Специфика эмоциональных состояний у детей с психосоматическими расстройствами

Психосоматические расстройства это проблема не сегодняшнего дня и не только медицинская и социальная проблема. В широком смысле этого слова - это проблема существования человека.

На сегодняшний день психосоматические расстройства у детей являются очень важной проблемой, как для психологов, так и для практического здравоохранения.

Неумение распознать эту патологию часто приводит к тому, что истинный диагноз устанавливается спустя многие годы после возникновения первых проявлений болезни. Возникновение и дальнейшее развитие психосоматических нарушений приводит к становлению большинства патологических состояний, особенно в раннем возрастном периоде, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, которые нередко взаимно дополняются и усиливаются, а в ряде случаев утяжеляют проявления основного заболевания (соматического или психического).

Проблема психосоматических расстройств и повышенной тревожности у детей достаточно актуальна в современном обществе, где прослеживается кризис семьи. Актуальными проблемами является отсутствие единственной стратегии, последовательности воспитания детей, в семьи, непонимания самой ценности и уникальности каждого ребенка, неспособность родителей прогнозировать последствия воспитания. Все это ведет к нарушению эмоционального состояния ребенка, и, как следствие, развитию психосоматических расстройств.

На сегодняшний день психологической литературы об психосоматических заболеваниях достаточно много. Однако по причине отсутствия фундаментальных исследований в этой области уровень и глубина представлений о детской психосоматике остаются устаревшими, что отображают лишь внешние аспекты этого феномена.

Психосоматические расстройства - это большой круг расстройств, объединяющие в себе и депрессивные расстройства с соматическими нарушениями, и различные психические расстройства, включающие, в той или иной мере, соматические, которые, на каком-то этапе заболевания, преобладают и расцениваются как просто соматические без связи или в связи с психическими нарушениями.

Термин «психосоматика» включает в себя 2 понятия: с одной стороны, сюда относится группа расстройств, в клинической картине и динамике которых важное место занимают как телесно-органные дисфункции, так и психопатологические проявления; с другой стороны, под «психосоматикой» понимается не столько группа болезненных состояний, сколько определенный методологический подход или образ научного мышления в медицине. Основу указанного подхода составляет исследование характера взаимосвязи между психическими и соматическими сдвигами.

К настоящему времени установлены некоторые особенности эмоциональной жизни детей.

Во-первых, эмоции у ребенка кратковременны. Они редко длятся больше нескольких минут и, как правило, быстро исчезают. Но при повторении отрицательных эмоций, может формироваться пониженное настроение, депрессивное состояние.

Во-вторых, эмоции ребенка интенсивны. На какой-либо пустяк ребенок может дать выраженную эмоциональную реакцию. Мы видели детей, которые в ответ на помещение их в детский сад, ясли давали выраженные (субшоковые) аффективные (психосоматические) реакции. Иногда дети способны дать реакцию, которая может сделать их инвалидами на всю жизнь. У них относительно слабый раздражитель может вызвать такие бурные реакции как страх, гнев, радость. У возбудимых детей, в отличие от уравновешенных, чаще проявляются негативные эмоции.

Классифицируя психосоматические расстройства, некоторые исследователи разделяют их на психогенные, психофизиологические и соматопсихические психосоматические категории. При психогенных заболеваниях (сюда относят истерию, ипохондрию, булимию) наблюдаются относительно выраженные нарушения функций органов и систем. Психофизиологические симптомы - это всего лишь физиологические корреляты аффекта, т.е. это не патологические состояния, тогда как большинство психосоматических заболеваний относятся к категории соматопсихических - психосоматических синдромов. Отличительной особенностью возникновения этих синдромов у детей является наличие в детском возрасте предрасполагающих факторов, не только определяющих биологическую ранимость данного органа и системы, но и влияющих на психологическое развитие. Некоторые авторы предполагают, что указанные конституциональные факторы (в частности, соматическая и эмоциональная ранимость) проявляясь, в большей степени, во взаимодействии и причинно-следственных отношениях, являются основным фактором патогенеза психосоматических расстройств.

В последние годы, в детскую клиническую практику все шире внедряется классификация психосоматических расстройств, разработанная Ю.Ф. Антроповым и базирующаяся как на анатомо-физиологическом (локализационном), так и на патогенетическом принципах. В ней учитывается не только степень выраженности соматических нарушений, но и основной патогенетический фактор - депрессивные расстройства. В основу типологии психосоматических расстройств у детей анатомо-физиологический принцип требует, наряду с локализацией, их распространенности по органам и системам.

На основе анатомо-физиологического (локализационного) принципа у детей и подростков следует выделять психосоматические расстройства:

1. Пищеварительной системы: нарушение аппетита (снижение или повышение), аэрофагия, тошнота, рвота, боли в животе (абдоминалалгии), метеоризм, нарушения стула (запоры, понос),

2. Кожных покровов: аллергические проявления в виде высыпаний, кожный зуд, угревая сыпь, выпадение волос,

3. Двигательной системы: тики, гиперкинезы, кривошея, торзионная дистония, псевдопарезы, нарушения походки, астазия-абазия, псевдоэпилептические проявления,

4. Эндокринной системы: нарушение менструального цикла, углеводного обмена, изменение массы тела,

5. Респираторной: одышка, навязчивый кашель, затруднение вдоха,

6. Выделительной: энурез, энкопрез, обменная нефропатия,

7. Сердечно - сосудистой: нарушение ритма сердца (тахикардия, брадиаритмия), боли в сердце (кардиалгии), повышение или понижение артериального давления,

8. Нарушения терморегуляции: субфебрилитет, гипертермия, гипотермия,

9. Нарушения речи: запинки, заикание, более детская речь, трудности в разговоре,

10. Алгические нарушения: головные боли (цефалгии), боли в мышцах (миалгии), суставах (артралгии), мочевом пузыре и других органах.

Классификация психосоматических (соматоформных) заболеваний у детей по ВКБ-10 можно представить следующим образом:

45.3 - Соматоформная вегетативная дисфункция

45.32 - Нижний отдел желудочно-кишечного тракта - рецидивирующие боли в животе психогенного происхождения (РБЖПП)

98.0 - Энурез неорганической природы (ночной энурез)

10 - Эссенциальная (первичная) гипертензия

03.1 - Неспецифически низкое кровяное давление (артериальная гипотензия)

44.2 - Цефалгия напряжения

90.0 - Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

43.1 - Посттравматическое стрессовое расстройство

53 - Синдром хронической утомляемости

55 - Обморок (синкопэ) и коллапс

43.0 - Мигрень без ауры (простая мигрень)

43.0 - Мигрень с аурой (классическая мигрень)

43.3 - Осложненная мигрень

45 - Соматоформная дисфункция (длительный субфебрилитет)

Следует отметить, что психосоматические функциональные заболевания чаще всего находятся в сфере педиатров, поэтому их роль в диагностическом и лечебном процессе является решающей.

Выделяют следующие факторы риска возникновения психосоматических расстройств у детей: 

1. Генетические: наследственная отягощенность психическими заболеваниями (психотического и непсихотического характера); наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами; личностные особенности родителей; личностные особенности пациентов.

2. Церебрально-органические: патология беременности и родов; нарушение вскармливания; нарушения психомоторного развития; травмы, операции, интоксикации; остаточные явления раннего органического поражения ЦНС; вредные привычки (патологически привычные действия - ППД - сосание пальца, грызение ногтей, раскачивание туловищем, выдергивание волос и др.). 

3. Микросоциальные: плохие материально-бытовые условия и конфликты в семье; нарушение системы мать-дитя; дефекты воспитания; посещение детских учреждений; наличие сестер и братьев; неполная семья; курение и алкоголизм у родителей; потеря (болезнь) родителей или близких родственников; изменение стереотипа общения; психоэмоциональные перегрузки.

Обобщая все это необходимо помнить: быть ребенком - это уже стресс. В раннем детском возрасте возникновение негативных реакций более частое, в соматическом оформлении - более выразительное. Собственные отрицательные эмоциональные реакции у некоторых детей могут проявляться в виде напряженности, тревоги, непоседливости, страшных снов, некоторых дурных привычек (кусание ногтей, сосание пальца), в различных стереотипиях, трудностях разговорной речи, отсутствии аппетита, инфантильном поведении, истерических припадках. Так описывает отрицательные эмоциональные проявления у детей Ю. А. Макаренко, отмечая, что негативные реакции имеют не только психические, но и физические проявления, такие как нарушения аппетита, истерические припадки - двигательные функциональные нарушения, которые встречаются у детей, в той или иной мере имитируя такое тяжелое психическое заболевание, как эпилепсия, что во многих отношениях плохо сказывается на их здоровье.

• 
  Психосоматическая головная боль у детей.
  
• 
  Психосоматические нарушения сна.
  
• 
  Психогенный энурез.
  
• 
  Психосоматические ожирение
  
• 
  Психосоматическая «Мышечная головная боль» у детей.
  
• 
  Психосоматическая мигрень у детей.
  
• 
  Лихорадка неясного происхождения у детей.
  
• 
  Психосоматические боли в животе у детей.
  
• 
  Психогенная рвота у детей.
  
• 
  Психогенный запор у детей.
  
• 
  Психосоматический понос у детей
  
• 
  Психосоматическое недержание кала.
  
• 
  Синдром ухода и бродяжничества.
  
• 
  Синдром патологического фантазирования.
  

Депрессия у детей с психосоматическими расстройствами, в основном, психогенная 72,8%; соматогенная составляет 22,6%; эндогенная 4,6%. Клинические особенности депрессии позволяют выделить следующие типологические варианты. Самой представленной является тревожная депрессия; депрессия, при которой слабо выраженный тоскливый аффект проявляется в виде скуки, грусти, плохого настроения, сопровождается тревогой, беспокойством, внутренним напряжением, страхом. Тревожный компонент депрессивного синдрома чаще всего выступает на передний план, и потому рано диагностируется, тогда как пониженное настроение - пациент чаще грустный, чем веселый, когда говорит, старается улыбаться, а его лицо не совсем соответствует ситуации, устанавливается гораздо позже, если диагностируется вообще. Для тревожной депрессии характерно усиление ее к вечеру, на фоне усталости, затрудненное засыпание, поверхностный сон и трудные подъемы по утрам.

Что еще характерно для астенической депрессии? Во-первых, дети устают уже с обеда, у них падает активность; к вечеру они утомлены настолько, что стараются лечь пораньше спать. Сон у них, как правило, глубокий и утром, если достаточный, дети просыпаются сами и достаточно быстро, если сон недостаточный дети с утра чувствуют себя плохо, жалуются на усталость, залеживаются в постели. Тоскливая депрессия отмечалась всего в 3,2% случаев. Для нее характерны более частые, спонтанные жалобы на скуку, грусть; дети малоактивны, медлительны. Обращает на себя внимание изменение походки. Когда молодой человек или ребенок ходит как старик, шаркая ногами, сразу же возникает сомнение относительно достаточности уровня его настроения. Эти дети утром чувствуют себя хуже, чем днем и вечером, т.е. особенности изменения настроения с утра выступают более заметно. Иногда эти дети очень рано просыпаются и не могут больше уснуть. У детей с психосоматическими расстройствами отмечаются также смешанные депрессивные состояния: астено - тревожные в трети случаев и тревожно-тоскливые менее 8% случаев. Чаще всего эти состояния возникают при большей длительности заболевания, когда к тревожному компоненту присоединяется астенический или нарастает тоскливый. Это клинически полиморфные состояния, требующие сбалансированного терапевтического подхода.
Специфика эмоциональных состояний у детей с психосоматическими расстройствам
Эмоция (от лат. emoveo — потрясаю, волную) — эмоциональный процесс средней продолжительности, отражающий субъективное оценочное отношение к существующим или возможным ситуациям. (викебения)

Эмоции имеют две формы проявления – объективную (человек, испытывающий эмоции может улыбаться, хмуриться, плакать, дрожать, у него меняется частота пульса, ритм дыхания и т. д.), а также субъективную – внутренние мысли и переживания человека по поводу тех или иных событий (приложение 1), приложение 1).Объективную сторону эмоций можно зафиксировать на полиграфе.

Эмоции не существуют вне познания и деятельности человека. Они отражают личную значимость внешних и внутренних стимулов, ситуаций, событий для человека, то есть то, что его волнует, и выражаются в форме переживаний.

Понятие «эмоция» используется и в широком смысле, когда под ней имеют в виду целостную эмоциональную реакцию личности, включающую не только психический компонент - переживание, но и специфические физиологические изменения в организме, сопутствующие этому переживанию. Все эмоции человека можно различать и классифицировать по качеству переживания. Американский психолог К. Изард выделил десять качественно различных «фундаментальных» эмоций: интерес - возбуждение, радость, удивление, горе - страдание, гнев - ярость, отвращение - омерзение, презрение - пренебрежение, страх - ужас, стыд - застенчивость, вина - раскаяние. Первые три он относит к положительным, остальные семь - к отрицательным.

Для каждого возрастного этапа характерны определенные особенности эмоциональной сферы.

Эмоциональное развитие дошкольника связано, прежде всего, с появлением у него новых интересов, мотивов и потребностей. Важнейшим изменением в мотивационной сфере выступает возникновение общественных мотивов. Поэтому интенсивно начинают развиваться социальные эмоции и нравственные чувства. Формируется эмоциональное предвосхищение, которое заставляет его переживать по поводу возможных результатов деятельности, предвидеть реакцию других людей на его поступки. Поэтому роль эмоций в деятельности ребенка существенно изменяется. Если раньше ребенок испытывал радость от того, что получил желаемый результат, то теперь он радуется потому, что может этот результат получить. Если раньше он выполнял нравственную норму, чтобы заслужить положительную оценку, то теперь он ее выполняет, предвидя, как обрадуются окружающие его поступку.

Именно в дошкольном возрасте ребенок осваивает высшие формы экспрессии - выражение чувств с помощью интонации, мимики, пантомимики, что помогает ему понять переживания другого человека, «открыть» их для себя.

Вся жизнь ребенка раннего и дошкольного возраста подчинена его чувствам. Управлять своими переживаниями он еще не может. Поэтому дети, гораздо больше подвержены переменам настроения, чем взрослые. Их легко развеселить, но еще легче огорчить или обидеть, так как они почти совсем не знают себя и не умеют владеть собой. Настроение ребенка во многом зависит от взаимоотношений с взрослыми и сверстниками.

Особенностью эмоционального развития детей 5-7 лет, выражаются в следующем:

1) появляются социальные формы мотивов;

2) виды деятельности;

3) формируются – нравственные, интеллектуальные и эстетические чувства;

4) появляется оценка результатов своей деятельности;

5) ребенок становиться субъектом эмоционального отношения.

Здесь рассматриваются такие - общечеловеческие ценностные приоритеты, как культура, мир природы, физическое и психическое развитие. Все это проявляется в деятельности дошкольника. Социальная среда строит и развивает эмоциональную сферу ребенка. Дошкольная среда является начальным звеном социализации ребенка, а иногда и источником травм.

У ребенка настолько тесная связь с родителями, что практически все важные негативные изменения в их жизни ставят его на грань риска возникновения заболеваний. Ребенок является «симптомом неблагополучной семьи», а болезненные проявления у него могут быть единственным выражением семейной дезорганизации. Все изменения семейных взаимоотношений, препятствующие развитию индивидуальности ребенка, не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов.

В психосоматической медицине предполагается существование препсихосоматического личностного радикала - личностных особенностей, которые приводят к заболеванию. Он формируется в детском и подростковом возрасте.

Для психосоматических пациентов характерны следующие признаки:

• 
  своеобразная ограниченность способности фантазировать;
  
• 
  типичная неспособность выражать переживаемые чувства;
  
• 
  высокая приспособленность к товарищеским отношениям, их связи
  

• 
  с конкретным партнером характеризуются своеобразной
  
• 
  «пустотой отношений», они остаются на уровне конкретного
  
• 
  «предметного» использования объектов;
  

• 
  неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса, при этом происходит тотальное идентифицирование с объектом: психосоматический пациент существует, с помощью другого человека, поэтому потеря этой «ключевой фигуры» часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни (феномен потери объекта привязанности).
  

Стиль родительского воспитания, как социально-психологическое понятие, обозначает совокупность способов и приемов общения по отношению к партнеру.

Описано несколько стилей воспитания.

Либеральный стиль предполагает вседозволенность в отношениях с детьми. Источником является чрезмерная родительская любовь. Дети растут недисциплинированными, безответственными.

Демократический стиль характеризуется гибкостью. Родители, мотивируя свои поступки и требования, прислушиваются к мнению детей, уважают их позицию, развивают самостоятельность суждений. В результате дети лучше понимают родителей, растут разумно послушными, инициативными, с развитым чувством собственного достоинства. Они видят в родителях образец гражданственности, трудолюбия, честности и желания воспитать детей такими, какими являются сами.

Авторитарный стиль. По сложившимся стереотипам продолжает предъявлять подростку те же жесткие требования, что и в детстве. Обычно, если это было принято ранее, здесь продолжают применять и физические наказания. В авторитарной семье подросток так же одинок, несчастен и не уверен в себе, как и в детстве. Однако тенденции развития его характера уже отчетливо вырисовываются: он становится носителем авторитарного способа взаимодействия с людьми или, напротив, демонстрирует униженную неадекватную лояльность, пассивность, за которой стоит высокая невротизация неуверенного в себе подростка. Авторитарная семья так же может ограничить возможности подростка в развитии.

Попустительский стиль. В такой семье продолжает господствовать принцип вседозволенности: ребенок уже давно манипулирует родителями. Эгоизм и сопутствующая ему конфликтность - основные характеристики характера детей из таких семей. Здесь ребенок несчастлив вдвойне: сам по себе возраст - уже кризис личностного развития плюс еще недостатки, сформированные в его личностной позиции отношениями вседозволенности, что ему никогда не предложит действительная жизнь. Подросток из семьи с попустительским стилем отношения к нему обычно не усваивает позитивных форм общения: адекватная лояльность ему не известна.

Авторитетный стиль родительского поведения по Бомринд - образ действия родителей, отличающийся твердым контролем за детьми и в то же время поощрением общения и обсуждения в кругу семьи правил поведения, установленных для ребенка. Решения и действия родителей не кажутся произвольными или несправедливыми для детей, и потому они легко соглашаются с ними. Таким образом, высокий уровень контроля сочетается с теплыми отношениями в семье. Бомринд отмечала, что дети превосходно адаптированы, уверены в себе, у них развит самоконтроль и социальные навыки, они хорошо учатся в школе и обладают высокой самооценкой.

Индифферентный стиль родительского поведения по Маккоби и Мартин, отличается низким контролем за поведением детей и отсутствием теплоты и сердечности в отношениях с ними. Родители, которым свойственен индифферентный стиль поведения, не устанавливают ограничений для своих детей либо вследствие недостатка интереса и внимания к детям, либо вследствие того, что тяготы повседневной жизни не оставляют им времени и сил на воспитание детей. Если безразличие родителей сочетается с враждебностью (как у отвергающих родителей), ребенка ничто не удерживает оттого, чтобы дать волю своим самым разрушительным импульсам и проявить склонность к делинквентному поведению.

Описанные стили отношений к ребенку демонстрируют лишь тенденции условий развития личности в отрочестве. Реальная жизнь может быть мягче, благополучнее, но и жестче, ужаснее, непостижимее. В семье может быть одновременно множество разнообразных стилей общения, обусловленных неоднородностью культурных уровней ее членов (дедушек, бабушек, родителей, и др. родственников).

Также выделено 4 типа неправильного воспитания, которые приводят к неврозу у ребенка.

1. Неприятие, эмоциональное отвержение сочетается с жестким контролем, регламентацией жизни ребенка, которому навязывают единственно правильный тип поведения.

2.Тревожно-мнительное воспитание, которое выражается в тревожно-мнительной концентрации родителей на состоянии здоровья ребенка, его социальном статусе среди товарищей, ожидании успехов в учебе и будущей профессиональной деятельности. Данная аномалия включает элемент гиперсоциальности, но не престижной, не тщеславной, а тревожной. Ребенок тревожно, мнительно воспринимает естественные трудности, отношения со сверстниками. Для этих детей характерны, по мнению В.И. Гарбузова, тревожность и мнительность на всю жизнь, нервность или даже невроз.

3.Непонимание своеобразия детей, возрастных особенностей формирования их личности, неблагоприятное воздействие резкого обращения, чрезмерного давления и семейных конфликтов.

4.Неблагоприятные личностные характеристики родителя, такие, как гиперсоциальность, тревожность в отношениях с детьми.

Основная патогенная роль настроя родителей заключается в недоверии к возможностям ребенка, его опыту формирования "я", что приводит к непринятию его индивидуальности, несоответствию требований и ожиданий родителей реальным возможностям детей, их возрастным потребностям, наиболее адекватному для них ритму и темпу психического развития. Недоверие к формирующемуся опыту детей, непринятие их индивидуальности и несоответствие воспитания возрастным возможностям и потребностям развития вместе с конфликтными отношениями в семье представляют собой главные психотравмирующие аспекты существования детей в семье.

Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств:

1. Медикаментозная терапия включает:

- седативную или тонизирующую терапию.

Используются препараты растительного происхождения (валерианы, пустырника, мелиссы, пассифлоры -- с седативной целью; лимонника, элеутерококка -- в качестве тонизирующих средств). С седативной целью также используются транквилизаторы (диазепам, элениум) в небольших дозировках.

2. Психотерапия.

1. 
   Психотерапевтическая беседа. Однократной беседы иногда бывает достаточно. Разговор ведется не только о жалобах и настроении, но и о понимании ребенком жизненной ситуации, в которой он оказался. Важным этапом является уточнение: остался ли конфликт и участие в нем пациента «снаружи» или он может представить его сценически.
   
2. 
   Поддерживающая психотерапия - психотерапевтическое управление.
   
3. 
   Динамическая психотерапия. Заключается в связывании конфликтов с условиями жизни в прошлом и понимании собственных ошибок, позволяет поддержать свое «Я».
   
4. 
   Психотерапия, основанная на глубинной психологии. Вид психотерапии, поделенный на ядро конфликтов, вначале представляющихся неодолимыми.
   
5. 
   Психоанализ. Проводится в виде частых сеансов (по 3--4 ч в неделю) с использованием определенных церемоний и ритуалов: пациенту предлагается в свободной форме высказывать все, что ему приходит в голову.
   
6. 
   Аналитическая групповая психотерапия (АГПТ). Групповая психотерапия дает возможность перенесения переживаний не только на психотерапевта, но и на других пациентов.
   
7. 
   Семейная психотерапия. При семейной психотерапии разговор ведется не только с пациентом, но и с членами его семьи. Решающим здесь является то, что целью лечения становится не отдельный человек, а система семейных отношений в целом, которую необходимо понять и изменить.
   
8. 
   Поведенческая психотерапия. Болезнь при этом виде психотерапии рассматривается как заученная форма поведения. Суть психотерапии, ее ядро -- анализ поведения. Пациента в представлениях или в реальности (в жизни) ведут к устранению психотравмирующей ситуации.
   
9. 
   Гипноз - лечение внушением.
   
10. 
    Телесно-центрированные методики. Этот метод психотерапии осуществляется через телесное самовосприятие к упражнениям по снятию напряженности, основанным на АГТ.
    
11. 
    Суггестивные и упражняющие методики. Ориентированы на выполнение определенных упражнений по указаниям врача.
    
12. 
    Стационарная психотерапия. При лечении в стационаре используют методики терапии образами и концентрационную двигательную терапию.
    
13. 
    Группы самопомощи. Группы самопомощи нацелены на общение пациентов между собой , а также на улучшение сотрудничества с врачом; в таких группах при беседах с «товарищами по несчастью» пациенты быстрее находят решение своей проблемы, становятся более самостоятельными и зрелыми.
    
14. 
    Физиотерапия (ФТ) - лечение физическими факторами. ФТ оказывает рефлекторное, местное противовоспалительное действие, улучшает функции органов, метаболизм и микроциркуляцию, используется для введения лекарственных средств (седативных, тонизирующих, анальгетических).
    
15. 
    Гидро- и бальнеотерапия - водолечение с использованием пресной воды различной температуры. Бальнеотерапия включает наружное применение минеральных вод в виде ванн, для внутриполостных процедур и питьевое лечение. Лечебное действие ванн складывается из влияния температурного, гидростатического, механического и химического факторов. Углекислые ванны воздействуют на систему кровообращения, дыхания и обмен веществ. Курортотерапия (КТ) - лечение посредством природных лечебных средств (благоприятным климатом, минеральными водами, лечебными грязями).