Системный подход к оценке состояния иммунного гомеостаза при остром инфаркте миокарда 14. 00. 36 аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора биологических наук

Уфа - 2009
Работа выполнена в Институте экспериментальной медицины и биотехнологий Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук Николаева Алевтина Максимовна

доктор биологических наук Лютов Андрей Германович

доктор медицинских наук, профессор Ганцева Халида Ханафиевна

Ведущая организация: Государственный научный центр – Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства

Защита состоится “____ ” ноября 2009 г. в _____ часов на заседании Объединенного диссертационного совета ДМ 208.006.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «___»__________ 2009 года

Инфаркт миокарда (ИМ) по-прежнему остаётся одной из главных причин смертности населения во всём мире [Шальнова С.А., 2008; Шахнович Р.М., 2008; Young M.A., 2000]. Согласно прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, к 2020 году смертность от сердечно-сосудистых заболеваний может достигнуть 25 миллионов случаев в год, почти половину из них составит смертность от ишемической болезни сердца, прежде всего от инфаркта миокарда. При этом в Российской Федерации показатель смертности от данного заболевания значительно выше, чем в развитых индустриальных странах. В связи с этим, в рамках Национального проекта «Здоровье» большое внимание уделяется формированию системы кардиологической помощи, направленной на повышение уровня здоровья населения за счёт раннего выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего, ИМ, его адекватной диагностики, современного лечения и реабилитационных мероприятий [Беленков Ю.Н., Горохова С.Г., 2008].

В последнее десятилетие объём информации об особенностях клиники, патогенеза, возможностях ранней диагностики ИМ значительно возрос, однако, одной из важнейших медико-биологических проблем остаётся разработка комплекса клинико-лабораторных методов, позволяющих своевременно поставить диагноз и оценить характер течения ИМ. Выявление групп пациентов с повышенным риском осложнений ИМ стало особенно важным после того, как появилась реальная возможность улучшить их состояние с помощью медикаментозных и хирургических методов лечения с использованием клеточных технологий [Бокерия Л.А. и др., 2008; Симбирцев А.С. и др., 2008; Темнов А.А., 2008].

Разработка новых терапевтических подходов к лечению ИМ с применением иммунокорректоров и клеточных технологий требует проведения экспериментальных исследований на крупных лабораторных животных. Наиболее удобной моделью для этих целей является модель воспроизведения экспериментального ИМ у собак. Однако данные об особенностях иммунной системы этих животных в норме и при экспериментальном ИМ, полученные с помощью современных технологий, в том числе и методов лазерной проточной цитофлюориметрии, крайне ограничены.

Бурное развитие иммунологии в последние годы позволило во многом пересмотреть и установить важную роль иммунологических механизмов, взаимодействия иммунной и нервной системы в формировании и течении ИМ. Всё это требует комплексной оценки изменения отдельных компонентов иммунной системы, нейро-иммунных взаимосвязей при данном заболевании. Анализ данных литературы выявил во многом недостаточно изученную, неполную и неадекватную трактовку результатов оценки иммунной системы при ИМ в клинике и эксперименте, вследствие чего до сих пор отсутствует доказательная база эффективности проведения иммунокорригирующей терапии при данном заболевании [Моисеев В.С. и соавт., 1998; Чукаева И.И., 2001; Логачева И.В. и соавт., 2002; Weismen I.H et al., 2002; Torre-Amione G. et al., 2008].

В настоящее время установлено, что ИМ характеризуется активацией каскада нейрогуморальных и иммуновоспалительных процессов, влияющих на некротическую и апоптотическую гибель кардиомиоцитов [Потапов И.В., Крашенинников М.Е., 2001; Маслов Л.Н. и др., 2003; Galang N. et al., 2000; Assmus B. et al., 2002]. Однако, исследования процессов апоптоза кардио-миоцитов в динамике ИМ, особенностей их реакций на сигналы со стороны нервной системы и апоптотические стимулы методически трудны, проводятся главным образом морфологическими методами, что может быть малоинформативным вследствие неадекватного забора биологического материала. В этой связи исследования аналогичных процессов в лимфоцитах крови, экспрессирующих рецепторы к нейромедиаторам вегетативной нервной системы, сходные с таковыми на кардиомиоцитах [Красникова Т.Л., Габрусенко С.А., 2000; Yamada S. et al., 1996], имеют значительные преимущества в виду доступности получения биоматериала, возможности стандартизации лабораторных исследований и наличия разнообразных подходов к изучению апоптоза этих клеток.

В целом, при доказанности участия иммунологических механизмов в патогенезе ИМ в настоящее время отсутствуют методические подходы к интегральной, комплексной оценке состояния иммунной системы, её взаимодействия с вегетативной нервной системой при развитии данного патологического процесса в клинике и эксперименте. Проведение подобных исследований необходимо для расширения теоретической базы в целях разработки новых диагностических и терапевтических подходов к коррекции иммунологических нарушений при инфаркте миокарда.

Цель исследования:

Установить особенности участия иммунологических механизмов в развитии и исходах инфаркта миокарда в клинике и эксперименте, повысить эффективность клинико-лабораторной диагностики и прогнозирования течения данного заболевания на основании системного многофакторного анализа и математического моделирования морфофункционального состояния иммунной системы.

1. Разработать комплекс методов in vitro для оценки влияния нейромедиато-ров вегетативной нервной системы на апоптоз лимфоцитов крови человека и экспериментальных животных (собак).

2. Определить закономерности изменений показателей морфофункцио-нального состояния лейкоцитов крови (иммунологические, морфологические, морфометрические), активности системы комплемента, уровней иммуноглобулинов классов A, M, G и С-реактивного белка в крови собак в динамике экспериментального инфаркта миокарда; на основе системного многофакторного анализа разработать математические модели состояния иммунной системы собак в зависимости от тяжести поражения сердечной мышцы.

3. Выявить особенности изменений показателей морфофункционального состояния лейкоцитов (иммунологические, морфологические, морфометрические), активности системы комплемента, уровней иммуноглобулинов классов A, M, G; С-реактивного белка и провоспа-лительных цитокинов (интерлейкин 1β, интерлейкин 6, фактор некроза опухоли α) в крови больных с инфарктом миокарда с зубцом Q и без зубца Q; на основе системного многофакторного анализа разработать математические модели морфофункционального состояния системы иммунного гомеостаза человека в динамике острого инфаркта миокарда в зависимости от объема поражения сердечной мышцы.

4. Провести сравнительный анализ математических моделей морфофункцио-нального состояния систем иммунного гомеостаза человека и экспери-ментальных животных при остром инфаркте миокарда.

5. На основе математического моделирования обосновать наиболее значимый спектр клинико-лабораторных и иммунологических показателей для улучшения эффективности диагностики, прогнозирования течения и исходов инфаркта миокарда.

Впервые проведён анализ проапоптотического действия нейромедиаторов вегетативной нервной системы (норадреналина и ацетилхолина) в сравнении с классическим активатором апоптоза лимфоцитов преднизолоном. Показано, что инкубация крови человека и экспериментальных животных с ацетилхолином in vitro вызывает апоптоз лимфоцитов, а норадреналин изменяет экспрессию ряда антигенов дифференцировки на поверхности лейкоцитов.

Впервые на основе комплексного системного анализа с применением математического моделирования оценены и сопоставлены особенности изменений состояния иммунной системы человека и экспериментальных животных при остром ИМ, включая оценку выраженности процессов апоптоза и чувствительность иммунокомпетентных клеток к нейромедиаторам парасимпатического и симпатического звеньев вегетативной нервной системы, в зависимости от тяжести патологического процесса, что расширило экспериментальную базу для изучения патологических процессов, происходящих при ИМ, а также позволило более адекватно экстраполировать данные экспериментов в клинику.

Впервые на основании комплексной оценки количественной информации, полученной при иммунофенотипировании лейкоцитов крови методом проточной цитометрии, определены дополнительные параметры и их диагностическая и прогностическая значимость при остром инфаркте миокарда.

Впервые проведена комплексная оценка системы провоспалительных цитокинов с оценкой содержания вне- и внутриклеточных провоспалительных цитокинов в сравнительном аспекте при остром ИМ. Выявлены однонаправленные изменения показателей внеклеточного и внутриклеточного (моноциты) содержания провоспалительных цитокинов периферической крови до и после стимуляции в динамике острого инфаркта миокарда, отражающие степень поражения сердечной мышцы.

Впервые проведено исследование корреляционных зависимостей между клинико-лабораторными и иммунологическими параметрами, в результате чего выявлены наиболее значимые с позиций доказательной медицины показатели крови у пациентов в зависимости от тяжести течения инфаркта миокарда. Полученные данные позволяют повысить эффективность диагностики данного заболевания с возможной заменой некоторых сложных и дорогостоящих методов исследования на общеклинические методы при их соответствующей математической обработке.

Впервые разработаны математические модели морфофункционального состояния иммунной системы при поражении сердечной мышцы различной степени тяжести вследствие острого ИМ в эксперименте и клинике. Определён перечень наиболее значимых параметров иммунного статуса для оценки выраженности иммуновоспалительных реакций в динамике острого инфаркта миокарда.
Научно - практическая значимость работы

Дополнены и углублены представления о патогенетическом значении компонентов системы иммунного гомеостаза и реализации процессов апоптоза лейкоцитов в развитии и исходах инфаркта миокарда, что расширяет теоретическую базу для разработки новых терапевтических подходов к коррекции иммунологических нарушений при данном заболевании.

Разработаны методические подходы к оценке чувствительности лейкоцитов крови к нейромедиаторам вегетативной нервной системы на основе морфометрических методов и методов проточной цитометрии, позволяющие изучать механизмы нейро-иммунных взаимодействий в норме и при различных патологических состояниях в клинике и эксперименте.

Комплексно оценены и сопоставлены особенности изменений состояния системы иммунного гомеостаза человека и экспериментальных животных (собак), разработаны рабочие математические модели, отражающие состояние иммунной системы, что позволяет улучшить эффективность диагностики и прогнозирования исходов инфаркта миокарда и расширяет экспериментальную базу для разработки новых терапевтических подходов при лечении инфаркта миокарда на основе современных биотехнологий.

Разработана модель in vitro для изучения участия нейромедиаторов вегетативной нервной системы в регуляции процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток.

Предложен методический подход и разработаны компьютерные программы для комплексной оценки иммунного статуса и определения наиболее значимых показателей для диагностики и прогноза.

1. 
   Нейромедиатор парасимпатического звена вегетативной нервной системы ацетилхолин способен индуцировать in vitro апоптоз лимфоцитов крови человека и животных, что свидетельствует о возможности его прямого участия в процессах регулирования иммуновоспалительных реакций за счёт влияния на программируемую клеточную гибель.
   
2. 
   При остром инфаркте миокарда в зависимости от степени поражения сердечной мышцы происходят различные по выраженности, но одинаковые по направленности динамические изменения со стороны иммунной системы, характеризующие этапы развития иммуновоспалительного процесса и свидетельствующие о целесообразности проведения иммунокоррегирующей терапии.
   
3. 
   Характер динамических изменений общего состояния системы иммунного гомеостаза человека и собак при возникновении инфаркта миокарда совпадает по выраженности и направленности, что подтверждает общебиологическую сущность выявленных изменений, а также позволяет использовать модель экспериментального инфаркта миокарда у собак для разработки патогенетически обоснованной иммунокоррегирующей терапии при данном заболевании.
   
4. 
   Математическое моделирование морфофункционального состояния иммунного гомеостаза человека и экспериментальных животных позволяет объективно оценить и описать характер реагирования на возникновение острого инфаркта миокарда и определить показатели, наиболее значимые для состояния иммунной системы в динамике инфаркта миокарда.
   

Результаты исследований доложены на Итоговых годичных конференциях ЦНИЛ Куйбышевского медицинского института (Куйбышев, 1990, Самара, 1994, 1996); II Всероссийском симпозиуме с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии» и конференции «Теория и практика клеточных биотехнологий» (Самара, 2004); Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток» (Самара, 2008); Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации», посвящённой памяти члена-корреспондента АМН СССР проф. Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2008); Х международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», посвященном 100-летию со дня рождения академика АМН СССР А.Д. Адо (Казань, 2009); VII Российской конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии» (Архангельск, 2009); XIII Всероссийском форуме с международным участием им. Академика В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), VII Всероссийской конференции с международным участием «Механизмы функционирования висцеральных систем», посвящённой 160-летию со дня рождения И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2009).

Результаты исследований внедрены в научную работу отделов Института экспериментальной медицины и биотехнологий, в научную и учебно-методическую работу кафедр общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, факультетской педиатрии, гистологии и эмбриологии, в практическую работу отделения гематологии и трансфузиологии, нефрологии, хирургического отделения пересадки органов клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 9 – в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, монография; зарегистрирована компьютерная программа.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», 7 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 226 работ отечественных и 342 – зарубежных авторов, приложения. Работа изложена на 210 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 51 рисунок.

Экспериментальные исследования были проведены на 54 взрослых беспородных собаках массой тела от 15 до 20 кг обоего пола с соблюдением современных принципов биоэтических норм.

Инфаркт миокарда у собак вызывали перевязкой нисходящей ветви левой венечной артерии на границе верхней и средней её трети [Виноградов С.А., 1955]. Для этого животным в состоянии премедикации проводили интубирование, катетеризацию бедренной вены, забирали кровь для исследования (контроль), затем вводили тиопентал натрия медленно до исчезновения корнеального рефлекса и снимали исходную электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 отведениях с помощью электрокардиографа ЭЛКАР-6. Через 40 минут после перевязки коронарной артерии снимали ЭКГ для подтверждения воспроизведения инфаркта миокарда по признакам нарастающей ишемии. Через 1, 3, 7 и 14 суток у животных в состоянии премедикации забирали кровь из бедренной вены для иммунологического исследования, выполняли ЭКГ; собак выводили из эксперимента передозировкой наркоза, забирали материал для морфологического исследования из центра ишемизированной области миокарда, из парафиновых срезов, окрашенных гематоксилин-эозином, готовили гистологические препараты и анализировали при увеличении светового микроскопа 8х20.

Для оценки изменений морфофункционального состояния иммунной системы человека при остром ИМ были исследованы образцы крови 49 пациентов – мужчин в возрасте 44-56 лет с диагнозом острый ИМ (29 человек с острым ИМ с патологическим зубцом Q, у 3-х из них в период наблюдения развился повторный ИМ; 20 больных с острым ИМ без формирования зубца Q, у 1-го из них в период наблюдения развился повторный ИМ). Диагноз ИМ у больных был выставлен на основании клинических, лабораторных и данных ЭКГ. Верификация острого ИМ без зубца Q проводилась с помощью качественного теста на тропонин Т (F. Hoffmann-La Roche Ltd, Швейцария). Все больные получали стандартную терапию β-блокаторами, дезагрегантами, антикоагулянтами, нитратами ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. У всех обследованных пациентов в анамнезе имела место ишемическая болезнь сердца, отсутствовали сопутствующие заболевания, вызывающие выраженные изменения иммунного статуса, ранее перенесённый инфаркт миокарда.

В группу контроля вошло 37 практически здоровых мужчин сопоставимого возраста. Все исследования крови проводились на основании добровольно-информированного согласия. Для иммунологических исследований кровь у больных острым ИМ и здоровых добровольцев получали из локтевой вены утром натощак на 1-е, 3-и, 7-е, 14-е и 21-е сутки после возникновения ИМ.

Комплексную оценку иммунной системы при ИМ в клинике и эксперименте осуществляли с помощью иммунологических, морфологических, морфометрических методов и методов лазерной проточной цитометрии. С помощью исследования мазков периферической крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, рассчитывали лейкоцитарную формулу крови и индексы:

лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу: ЛИИ = (4Мл+3метаМл+2П+С)_*(Пл+1) /(Л + Мон)_*(Э+1); индекс сдвига лейкоцитов крови: ИСЛК = (Э+Б+С+П+Мл+метаМл)/(Л+Мон); лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс: ЛГИ=Л_*10/(Мл+метаМл+П+С+Э+Б).

Оценку морфометрических параметров лимфоцитов, нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов крови проводили в окрашенных мазках с помощью автоматизированной системы визуализации изображений на основе микроскопа Olympus (Япония), цифрового фотоаппарата Nikon (Индонезия) и программного обеспечения Image Tool (UTHSCSA, Version 2.00, США). Определяли площадь лейкоцитов (Sк), ядра (Sя), ядерно-цитоплазматическое отношение (ЯЦО= Sя / (Sк-Sя). Оценку структурно-функциональных характеристик клеток крови проводили методом лазерной проточной цитофлюориметрии (ЛПЦМ) на проточном цитометре Becton Dickinson FACS Calibur с помощью компьютерной программы Cell Quest Pro (США). Анализировали параметры светорассеяния: forward scattering (FSC), характеризующего размеры клеток и side scattering (SSC), интегрально оценивающего структурную «гранулярность» лейкоцитов.

Определение активности миелопероксидазы, фосфолипидов и гликогена в нейтрофильных гранулоцитах определяли с помощью тест систем производства «Абрис+» (Санкт-Петербург, Россия) с расчётом среднего цитохимического коэффициента, согласно приложенным инструкциям.

Уровень провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1β (ИЛ-1β), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухоли α (ФНОα) в сыворотке, плазме и надосадке клеток крови определяли методом твёрдофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест-систем производства Вектор-Бест (Новосибирск, Россия); С-реактивного белка (С-РБ) в сыворотке крови – методом ИФА (тест-системы производства ИМТЕК, Россия) на иммуноферментном анализаторе «Пикон» (Москва, Россия). Внутриклеточное содержание цитокинов оценивали методом ЛПЦМ, используя конъюгированные с флюорохромами мышиные моноклональные антитела к ИЛ-1 β, ИЛ-6 и ФНО α человека (R&D Systems, США), согласно инструкции производителя. Определяли базальный уровень цитокинов в сыворотке и плазме крови, а также способность клеток вырабатывать цитокины in vitro после 4-х часов инкубации цельной гепаринизированной крови в присутствии (опыт) и отсутствии (контроль) бактериального липополисахарида (Sigma, США). Рассчитывали индекс стимуляции продукции цитокинов по отношению разностей показателей контроля и опыта к показателю контроля, результат выражали в условных единицах.

Содержание иммуноглобулинов классов A, M, G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью тест-систем производства НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи (Москва, Россия).

Оценку гемолитической активности системы комплемента оценивали по 50%-му гемолизу сенсибилизированных эритроцитов барана (Фримель Г., 1987).

Чувствительность лимфоцитов крови к действию ацетилхолина и норадреналина in vitro определяли по изменению морфометрических и морфоструктурных характеристик, ДНК-цитометрии, экспрессии CD95-антигена и экспрессии CD3-антигена клетками до и после инкубации с различными разведениями нейромедиаторов в полной питательной среде RPMI 1640 (ПанЭко, Россия). Для этого кровь (для ДНК-цитометрии – суспензию мононуклеарных клеток, выделенных с помощью градиента плотности Lympholyte, Канада) в объеме 0,1 мл вносили в пластиковые микропробирки на 1,5 мл и инкубировали при температуре 37⁰С в атмосфере 5%-ого СО₂ в течение 1-го, 2-х и 24-х часов с равным объемом питательной среды (контроль), ацетилхолина хлорида (Диа М, Россия) или норадреналина гидротартрата (раствор для инъекций, ГНИИ стандартизации и контроля лекарственных средств МЗ России), используемых в конечных концентрациях 1∙10^-3, 1∙10^-5 и 1∙10^-6 моль/л или преднизолона (Gedeon Richter, Германия; конечная концентрация 10^-3, 0,5∙10^-3 и 0,25∙10^-3 моль/л). Через 1 и 2 часа инкубации проводили оценку жизнеспособности лейкоцитов с трипановым синим (Sigma, США) и оценку морфометрических (площадь клетки и ядра, ЯЦО) и морфоструктурных характеристик (FSC и SSC). Через 24 часа проводили определение относительного количества CD3⁺, СD3⁺СD95⁺, СD3^-СD95 лимфоцитов с учётом параметров FSC и SSC; осуществляли ДНК-цитометрию методом ЛПЦМ (тест-системы DNA QC, Becton Dickinson, США), а также при помощи иммунофлюоресцентного микроскопа Люмам – ПР1 (ЛОМО, Россия), используя окраску пропидиума йодидом (Sigma, США). Для каждого показателя рассчитывали в условных единицах индекс сдвига значений под действием нейромедиатора или гормона (ИСд), как отношение разностей показателей опыта и контроля к показателю контроля.

Влияние ацетилхолина и норадреналина на нейтрофильные гранулоциты оценивали по изменению их фагоцитарной активности в тесте поглощения полистерольного латекса [Фримель Г.,1987] после инкубирования гепари-низированой крови в течение 2-х часов при температуре 37⁰С в питательной среде в атмосфере 5%-ого СО₂ в присутствии ацетилхолина или норадреналина с расчетом ИСд.

Для иммунофенотипирования лейкоцитов крови человека методом ЛПЦМ использовали следующие комбинации моноклональных антител (Caltag, Австрия): CD14-FITC+CD45-PE, CD8-FITC+CD4-PE+CD3-Pc5, CD3-FITC+CD19-PE, CD3-FITC+CD16-PE+CD56-PE, CD3-FITC+CD25-PE, CD3-FITC+CD95-PE, CD3-FITC+HLA-DR-PE. Для дополнительной характеристики функционального состояния лейкоцитов оценивали интенсивность флюоресценции меченых моноклональных антител на соответствующих клетках, используя параметры «Mean», отражающие среднестатистическое положение максимума пика распределения частиц на гистограммах в выбранном канале флюоресценции.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов анализа. Рассчитывали средние арифметические значения (М), их средние квадратичные отклонения (σ). Сравнение групповых данных проводилось с использованием критерия Стьюдента, для возможности использования которого предварительно вычисляли критерий Фишера-Снедекора, в случае отсутствия нормального распределения – использовали критерий Манна-Уитни (Вилкоксона). Взаимозависимость между рядами оценивалась с помощью рангового анализа сопряженности по Спирмену. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Данные представлены в виде М±σ (Реброва О.Ю., 2002). Для оценки характера и направленности изучаемых процессов на математических моделях применяли системный многофакторный анализ, в процессе которого вычисляли интегральные показатели (ХBi) и весовые коэффициенты (коэффициенты влияния) конкретных показателей (Рi) [Углов Б.А. и др., 2004].