Сравнительная характеристика эссенциального тремора и ранних проявлений болезни паркинсона 14. 01. 11 «Нервные болезни»

На правах рукописи

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» МЗ Московской области

доктор медицинских наук, профессор Турбина Лидия Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич

Ведущая организация:

Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук

диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7

Почтовый адрес: 125367, Москва,ул. Делегатская д. 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « ____ » ____________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Т. Ю. Хохлова
Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Среди неврологических заболеваний, обусловленных поражением экстрапирамидной системы, болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор – наиболее часто встречающиеся нозологические формы. Их распространенность в популяции велика и ассоциирована с возрастом. Так, среди лиц моложе 40 лет эссенциальный тремор встречается у 6,7% населения, а на 8 и 9 декадах жизни уже 8 – 17 % (в среднем 750 случаев на 100 тыс.). Распространенность болезни Паркинсона от 60 до 160 случаев на 100 тыс. населения. При этом в возрастной группе старше 60 лет она составляет 1%, а в популяции старше 85 лет - 2,6% (Голубев В.Л., 1999, 2000; Левин О.С., Докадина Л.В., 2005; Левин О.С., Федорова Н.В., 2006; Louis 2001, 2005).

Диагностика указанных заболеваний, основанная только на анализе типичных клинических проявлений, в развернутой клинической стадии не представляет существенных трудностей. Вместе с тем нозологическая идентификация в фазе ранних проявлений дрожательной формы болезни Паркинсона и дебюта эссенциального тремора в пожилом возрасте и, особенно при развитии атипичных клинических форм (экстрапирамидная и кинетическая формы эссенциального тремора – И.А. Иванова-Смоленская, 1979, 1986, 2006), до настоящего времени остается сложной задачей.

При схожести клинических проявлений болезни Паркинсона и эссенциального тремора, нейрофизиологические механизмы формирования клинической феноменологии этих заболеваний различны (Левин О.С., 2000, 2003, 2006; Ратманова П.О., 2006; Troster A.I., 2002). Однако нейрофизиологические исследования по данной проблеме малочисленны, противоречивы и их результаты не применяются в неврологической практике (Hikosaka O. еt al. 2000, Piccini P. еt al. 2004, Trillenberg P. еt al. 2006, Vlaar A.M. еt al. 2009).

В последние годы, в связи с появлением препаратов, обладающих возможным нейропротективным действием, становится актуальной максимально ранняя диагностика нейродегенеративных заболеваний, в частности болезни Паркинсона и эссенциального тремора. В случае диагностических ошибок, адекватная нейропротективная терапия не проводится и пациенты обречены на многолетний прием неэффективных и, часто дорогостоящих, препаратов, что сопряжено с неоправданными финансовыми затратами.

В этой связи изучение клинических и нейрофизиологических особенностей эссенциального тремора и дебюта болезни Паркинсона с выявлением наиболее характерных клинико-нейрофизиологических феноменов для каждой нозологической формы с целью максимальной объективизации дифференциальной диагностики представляется весьма актуальной научно-практической и социально-экономической задачей.

Повышение качества диагностики эссенциального тремора и ранних проявлений болезни Паркинсона на основе уточнения их клинико-нейрофизиологических характеристик.

1. 
   Уточнить клинические и психологические особенности эссенциального тремора и ранних проявлений болезни Паркинсона с использованием шкалы UPDRS, шкалы стадий болезни Паркинсона (по Hoehn и Yahr), шкалы атаксии (Левин О.С., 2000), шкалы качества жизни для эссенциального тремора (Bain 1996), шкалы качества жизни для болезни Паркинсона (PDQ-39), шкалы клинической оценки тремора (Clinical rating scale for tremor (CRST), Fahn S. et al., 1993), психологических тестов Бека и Спилбергера
   
2. 
   Изучить нейрофизиологические характеристики больных с эссенциальным тремором начальными проявлениями болезни Паркинсона по данным исследования саккадических движений глаз, стабилометрии и треморометрии.
   
3. 
   Провести сравнительный анализ клинико-нейрофизиологических проявлений при болезни Паркинсона и эссенциальном треморе.
   
4. 
   Выявить наиболее информативные клинико-нейрофизиологические маркеры для диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора.
   
5. 
   На основе полученных клинико-нейрофизиологических данных разработать алгоритм дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора.
   

Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование больных с дебютом БП и ЭТ, позволившее выявить сходные и отличительные клинические проявления указанных заболеваний. Установлены наиболее информативные для диагностики клинические и нейрофизиологические характеристики БП и ЭТ. Показано, что патогномоничным нейрофизиологическим маркером БП является увеличение латентного времени саккадических движений глаз более 202 мс и доли мультисаккад до 0,21, что не характерно для ЭТ. Подтверждено, что при ЭТ отмечается достоверно более высокая частота (более 6,0 Гц) кинетического и постурально-кинетического тремора и достоверно более низкая, по сравнению с БП, амплитуда тремора покоя (13 ± 5 мкВ при ЭТ и 116 ± 31 при БП мкВ). Полученные данные вносят существенный вклад в понимание элементов патогенеза изучаемых заболеваний, механизмов формирования их клинической феноменологии и могут служить научной основой дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора.

На основе полученных в исследовании данных разработан алгоритм дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора. Объективизация диагностики БП и ЭТ при сходных клинических проявлениях создает условия для повышения качества специализированной медицинской помощи больным данной группы и позволяет избежать неоправданных финансовых затрат.

1. 
   Общими клиническими проявлениями БП и ЭТ были: асимметричный тремор покоя, постурально-кинетический тремор. Отличительными клиническими проявлениями БП и ЭТ были: гипокинезия и ригидность, которые выявлялись только при БП и легкие мозжечковые нарушения, которые были характерны только для ЭТ.
   
2. 
   Анализ амплитудно-частотных характеристик тремора по данным треморометрии показал, что частота тремора в группе больных ЭТ достоверно выше, чем у больных БП, а средняя амплитуда тремора покоя при ЭТ достоверно ниже, чем при БП.
   
3. 
   По данным электроокулографии установлено, что при БП латентные периоды саккадических движений глаз и доля мультисаккад достоверно выше, тогда как при ЭТ они не отличаются от возрастной нормы.
   
4. 
   Результаты стабилографических исследований (тест «Мишень» и тест с «эвольвентой») показали: при смешанной и акинетико-ригидной формах БП параметры поддержания центра давления имеют достоверные отличия от пациентов с ЭТ и в контрольной группе, что обусловлено развитием гипокинезии и ригидности при БП, замедляющих двигательные реакции.
   
5. 
   Наиболее информативными клинико-нейрофизиологическими характеристиками для БП являются: асимметричный тремор покоя, постурально-кинетический тремор, сочетающийся с гипокинезией, ригидностью, повышением показателя «качества функции равновесия», уменьшением длины статокинезиграммы во фронтальной и сагиттальной плоскостях и средней линейной скорости перемещения центра давления, увеличением латентного времени саккадических движений глаз и долей мультисаккад.
   
6. 
   Наиболее информативными клинико-нейрофизиологическими характеристиками ЭТ являются: кинетический, постурально-кинетический тремор конечностей, сочетающийся с тремором головы и легкими координаторными нарушениями при положительном семейном анамнезе и тесте на алкоголь.
   

Результаты диссертационной работы Куницыной А.Н. внедрены в практику неврологического отделения ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, неврологического отделения МУ Домодедовской ЦРБ, используются в учебном процессе кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ.

Материалы диссертации доложены на Международной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения П.Г. Богача «Психофизиологические и висцеральные функции в норме и патологии», Украина, Киев, 8-10 октября 2008 г; II съезде физиологов СНГ, Кишинев, Молдова, 29-31 октября 2008 г.; Двенадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина». Санкт-Петербург, 18 апреля 2009.; XV Международной конференции по нейрокибернетике, Ростов-на-Дону, 23-25 сентября 2009 г; XIV Международной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни», г. Москва, 30 сентября - 1 октября 2009 г.; 6-м Международном междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии», Судак, Крым, Украина, 5-15 июня 2010 г; XXI съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова. Калуга, 19-25 сентября 2010 г.; Всероссийской молодежной школе «Нейротехнологии 2010. Биоэкономика, основанная на знаниях: политика инновационного пути развития биотехнологии». Бекасово, Московская область, 24-29 сентября 2010 г.; XV Международной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни», г. Москва, 30 сентября-1 октября 2010 г.; Диссертация апробирована на заседании кафедры неврологии и отделения неврологии ГУ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского 9 ноября 2010 г.

Автор самостоятельно обследовал 80 больных в КДО МОНИКИ и 30 лиц контрольной группы, из них 40 пациентов с диагнозом «эссенциальный тремор» и 40 – болезнь Паркинсона, Всем пациентам автором проведена треморометрия, стабилография, электроокулография и статистическая обработка полученных результатов.

Диссертация изложена 123 на страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 19 отечественных и 191 зарубежных источника. Работа содержит 9 таблиц, 10 рисунков, 25 диаграмм.

Обследовано 110 человек, из них 40 пациентов страдающих болезнью Паркинсона (женщин 33 (83%) и 7 (17%) мужчин, средний возраст 58±6 лет), не получавших ранее специфической фармакотерапии, средняя продолжительность заболевания 2,2±0,4 года; 40 пациентов (женщин 36 (90%), мужчин 4 (10%), средний возраст 59,7±11,9)), с диагнозом «Эссенциальный тремор», не получавших ранее специфической фармакотерапии, средняя продолжительность заболевания 10,9±0,7; 30 человек, не страдающих заболеваниями экстрапирамидной системы (17 женщин (56%) и 13 мужчин (44%) – составивших группу «Контроль».

Диагностика болезни Паркинсона основывалась на клинико-диагностичеких критериях Банка головного мозга общества болезни Паркинсона Великобритании (Gibb, Lees, 1988).

Степень тяжести и выраженность двигательных нарушений при болезни Паркинсона оценивалась с помощью унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений болезни Паркинсона (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale – UPDRS). Для установления стадии болезни Паркинсона использовали шкалу Хен-Яр (M. Hoen & M. Yahr, в модификации Лидвалла с соавт., 1987).

Диагностика эссенциального тремора проводилась на основании критериев Общества «Movement Disorder Society on Tremor» и Общества «The Washington Heights-Inwood Genetic Study of Essential Tremor».

Для объективизации тремора у пациентов с ЭТ использовали шкалу клинической оценки тремора (Clinical rating scale for tremor (CRST), Fahn S. et al., 1993). Для выявления мозжечковых нарушений у пациентов с ЭТ использовали шкалу атаксии (Левин О.С.). Психодиагностическое тестирование предполагало определение уровня тревожности (тест Спилбергера) и депрессивности (тест Бека). Для оценки психического статуса использовали шкалу MMSE (Mini-Mental State Examination – MMSE) (Folstein M.F. et al., 1975). Тест рисования часов (CDT) (Management of Dementia, 2001; Shulman K.I. et al., 1986).

Качество жизни больных БП определяли при помощи шкалы Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire-39 (PDQ-39); больных ЭТ – шкалы качества жизни Bain P. (1996).

Всем пациентам проводили треморометрию, компьютерную стабилографию, электроокулографию для регистрации саккадических движений глаз, цитохимическое определение активности ферментов в лимфоцитах периферической крови.

В ходе обследования пациент стоял на стабилоплатформе в стандартной европейской стойке. Использовали статические (модифицированный тест Ромберга и тест «Мишень») и динамический (тест «с эвольвентой») диагностические пробы.

Использовали 2 схемы предъявления зрительных стимулов:

Схема I (Gap) – периферический стимул предъявляли после выключения центрального фиксационного стимула с интервалом 200 мс.

Схема II (No delay) – периферический стимул предъявляли сразу после выключения центрального стимула.

Анализировали латентные периоды саккад (временной интервал между включением периферического стимула и началом саккады) и долю мультисаккад. Мультисаккады определяли как фрагментированное перемещение взора, при котором зрительная цель достигается не одной, а несколькими саккадами меньшей амплитуды.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0 на компьютере «BenQ Corporation Intel (R) Celeron (R) M processor 1.30 GHz». Использовались методы описательной статистики. Для анализа значимых различий между двумя выборками использовался непараметрический критерий Манна - Уитни, Вилкоксона. Для анализа связи между различными численными признаками использовался метод рангового корреляционного анализа Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведен сравнительный анализ клинических симптомов заболевания у пациентов ЭТ и БП и результатов дополнительных методов исследования (треморометрии, стабилографии, электроокулографии).

Одним из главных клинических проявлений в группе ЭТ был тремор. У 11 (27,5%) пациентов постуральный, у 19 (47,5%) постурально-кинетический, из них у 10% кинетический компонент преобладал над постуральным, у 5 (12,5%) присутствовал кинетический тремор и у стольких же — тремор покоя. В группе пациентов БП у 5 (12,5%) диагностирован изолированный тремор покоя, у 14 (35%) — постуральный тремор сочетался с тремором покоя, у 6 (15%) — только постуральный тремор, у 7 (17,5%) наблюдался постурально-кинетический тремор и у 8 (20%) — все три вида дрожания с преобладанием тремора покоя и значительно сниженными по амплитуде постуральным и кинетическим компонентами. При дрожательно-ригидной форме БП в клинической картине преобладал изолированный тремор покоя или сочетание всех видов тремора, при акинетико-ригидной форме – тремор покоя в сочетании с постуральным тремором низкой амплитуды, при дрожательной форме – постурально-кинетический.

У пациентов БП тремор локализовался преимущественно в конечностях. У 18 (45%) наблюдался тремор только верхней конечности (правой или левой), у 19 (47,5%) – диагностирован гемитремор (правосторонний у 55% (n=22) пациентов, левосторонний - у 45% (n=18) больных). У 3 (7,5%) кроме дрожания конечностей выявлен тремор подбородка.

В группе больных ЭТ у 52,5% (n=21) случаев отмечалось дрожание рук и головы, в 35% (n=14) - только рук, причем в 17,5% (n=7) случаев имела место асимметрия распределения тремора рук. Из них у 3 пациентов ЭТ дрожание преобладало в левой руке, а у 4 - в правой. Реже встречался изолированный тремор головы (3 пациента), и сочетание тремора головы, верхних и нижних конечностей у 2 больных. Степень выраженности тремора у пациентов ЭТ в нашем исследовании коррелировала с качеством жизни (r = 0,7, р < 0,01) и выраженностью депрессии по шкале Бека (r = 0,6, р < 0,01), что совпадает с данными литературы (Rajput A et al., 2004) и подтверждает влияние симптомов заболевания на психосоциальную дезадаптацию больных данной группы.

У части наблюдаемых пациентов в группе БП выявлена гипокинезия и ригидность. У 22 (55%) пациентов наблюдалось легкое замедление и/или уменьшение амплитуды движений, а у 18 (45%) - отмечались умеренные до 2 баллов нарушения движения. У 27 (67,5%) больных отмечалась легкая ригидность, определяемая лишь в разнонаправленных движениях и у 13 (32,5%) - легкое или умеренное нарастание мышечного тонуса. Более выраженная гипокинезия и ригидность выявлена у пациентов с акинетико-ригидной и смешанной формами заболевания, чем при дрожательной форме БП.

В группе пациентов ЭТ проявлений гипокинезии и ригидности выявлено не было. Наряду с дрожанием у данной группы больных диагностированы легкие мозжечковые симптомы. Средний балл по шкале атаксии составил 9,2±6,6 (максимальная оценка 62 балла). Выявлены: легкая атаксия походки, определяемая только при тандемной ходьбе (46,2%), легкое нарушение равновесия в усложненной позе Ромберга (84,6%), интенционный тремор при выполнении пальце-носовой пробы (73%) и незначительный дисдиадохокинез (61,5%). Положительный семейный анамнез установлен у пациентов ЭТ в 44%, а в группе БП – в 15% случаев, положительная реакция на алкоголь у 84% пациентов ЭТ, чего не отмечено в группе БП.

Таким образом, в группе пациентов ЭТ наблюдалось билатеральное распределение дрожания с незначительным преобладанием выраженности в одной руке (справа или слева) у 17,5 % пациентов. Кроме того, часто встречалось сочетание тремора конечностей с тремором головы. У пациентов БП тремор был односторонним (асимметричный дебют клинических проявлений) и сочетался с тремором нижних конечностей на той же стороне.

У больных ЭТ превалировал постурально-кинетический тремор, тогда как у пациентов БП – тремор покоя и постуральный тремор. Помимо тремора в группе БП была выявлена незначительная гипокинезия и ригидность, а группе ЭТ наблюдались легкие признаки мозжечковой дисфункции, такие как нарушение тандемной ходьбы, дисдиадохокинез, легкая атаксия в усложненной позе Ромберга, интенционное дрожание при выполнении пальце-носовой пробы.

Психодиагностическое тестирование пациентов обеих групп показало, что у больных БП низкая реактивная тревожность выявлена у 44%, умеренная – у 52% больных, высокая – у 4%. В группе пациентов ЭТ: низкая – 28%, умеренная – 52%, высокая – 20%. При этом уровень личностной тревожности был высоким у большинства наблюдаемых: у 72% пациентов БП и у 88% больных ЭТ. Оценка уровней депрессивности в группах наблюдения показала, что у 48% больных БП и у 44% больных ЭТ отмечается средняя и тяжелая степень депрессивности. У остальных обследованных депрессивность либо отсутствовала, либо была незначительной. Психометрические показатели по группам достоверно не различались.

Оценка состояния когнитивных функций пациентов обеих групп показала, что у 4% пациентов БП выявлена легкая степень деменции, умеренные когнитивные нарушения наблюдались у 28% и 32% больных с БП и ЭТ соответственно. У 2/3 пациентов обеих групп когнитивных нарушений не было.

Анализ результатов треморометрии у пациентов ЭТ и БП.

Уточнить и объективизировать данные клинического обследования позволило измерение тремора с помощью акселерометров, расположенных на конечностях пациента. В таблице № 1 приведены амплитудно-частотные показатели тремора, которые существенно различались у пациентов БП, ЭТ и контрольной группы, что согласуется с данными, описанными в литературе (Голубев В.Л., 2006, Louis E. D. et al., 2001, 2007).

Таблица 1.

Частота и амплитуда тремора (М±s) у пациентов с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором и в группе «Контроль».

	тремор покоя		постуральный тремор
	частота (Гц)	Амплитуда (мкВ)	частота (Гц)	амплитуда (мкВ)
Болезнь Паркинсона	5,0 ± 0,1**	116 ± 31**	5,5 ± 0,1*	90 ± 36
Эссенциальный тремор	6,1 ± 0,2**	13 ± 5**	6,3 ± 0,2*	50 ± 18
Контроль	-	-	7,7 ± 0,3**	3 ± 1

* - p < 0,05, ** - p < 0,001 – достоверные различия по сравнению с группой «Контроль» (критерий Манна-Уитни).

Частота тремора покоя и постурального тремора в группе пациентов ЭТ была достоверно выше, чем в группе БП. Наблюдаемый в 12,5% случаев тремор покоя у больных ЭТ был достоверно ниже по амплитуде, чем в группе БП. В тоже время амплитуда постурального тремора у пациентов БП и ЭТ достоверно не различалась. В контрольной группе тремор покоя отсутствовал, а амплитудно-частотные характеристики постурального тремора отличались от показателей, характерных для пациентов БП и ЭТ: частота постурального тремора в контрольной группе была достоверно выше, а амплитуда – достоверно ниже, чем в группах больных БП и ЭТ.

Следующим этапом был сравнительный анализ стабилографических показателей статических и динамических диагностических проб у пациентов ЭТ, БП и группы «Контроль» (см. диаграмму №1).



Диаграмма № 1. Показатели качества функции равновесия в тесте Ромберга и в пробе «Мишень» у пациентов с болезнью Паркинсона (БП), эссенциальным тремором (ЭТ) и в группе «Контроль».

* - p < 0,05 – достоверные различия по сравнению с группой «Контроль» (критерий Манна-Уитни).

Как представлено на диаграмме № 1, в пробе с открытыми глазами значения показателя «качество функции равновесия» в группе пациентов БП составили – 88,9±2,5%, группе больных ЭТ – 86±5,3%, контрольной группе - 86,5±4%. В пробе с закрытыми глазами – 74,6±3,1%; 76,9±3,8%; 73,2±4,6% соответственно. В пробе «Мишень» - 81,9±2,2%; 66,6±4,3%; 73,6±2,9% соответственно.

Таким образом, анализ стабилографических показателей в тесте Ромберга не выявил достоверных различий между пациентами с БП, ЭТ и контрольной группой. В тесте «мишень» были получены достоверные отличия при анализе показателя «качество функции равновесия». Значение данного показателя в группе БП достоверно (р<0.05) выше, чем в группах «Контроль» и ЭТ. В то же время, достоверных отличий между группой пациентов ЭТ и контрольной группой не было выявлено.

Анализ показателей динамической пробы «с эвольвентой» показал, что площадь доверительного эллипса (суммарная площадь статокинезиграммы без учета случайных «выбросов») составила в группе пациентов БП - 4190 мм², у больных ЭТ - 4458 мм², в контрольной группе – 4485 мм². Длина статокинезиграммы во фронтальной плоскости составила: у пациентовс БП – 918 мм, в группе больных ЭТ – 1480 мм и 1484 мм в контрольной группе; длина статокинезиграммы в сагиттальной плоскости составила – 1054 мм, 1524 мм и 1529 мм соответственно. Значения векторного показателя средней линейной скорости в пробе «с эвольвентой» у больных БП равно 23мм/сек, в группе больных ЭТ – 34 мм/сек, контрольной группе - 37 мм/сек.



Диаграмма № 2. Показатели функции равновесия в динамическом тесте с «эвольвентой» у пациентов с болезнью Паркинсона (БП), эссенциальным тремором (ЭТ) и в группе «Контроль».

** - p < 0,001 – достоверные различия по сравнению с группой «Контроль» (критерий Манна-Уитни)

** - p < 0,001 – достоверные различия по сравнению с группой «Контроль» (критерий Манна-Уитни).

Результаты стабилографических показателей в динамическом тесте с «эвольвентой» были следующими: длина статокинезиграммы во фронтальной и сагиттальной плоскостях у пациентов БП достоверно меньше (р<0.001), чем в группах ЭТ и «Контроль». Кроме того, у пациентов БП средняя линейная скорость перемещения центра давления достоверно ниже (р<0.001), чем группах ЭТ и «Контроле». Площадь доверительного эллипса в трех исследованных группах достоверно не различалась.

Выявленные при стабилографическом обследовании достоверные отличия у пациентов БП связаны с наличием гипокинезии и ригидности, характерных для данного заболевания. Скованность движений приводит к существенному ограничению подвижности центра давления, что проявляется в уменьшении значений длины статокинезиграммы и скорости движения центра давления. Наиболее ярко данные отличия выражены в динамическом тесте с «эвольвентой». В тесте «Мишень» пациенты с БП демонстрируют более высокие показатели качества функции равновесия за счет меньшей скорости перемещения центра давления, относительно заданной точки. У пациентов ЭТ акинетико-ригидный синдром отсутствует, поэтому подвижность центра давления на платформу сохраняется, и значения стабилографических показателей соответствуют возрастной норме.

Таким образом, динамический тест с «эвольвентой», а также тест «Мишень», занимающий «промежуточное» положение между статическими и динамическими тестами, могут быть использованы в клинической практике для объективной оценки выраженности гипокинезии и ригидности при БП.

Результаты электроокулографического обследования больных БП и ЭТ сравнивали с показателями группы «Контроль». Анализировали саккады в системе зрительной стимуляции GAP и No delay. При сравнении параметров саккад, выполненных правым и левым глазом, статистически достоверных различий выявлено не было (р>0,05, критерий Вилкоксона), поэтому в дальнейшем анализировали параметры саккад, совершенных только правым глазом. Данные исследования представлены в таблице № 2.

Таблица 2

Средние значения ЛП и ДМ у пациентов ЭТ, БП и группы «контроль» в схеме зрительной стимуляции GAP и No delay.

Параметры саккад	GAP		No delay
	Латентный период (мс)	Доля мультисаккад (%)	Латентный период (мс)	Доля мультисаккад (%)
Эссенциальный тремор	175±2	6	221±3	4
Болезнь Паркинсона	202±3*	21*	244±3*	10*
Контроль	174±2	5	215±2	3

• 
  - р < 0,05 (критерий Манна Уитни).
  

Глазодвигательные нарушения при БП обусловлены нейродегенеративными изменениями в черной субстанции. Дефицит дофамина в нигростриарной системе приводит к дисфункции базальных ганглиев, что нарушает механизмы регуляции движения глаз (Ратманова П.О., 2006, Hikosaka O. et al., 2000). В патогенезе развития ЭТ дофаминергические механизмы регуляции движений грубо не нарушены, что в нашем исследовании подтверждается отсутствием изменения параметров саккад.

1. 
   Общими клиническими проявлениями БП и ЭТ были: а) тремор покоя, асимметричный по выраженности 67,5 % больных БП и асимметричный тремор покоя у 12,5% больных ЭТ; б) постурально-кинетический тремор у больных дрожательной формой БП (17,5%) и у 87,5% больных ЭТ. Отличительными клиническими проявлениями БП и ЭТ были: гипокинезия и ригидность, которые выявлялись только при БП и легкие мозжечковые нарушения, которые были характерны только для ЭТ.
   
2. 
   Анализ амплитудно-частотных характеристик тремора по данным треморометрии показал, что частота кинетического и постурально-кинетического тремора в группе больных ЭТ (6,1-6,2±0,2 Гц) была достоверно выше, чем у больных БП (5,0-5,5±0,1 Гц). Средняя амплитуда тремора покоя при ЭТ была достоверно ниже, чем при БП (13 ± 5 мкВ и 116 ± 31 мкВ соответственно).
   
3. 
   По данным электроокулографии установлено, что при БП латентные периоды саккадических движений глаз (202±3 мс) и доля мультисаккад (0,21) достоверно выше, чем при ЭТ (175±2мс; 0,06) и в группе «Контроль» (174±2мс; 0,05).
   
4. 
   Результаты стабилографических исследований (проба «Мишень» и тест с «эвольвентой») показали: при смешанной и акинетико-ригидной формах БП параметры поддержания центра давления имеют достоверные отличия от таковых при ЭТ, что обусловлено развитием гипокинезии и ригидности при БП, замедляющих двигательные реакции.
   
5. 
   Наиболее информативными клинико-нейрофизиологическими характеристиками для БП являются: в 67,5% случаев асимметричный тремор покоя частотой 5,0±0,1 Гц, амплитудой 116±31 мкВ; в 17,5% постурально-кинетический тремор частотой 5,5±0,1 Гц, амплитудой 90±36 мкВ, сочетающийся с гипокинезией, ригидностью, повышением показателя «качество функции равновесия» (88,9±2,5%), уменьшением длины статокинезиграммы во фронтальной (918 мм) и сагиттальной (1054 мм) плоскостях и средней линейной скорости перемещения центра давления (23мм/сек), увеличением латентного времени саккадических движений глаз (< 202 мс) и долей мультисаккад (< 21).
   
6. 
   Наиболее информативными клинико-нейрофизиологическими характеристиками для ЭТ являются: кинетический и постурально-кинетический тремор в 87,5% случаев, частотой 6,3±0,2 Гц при амплитуде 50±18мкВ, сочетающийся в 56% случаев с тремором головы и легкими координаторными нарушениями при положительном в 44% случаев семейном анамнезе и в 84% случаев тесте с алкоголем.
   

1. 
   Увеличение латентного времени саккадических движений глаз и доли мультисаккад являются объективными нейрофизиологическими маркерами диагностики ранних проявлений болезни Паркинсона.
   
2. 
   Частотно-амплитудные характеристики тремора, определяемые при помощи треморометрии, могут служить диагностическими критериями для дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора.
   
3. 
   Для дифференциальной диагностики начальных проявлений болезни Паркинсона и эссенциального тремора рекомендуется использовать разработанную нами дифференциально-диагностическую таблицу.
   

1. 
   Куницына А.Н., Богданов Р.Р., Турбина Л.Г. Эссенциальный тремор: клиника, диагностика, лечение// Сборник трудов Московской Областной Ассоциации Неврологов, Москва 2008 г. – С. 73-77.
   
2. 
   Ратманова П.О., Богданов Р.Р., Куницына А.Н., Литвинова А.С., Напалков Д.А. Изменения параметров саккадических движений глаз с возрастом и при экстрапирамидных расстройствах // Психофизиологические и висцеральные функции в норме и патологии: Материалы IV Международной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения П.Г. Богача, Украина, Киев, 8-10 октября 2008 г. / Ред. кол. Л.И. Остапченко (отв. ред.) – К.: Знання Украïни, 2008. – С. 162-163.
   
3. 
   Напалков Д.А., Ратманова П.О., Богданов Р.Р., Куницына А.Н., Литвинова А.С., Шульговский В.В. Изменения параметров саккадических движений глаз при экстрапирамидных расстройствах // Научные труды II съезда физиологов СНГ, Кишинев, Молдова, 29-31 октября 2008 г. / Под ред. Григорьева А.И., Сепиашвили Р.И., Фурдуя Ф.И. – М.- Кишинэу: Медицина-Здоровье, 2008. – С. 88.
   
4. 
   Богданов Р.Р., Куницына А.Н., Напалков Д.А., Ратманова П.О. Анализ параметров саккадических движений глаз как метод диагностики экстрапирамидных расстройств // Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы. Высокие технологии в диагностике и лечении: Сборник тезисов Республиканской научно-практической конференции с всероссийским участием. Казань, 26 мая 2009 г. / Под ред. Богданова Э.И., Заляловой З.А. – С. 12-13.
   
5. 
   Куницына А.Н., Литвинова А.С., Евина Е.И., Богданов Р.Р., Ратманова П.О., Напалков Д.А., Турбина Л.Г., Котов С.В. Сравнительная характеристика ранних проявлений болезни Паркинсона и эссенциального тремора // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва, 6-10 апреля 2009 г. – С. 151.
   
6. 
   Литвинова А.С., Евина Е.И., Куницына А.Н. Возрастные изменения параметров саккадических движений глаз // Двенадцатая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина». Санкт-Петербург, 18 апреля 2009. – С. 220-221.
   
7. 
   Напалков Д.А., Евина Е.И., Ратманова П.О., Богданов Р.Р., Куницына А.Н., Шульговский В.В. Нарушения в системе управления движениями глаз при экстрапирамидных расстройствах // Материалы XV Международной конференции по нейрокибернетике: Том 1. Ростов-на-Дону, 23-25 сентября 2009 г. – Ростов-на-Дону, 2009. – С. 323-325.
   
8. 
   Богданов Р.Р., Куницына А.Н., Ратманова П.О., Напалков Д.А., Турбина Л.Г. Электроокулография как объективный метод дифференциальной диагностики экстрапирамидных расстройств // «Клиническая геронтология: научно-практический журнал». – 2009. – Т. 15. – № 8-9. – С.57.
   
9. 
   Куницына А.Н., Богданов Р.Р., Сидорова О.П., Турбина Л.Г., Котов С.В., Бородатая Е.В., Смирнов В.Б. Цитофлавин в коррекции митохондриальной недостаточности в дебюте болезни Паркинсона.// XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 6-10 апреля 2009 г. – С.159.
   
10. 
    Ratmanova P.O., Litvinova A.S., Evina E.I., Kunitsyna A.N., Bogdanov R.R., Napalkov D.A. Psychophysiological methods in the differential diagnostics of extrapyramidal disorders (Психофизиологический подход к дифференциальной диагностике экстрапирамидных расстройств) // 6^th International Congress “Neuroscience for Medicine and Psychology”. June 5-15, Sudak, Crimea, Ukraine, 2010. Abstract. P. 245.
    
11. 
    Евина Е.И., Ратманова П.О., Куницына А.Н., Напалков Д.А. Применение стабилографии для оценки постуральных нарушений при экстрапирамидных расстройствах // Известия ЮФУ. Технические науки. – 2010. №9 (110). С. 215-217.
    
12. 
    Евина Е.И., Куницына А.Н. Стабилографические показатели у пациентов на ранних стадиях болезни Паркинсона и при эссенциальном треморе // XXI съезд Физиологического общества им. И.П. Павлова. Калуга, 19-25 сентября 2010 г. / М.-Калуга – С. 199-200.
    
13. 
    Напалков Д.А., Куницына А.Н., Богданов Р.Р., Литвинова А.С., Ратманова П.О., Шульговский В.В. Нарушения саккадических движений глаз при экстрапирамидных расстройствах // XXI съезд Физиологического общества им. И.П. Павлова. Калуга, 19-25 сентября 2010 г. / М.-Калуга, 2010 – С. 430.
    
14. 
    Литвинова А.С., Куницына А.Н. Изучение глазодвигательных реакций в норме и при болезни Паркинсона с помощью методов электро- и видеоокулографии // Сборник докладов Всероссийской молодежной школы «Нейротехнологии 2010. Биоэкономика, основанная на знаниях: политика инновационного пути развития биотехнологии». Бекасово, Московская область, 24-29 сентября 2010 г. – С. 16.
    
15. 
    Куницына А.Н., Литвинова А.С., Евина Е.И., Богданов Р.Р., Турбина Л.Г., Ратманова П.О., Напалков Д.А. Изменения клинико-нейрофизиологических характеристик у больных болезнью Паркинсона под влиянием специфической терапии.// «Клиническая геронтология: научно-практический журнал». – 2010. – Т. 16. – № 9-10– С. 43-44.
    
16. 
    Котов С.В, Сидорова О.П., Турбина Л.Г., Бородатая В.Б., Смирнов В.Б., Котов А.С., Куницына. А.Н. Возрастные изменения митохондрий.// «Клиническая геронтология: научно-практический журнал». – 2010. – Т. 16. – № 9-10 С. 41.
    
17. 
    R. Bogdanov, P. Ratmanova, A. Kunicina, D. Napalkov, L. Turbina An analysis of saccadic eye movement parameters as a technique for differential diagnosis of movement disorders (Анализ параметров саккадических движений глаз как метод дифференциальной диагностики экстрапирамидных расстройств).// Abstracts of the 14^th Congress of the European Federation of Neurological Societies, Geneva, Switzerland, September 2010. European Journal of Neurology., P.- 117
    
18. 
    Котов С.В., Сидорова О.П., Турбина Л.Г., Куницына А.Н., Бородатая Е.В., Смирнов В.Б., Цитохимическая активность митохондриальных ферментов при болезни Паркинсона и эссенциальном треморе // «Профилактическая и клиническая медицина», Санкт-Петербург, 2010, С. 143-147.
    
19. 
    Богданов Р.Р., Котов С.В., Куницына А.Н., Турбина Л.Г. Лекарственная коррекция моторных проявлений развернутых стадий болезни Паркинсона // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, 2010, Т.110. - 11, С. 21- 25.