Ташматова Юлдуз 739 воп ситуационная задача 1

Больная Б., 35 лет, поступила с жалобами на тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо, неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи, кожный зуд.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 5 лет отмечает частые приступы болей в правом подреберье, сопровождающиеся неприятным вкусом во рту, тошнотой, рвотой с примесью желчи, иногда повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Боли, как правило, провоцировались приемом острой и жирной пищи. Настоящее ухудшение наблюдалось в течение последних 4 дней, когда вышеуказанные боли в правом подреберье участились, повысилась температура до фебрильных цифр и появился кожный зуд.

В гинекологическом анамнезе у больной две беременности, двое родов.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Рост - 166 см, вес - 81 кг, ИМТ - 29,4 кг/м².

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки иктеричны, следы расчесов на коже. Температура тела 39,1 °С.

Перкуторно границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. ЧСС -96 в минуту, АД 130/75 мм рт.ст.

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и в точке желчного пузыря. Отмечается усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации в области проекции желчного пузыря. Выявляется болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. Размеры печени по Курлову: 9x8x6 см.

Лабораторно-инструментальные исследования.

ОАК: гемоглобин - 137 г/л, лейкоциты - 14,9х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 16 %, сегментоядерные нейтрофилы - 61 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 12 %, моноциты - 9 %. СОЭ - 25 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 53 ммоль/л, прямой билирубин - 38 ммоль/л, АСТ - 67 ЕД/л, АЛТ - 56 ЕД/л, холестерин - 7 ммоль/л, амилаза - 87 ЕД/л, ЩФ - 218 ЕД/л, холестерин ЛПНП - 4,9 г/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л.

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больной.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение.

Ответы:

1. Синдромы: болевой, воспалительно-интоксикационный, диспепсический, холестатический.

2. Хронический некалькулезный холецистит, часто рецидивирующего течения, средней степени тяжести, стадия обострения. Холангит.Холестатический синдром.

3. Вследствие того, что наблюдается клинически явная желтуха и отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, а также для решения вопроса о наличии или отсутствии камней в желчном пузыре и/или в желчевыводящих путях и определении причин холестаза, необходимо проведение УЗИ печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диагностического значения в разграничении внепеченочного и внутрипеченочного холестаза не имеют. Только инструментальные методы обследования помогут отдифференцировать внутрипеченочный (первичный) от внепече-ночного (вторичного) холестаза. Эти методы позволяют установить уровень обтурации желчных протоков.

Необходима также консультация хирурга. Определение антимитохондриальных антител в крови позволит подтвердить или исключить хронический холестатический гепатит.

4. Диета: частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключают жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны;

Антибактериальные препараты: рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 10 дней. После 2-4-дневного перерыва целесообразно повторить лечение еще 7-8 дней.

Спазмолитики: бускопан по 10 мг 3 р/сут;

дротаверин 2 мл 2-3 р/сут внутримышечно.