Ж. М. Кринец н. Г. Солодовникова с. Н. Ильина

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра глазных болезней

Ж.М. Кринец

Н.Г. Солодовникова

С.Н. Ильина

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Пособие для студентов

лечебного и педиатрического факультетов

Гродно

concav: сокращение (сокр.) лат. сoncavus - вогнутый

convex: сокр. лат. convexus, выпуклый, сводчатый

ОD: сокр. лат. oculus dexter, глаз правый

ОS: сокр. лат. oculus sinister, глаз левый

sphaer.: сокр. лат. sphaericus, сферический

OU: сокр. лат. oculorum utriusque – одинаково на оба глаза

Visus OD = 1/∞ p.l.s. (inc) – острота зрения (v-visus) равна светоощущению (1/∞) с правильной (c-certa) или неправильной (incerta) проекцией (p-proectio) света (l-lucis от lux).

1. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

1.1. Исследование глазницы.

1.2. Исследование глазного яблока

1.3. Исследование век и конъюнктивы.

Для наружного осмотра органа зрения лицо должно быть освещено рассеянным дневным или искусственным светом. При исследовании с дневным светом врач сидит спиной или боком к окну. Если для исследования применяется искусственный источник света, обычно настольная лампа, то она устанавливается слева и спереди от пациента. Для этой цели лучше использовать матовую электрическую лампочку в 100W. Необходимо осматривать надбровную область, боковую спинку носа, переднюю стенку верхней челюсти, область скуловой кости, височную область и область расположения предушных лимфатических узлов.

При осмотре обращается внимание на цвет кожи, наличие рубцов, рост бровей, их симметричность, на симметричность и размеры глазницы. Край глазницы обследуется также путем пальпации; при этом обращается внимание на наличие или отсутствие болезненности мест входа I и II ветвей тройничного нерва, наличие неровностей и утолщений.

Исследование глазного яблока. Наружный осмотр позволяет получить сведения о величине, форме, подвижности и положении глазного яблока в орбите. Ориентировочно о размерах глазного яблока можно судить на основании сравнения его с другим глазом. Более точную информацию о размерах глазного яблока можно получить с помощью ультразвуковой биометрии. При наружном осмотре обращается внимание на то, нет ли растяжения или выпячивания глазного яблока в каком-либо месте, шаровидной ли формы глазное яблоко. Отмечается, расположено ли глазное яблоко в центре костного кольца орбиты или смещено в сторону, нет ли его западения или выпячивания из орбиты. Выстояние глазного яблока исследуют с помощью экзофтальмометра.

Экзофтальмометрия - это измерение степени выстояния глазного яблока при опухолях глазницы, тиреотоксикозе, эндокринной офтальмопатии, злокачественном экзофтальме и др. Производится с помощью прибора - зеркального экзофтальмометра Гертеля, который приставляется к наружным краям стенок глазниц. По шкале прибора определяют степень выстояния каждого глазного яблока в миллиметрах. Зеркальный экзофтальмометр, предложенный Гертелем, состоит из двух четырехугольников, укрепленных на салазках; правый из них подвижен по горизонтали, левый — неподвижен. В каждом четырехугольнике установлены две перекрещивающиеся зеркальные пластины, поставленные под углом 45° к зрительной оси глаза, и миллиметровая шкала. В верхневнутреннем углу каждого четырехугольника имеется небольшая полукруглая выемка, служащая для фиксации прибора у наружного края стенок глазницы. Обязательно учитывают исходный базис - расстояние между наружными краями орбиты, при котором производилось измерение, что необходимо для проведения экзофтальмометрии в динамике.

Экзофтальмометрию производят в светлой комнате. Исследуемый сидит напротив света и смотрит перед собой; исследователь раздвигает четырехугольники настолько, чтобы они могли быть приставлены выемками к наружным краям стенок глазниц. На нижнем зеркале каждого четырехугольника отражается вершина роговой оболочки, а на верхнем — миллиметровая шкала линейки, по которой можно отсчитать расстояние от вершины роговицы до края глазницы. По разнице выстояния роговицы обоих глаз определяют степень экзофтальма в миллиметрах.

При отсутствии прибора необходимые замеры выстояния глазного яблока могут быть проведены и с помощью обычной миллиметровой линейки, которую располагают строго перпендикулярно к наружному краю глазницы, при этом голова пациента повернута в профиль. Величину выстояния определяют по делению, которое находится на уровне вершины роговицы.

Для определения подвижности глазных яблок предлагают пациенту фиксировать взгляд на пальце врача, ручке или другом предмете, который перемещают в разных направлениях. При этом голова исследуемого должна быть неподвижной. Обращается внимание на положение медиального края зрачка относительно линии соединяющей слезные точки при отклонении глаза кнутри, доходит ли наружный лимб до латеральной спайки, когда пациент смотрит в сторону виска. При движении глазных яблок вверх и вниз отмечается, насколько роговая оболочка заходит соответственно за край верхнего и нижнего века.

При наличии косоглазия величину косящего глаза простым способом определяют по методу Гиршберга. При этом врач, приложив зеркало офтальмоскопа к нижнему краю своей глазницы, с расстояния 30-35см наблюдает за положением световых рефлексов на роговицах глаз обследуемого. При возможности пациент смотрит на зеркало офтальмоскопа. При этом на не косящем глазу световой блик будет смещен от центра роговицы в сторону, противоположную направлению косоглазия: при сходящемся косоглазии – кнаружи, при расходящимся – кнутри. При средней ширине зрачка (3,5мм) совпадение светового рефлекса с его краем соответствует углу косоглазия в 15. Если рефлекс расположен на радужке у края зрачка - 20. При его положении на середине между краем зрачка и лимбом – 25-30. Рефлекс на лимбе бывает при отклонении глаза на 45. Рефлекс на склере наблюдается при отклонении глаза, достигающем 60.


Рисунок 2 – Определение угла косоглазия по методу Гиршберга
Более точно угол косоглазия определяют на периметре, синаптофоре или другими методами.


Рисунок 3 – Прибор синаптофор
Для выявления скрытого косоглазия (гетерофории) наблюдают за движением глаза, выключенного из акта бинокулярного зрения. С этой целью ребенку, смотрящему прямо перед собой, закрывают один глаз ладонью. При наличии скрытого косоглазия глаз за ладонью отклонится кнутри или кнаружи. Если открыть глаз, то отклоненный глаз быстро возвращается в исходное положение.

Исследование век и конъюнктивы. Состояние передней поверхности век, наружных ребер их краев, ресниц, глазной щели легко оценивается при осмотре в условиях достаточного рассеянного освещения. Для этой цели больной должен располагаться лицом к окну или другому источнику света. Состояние интермаргинальной площадки, выводных протоков мейбомиевых желез, слезных точек изучают при легком оттягивании нижнего века книзу, а верхнего – кверху с помощью большого пальца. При этом палец врача должен быть сухим. При влажной коже пальца под него подкладывают тонкий слой ваты или марлевую салфетку. Состояние хрящей век оценивают, в основном, в результате их пальпации через кожу. С этой целью концом указательного пальца проводят по поверхности века.

Исследование конъюнктивы представляет для врача, не знакомого с методикой поворота век, некоторую трудность. Конъюнктиву, покрывающую склеру в области глазной щели, видно при взгляде на область глаза. Для осмотра конъюнктивы нижнего века, нижней переходной складки и склеры в нижней половине глазного яблока, необходимо оттянуть это веко книзу большим пальцем, приложенным к его краю.

Осмотр конъюнктивы верхнего века у взрослого производят следующим образом. Исследуемому предлагают смотреть вниз. Большим пальцем левой руки слегка приподнимают верхнее веко. При этом его край отодвигается от глазного яблока, имеется возможность видеть состояние конъюнктивы и склеры в зонах, закрытых обычно верхним веком. Указательным и большим пальцами правой руки захватывают край, в том числе и ресницы верхнего века. При этом указательный палец находится сверху, большой – снизу. Верхнее веко правого глаза захватывают во внутренней его трети, а на левом глазу – в наружной. Захваченное веко оттягивают книзу, отодвигая в то же время от глазного яблока. Концом большого пальца левой руки, поставленным ребром, или концом стеклянной палочки надавливают на веко над верхним краем хряща, который контурируется примерно в 10-12мм от края века. При таком надавливании верхнее веко поворачивается задней поверхностью кпереди. В этот момент большой палец левой руки освобождают из-под повернутого века и им удерживают это веко, прижимая его край к верхнему костному краю глазницы.

Рисунок 4 – Этапы выворота верхнего века

Поворот верхнего века и осмотр верхней переходной складки конъюнктивы может осуществляться с помощью векоподъемника Демарра.

Рисунок 5 – Векоподъемник Демарра

В исключительных случаях осмотр конъюнктивы верхней переходной складки можно осуществлять, захватывая двумя фиксационными пинцетами край внутреннего века и делая второй поворот. Такой осмотр может быть осуществлен при введении в верхнюю переходную складку 1мл. физиологического раствора. Указанные манипуляции делаются с применением анестезии.

У маленьких детей поворот век можно осуществить следующим образом. Большой палец одной руки помещают на верхнее веко выше верхнего края хряща, а большой палец другой руки – на нижнее веко ниже края хряща. Легким движением отдавливают хрящ верхнего века книзу, а нижнего века кверху. Веки при этом выворачиваются.

В случае отека век, сильном их сжатии, подозрении на наличие ранения глазного яблока, изъявления роговицы раскрыть глазную щель необходимо с помощью двух векоподъемников. В конъюнктивную полость предварительно закапывают анестезирующий препарат. Пластинка одного векоподъемника осторожно вводится за верхнее, другого – за нижнее веко. Потягивая за ручки векоподъемников, открывают глазную щель и осматривают видимые отделы глазного яблока и конъюнктивы.

При исследовании конъюнктивы обращают внимание на ее цвет, влажность, прозрачность, блеск, чувствительность, наличие отделяемого и его характер.
1.4. Исследование слезных органов

Представление о состоянии слезопродуцирующего и слезопроводящего аппаратов получают с помощью осмотра, пальпации и специальных приемов (канальцевая и слезно - носовая пробы, промывание слезопроводящих путей, рентгенологическое исследование).

При взгляде на область глазницы обращают целенаправленное внимание на цвет и характер поверхности кожи в зоне проекции слезной железы и слезного мешка. Оценивая глазную щель, обращают внимание на наличие слезы между глазным яблоком и краем век (слезный ручей), а также на положение слезных точек. В норме слезные точки примыкают ко дну слезного озера, они не видны, слезостояния нет. Для того чтобы увидеть нижнюю слезную точку, пальцем оттягивают край нижнего века у внутреннего угла глазной щели, а больной смотрит кверху. Для осмотра верхней слезной точки верхнее веко оттягивают кверху, а больной должен смотреть книзу. Выявлению слезных точек способствует предварительное закапывание в конъюнктивальную полость раствора колларгола.

Пальпация. Осуществляют ее чаще концами указательного или среднего пальца, передвигая вдоль края глазницы. При ощупывании области слезной железы обращают внимание на температуру кожи, характер ее поверхности, контур и плотность железы. В норме в большинстве случаев она не пальпируется, но ее пальпебральную часть можно осмотреть. Для этого верхнее веко следует приподнять у наружного угла глазной щели. Больной в это время должен смотреть сильно вниз и кнутри. При этом в норме дольки слезной железы просвечивают через конъюнктиву желтоватым цветом. Таким способом удается определить опущение слезной железы, ее увеличение. При ощупывании области слезного мешка обращается внимание на наличие выпячивания, температуру кожи. При этом производят надавливание на слезный мешок. Он расположен в одноименной ямке сразу же за краем глазницы. Такое надавливание сопровождается смещением края нижнего века кпереди. Становится видимой нижняя слезная точка. Из нее выдавливается в случае хронического дакриоцистита серозное или гнойное содержимое.

Состояние продукции слезы определяют с помощью пробы Ширмера. Используются для этой цели полоски фильтровальной бумаги размером 5х35мм. Один конец полоски загибают на расстоянии 5 мм от края. Эту ее часть закладывают за нижнее веко и замечают время. В норме спустя 5 минут полоска смачивается не менее чем на 15 мм. Полоски впитывают прекорнеальную слёзную плёнку, и жидкость из слёзного озера на протяжении определённого периода времени, зачастую 5 минут. В случае, когда пациент страдает синдромом сухого глаза, количество слезы, абсорбированной фильтровальной бумагой, может достичь нуля (отсутствие абсорбции слезы). У пациентов с тяжелым поражением, если присутствует значительное уменьшение слёзной плёнки, проба Ширмера как правило, показывает нулевой или очень заниженный результат.

Также тест Ширмера разрешается выполнять, используя местную анестезию или без неё. Если у обследуемого пациента присутствуют подозрения на синдром сухого глаза, контакт бумаги с конъюнктивой вызовет рефлекторное слезотечение, маскируя при этом синдром сухого глаза. Что бы это предотвратить, за несколько минут перед пробой Ширмера в глаз обычно капают анестетик, тем самым устраняя рефлекторное слезотечение, которое вызывается раздражающим воздействием бумаги.

Если тест Ширмера проводится без анестезии, то он имеет преимущество, так как в этом случае учитывается только сама слеза, не считая объём от закапанного препарата. Проба Ширмера считается положительной, если после её проведения пациентам с возрастом моложе 60 лет получили результат меньше 10 миллиметров. Пациенты, у которых возраст выше 60 лет, результаты ниже 10 миллиметров считаются нормой. Более молодой контингент пациентов, у которых без анестезии полоска бумаги промокла не до определённого уровня, могут считаться как больные разной формой синдрома сухого глаза. В частности для последующих обследований, диагностика, а также наблюдение за пациентом может оказаться достаточной для осмотра на щелевой лампе, окрашивания бенгальским розовым или флуоресцеином, определение времени разрыва слезной пленки и теста Ширмера в сочетании с субъективной симптоматикой.

Рисунок 6 – Тест Ширмера

О проходимости слезопроводящих путей судят по количеству слезы в области слезного ручейка и слезного озера, состоянию канальцевой и слезно-носовой проб и результатам их промывания.

При нарушениях проходимости или всасываемости слезы канальцами красящее вещество остается в конъюнктивальной полости. Окрашенная слеза видна в слезном ручье и слезном озере.

При введении зонда и канюли в нижний каналец больного просят смотреть вверх. Веко в это время слегка оттягивают большим пальцем левой руки книзу и кнаружи. Введенную в каналец канюлю продвигают, пока она не коснется спинки носа, затем слегка отодвигают назад. Упираясь мизинцем в верхнюю челюсть, шприц удерживают таким образом, чтобы канюля не вышла из канальца. Голову исследуемого в это время наклоняют вперед. Надавливают поршень шприца. При проходимости слезных путей из соответствующей ноздри вытекает каплями или струйкой промывная жидкость. При нарушении проходимости слезно - носового канала эта жидкость, не поступая в нос, вытекает через верхний каналец. При непроходимости канальца она возвращается через ту же слезную точку.

Роговица в здоровом состоянии характеризуется нормальными размерами, сферичностью, зеркальностью, прозрачностью, влажностью, высокой чувствительностью, блеском, отсутствием сосудов, гладкостью поверхности. Большинство этих качеств может быть выявлено при осмотре роговицы в условиях достаточного рассеянного или бокового освещения. Измерение размеров роговой оболочки осуществляют миллиметровой линейкой или кератометрами.

Размер роговицы зависит от возраста и индивидуальных особенностей глазного яблока. Горизонтальный ее диаметр у большинства новорожденных равен 9 мм, к году жизни он достигает 10 мм, к 7 годам – 11 мм.

При исследовании роговицы в условиях дневного света можно получить представление о зеркальности, гладкости и сферичности роговицы, если обратить внимание на качество изображения рамы окна на ее поверхности. На нормальной роговице это изображение имеет четкие, неискривленные контуры. Более точную характеристику упомянутых качеств получают при ее исследовании с помощью кератоскопа. Кератоскоп Плацидо представляет собой диск диаметром 5-8 см. На черной поверхности диска нанесены белые концентрические круги, в центре имеется отверстие. Хорошо освещенный диск размещают на расстоянии 15-20 см перед исследуемым глазом. Через его отверстие наблюдают за поверхностью роговицы. В норме там видно четкое зеркальное отражение концентрических колец кератоскопа, равномерно расположенных на всех квадрантах. Качество отражения меняется при патологических изменениях поверхности роговой оболочки.

Рисунок 7 – Кератоскоп Плацидо

Чувствительность роговой оболочки может быть определена ориентировочно или измерена с помощь калиброванных волосков или других устройств, вызывающих дозированное по силе раздражение (струя воздуха). Ориентировочно чувствительность роговицы определяют с помощью тонкого жгутика, сделанного из влажной, пропитанной антисептическим раствором, ваты. Конец жгутика рекомендуют с целью подравнивания отсекать ножницами. Таким концом дотрагиваются до разных участков роговицы. При сохранении ее чувствительности дотрагивание вызывает мигательный рефлекс и неприятное ощущение.

Для более точного исследования корнеальной чувствительности пользуются тремя волосками, имеющими равную длину, в связи с чем. Сила давления каждого из них будет различной. Наиболее длинный волосок оказывает давление силой 0,3, средней длины – силой 1,0. и короткий – силой 10,0г на 1мм² поверхности роговицы. По предложению одесских офтальмологов волосками прикасаются к роговице в 5 точках: центральной и по периферии на концах вертикального и горизонтального меридианов. Результат исследования регистрируют на схеме, положительную реакцию обозначая знаком плюс, отрицательную – знаком минус.

По классической методике чувствительность роговой оболочки с помощью калиброванных волосков исследуют в 5 точках.

Рисунок 8 – Точки для исследования чувствительности роговицы

При патологических изменениях роговицы, связанных с поражением рецепторов или стволов тройничного нерва, расстройства чувствительности могут проявляться отсутствием реакции во всех или отдельных точках на действие того или иного волоска.

Дефекты поверхности роговой оболочки, ссадины, эрозии, язвы, непрободные раны, участки ожогов выявляют с помощью пробы с 1% раствором флуоресцеина. С этой целью каплю флуоресцеина из пипетки или с помощью стеклянной палочки наносят на склеру верхней части глазного яблока. Больного в таких случаях просят смотреть вниз. Растекаясь по поверхности роговицы, флуоресцеин фиксируется в зонах дефекта ее поверхности. Остаток красителя удаляют промыванием конъюнктивальной полости. Более детально исследование роговицы осуществляется с помощью щелевой лампы. Биомикроскопия позволяет оценить состояние прекорнеальной слезной пленки, передней поверхности, стромы и задней поверхности роговицы.

Методы измерения внутриглазного давления

Ориентировочное представление об уровне внутриглазного давления (твердости или плотности глаза) можно получать с помощью указательных пальцев обеих рук врача. Исследуемого просят без напряжения, как при сне, сомкнуть веки. Ладонную поверхность конца указательного пальца левой руки помещают на верхнее веко у края глазной щели. Этот палец фиксирует глазное яблоко. Указательным пальцем правой руки через веко легко надавливают на него с противоположной стороны. При нормальном и особенно пониженном внутриглазном давлении даже минимальное нажатие дает ощущение податливости склеры. Для сравнения такое же исследование производят на глазу с заведомо нормальным тонусом. При повышенном внутриглазном давлении ощущение податливости склеры уменьшается или исчезает. Различают четыре степени плотности глаза. Tn – нормальное давление, Т+1 – внутриглазное давление повышено, Т+2 – глаз очень плотный, Т+3 – глаз твердый как камень. Понижение внутриглазного давления характеризуется тремя степенями: Т -1 – глаз мягче нормального, Т -2 – глаз очень мягкий и Т -3 – глаз настолько мягкий, что палец не встречает сопротивления.

Тонометрия – основной метод определения внутриглазного давления (ВГД). Измерение давления производится в положении лежа тонометром Маклакова весом 10 грамм, при этом тонометрическое давление не должно превышать 27 мм рт. ст. (диапазон от 16 до 27 мм рт. ст.). Величина внутриглазного давления примерно одинакова на обоих глазах (допустимая разница составляет до 3-4 мм рт. ст.). Метод тонометрии основан на взаимосвязи между ВГД и усилием, необходимым для деформации нормальной кривизны роговицы на определённую величину. Деформация может быть получена путём вдавления как при применении тонометра Шиотца, так и путём аппланации (при использовании тонометров Маклакова и Гольдмана).

Наиболее часто используемые методики измерения офтальмотонуса:

аппланационная тонометрия по Маклакову;

аппланационная тонометрия по Гольдману;

пневмотонометрия;

бесконтактная тонометрия;

динамическая контурная тонометрия (тонометр Паскаля).

В РБ в качестве стандартной методики измерения ВГД принята тонометрия по Маклакову с применением аппланационного тонометра того же автора массой 10 гр. На расширенных концах цилиндра имеются пластинки из молочно-белого стекла. Эти пластинки перед измерением протирают спиртом, снимают остатки спирта влажным стерильным тампоном, наносят тонкий слой специальной краски. Эту краску часто готовят из колларгола, смешанного с водой и глицерином. В комплекте с тонометром имеется подушечка типа штемпельной, которая пропитывается такой краской. Окрашиваются пластинки тонометра при нажатии цилиндра на подушечку. Краска должна быть наложена очень тонким слоем. Ее излишки следует удалить сухим стерильным тампоном.

Тонометр, взятый за наложенную на него ручку, устанавливается на центральную часть роговицы. Он должен иметь вертикальное положение. Ручка опускается книзу до половины цилиндра с тем, чтобы давление было оказано полным весом прибора. Длительность контакта 1-2 сек. Поднять тонометр следует быстро, удерживая его в вертикальном положении.

В зоне контакта тонометра с роговицей последняя сплющивается. Соответственно площади сплющивания краска остается на поверхности роговицы, а на поверхности пластинки виден лишенный краски диск. Делается оттиск этого диска на писчей бумаге. Предварительно бумагу слегка смачивают спиртом. В качестве подкладки при оттиске может служить ладонная поверхность пальца.


Рисунок 10 – Методика тонометрии по Маклакову
Измеряют диаметр площади сплющивания с помощью прилагаемой к тонометру линейки из прозрачного материала. Эта линейка была предложена профессором А.Н. Маклаковым и усовершенствована профессором Б.Л. Поляком. Накладывают линейку на оттиск таким образом, чтобы площадка сплющивания вписалась по касательной между линиями, соответствующими грузам 10 и 15 г. На линии груза 10 г находят точку, соответствующую концу диаметра площади сплющивания. Цифра в этой точке показывает высоту внутриглазного давления в миллиметрах ртутного столба. Находят среднюю величину от двух измерений. Если различие между измерениями превышает 2 мм рт. ст., следует думать о погрешностях техники. Измерение следует повторить.

Наиболее часто в мире используют аппланационный тонометр Гольдмана, смонтированный на щелевой лампе. После закапывания местного анестетика и флуоресцеина двойная призма головки тонометра освещается синим светом. Затем ручку шкалой прибора поворачивают до тех пор, пока в результате аппланации роговицы оба полукруга окрашенных флуоресцеином менисков слезы, видимых через обе призмы, не соприкоснутся внутренними краями. Значение ВГД считывают со шкалы прибора.

Пневмотонометрия — также вариант аппланационной тонометрии. Датчик измеряет давление воздуха. Данные измерений хорошо коррелируют с данными, полученными при аппланационной тонометрии по Гольдману, с некоторой тенденцией к завышению ВГД. Этот метод полезен при рубцово-изменённой, отечной или неровной роговице.

Бесконтактная тонометрия - использует принцип деформации поверхности роговицы с помощью воздействия импульсной струи воздуха. Время экспозиции - от 1 до 3 мс. Поскольку это составляет 0,002 сердечного цикла, источником значительной вариабельности может служить глазной пульс. Местной анестезии не требуется. Бесконтактная тонометрия не рекомендуется для экспертной оценки офтальмотонуса у пациентов с глаукомой. Может использоваться для скрининга.

Динамическая контурная тонометрия по Паскалю - современная модификация контактной тонометрии, исключающая влияние толщины роговицы на показатели измерения ВГД. Давление, оказываемое датчиком тонометра на роговицу, не превышает 1 г. Данный метод предложен в 2002 г.

При подозрении на глаукому суточную тонометрию проводят без применения антиглаукоматозных гипотензивных средств. Общее количество измерений, как правило, составляет не менее трёх утренних и трёх вечерних. Исследования можно проводить дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней.

При проверке эффективности медикаментозного режима у больных с установленным диагнозом глаукомы суточную тонометрию производят утром и вечером до инсталляции гипотензивных препаратов для определения уровня давления в конце действия капель.

Факторы, влияющие на результат.

У детей офтальмотонус возрастает приблизительно на 1 мм рт. ст. за два года в период от рождения до 12-летнего возраста, увеличиваясь от 6-8 мм рт.ст. при рождении до 12±3 мм рт. ст. к 12 годам. Принято считать, что у взрослых ВГД повышается после 40 лет приблизительно на 1 мм в течение каждого последующего десятилетия жизни.

Динамика офтальмотонуса подчинена циркадному циклу, максимум которого можно наблюдать в промежутке 8-11 ч утра, а минимум — от полуночи до 2 ч утра. Этот цикл в большей степени зависит от цикла сна, чем от цикла бодрствования (в дневное время). Суточные колебания могут составлять 3-5 мм рт. ст., размах колебаний при глаукоме — более 5 мм рт. ст.

Характеристики роговицы, влияющие на измерения ВГД: толщина, кривизна и содержание жидкости в ней. Определённое значение придают биомеханическим, эластичным свойствам роговой оболочки. К специальным факторам, влияющим на результаты измерения ВГД, можно отнести ношение контактных линз (отёк, утолщение роговицы), рефракционную роговичную хирургию, кератопротезирование, беременность, менструальный цикл, физические нагрузки, акупунктуру. Оказать дополнительное влияние могут тесный воротник или туго завязанный галстук, феномен Вальсальвы, задержка дыхания, применение векорасширителя или надавливание на веки (возможны ложно завышенные результаты измерений ВГД).

Водно-питьевую пробу используют для косвенной оценки лёгкости оттока. Пациентов просят выпить определённое количество воды (обычно 1 л) за короткое время (обычно за 5 мин), затем измеряют ВГД в течение первого часа. Если оно заметно повышается, пробу считают положительной.

Тонография. Электронная тонография позволяет получить более точные данные о показателях гидродинамики глаза. Метод заключается в проведении продленной тонометрии (4 минуты) при помощи специального прибора (электронного тонографа). На дисплее тонографа исследователь считывает данные об истинном (не тонометрическом) внутриглазном давлении (Р₀), затем, по специальным таблицам вычисляет основные показатели гидродинамики глаза – коэффициент легкости оттока (С), минутный объем водянистой влаги (F) и коэффициент Беккера (соотношение Р₀/С).

Для суждения об индивидуальной реакции глаза на воздействие грузов различной массы используется метод эластотонометрии, предложенный акад. В.П. Филатовым и проф. С.Ф. Кальфа. Эластотонометрия осуществляется 4 тонометрами с массой 5,0; 7,5; 10,0 и 15,0 г. Результаты измерения изображают графически. Учитывается характер кривой (прямая, излом), уровни ее начала и конца.

Полученные показатели наносят на график: на оси абсцисс – масса тонометра в граммах, на оси ординат – значение тонометрического внутриглазного давления. Полученный график носит название эластотонометрической кривой.

При проведении этого исследования на здоровых глазах на графике получается практически прямая линия. Подъем эластокривой (разница между давлением, измеренным грузами 5 и 15 грамм) должен находиться в интервале 7-12 мм рт. ст. Высокое начало эластокривой (внутриглазное давление больше 21 мм рт. ст. при измерении грузом весом 5 грамм ), а также укороченный или удлиненный типы эластокривых (размах менее 7 или более 12 мм рт. ст.) является основанием для подозрения на глаукому.

Метод гониоскопии известен с 1898 года (Trantas). Техника гониоскопии проста. После инстилляционной анестезии роговицы дикаином 0,5%, контактную поверхность гониоскопа приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой позициии гониоскоп удерживают рукой на протяжении всего исследования. Наблюдение ведут, как правило, через микроскоп щелевой лампы. Осветитель микроскопа наводится на одно из зеркал гониоскопа, и при этом мы осматриваем область угла противоположную используемому зеркалу. Для оценки степени открытия угла используются определенные ориентиры. Это корень радужной оболочки, передняя поверхность цилиарного тела, склеральная шпора, заднее пограничное кольцо Швальбе, трабекулярная зона (в проекции шлеммова канала), переднее пограничное кольцо Швальбе.

Угол может быть различным по ширине и по профилю. Существует несколько систем, определяющих степень ширины угла. Угол широкий - видны все указанные выше образования. Угол средней ширины – видны указанные выше образования без передней части цилиарного тела и склеральной шпоры. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Узкий угол – большая часть трабекулярной зоны закрыта корнем радужной оболочки, но часть его доступна наблюдению. Угол закрыт – корень радужной оболочки доходит до уровня склеральной шпоры.


Рисунок 12 – Гониолинза
Определение ширины угла передней камеры по “феномену внутреннего преломления“ предложил М.Б. Вургафт. Исследование проводится в темной комнате. Пациент и врач располагаются друг против друга. Исследующий, удерживая рукой настольную лампу, помещает ее с височной стороны исследуемого глаза на уровне его горизонтального меридиана в 10-15см от глаза вровень с вершиной роговицы. Затем лампа медленно перемещается кзади. В определенный момент, когда лучи падают на роговицу под критическим углом, на склере в области лимба с носовой стороны появляется яркое свечение круглой формы диаметром 1,5- мм. Такое свечение бывает при широком и, реже, при средней ширине угла передней камеры. В других случаях свечение менее яркое, в виде полоски размером 0,5-1мм. В этом случае чаще бывает узкий угол передней камеры. В тех случаях, когда не удается вызвать свечения в зоне лимба ни при каких положениях глаза, угол передней камеры бывает закрытый, реже - узкий.

1.7. Фиксации ребенка при осмотре органа зрения

Применяются в основном два способа фиксации. При одном из них, медицинская сестра усаживает исследуемого ребенка себе на колени, зажимая ими его ноги. Одной рукой она удерживает туловище и руки, а другой – голову ребенка. Другой способ фиксации осуществляется следующим образом. Врач усаживается напротив медицинской сестры. На его колени расстилается салфетка или полотенце. Ребенок укладывается таким образом, чтобы его голова фиксировалась коленями врача, а туловище и руки – руками медицинской сестры. Обе ноги ребенка медицинская сестра удерживает, сжимая их между своим локтем и туловищем. Фиксируя руки ребенка, медицинской сестре следует накладывать свои ладони на его плечи и локти, а не на предплечья.