикой поворота век, некоторую трудность. Конъюнктиву, покрывающую склеру в области глазной щели, видно при взгляде на область глаза. Для осмотра конъюнктивы нижнего века, нижней переходной складки и склеры в нижней половине глазного яблока, необходимо оттянуть это веко книзу большим пальцем, приложенным к его краю.

Осмотр конъюнктивы верхнего века у взрослого производят следующим образом. Исследуемому предлагают смотреть вниз. Большим пальцем левой руки слегка приподнимают верхнее веко. При этом его край отодвигается от глазного яблока, имеется возможность видеть состояние конъюнктивы и склеры в зонах, закрытых обычно верхним веком. Указательным и большим пальцами правой руки захватывают край, в том числе и ресницы верхнего века. При этом указательный палец находится сверху, большой – снизу. Верхнее веко правого глаза захватывают во внутренней его трети, а на левом глазу – в наружной. Захваченное веко оттягивают книзу, отодвигая в то же время от глазного яблока. Концом большого пальца левой руки, поставленным ребром, или концом стеклянной палочки, надавливают на веко над верхним краем хряща, который контурируется примерно в 10-12 мм от края века. При таком надавливании верхнее веко поворачивается задней поверхностью кпереди. В этот момент большой палец левой руки освобождают из-под повернутого века и им удерживают это веко, прижимая его край к верхнему костному краю глазницы.

Чтобы осмотреть конъюнктиву верхней переходной складки больному предлагают смотреть еще сильнее вниз. Увеличивается давление через повернутое веко книзу на верхний свод конъюнктивы. Одновременно большим пальцем правой руки осторожно через нижнее веко отдавливают глазное яблоко вглубь и кверху. Верхняя переходная складка при этом выпячивается валиком, становится доступной детальному осмотру.

Поворот верхнего века и осмотр верхней переходной складки конъюнктивы может осуществляться с помощью векоподъемника Демарра. Край широкой седлообразной пластинки этого инструмента располагают на коже верхнего века у верхнего края хряща, его ручка в это время должна быть направлена книзу. При нажатии краем пластинки векоподъемника на верхний край хряща веко отодвигается от глазного яблока. Берутся за его край и укладывают кожей на внутреннюю поверхность пластинки. Ручку инструмента поворачивают кверху. Смещая ее по направлению лба, усиливают степень поворота века. При резком взгляде книзу становится доступной осмотру как конъюнктива верхнего века и переходной складки, так и конъюнктива склеры верхней половины глазного яблока.

В исключительных случаях осмотр конъюнктивы верхней переходной складки можно осуществлять, захватывая двумя фиксационными пинцетами край внутреннего века и делая второй поворот. Такой осмотр может быть осуществлен при введении в верхнюю переходную складку 1 мл. физиологического раствора. Указанные манипуляции делаются с применением анестезии.

У маленьких детей поворот век можно осуществить следующим образом. Большой палец одной руки помещают на верхнее веко выше верхнего края хряща, а большой палец другой руки – на нижнее веко ниже края хряща. Легким движением отдавливают хрящ верхнего века книзу, а нижнего века кверху. Веки при этом выворачиваются.

В случае отека век, сильном их сжатии, подозрении на наличие ранения глазного яблока, изъязвления роговицы раскрыть глазную щель необходимо с помощью двух векоподъемников. В конъюнктивную полость предварительно закапывают анестезирующий препарат. Пластинка одного векоподъемника осторожно вводится за верхнее, другого – за нижнее веко. Потягивая за ручки векоподъемников, открывают глазную щель и осматривают видимые отделы глазного яблока и конъюнктивы.

При исследовании конъюнктивы обращают внимание на ее цвет, влажность, прозрачность, блеск, чувствительность, наличие отделяемого и его характер.

При взгляде на область глазницы обращают целенаправленное внимание на цвет и характер поверхности кожи в зоне проекции слезной железы и слезного мешка. Оценивая глазную щель, обращают внимание на наличие слезы между глазным яблоком и краем век (слезный ручей), а также на положение слезных точек. В норме слезные точки примыкают ко дну слезного озера. Они не видны. Слезостояния нет. Для этого, чтобы увидеть нижнюю слезную точку, пальцем оттягивают край нижнего века у внутреннего угла глазной щели, а больной смотрит кверху. Для осмотра верхней слезной точки верхнее веко оттягивают кверху, а больной должен смотреть книзу. Выявлению слезных точек способствует предварительное закапывание в конъюнктивальную полость раствора колларгола.

Пальпация. Осуществляют ее чаще концами указательного или среднего пальца, передвигая вдоль края глазницы. При ощупывании области слезной железы обращают внимание на температуру кожи, характер ее поверхности, контур и плотность железы. В норме в большинстве случаев она не пальпируется, но ее пальпебральную часть можно осмотреть. Для этого верхнее веко следует приподнять у наружного угла глазной щели. Больной в это время должен смотреть сильно вниз и кнутри. ри этом в норме дольки слезной железы просвечивают через конъюнктиву желтоватым цветом. Таким способом удается определить опущение слезной железы, ее увеличение. При ощупывании области слезного мешка обращается внимание на наличие выпячивания, температуру кожи. При этом производят надавливание на слезный мешок. Он расположен в одноименной ямке сразу же за краем глазницы. Такое надавливание сопровождается смещением края нижнего века кпереди. Становится видимой нижняя слезная точка. Из нее выдавливается в случае хронического дакриоцистита серозное или гнойное содержимое.

Состояние продукции слезы определяют с помощью пробы Ширмера. Используются для этой цели полоски фильтровальной бумаги размером 5х35мм. Один конец полоски загибают на расстоянии 5 мм от края. Эту ее часть закладывают за нижнее веко. Замечают время. В норме спустя 5 минут полоска смачивается не менее чем на 15 мм. При гипофункции желез смачивание замедляется.

О проходимости слезопроводящих путей судят по количеству слезы в области слезного ручейка и слезного озера, состоянию канальцевой и слезно-носовой проб и результатам их промывания.

Канальцевая проба является начальной частью слезно-носовой пробы. Ее результат позволяет судить о проходимости слезных канальцев, сообщающих конъюнктивальную полость с полостью слезного мешка и всасывательной способности слезных точек. Для выполнения этой пробы в конъюнктивальную полость закапывают каплю 3% раствора колларгола или 1% раствора флуоресцеина. Засекают время, наблюдают за постепенным исчезновением этого красящего вещества. В норме в течение первых 2-5 минут после нескольких миганий веками краситель исчезает из конъюнктивальной полости.

При нарушениях проходимости или всасываемости слезы канальцами красящее вещество остается в конъюнктивальной полости. Окрашенная слеза видна в слезном ручье и слезном озере.

При введении зонда и канюли в нижний каналец больного просят смотреть вверх. Веко в это время слегка оттягивают большим пальцем левой руки книзу и кнаружи. Введенную в каналец канюлю продвигают, пока она не коснется спинки носа, затем слегка отодвигают назад. Упираясь мизинцем в верхнюю челюсть, шприц удерживают таким образом, чтобы канюля не вышла из канальца. Голову исследуемого в это время наклоняют вперед. Надавливают поршень шприца. При проходимости слезных путей из соответствующей ноздри вытекает каплями или струйкой промывная жидкость. При нарушении проходимости слезно-носового канала эта жидкость, не поступая в нос, вытекает через верхний каналец. При непроходимости канальца она возвращается через ту же слезную точку.

Рентгенологическое исследование слезных путей производят, вводя в них контрастные вещества . Излишки препарата необходимо тщательно снять со слезных канальцев. Рентгеновские снимки делаются в передней прямой и боковой проекциях.
1.5 Исследование роговицы.
Роговица в здоровом состоянии характеризуется нормальными размерами, сферичностью, зеркальностью, прозрачностью, влажностью, высокой чувствительностью, блеском, отсутствием сосудов, гладкостью поверхности. Большинство этих качеств может быть выявлено при осмотре роговицы в условиях достаточного рассеянного или бокового освещения. Измерение размеров роговой оболочки осуществляют миллиметровой линейкой или кератометрами.

Размер роговицы зависит от возраста и индивидуальных особенностей глазного яблока. Горизонтальный ее диаметр у большинства новорожденных равен 9 мм, к году жизни он достигает 10 мм, к 7 годам – 11 мм.

При исследовании роговицы в условиях дневного света можно получить представление о зеркальности, гладкости и сферичности роговицы, если обратить внимание на качество изображения рамы окна на ее поверхности. На нормальной роговице это изображение имеет четкие, неискривленные контуры. Более точную характеристику упомянутых качеств получают при ее исследовании с помощью кератоскопа. Кератоскоп Плацидо представляет собой диск диаметром 5-8 см. На черной поверхности диска нанесены белые концентрические круги, в центре имеется отверстие. Хорошо освещенный диск размещают на расстоянии 15-20 см перед исследуемым глазом. Через его отверстие наблюдают за поверхностью роговицы. В норме там видно четкое зеркальное отражение концентрических колец кератоскопа, равномерно расположенных на всех квадрантах. Качество отражения меняется при патологических изменениях поверхности роговой оболочки.

Существуют устройства-кератогрофы, с помощью которых делаются фотоснимки колец кератоскопа. По таким снимкам судят о динамике роговицы в процессе лекарственного или хирургического лечения.

Чувствительность роговой оболочки может быть определена ориентировочно или измерена с помощью калиброванных волосков или других устройств, вызывающих дозированное по силе раздражение (струя воздуха). Ориентировочно чувствительность роговицы определяют с помощью тонкого жгутика, сделанного из влажной, пропитанной антисептическим раствором, ваты. Конец жгутика рекомендуют с целью подравнивания отсекать ножницами. Таким концом дотрагиваются до разных участков роговицы. При сохранении ее чувствительности дотрагивание вызывает мигательный рефлекс и неприятное ощущение.

Для более точного исследования чувствительности пользуются тремя волосками, имеющими равную длину, в связи с чем, сила давления каждого из них будет различной. Наиболее длинный волосок оказывает давление силой 0,3, средней длины – силой 1,0. и короткий – силой 10,0 г на 1мм² поверхности роговицы. По предложению одесских офтальмологов волосками прикасаются к роговице в 5 точках: центральной и по периферии на концах вертикального и горизонтального меридианов. Результат исследования регистрируют на схеме, положительную реакцию обозначая знаком плюс, отрицательную – знаком минус.

По классической методике чувствительность роговой оболочки с помощью калиброванных волосков исследуют в 5 точках (рис.).

Рис. Схема расположения 5 точек на поверхности роговицы, к которым следует касаться калиброванными волосками.

При патологических изменениях роговицы, связанных с поражением рецепторов или стволов тройничного нерва, расстройства чувствительности могут проявляться отсутствием реакции во всех или отдельных точках на действие того или иного волоска.

Дефекты поверхности роговой оболочки, ссадины, эрозии, язвы, непрободные раны, участки ожогов выявляют с помощью пробы с 1% раствором флуоресцеина. С этой целью каплю флуоресцеина из пипетки или с помощью стеклянной палочки наносят на склеру верхней части глазного яблока. Больного в таких случаях просят смотреть вниз. Растекаясь по поверхности роговицы, флуоресцеин фиксируется в зонах дефекта ее поверхности. Остаток красителя удаляют промыванием конъюнктивальной полости. Более детально исследование роговицы осуществляется с помощью щелевой лампы. Биомикроскопия позволяет оценить состояние прекорнеальной слезной пленки, передней поверхности, стромы и задней поверхности роговицы.

Точные данные об уровне внутриглазного давления получают с помощью глазных тонометров. Наиболее распространен тонометр Маклакова. Он состоит из цилиндра весом 10 г, ручки и измерительной линейки. На расширенных концах цилиндра имеются пластинки из молочно-белого стекла. Эти пластинки перед измерением протирают спиртом, снимают остатки спирта влажным стерильным тампоном, наносят тонкий слой специальной краски. Эту краску часто готовят из колларгола, смешанного с водой и глицерином. В комплекте с тонометром имеется подушечка типа штемпельной, которая пропитывается такой краской. Окрашиваются пластинки тонометра при нажатии цилиндра на подушечку. Краска должна быть наложена очень тонким слоем. Ее излишки следует удалить сухим стерильным тампоном.

Тонометрия производится при положении исследуемого лежа. Для анестезии в конъюнктивальную полость трехкратно с промежутком в 1-2 минуты закапывается 0,25% раствор дикаина. Роговица исследуемого глаза должна располагаться в горизонтальной плоскости. С этой целью просят больного фиксировать конец пальца своей руки, противоположной исследуемому глазу. Положение пальца регулирует врач. Исследуемый большим пальцем другой руки слегка оттягивает нижнее веко. Верхнее веко оттягивает врач.

Тонометр, взятый за наложенную на него ручку, устанавливается на центральную часть роговицы. Он должен иметь вертикальное положение. Ручка опускается книзу до половины цилиндра с тем, чтобы давление было оказано полным весом прибора. Длительность контакта 1-2 сек. Поднять тонометр следует быстро, удерживая его в вертикальном положении.

В зоне контакта тонометра с роговицей, последняя сплющивается. Соответственно площади сплющивания краска остается на поверхности роговицы, а на поверхности пластинки виден лишенный краски диск. Делается оттиск этого диска на писчей бумаге. Предварительно бумагу слегка смачивают спиртом. В качестве подкладки при оттиске может служить ладонная поверхность пальца.

Измеряют диаметр площади сплющивания с помощью прилагаемой к тонометру линейки из прозрачного материала. Эта линейка была предложена профессором А.Н. Маклаковым и усовершенствована профессором Б.Л. Поляком. Накладывают линейку на оттиск таким образом, чтобы площадка сплющивания вписалась по касательной между линиями, соответствующими грузам 10 и 15 г. На линии груза 10 г находят точку, соответствующую концу диаметра площади сплющивания. Цифра в этой точке показывает высоту внутриглазного давления в миллиметрах ртутного столба. Находят среднюю величину от двух измерений. Если различие между измерениями превышает 2 мм рт.ст., следует думать о погрешностях техники. Измерение следует повторить.

Для суждения об индивидуальной реакции глаза на воздействие грузов различной массы используется метод эластотонометрии, предложенный акад. В.П. Филатовым и проф. С.Ф. Кальфа. Эластотонометрия осуществляется 4 тонометрами с массой 5,0; 7,5; 10,0 и 15,0 г. Результаты измерения изображают графически. Учитывается характер кривой (прямая, излом), уровни ее начала и конца.

Количественную характеристику продукции и оттока внутриглазной жидкости получают с помощью методов тонографии, компрессионно-тонометрических проб.

Состояние радужно – роговичного угла передней камеры. Информацию об этом угле получают при исследовании с помощью гониоскопа и щелевой лампы – гониоскопия.

Определение ширины угла передней камеры по “феномену внутреннего преломления“ предложил М.Б. Вургафт. Исследование проводится в темной комнате. Пациент и врач располагаются друг против друга. Исследующий, удерживая рукой настольную лампу, помещает ее с височной стороны исследуемого глаза на уровне его горизонтального меридиана в 10-15 см от глаза вровень с вершиной роговицы. Затем лампа медленно перемещается кзади. В определенный момент, когда лучи падают на роговицу под критическим углом, на склере в области лимба с носовой стороны появляется яркое свечение круглой формы диаметром 1,5-2 мм. Такое свечение бывает при широком и, реже, при средней ширине угла передней камеры. В других случаях свечение менее яркое, в виде полоски размером 0,5-1 мм. В этом случае чаще бывает узкий угол передней камеры. В тех случаях, когда не удается вызвать свечения в зоне лимба ни при каких положениях глаза, угол передней камеры бывает закрытый, реже, узкий.
1.7 Фиксации ребенка при осмотре

органа зрения.
Применяются, в основном, два способа фиксации. При одном из них, медицинская сестра усаживает исследуемого ребенка себе на колени, зажимая ими его ноги. Одной рукой она удерживает туловище и руки, а другой – голову ребенка. Другой способ фиксации осуществляется следующим образом. Врач усаживается напротив медицинской сестры. На его колени расстилается салфетка или полотенце. Ребенок укладывается таким образом, чтобы его голова фиксировалась коленями врача, а туловище и руки – руками медицинской сестры. Обе ноги ребенка медицинская сестра удерживает, сжимая их между своим локтем и туловищем. Фиксируя руки ребенка, медицинской сестре следует накладывать свои ладони на его плечи и локти, а не на предплечья.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.
2.1. Определение остроты зрения.
Остроту центрального зрения определяют, в основном, по специальным таблицам. Эти таблицы разработали С.С. Головин и Д.А. Сивцев, взяв за основу предложение Снеллена (1862 год) строить знаки таблицы таким образом, чтобы с определенного расстояния деталь знака (штрих) различалась под углом зрения в одну минуту, а вся буква была видна под углом зрения в 5 минут.

Имеющиеся в продаже таблицы для определения остроты зрения состоят из 12 рядов специально подобранных знаков, которые называются оптотипами. Левая половина таблицы строится из знаков русского алфавита. Вторая ее половина состоит из знаков в виде незамкнутых колец (кольца Ландольта).

Знаки первого сверху ряда таблицы при нормальном зрении видны с расстояния 50 метров. Каждый последующий ряд букв и колец в два, три, четыре и т.д. раза меньше знаков первого ряда. Знаки десятого ряда видны человеком с нормальной остротой зрения с расстояния 5 м, а знаки самого мелкого, 12-го ряда таблицы,- с расстояния 2,5 м.

В таблице у каждого ряда справа нанесена цифра, указывающая остроту зрения глаза, рассматривающего этот ряд с расстояния 5 м. Слева на таблице против ряда знаков указано расстояние, с которого этот ряд должен различаться глазом, если его острота зрения равна 1,0.

Таблицу для определения остроты зрения помещают в специальный осветитель, представляющий собой открытый спереди ящик, боковые стенки которого облицованы зеркалами. Поверхность таблицы освещается лампой в 40 вт, закрытой со стороны исследуемого щитком. Нижний край осветителя должен находится на уровне 1,2 м от пола. Расстояние между исследуемым и осветителем 5м. Общее освещение помещения, где производится исследование зрения, должно быть не ниже 100 люкс на высоте 0,8 м от пола.

Исследуется зрение каждого глаза отдельно, начиная с правого глаза. Не исследуемый глаз при этом закрывается щитком из белого, непрозрачного, легко дезинфицируемого материала. Во время исследования глазные щели обоих глаз должны быть открытыми. Прищуривание глаз не допускается.

Оптотипы на таблицах показывают указкой. Длительность экспозиции каждого знака до 2-3 секунд. Целесообразно вначале исследуемому предъявлять знаки 10-го ряда таблицы. Если они не различаются глазом, показываются оптотипы в 9,8 и т.д. рядах. При различении всех знаков 10-го ряда следует предъявить знаки 11-го ряда, а при свободном их различии – и знаки 12 ряда. Остроту зрения оценивают по тому ряду, где были правильно названы все знаки. Допускается неправильное распознавание одного знака в рядах, соответствующих остроте зрения 0,3 – 0,6 и двух знаков в рядах 0,7 – 1,0, но тогда после записи остроты зрения в скобках пишут слово “неполная”.

Если острота зрения исследуемого меньше 0,1 , то определяют расстояние, с которого он различает оптотипы 1-го ряда. Вместо этих оптотипов можно использовать пальцы руки на темном фоне. Остроту зрения при этом вычисляют по формуле:

V (visus) = d/Д , где d – расстояние, с которого исследуемый различает оптотип, а Д – расстояние, с которого должен различаться этот оптотип при нормальном зрении. При остроте зрения ниже 0,005 (глаз не способен различать пальцы на расстоянии 25 см) для ее характеристики указывают, с какого расстояния глаз различает пальцы, например: Vis OD= счет пальцев у лица на расстоянии 10 см. При невозможности различать пальцы, расположенные перед лицом, определяют способность определять свет. Пользуются для этого офтальмоскопом, направляя на исследуемый глаз пучок света с разных сторон. Для этой цели может быть использовано и устройство типа карманного электрического фонаря.

Если исследуемый видит свет и правильно определяет его направление, то остроту зрения оценивают равной светоощущению с правильной проекцией и обозначают сокращенно: Vis OD = 1/∞ p.l.c. При неправильном определении глазом направления света хотя бы с одной стороны, острота зрения оценивается как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначается: Vis OD = p.l.in.c. Если исследуемый не ощущает света, его острота зрения равна нулю (Vis OD=0).

Различают абсолютную и относительную остроту зрения. Под относительным зрением понимают зрение глаза, не корригированного очковым стеклом. Абсолютная острота зрения – зрение с коррекцией.

В амбулаторных картах или других документах должны быть отражены сведения как об относительной, так и абсолютной остроте зрения каждого глаза в отдельности. Наряду с этим указывается тип и степень клинической рефракции, а также знак и сила оптического стекла, с которым получено абсолютное зрение. Запись имеет вид: Vis OD= 0,1 RH 3,0Д ; Vis abs c + 3,0Д = 1,0. В последнее время выпускаются проекторы оптотипов, позволяющие ускорить процесс исследования остроты зрения.

Н.А. Пучковская и И.В. Клюка предложили исследовать остроту зрения в дошкольном возрасте с помощью обычной таблицы для определения остроты зрения у взрослых. Ребенок, рассматривая знаки такой таблицы с расстояния 5 м, не должен называть их, а показывать пальцем на такие же знаки в таблице, которая находится перед ним вблизи. На этом же принципе построен прибор для исследования остроты зрения у детей проф. Е.И. Ковалевским.

Для определения остроты зрения у детей в возрасте 1-2 лет Э.С. Аветисов рекомендует пробу с шариками белого цвета диаметром 40, 30, 22, 15, 7 мм. Если ребенок видит шарик с расстояния 5 м, его зрение соответственно будет равно 0,18; 0,24; 0,33; 0,5; 1,0.

Выполняют эту пробу следующим образом. Ребенку завязывают один глаз и вводят в светлую комнату, где на расстоянии 5 м от него лежит шарик. Такой же шарик ему показывают вблизи и просят принести тот шарик, который находится на расстоянии 5 метров.

Об остроте зрения у детей в возрасте до одного года судят по прямой и содружественной реакциях зрачка на свет, общей двигательной реакции на яркий свет, кратковременному слежению (с первых дней жизни), кратковременной фиксации (со 2-ой недели), устойчивой фиксации и слежении (с 6-8 недели), условному рефлексу смыкания век (со 2-3 месяца), узнаванию (2-3 месяц), предметному зрению (6-й месяц). Более сложными методами, применяемыми для определения остроты зрения у детей, являются фотопупиллография, реакция оптокинетического нистагма и электроретинография.

Определение остроты зрения объективными методами базируется или на появлении непроизвольного нистагма при рассматривании движущихся объектов в приборе, названном нистагм аппаратом, или излучении характера энцефалограммы при взгляде глазом на поверхность, напоминающую пульсирующую шахматную доску. Как в нистагм аппарате, так и на рисунке “шахматной доски“ наносятся квадраты различного размера. В зависимости от реакции на движение объектов того или иного размера судят об остроте зрения. Объективный способ определения остроты зрения имеет важное значение для решения экспертных вопросов, вопросов научно-исследовательского характера.

Методика периметрии. При исследовании поля зрения с помощью наиболее простых (настольного или ручного) периметров исследуемого усаживают спиной к окну. Его подбородок устанавливается на подбороднике таким образом, чтобы зрачок исследуемого глаза занял положение против фиксационной метки. Подглазник должен располагаться на уровне нижнего края глазницы. Второй глаз выключается путем наложения на него легкой повязки или специального окклюдора. Исследующий располагается прямо против пациента таким образом, чтобы видеть положение исследуемого глаза. Периметрический объект передвигают от периферии к центру или, наоборот, в различных меридианах. Рекомендуется периметрию осуществлять не менее чем по 4-ем направлениям (8 радиусам): горизонтальному, вертикальному и двум косым. Более точные данные получают повторением исследований по меридианам через каждые 15°. Скорость движения объекта по дуге периметра должна быть равномерной, приблизительно 20 мм в секунду. В случае исследования поля зрения на цвета цветные объекты должны подаваться вразбивку. При этом исследуемого предупреждают, что в момент появления в его поле зрения объекта в виде пятна неопределенного серого цвета он произносит краткое «да» или «вижу», а в следующий момент, когда объект примет окраску, называет цвет. Периметрический объект в обязательном порядке продолжают двигать к центру. В случае наличия скотомы видимость объекта на определенном участке исчезает.

Результаты периметрии наносят на схему поле зрения с учетом меридиана (радиуса) исследования и расстояния объекта от точки фиксации. Если отсутствуют бланки полей зрения, результат исследования можно записать в виде цифр, обозначающих в градусах положение объекта на линиях схемы радиусов исследования. Следует обозначить при этом носовую и височную сторону поля зрения. При записи, а также анализе результатов периметрии поле зрения правого глаза располагается перед исследователем справа, а поле зрения левого глаза – слева; при этом височные половины поля зрения обращены наружу, а носовые – внутрь. Для наглядности на схеме разницу между границей поле зрения исследуемого и нормой густо заштриховывают. На схеме записывают фамилию исследуемого, дату, остроту зрения данного глаза, освещение, размер объекта, тип периметра.

При исследовании лиц с высокой остротой зрения рекомен­дуется применять объект диаметром до 3 мм. Для выявления мел­ких дефектов и незначительных сужений поля зрения проводят периметрию объектом 1 мм в диаметре. В случаях значительного снижения зрения, пользуются объектами большей величины. При зрении, равном светоощущению, поле зрения исследуют на пери­метре, в котором в качестве объекта служит лампочка, передви­гаемая по ее дуге; имеется приспособление для изменения ее яркости, размеров и цвета светящегося пятна. Точкой фиксации служит также лампочка. Но ее может быть и палец больного, установленный в этой точке. У таких больных периметрия может быть выполнена на обычном настольном или ручном периметре с использованием в качестве светящихся объектов двух карманных фонарей или электрических офтальмоскопов или пламени свечей.

Периметрия у лежачих больных выполняется с помощью портативного складного, ручного периметра.

Кампиметрия представляет собой метод, позволяющий изучить состояние периферического зрения в пределах максимум до 45° от точки фиксации. Для кампиметрии исполь­зуется плоскость из черной ткани размером 2x2 м с нанесенной на ее поверхность тангенциальной и градусной сетки (кампиметр). В центре кампиметра помещают метку белого цвета в виде кружка диаметром до 3 мм. Такого же размера кружок, укреплен­ный на стержне черного цвета, служит в качестве подвижного объекта.

Методика кампиметрии. Больного усаживают на расстоянии 1 м от кампиметра таким образом, чтобы зрачок исследуемого глаза располагался против фиксационной метки, исследуется каждый глаз в отдельности. Кампиметрию целесообразно разде­лить на два этапа. На первом этапе следует выяснить вопрос, имеются ли наряду со слепым пятном скотомы в доступных, ис­ходя из размеров кампиметра, участках поля зрения. С этой целью следует передвигать объект по линиям градусной сетки от центра к периферии. В наружной половине поля зрения на удалении 12-18° от точки фиксации, по горизонтали всегда вы­является физиологическая скотома. На втором этапе устанавлива­ются размеры и формы скотом, в том числе и слепого пятна.

Для установления размеров и формы слепого пятна рекомендуют вести объект от центра к периферии сначала от горизонтали, затем по линиям градусной сетки, отмечая момент исчезновения, а затем появления объекта в поле зрения краткими словами соответственно «нет», «вижу». В точках исчезновения и появления объекта вкалывают булавки. Мелом для этой цели пользоваться не рекомендуют, чтобы не появлялись дополнительные белые точки. Получив контур слепого пятна, выясняют положение и размеры ангиоскотом, соответствующих сосудистому пучку сетчатки. Для этой цели объект ведут параллельно контуру на удаление 2- 3°, отмечая зоны выпадения объекта.

Размер слепого пятна, как и размер других скотом, выражают в градусах тангенциальной сетки. В норме он равен 8-9° - по вертикали. При патологических процессах зрительного нерва, сетчатки, хориоидеи могут возникнуть патологические скотомы, меняются размеры и форма слепого пятна. Скотомы бывают абсолютные и относительные, положительные и отрицательные, кольцевидные и секторообразные. При абсолютной скотоме на ее участке не воспринимаются ни белые, ни цветные объекты. Для относительной скотомы на белый цвет характерно изменение качества белого. Белый объект кажется серым. При относительной скотоме на цвета цветной объект кажется менее насыщенным, чем на нормальных участках поля зрения, или серым.

В последние десятилетия появились методы объективной периметрии. Они базируются или на учете изменений энцефалограммы, возникающих при движении периметрического объекта в зоне скотомы, или на данных изучения реакции зрачка. Осуществляется такое исследование с помощью сложных приборов, включающих ЭВМ. Пока что такие приборы в учреждениях практического здравоохранения отсутствуют.

2.3. Исследование цветоощущения.

Состояние цветного зрения исследуют в настоящее время с помощью специальных пигментных таблиц или спектральных приборов-аномалоскопов. Пигментная полихроматическая таблица профессора Е.Б. Рабкина считается наиболее совершенной, поскольку она позволяет установить как вид, так и степень врожденного расстройства цветоощущения. Она представляет собой книгу, на отдельных листах которой нанесены фигуры и цифры. Знаки построены из пятен в виде кружков основного цвета разной насыщенности и яркости на фоне таких по форме пятен дополнительного цвета. Знаки легко распознаются нормальными трихроматами (цветосильными). В некоторых таблицах имеются скрытые фигуры и цифры, которые могут различать только лица с врожденным расстройством цветоощущения. К таким расстройствам относятся протанопия (слепота на красный цвет), дейтеранопия (слепота на зеленый цвет), тританопия (слепота на синий цвет) и соответствующие цветоаномалии.

Если обследуемый не знает названия цифр, то его можно попросить обводить их кисточкой или указкой. Эти таблицы можно использовать для исследования цветоощущения у дошкольников 4-х лет и старше. Для исследования цветоощущения у дошкольников можно также применить метод Гольмгрена. Ребенку предъявляется набор моточков нитей красного, оранжевого, желтого, желтовато-зеленого, синевато-зеленого, синего, фиолетового, пурпурного, розового, темно-коричневого и серого цветов. Мотки каждого цвета должны иметь несколько оттенков яркости. Совершенно одинаковых моточков нитей в наборе нет. Эти моточки перемешивают и кладут на хорошо освещенную дневным светом поверхность. Из кучки берется моточек светлого чисто зеленого цвета. Исследуемому предлагается отобрать пинцетом моточки, похожие по цвету и образцу. При нормальном цветоощущении исследуемый подбирает нити такого же цвета. Для определения цветоощущения может быть использована детская игра “мозаика”.

Более тонко исследуется состояние цветного зрения с помощью аномалоскопов. Существуют и другие методы, применяемые в психологии. В основе действия аномалоскопов лежит сравнение двухцветных полей, одно из которых – монохроматическое желтое, другое получается в результате смешения красных и зеленых лучей.

Для исследования приобретенных расстройств цветного зрения используются или специальные пигментные таблицы, или аномалоскопы.
2.4. Исследование адаптации к темноте.