Суставной синдром: оптимизация клинико-инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов 14. 01. 04 внутренние болезни

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

учреждение высшего профессионального

образования «Российский государственный

медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию».

Защита диссертации состоится “____”____________2010г. в “____” часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава” по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.
Автореферат разослан “____”_______________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Козлова И.В.

В современной клинической медицине патология суставов, отмечающаяся при большом спектре болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, остается актуальной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространенностью, неуклонным ростом заболеваемости населения, значительными социально-экономическими потерями общества, обусловленными прогрессирующим течением большинства заболеваний суставов, высокими показателями временной нетрудоспособности, инвалидизации, а также большими расходами на восстановительное лечение этих больных (Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н.,2003; Фоломеева О.М., Дубинина Т.В., Логинова Е.Ю.,2003; Фоломеева О.М., Тарасова И.А., Дубинина Т.В., 2004; Эрдес Ш.Ф., Галушко Е.А., Базоркина Д.И.,2005; Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., 2007; Насонов Е.Л., Баранов А.А., Эрдес Ш.Ф., 2007; Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф.,2008). Важнейшее значение при этом приобретает совершенствование ранней диагностики суставного синдрома, способствующей своевременному началу терапии и тем самым лучшему прогнозу болезни.

По данным официальной статистики, общая заболеваемость населения болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани в Российской Федерации по обращаемости в ЛПУ составила в 2006 году 15,5 млн. человек (Российский статистический ежегодник, 2007). В настоящее время в России зарегистрированы 2,9 млн. пациентов с остеоартрозом, 280 тыс.- с ревматоидным артритом (из них более 26 тыс. - с впервые установленным диагнозом); 772 тыс.- с реактивным артритом (Насонов Е.Л., 2008; Насонова В.А., 2008). Частота системных заболеваний соединительной ткани возросла с 10,9% до 16,9% на 1000 взрослого населения, а количество случаев временной нетрудоспособности - с 36,8% до 43,0% (Чичасова Н.В., 2000; Беляева И.Б., Автушенко Ю.В. , 2005), Указанные негативные тенденции побудили ВОЗ объявить Международную «Декаду по борьбе с заболеваниями костей и суставов 2000-2010», в рамках которой стратегия контроля, профилактики и раннего выявления наиболее распространенных болезней суставов является одним из приоритетов начала XXI века.

Вместе с тем, клиническая и лабораторная диагностика суставных поражений в дебюте болезни или на ее ранней стадии остается по-прежнему трудной задачей, так как симптомы «раннего» артрита часто неспецифичны и могут наблюдаться при чрезвычайно широком круге как ревматических, так и неревматических заболеваний (Насонов Е.Л., 2004; Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Тюрина Л.Н., 2008; Soderlin M.K., Borjesson O., Kautiainen H. et al., 2002). Все это привело к необходимости введения новых дефиниций, таких как «очень ранний ревматоидный артрит» и так называемый «недифференцированный артрит» и началу их изучения в рамках многоцентровой программы «РАДИКАЛ» (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2007; Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А.,2008).

Исход недифференцированного артрита нередко трудно предсказуем и отдален по времени. Вариабельность начала большинства заболеваний суставов, сходство сим­птоматики на ранних стадиях патологического процесса, отсутствие четких диагностических критериев раз­ных форм суставной патологии в дебюте заставляют искать новые кли­нические, лабораторные и инструментальные маркеры, позволяющие уже на ранних этапах становления болезни предположить ее дальнейшую эволюцию и путем подбора адекватной и своевременной терапии обеспечить более благоприятный исход и социальный прогноз (Сальникова Т.С., Балабанова Р.М., 2003; Шостак Н.А., Логинова Т.К., Мурадянц А.А.,2003; Шостак Н.А., Мурадянц А.А., Логинова Т.К. и др., 2004; Шостак Н.А., 2005).

Арсенал инструментальных методик диагностики суставных поражений обширен, но не все они равнозначны по информативности. Так, рентгенологические методы исследования информативны исключительно на поздних стадиях болезни, радиоизотопные - дают представление о локализации зон с усиленным кровотоком, но неспецифичны (Иванова О.Н., Соболев Ю.А., Пядова Е.А. и др., 2004). Внедрение в клиническую практику методов магнитно-резонансной томографии и ультразвуковых исследований расширило возможности нозологической диагностики на более ранней стадии процесса (Беляева И.Б., Автушенко Ю.В., 2005; Рапопорт И.Э., Смирнов А.В., 2007; Genant H., Peterfy C.G., 1999; Klauser A., 2006). Однако имеются лишь единичные работы, раскрывающие информационную ценность МРТ и УЗИ в ранней диагностике поражений мелких суставов кистей и стоп, прогнозировании течения заболеваний и оценки эффективности проводимого восстановительного лечения (Перова Т.Б., Завадовская В.Д., Усов В.Ю. и др., 2001; Ермак Е.М., 2006; Епифанова О.Е., Шилкина Н.П., 2008; Magnani M., Salizzoni E., 2004; Ostergaard M., Ejbjerg B.J., Szkudlarek M. et.al., 2005; Scheel A.K., Herman K.-G.A., Ohrndorf S. et al., 2006).

Таким образом, высокая медико-социальная значимость заболеваний суставов и трудности диагностики суставного синдрома на ранней стадии патологического процесса послужили основанием для поиска новых методических подходов к дифференциальной диагностике суставных поражений, оптимизации тактики ведения и динамического наблюдения пациентов. Имеется насущная необходимость разработки принципов и более совершенных критериев ранней диагностики суставной патологии - клинических, иммунологических, рентгенологических, ультразвуковых. Заслуживают дальнейшего изучения возможности прогнозирования течения суставных поражений, контроля эффективности комплексной терапии и мероприятий вторичной профилактики.

Цель исследования: оптимизация клинико-инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов с суставным синдромом с учетом длительности, степени активности патологического процесса и его стадии на основании изучения клинических, лабораторных и лучевых показателей.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ динамики клинико-лабораторной, рентгенологической и ультразвуковой картины поражений суставов у больных с суставным синдромом в зависимости от длительности патологического процесса, степени активности и клинико-рентгенологической стадии.

2. Определить типичные эхографические артикулярные синдромы ревматоидного, реактивного, подагрического артритов, остеоартроза, суставного синдрома при системной красной волчанке и системной склеродермии, псориатической артропатии на ранней стадии патологического процесса и выявить частоту их встречаемости.

3. Выявить клинические и эхографические особенности поражений средних и мелких суставов конечностей у больных недифференцированным артритом.

4. Выделить клинико-инструментальные критерии, наиболее значимые для дифференциальной диагностики суставного синдрома.

5. Изучить в проспективном исследовании динамику клинико-лабораторной и эхографической картины у больных недифференцированным артритом и обосновать кратность их динамического наблюдения.

6. Разработать алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов с суставным синдромом на ранней стадии патологического процесса.

Научная новизна исследования

Впервые на основании проспективного исследования представлены сведения об особенностях клинических проявлений недифференцированного артрита в зависимости от длительности заболевания; определена частота встречаемости пациентов с недифференцированным артритом среди больных с дебютом суставного синдрома. Установлена зависимость клинической картины дебюта недифференцированного артрита от варианта течения заболевания по ревматоидному фактору. Показано, что эффективность традиционной схемы обследования пациентов с недифференцированным артритом не превышает 67,5%.

Впервые определены типичные ультразвуковые синдромы поражения интра- и экстраартикулярных тканей при ревматоидном и реактивном артритах, остеоартрозе, подагре, псориатической артропатии, суставном синдроме при системной красной волчанке и системной склеродермии в течение первого года от дебюта заболевания; изучена частота их встречаемости. Обоснованы новые подходы к ранней диагностике суставных поражений, базирующиеся на применении ультразвукового исследования высокого разрешения (Свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 4928 от 04.07.2005г. «Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике суставного синдрома конечностей при коллагенозах и обменно-дистрофических нарушениях»).

На основании ретроспективного обследования пациентов с наиболее распространенными артропатиями проведена оценка динамики эхографических синдромов в зависимости от активности, продолжительности заболевания и рентгенологической стадии процесса.

Впервые разработаны клинико-лабораторные и инструментальные критерии для ранней верификации диагноза у больных с недифференцированным артритом.

Разработан и внедрен алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов с суставным синдромом на ранней стадии патологического процесса.

Материалы исследования обеспечивают раннее выявление поражений средних и мелких суставов при наиболее распространенных воспалительных, дегенеративных, метаболических артропатиях и системных заболеваниях соединительной ткани, а также при недифференцированном артрите.

Показано, что больным с суставной патологией при проведении комплексного обследования для верификации диагноза необходимо использовать артроэхографию, которая может рассматриваться как в качестве скринингового (у пациентов с дебютом деструктивного артрита), так и основного метода инструментальной диагностики (у больных недифференцированным артритом; при дифференциации метаболических, дегенеративных, воспалительных заболеваний суставов; при оценке эффективности проводимой базисной терапии).

Определены последовательность применения лучевых методов диагностики в зависимости от длительности патологического процесса и кратность динамического наблюдения пациентов с болезнями суставов на ранней стадии и недифференцированным артритом, позволяющие оценить риск прогрессирования патологического процесса по изменению состояния интра- и экстраартикулярных тканей, а также осуществлять контроль эффективности проводимой терапии и своевременную ее коррекцию.

Для ранней диагностики нозологической принадлежности недифференцированного артрита разработан алгоритм обследования и ведения данных пациентов. Данный алгоритм может быть внедрен в лечебно-диагностический процесс при оказании медицинской помощи пациентам артрологического профиля как на уровне амбулаторно-поликлинического, так и стационарного звеньев здравоохранения, и позволит своевременно организовать реализацию профилактических и лечебно-реабилитационных программ.

Предложенные подходы к ранней диагностике суставных поражений и тактике ведения пациентов позволяют повысить эффективность восстановительного лечения больных, в частности при остеоартрозе (Патент на изобретение № 2309684 от 10.11.07 г. «Способ лечения межфалангового остеоартроза узелковой формы»).

1. Комплексный клинико-лабораторный и инструментальный подход с ранним применением рентгенологического и ультразвукового методов исследования позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики суставного синдрома.

2. Клинико-лабораторная и инструментальная картина суставного синдрома закономерно изменяется при возрастании активности заболевания, его длительности, рентгенологической стадии патологического процесса.

3. 4. Критериями диагностики ранних проявлений артропатии следует считать: длительность заболевания, локализацию суставных поражений, вариант течения суставного синдрома (моно-, олиго- и полиартритический; серопозитивность по ревматоидному фактору и АЦЦП), состояние хрящевой пластинки по данным ультразвукового исследования. Ведущее диагностическое значение среди эхографических синдромов имеют поражение костно-хрящевой ткани, гипертрофия синовиальной оболочки, внутрисуставной выпот.

Результаты научного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (г.Барнаул, 2005), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (г.Москва, 2006), конгрессе радиологов Украины «Променева дiагностика, променева терапiя» (г.Киев, 2006), заседании московского общества медицинских радиологов (г.Москва, 2007). Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006); VI Всероссийской научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине» (Москва, 2006); I национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006); IV Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии» (Москва, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактической и реабилитационной медицины» (г. Саратов,2009).

По результатам исследования опубликованы 62 научные работы.

Результаты исследования используются в практической работе отделений ГУЗ "Тамбовская областная клиническая больница", ГУ "Главный клинический госпиталь МВД России" (г.Москва).

Полученные данные внедрены в учебный процесс и используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 6 курса лечебного факультета, слушателями факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов, врачами-интернами, клиническими ординаторами на кафедре поликлинической терапии и кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава».

По материалам диссертации оформлены патент на изобретение и свидетельство отраслевой разработки.

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 39 рисунками. Указатель литературы включает 377 источников (219 отечественных и 158 зарубежных).

В соответствии с поставленными целью и задачами обследованы 540 пациентов с суставным синдромом, находившихся на лечении в ревматологическом и терапевтическом отделениях многопрофильной больницы в 1996-2009 гг. Среди обследованных пациентов: мужчин - 226 человек (41,8%), женщин - 314 (58,2%). Возраст пациентов колебался от 16 до 79 лет (средний показатель - 45,1±23,6 года). Длительность болезни варьировала от трех дней до четырех лет. Общая средняя продолжительность болезни достигала 1,2±0,84 года.

Пациентов подбирали в соответствии с критериями включения:

- больные ревматоидным артритом (n=167); реактивным артритом (n=110); остеоартрозом (n=64); суставным синдромом при системной склеродермии (n=51) и системной красной волчанке (n=32); псориатическим артритом (n=46); подагрическим артритом (n=30) при отсутствии у них выраженных полиорганных проявлений патологии, тяжелых сопутствующих заболеваний или обострений сопутствующих заболеваний, способных повлиять на клинические проявления суставного синдрома – первая подгруппа;

- пациенты с недифференцированным артритом (n=40) – вторая подгруппа.

Диагноз РА устанавливали при наличии у пациента 4 классификационных критериев ACR (1987); РеА – на основании проекта российских критериев РеА; ОА – по клиническим классификационным критериям Альтмана и соавт. (1991); ССД и СКВ - по критериям ACR; ПсА устанавливалась при наличии 11 и более баллов по критериям CASPAR (2006) и классификации В.В. Бадокина (1995); ПдА - на основании критериев S. Wallace и соавт. (1974). Если на момент обследования больной не набирал достаточного числа критериев, но выявлялись признаки воспалительного поражения суставов, пациент считался относящимся к группе недифференцированного артрита.

Критериями невключения в исследование являлись: больные гнойным артритом, анкилозирующим спондилоартритом; системными васкулитами, проявляющимися в том числе суставным синдромом; хондрокальцинозом и болезнью отложения кристаллов пирофосфата кальция; реактивными артритами, обусловленными шигеллезом, иерсиниозом, бруцеллезом; нейрогенной артропатией, синдромом Шегрена; больные с вторичным суставным синдромом на фоне онкологической патологии, туберкулеза, СПИДа.

Настоящая работа включала в себя два этапа исследований: выявление значимых клинико-инструментальных критериев для каждой из вышеприведенных нозологий; последующее их тестирование в группе пациентов с недифференцированным артритом.

У всех больных проводились сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование. Оценивали клинические проявления суставного синдрома: суставной индекс, счет боли, индекс припухлости по Ричи, подсчитывали число болезненных и припухших суставов, продолжительность утренней скованности в минутах; изменение общего состояния здоровья пациента, выраженность болевого синдрома, определяемое им самим и врачом с помощью визуальной аналоговой шкалы. Устанавливались функциональное состояние больного по опроснику состояния здоровья HAQ (Health Assessment Questionnaire), активность патологического процесса (при РА проводился расчет индекса активности DAS28-3), функциональный класс пациентов по критериям АСР.

Пациентам выполняли следующие лабораторные исследования: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; биохимическое исследование крови с определением содержания общего белка и белковых фракций, трансаминаз, креатинина, С-реактивного белка высокочувствительным фотометрическим турбидиметрическим методом с применением наборов жидких реактивов фирмы «DiaSys» (Германия) на автоматическом анализаторе крови фирмы «Hitachi» (Япония); мочевой кислоты; общий анализ мочи; иммунологические исследования крови с определением циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов класса A, M, G, ревматоидного фактора (латекс-тест); исследование крови на выявление антител к ДНК и нативной ДНК, АНФ, LE-клеток; электрокардиография; рентгенологические исследования суставов; ультразвуковое исследование суставов в сочетании с ЦДК; МРТ суставов. Пункционная биопсия пораженного сустава с аспирацией синовиальной жидкости и последующим ее цитологическим и бактериологическим исследованиями выполнена однократно у 218 больных; синовэктомия с гистологическим анализом операционного материала - в 6 случаях; проанализировано 77 биоптатов кожно-мышечного лоскута (пациенты СКВ и ССД).

Для объективизации патоморфологической картины в суставах и степени ее выраженности применялись лучевые методы диагностики. Рентгенография средних и мелких суставов конечностей выполнялась однократно в момент поступления пациентов на стационарное лечение на аппарате Seregraf D3 (Siemens, Германия) с применением соответствующих стандартных режимов и укладок больного, а также специальных укладок для изучения отдельных костей запястья (ладьевидной, трехгранной, гороховидной). МРТ проводили на МР-томографе Vista Polaris (Picker, США) с напряженностью магнитного поля 1,0Т в случаях несоответствия клинико-рентгенологических и эхографических данных, для уточнения объема поражения сухожильно-связочного комплекса. Ультразвуковое исследование осуществлялось на аппаратах Sonoline Omnio (Siemens, Германия) с использованием линейных датчиков частотой 5-7,5 МГц и 5-13 МГц для продольного и поперечного полиаксиального сканирования; Sequoia (Acuson, Япония), линейным датчиком 8-13 МГц; Ju-22 (Philips, Германия), линейным датчиком 5-12 МГц. Оценка состояния интра- и экстраартикулярных тканей проводилась в В-режиме с помощью ЦДК, ЭДК.

УЗИ средних и мелких суставов было выполнено всем больным в момент поступления на стационарное лечение и по прошествии 1 месяца. Повторное обследование назначалось для уточнения прогрессирования структурных изменений и оценки эффективности проводимой патогенетической базисной терапии. Пациентам с недифференцированным артритом артроэхография проводилась на протяжении 1 года с интервалом в 1 месяц. Всего проведено в совокупности 2050 лучевых исследований. Первично осмотренным 80 больным выполнены все три типа методик, остальным 460 обследованным – рентгенография суставов и УЗИ (табл.1).

Таблица 1

Объем выполненных исследований с применением методов лучевой диагностики