«Системная красная волчанка»

“____”________________ 2012 г.

№ протокола


«Применение кейс-технологии при изучении факультетской терапии по теме «Системная красная волчанка»

(Учебно-методическое пособие для студентов IV курсов и преподавателей медицинских вузов)

лечебного факультета и внутренних болезней медико

профилактического факультета, доцент.
Зияева Ф.К. - кафедра факультетской и госпитальной терапии

лечебного факультета и внутренних болезней медико-

профилактического факультета, ассистент.


Рецензенты:
Якубов А.В. – кафедра клинической фармакологии ТМА, проф., д.м.н.
Рахимов Ш.М. - кафедра госпитальной терапии и пропедевтики

внутренних болезней ТашПМИ, профессор, д.м.н.

Учебно-методическое пособие рассмотрено и утверждено на заседании ЦМК ТМА (протокол № _____ “_____”_____ 2012 г.).

Учебно-методическое пособие утверждено на Учёном Совете ТМА и рекомендовано к опубликованию (протокол № _____ “_____”_____ 2012г.).

1. Место проведения занятия, оснащение

• 
  Отделения ревматологии, кардиоревматологии и общей терапии, отделение лабораторно-инструментальной диагностики, учебные комнаты.
  
• 
  Анализы крови, серологические анализы, клинические и биохимические анализы, иммунологические исследования, острофазные пробы, рентгенологические исследования, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКС, обучающе-контролирующие тесты, тематические больные, раздаточный материал.
  
• 
  ТV-видео, оверхет, мультимедиа, таблицы, слайды, информационно-компьютерная программа.
  

2. Продолжительность занятия

3. Цель занятия: Обучение студентов этиологии, патогенезу, клинической симптоматологии, лабораторно-инструментальной диагностике и рациональной терапии, профилактике осложнений, реабилитации.

.

Задачи

1. 
   Определение системной красной волчанки (СКВ).
   
2. 
   Этиология СКВ.
   
3. 
   Патогенез СКВ.
   
4. 
   Классификация СКВ.
   
5. 
   Клиническая картина СКВ: субъективные данные, общий осмотр, данные пальпации, перкуссии и аускультации, заключение лабораторно-инструментальных методов исследований.
   
6. 
   Дифференциальная диагностика СКВ
   
7. 
   Основные принципы лечения СКВ
   
8. 
   Течение и прогноз СКВ.
   

• 
  этиологию СКВ
  
• 
  патогенез СКВ
  
• 
  классификацию СКВ
  
• 
  методы диагностики СКВ
  
• 
  основные принципы лечения
  

• 
  Собрать анамнез, жалобы больного, провести общий осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию
  
• 
  Составить план обследования больного
  
• 
  Интерпретировать показатели лабораторных данных
  
• 
  Интерпретировать данные рентгенологических исследований
  
• 
  Обосновать по шагам клинический диагноз
  
• 
  Написать рецепт на препараты и объяснить их механизм действия и побочные
  

4. Мотивация

Интегрировать со следующими предметами:

1. 
   По вертикали
   
   1. 
      Нормальная анатомия
      
   2. 
      Нормальная физиология
      
   3. 
      Гистология
      
   4. 
      Патологическая анатомия
      
   5. 
      Патологическая физиология
      
   6. 
      Пропедевтика внутренних болезней
      

2. 
   По горизонтали
   

1. 
   Лучевая диагностика
   

• 
  Системная красная волчанка
  
• 
  Системная склеродермия
  
• 
  Дерматомиозит
  
• 
  Диффузный фасциит
  
• 
  Ревматическая полимиалгия
  
• 
  Рецидивирующий панникулит
  
• 
  Рецидивирующий полихондрит
  
• 
  Синдром и болезнь шегрена
  
• 
  Смешанные заболевания соединительной ткани
  
• 
  Антифосфолипидный синдром
  

Ежегодно заболевают в разных регионах 1человек из 400-2000

Заболевание чаще всего развивается у женщин (10-20:1)

Выявляют 50-70 вновь заболевших в год на 1 млн населения

70% заболевают в возрасте 14 - 40 лет, «пик» на 14 – 25 лет

Этиология СКВ до настоящего времени не установлена. В ее развитии предполагается участие вирусной инфекции, а также генетических, эндокринных и метаболических факторов. У больных СКВ часто обнаруживаются лимфоцитотоксические антитела и антитела к двуспиральной ДНК, являющиеся маркерами персистирующей вирусной инфекции. В эндотелии капилляров поврежденных тканей выявляются вирусоподобные включения.

О генетической предрасположенности к СКВ свидетельствует факт семейной распространенности болезни, значительно превышающий популяционную, высокая частота ревматических заболеваний у родственников, случаи заболевания у близнецов. Установлена связь между СКВ и наличием в организме определенных HLA-антигенов (DRj, DRj, B_g), дефицитом С₄-компонента комплемента, генетически детерминированной недостаточностью фермента N-ацетилтрансферазы, метаболизирующей ряд лекарственных веществ.

В основе болезни лежит снижение иммунной толерантности к собственным антигенам, приводящее к неконтролируемому синтезу множества аутоантител к собственным тканям организма, особенно к ядерным антигенам. Нарушение иммунной толерантности возникает вследствие врожденного или приобретенного дефекта как в системе Т-лимфоцитов (снижение активности Т-супрессоров, уменьшение продукции интерлейкина-2), так и В-системе (поликлональная активация).

Аутоантитела оказывают прямое (на эритроциты, тромбоциты и др.) и опосредованное (через формирование иммунных комплексов) повреждающее действие. При СКВ выявляются глубокие нарушения в процессах элиминации иммунных комплексов из организма.

Патогенетическое значение имеют антитела к нативной ДНК и циркулирующие иммунные комплексы, откладывающиеся на базальных мембранах капилляров клубочков почек, кожи, других органов и тканей. При этом они оказывают повреждающее действие, сопровождающееся развитием типичной воспалительной реакции.

Преобладание среди больных СКВ молодых женщин, частое начало заболевания после родов или абортов, нарушение метаболизма эстрогенов с повышением их активности, наличие гиперпролактинемии свидетельствует об участии в патогенезе заболевания гормональных факторов. Нередко у заболевших СКВ выявляются симптомы, указывающие на снижение функции коры надпочечников.

Провоцирующими факторами в развитии СКВ могут быть простудные заболевания, роды, аборты, беременность, ультрафиолетовое излучение, непереносимость лекарств, вакцин, сывороток и др.

Патоморфология. В очагах повреждения соединительной ткани определяют аморфные массы ядерного вешества, окрашиваемые гематоксилином в пупурно синий цвет (гематоксилиновые тельца). Нейтрофилы, поглотившие такие тельца in vitro называют LE клетками. Иммунные комплексы в соединительной ткани и стенках сосудов состоящие из ДНК, антител к ДНК и компонентов комплимента, окрашиваются (как и фибрин) эозином, образуя картину фибриноидного некроза.

Клиническая картина. Системная красная волчанка - болезнь молодых женщин детородного возраста. Мужчины болеют в 10-15 % случаев. Характерен полиморфизм клинических симптомов, что связано с системностью патологического процесса.

Заболевание чаще начинается с суставного синдрома, лихорадки, кожных высыпаний, трофических нарушений и астеновегетативного синдрома. В течение нескольких месяцев без видимой причины больной может похудеть на 10 и более килограммов. Постепенно в процесс вовлекаются все новые органы и системы организма, давая соответствующую клиническую симптоматику.

Поражение суставов встречается у 90-95 % больных и проявляется артритом или мигрирующими артралгиями. В процесс могут вовлекаться все суставы рук и ног, но чаще суставы кистей. Характерен периартикулярный отек. При хроническом течении болезни могут развиваться деформация пальцев кистей, атрофия межкостных мышц. Артрит при СКВ хорошо поддается лечению кортикостероидами.

Кожные покровы при СКВ клинически поражаются реже, чем суставы. Наиболее типичен симптом “бабочки” - эритематозные высыпания на лице в области щек, спинки носа, надбровных дуг. Кожные поражения могут проявляться также диффузной эритемой лица и открытых частей тела, элементами дискоидной волчанки, пемфигоидной сыпью и др.

У части больных в области ладоней и пальцев кистей может появляться сетчатая телеангиэктатическая эритема (капилляриты), которая также имеет диагностическое значение.

Поражение серозных оболочек, в основном плевры и перикарда, встречается примерно у 90 % больных. Плевриты и перикардиты чаще бывают сухими, реже с небольшим количеством экссудата и его быстрым обратным развитием. Нередко рентгенологически находятся следы ранее перенесенных серозитов -плевроперикардиальные спайки или утолщение плевры.

При СКВ в патологический процесс часто вовлекается сердечно-сосудистая система. Клинически это может протекать в виде миокардиодистрофии, миокардита или эндокардита с поражением клапанного аппарата (эндокардит Либмана - Сакса). Поражения миокарда проявляются болями в области сердца, одышкой, приглушением сердечных тонов, тахикардией, шумами, нарушениями ритма.

Поражение легких протекает по типу пневмонита (одышка, кашель, цианоз лица, при аускультации влажные мелкопузырчатые хрипы) или пневмосклероза. Рентгенологически наблюдаются усиление и деформация сосудистого рисунка, перемежающиеся инфильтраты, очага фиброза, преимущественно в нижних отделах легких. Мелкоочаговая диссеминация в легких при СКВ требует дифференциальной диагностики с туберкулезным процессом.

Почки поражаются не реже чем у каждого второго больного СКВ. Клинически это может проявляться картиной гломерулонефрита или гломерулонефрита с нефротическим синдромом. При длительном лечении больных кортикостероидными гормонами может развиться вторичный пиелонефрит. Особенно прогностически неблагоприятно появление почечной патологии в дебюте заболевания.

Патология желудочно-кишечного тракта встречается не часто. Могут наблюдаться хейлиты (поражение губ), афтозные стоматиты.

Поражение нервной системы наиболее часто проявляется астеновегетативным синдромом (слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, адинамией, раздражительностью, головной болью, потливостью). Реже диагностируются полиневриты. Прогностически наиболее неблагоприятно развитие менингоэнцефалополирадикулоневрита.

Возможны психические нарушения - неустойчивое настроение, бессонница, снижение памяти, эпилептиформные припадки.

У многих больных СКВ отмечается лимфаденопатия. Характерны трофические нарушения: потеря массы тела, усиленное выпадение волос, алопеция, иногда полное облысение, поражение ногтей, сухость кожи.

Лабораторные данные. В периферической крови лейкопения, палочкоядерный сдвиг, гипохромная анемия, значительное повышение СОЭ. Возможно развитие гемолитической анемии, тромбоцитопении. Типичны диспротеинсмия с увеличением содержания гаммаглобулинов, обнаружение большого числа волчаночных клеток (LE-клетки), повышение титров АНФ и антител к нативной ДНК. У большинства больных- в период обострения процесса снижается уровень комплемента. Иногда выявляется ложноположительная реакция Вассермана. Ее развитие в данном случае обусловлено продукцией антител к фосфолипидам, в первую очередь к кардиолипину, являющемуся основным антигеном реакции.

Степень изменения лабораторных показателей зависит от степени активности и остроты течения волчаночного процесса.

1. Высыпания на скулах (люпоидная бабочка») фиксированная эритема (плоская или приподнятая), имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне

2. Дискоидная сыпь эритематозные приаоднятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы

3. Фотосенсибилизация кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света (в анамнезе или по наблюдению врача)

4. Эрозии и язвы в ротовой полости изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные (должен зарегистрировать врач)

5. Артрит неэрозивный артрит 2 или более периферических суставов, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом

6. Серозиты плеврит: плевральные боли, шум трения плевры и/или наличие плеврального выпота; перикардит: документированный эхокардиографией, или выслушиваемый врачом шум трения перикарда

7. Поражение почек стойкая протеинурия более 0,5 г/сут или цилиндры (эритроцитарные, канальцевые, гранулярные, смешанные), гематурия

8. Поражение ЦНС: судороги – при отсутствии приёма лекарств или метаболических нарушений (уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса); психоз – при отсутствии приёма лекарств или электролитных нарушений

9. Гематологические нарушения лейкопения менее 4 * 10 9/л, зарегистрированная не менее 2 раз; лимфопения менее 1,5 * 10 9/л, зарегистрированная не менее 2 раз; тромбоцитопения менее 100 * 10 9/л, не связанная с приёмом лекарств

10. Иммунологические нарушения обнаружение волчаночного коагулянта; ложно положительная реакция фон вассермана в течение как минимум 6 мес при потдверждённом отсуствии сифилиса с помощью реакций иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной абсобции трепонемных ат

11. Антинуклеарные ат повышение их титра выявленное методом иммунофлюоресценции или сходным методом и отсутствии приёма лс вызывающих волчаночно подобный синдром

Пациент может быть отнесен к группе больных СКВ при наличии любых 4 и более критериев из 11 предложенных. Диагностические критерии могут быть представлены последовательно или одновременно, в любой период наблюдения.

Выделяют следующие варианты течения СКВ (острое, подострое, хроническое по началу заболевания и дальнейшему прогрессированию.

При остром течении начало болезни внезапное, температура тела высокая, характерны острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, нервной системы, трофические нарушения, похудание, резкое увеличение СОЭ, панцитопения, большое количество LE-клеток в крови, высокие титры АНФ. Длительность заболевания 1-2 года.

Подострое течение характеризуется постепенным развитием, суставным синдромом, нормальной или субфебрильной температурой тела, кожными изменениями. Активность процесса в течение значительного времени минимальная, ремиссии продолжительны (до полугода). Однако постепенно процесс генерализуется, развивается множественное поражение органов и систем.

Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью в течение многих лет. Общее состояние долго остается удовлетворительным. На ранних этапах наблюдаются кожные изменения, суставной синдром. Процесс медленно прогрессирует, и в дальнейшем поражаются многие органы и системы.

С учетом клинических и лабораторных данных выделяют три степени активности: высокую (III), умеренную (II), минимальную (I).

Л е ч е н и е. Не менее трудной задачей, чем диагностика этого многоликого заболевания, является лечение СКВ. Лечение больных направлено на подавление иммунокомплексной патологии и восстановление функции пораженных органов и систем.

Основу медикаментозной терапии СКВ составляют глюкокортикостероидные гормоны, которые абсолютно показаны при установлении достоверного диагноза. Могут назначаться преднизолон, метилпреднизолон (медрол, урбазон), триамцинолон (полькортолон), дексаметазон (дексазон), бетаметазон.

Доза кортикостероидных гормонов каждому больному подбирается индивидуально. Она зависит от остроты патологического процесса, степени активности, характера висцеральных поражений.

Кроме кортикостероидных гормонов большинству больных СКВ назначаются аминохинолиновыс препараты (делагил, плаквенил, хингамин, хлорохин и др.). Делагил принимается вечером после еды по 1-2 таблетки (0,25-0,5 г/сут), плаквенил -по 0,2-0,4 г/сут. Они необходимы в течение многих месяцев или лет. Аминохинолиновые препараты наиболее показаны больным СКВ с поражением кожи и при хроническом течении заболевания.

Достаточно широкое распространение в лечении СКВ получили цитостатические препараты, которые непосредственно подавляют иммунопатологические реакции организма. Показаниями к применению цитостатиков являются: 1) наличие у больного прогрессирующего волчаночного нефрита или поражения нервной системы по типу нейролюпуса; 2) высокая иммунологическая активность заболевания или наличие волчаночного криза; 3) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу кортикостероидных гормонов из-за плохой переносимости или выраженности побочных действий; 4) безрезультатность предшествующей терапии; 5) наличие резистентности к кортикостероидной терапии.

Наиболее часто у больных СКВ применяется азатиоприн (имуран) или циклофосфан (циклофосфамид ЦФ) в дозе 2-3 мг/кг в сутки. В лечебной дозе препарат назначается на 3-4 мес, а затем следует перейти на прием поддерживающих доз 50- 100 мг/сут в течение многих месяцев и даже лет. Азатиоприн принимается внутрь, а циклофосфан - парентерально (внутримышечно или внутривенно). При высокой иммунологической активности СКВ можно начать лечение с парентерального применения циклофосфана для получения более быстрого терапевтического эффекта, а спустя 2-3 нед перейти на дальнейший прием азатиоприна.

Антиметаболиты (азатиоприн) лучше назначать ежедневно, а для алкилируюших препаратов (циклофосфан) предпочтительнее использовать альтернирующий способ введения. Циклофосфан, как правило, применяется по 200 мг внутривенно струйно через день или по 400 мг 2 раза в неделю.

Наличие у больного СКВ нефрита любой степени выраженности или признаков генерализованного васкулита является показанием для включения в комплексную терапию гепарина и дипиридамола. Гепарин, будучи антикоагулянтом прямого действия, подавляет внутрисосудистую коагуляцию, кроме того, снижает активность комплемента, оказывает противовоспалительное действие, уменьшает сосудистую проницаемость. На фоне его применения снижается артериальное давление, увеличивается диурез.

Гепарин назначается по 20000-30000 ЕД в сутки. Предпочтительнее вводить его под кожу живота по 5000 ЕД 4 раза в сутки или по другой схеме вначале вводится 10000 ЕД внутривенно капельно, а оставшаяся суточная доза под кожу живота - в 2-3 инъекциях. Продолжительность курса гепаринотерапии должна составлять 3-10 нед. Гепарин вводится под контролем времени свертывания крови и (или) толерантности плазмы к гепарину.

Дипиридамол (курантил) как дезагрегант препятствует агрегации тромбоцитов, благодаря чему повышается эффективность применения гепарина. Он назначается в суточной дозе 150-400 мг в течение 3-8 мес.

Курсы лечения с использованием гепарин-курантиловой схемы у больных с люпус-нефритом рекомендуется проводить 2-3 раза в год. Это позволяет на долгое время сохранить функцию почек в удовлетворительном состоянии.

Несмотря на достигнутые успехи, ведение больных СКВ остается одной из наиболее сложных проблем. По сочетанию эффективности и безопасности препараты, влияющие на иммунное воспаление ГКС, ЦФ, азатиоприн, хлорбутин и другие не всегда удовлетворяют клиницистов. Кроме того, у многих больных раннее назначение адекватных доз ГК и цитотоксических препаратов не позволяет избежать необратимого поражения жизненно важных органов и систем (в первую очередь почек и центральной нервной системы), а также нередко ассоциируется с развитием тяжелых, потенциально смертельных побочных реакций (интеркуррентная инфекция, цитопения, геморрагичекий цистит, остеопоретические переломы, рост числа злокачественных новообразований и пр.). Все это определяет необходимость изучения новых подходов к фармакотерапии СКВ. Совершенствование методов воздействия на иммунный процесс происходит по двум направлениям: изменение традиционных режимов их применения и внедрение в практику новых препаратов.

Точкой приложения терапевтических методик является воздействие на лимфоциты, профилактика образования и отложения иммунных комплексов, а также изменение иммунного ответа путем индуцирования антигенспецифической толерантности или взаимодействия с системой цитокинов.

Особенно большой интерес в последние годы вызывает циклоспорин А, который рассматривается как одно из наиболее эффективных лекарственных средств с селективной иммуносупрессивной активностью. Конкретные механизмы, определяющие эффективность циклоспорина А(ЦсА) при СКВ, до конца не ясны. Очевидно, что по характеру воздействия на синтез цитокинов ЦсА весьма близок к ГКС. Нельзя исключить, что один из важных механизмов действия ЦсА при СКВ связан с ингибицией синтеза интерферонад. Представляет интерес способность ЦсА подавлять экспрессию лиганда СD40 на мембране Т лимфоцитов.

Несомненным достоинством ЦсА по сравнению с другими препаратами, использующи -мися для лечения СКВ, является меньшая частота как непосредственных, так и отдаленных побочных эффектов, в первую очередь инфекционных осложнений и злокачественных новообразований. В отличие от других цитотоксических препаратов ЦсА обладает минимальной тератогенностью. Имеются данные о снижении на фоне терапии ЦсА уровня антикардиолипи -новых и антитромбоцитарных антител, а также профилактическое действие в отношении раннего развития атеросклероза, что имеет огромное значение для больных СКВ.

Обнадеживающие результаты получены и при использовании у больных СКВ еще одного селективного иммуносупрессанта мофетила микофенолата. Мофетила микофенолат ( ММФ) (Селлсепт) представляет собой синтетический морфолиноэтиловый эфир микофенольной кислоты и является ее предшественником. После приема ММФ внутрь печеночные эстеразы полностью превращают его в активное соединение микофенольную кислоту, которая является неконкурентным ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы, фермента, лимитирующего скорость синтеза гуанозиновх нуклеотидов. Поскольку функциональная активность лимфоцитов в большей степени, чем других быстро делящихся клеток, зависит от синтеза пуринов, препарат дает более выраженный антипролиферативный эффект в отношении лимфоцитов и проявляет цитостатическую, а не цитотоксическую активность.

Целесообразным представляется обсуждение еще одного перспективного направления фармакотерапии СКВ - использования препаратов, блокирующих пролиферацию В-клеток, среди которых наиболее изученным является ритуксимаб (РМ). Преимущества назначения РМ заключались во влиянии практически на все клинико-лабораторные параметры СКВ и быстром достижении эффекта, что особенно актуально при развитии критических состояний, непосредственно угрожающих жизни пациентов. Возможно, в будущем оптимальной схемой лечения прогностически неблагоприятных вариантов СКВ окажется использование РМ как препарата первой линии с последующим длительным назначением селективного иммунодепрессанта-ММФ.

Перспективы лечения больных СКВ, несомненно за биологическими методами воздействия, с использованием так называемых биологических агентов. Эти препараты разрабатываются с целью воздействия на специфические иммунологические процессы, к которым относятся активация Т-клеток, Т-В- клеточное взаимодействие, выработка антител к двухспиральной ДНК, активация цитокинов и другие. В этом отношении большие возможности представляет применение антиидиотипических моноклональных антител, внутривенного иммуноглобулина. Выявление повышенных сывороточных уровней ИЛ 10 у больных СКВ и родственников, а также их корреляция с активностью заболевания послужили основанием для использования моноклониальных антител к ИЛ 10. Предварительные результаты нескольких исследований свидетельствуют о положительном влиянии антител в отношении поражения кожи, почек, артрита и серозита, рефрактерных к ГКС терапии.

Таким образом, несомненной перспективой лечения больных СКВ будет использование биологических агентов, тем более что большинство из них не обладает генерализованным иммуносупрессивным действием.

Самым агрессивным методом лечения СКВ в настоящее время следует признать аутологичную трансплантацию стволовых клеток (АТСК).

Важным направлением фармакотерапии СКВ является предотвращение развития или лечение сопутствующей патологии, в первую очередь раннего атеросклероза, остеопороза, инфекционных осложнений, которые оказывают не менее негативное влияние на жизненный прогноз, чем само заболевание. Это определяет необходимость более широкого внедрения современных гипотензивных, гиполипидемических, антиостеопоретических и антимикробных препаратов. Поскольку некоторые из них, например, статины, антибиотики и возможно, бисфосфонаты обладают противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью, их применение потенциально может повысить эффективность лечения воспалительных ревматических болезней.

В качестве интенсивной терапии СКВ в последние годы широко применяется пульс-терапия метилпреднизолоном (солумедролом), бетаметазоном (целестоном). Из цитостатических препаратов для пульс-терапии используется циклофосфан (циклофосфамид). Смысл пульс-терапии заключается во введении в организм ударных сверхвысоких доз кортикостероидных гормонов или цитостатиков в течение короткого промежутка времени. Эти препараты в сверхвысокой дозировке оказывают мощное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие, а короткий срок их применения не позволяет развиться грозным ятрогенным осложнениям. Пульс-терапия метилпреднизолоном показана при наличии активного волчаночного нефрита с нефротическим синдромом, нейролюпуса, быстром прогрессировании заболевания, высокой иммунологической активности процесса, слабой эффективности обычной терапии.

С целью усиления противовоспалительного и иммунодепрессивного эффектов возможно проведение комбинированной пульс-терапии. При проведении комбинированной пульс-терапии в первый день внутривенно капельно вводится 1000 мг метил-преднизолона и 600-1000 мг (в зависимости от массы тела больного) циклофосфана. В последующие 2 дня больные получают капельно только по 1000 мг метилпреднизолона. Из побочных явлений комбинированной пульс-терапии следует отметить тошноту, неприятные ощущения в области сердца, тахикардию, редко лейкопению и выпадение волос. Комбинированная пульс-терапия должна назначаться по строгим показаниям. Она может проводиться только у больных с торпидным и прогрессирующим люпус-нефритом, а также генерализованным васкулитом.

При наиболее тяжелых вариантах СКВ, осложняющихся развитием волчаночного криза (почечного или полиорганного), или резистентности к традиционной терапии, в схемы лечения включают плазмаферез (ПФ, синхронизируя его проведение с пульс-терапией ЦФ). Применение ПФ направлено на удаление из крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), криопреципитинов, различных антител, медиаторов воспаления, продуктов метаболизма и др. При ПФ активируется эндогенный фагоцитоз ЦИК, в результате чего уменьшается выраженность поражений различных органов, повышается чувствительность рецепторов клеток к воздействию иммунодепрессантов.

Применение изолированной экстракорпоральной терапии у больных СКВ существенно ограничено из-за угрозы развития так называемого синдрома «рикошета», характеризующегося бурной продукцией аутоантител через 12-24 ч после процедуры. Подавление активности лимфоцитов и предотвращение «рикошета» может быть достигнуто путем синхронного программного применения ПФ/ГКС и пульс-терапии МП и ЦФ.

Схема синхронной терапии состоит из трех сеансов ПФ, осуществляемых в 1-й, 2-й и 3-й дни лечения, через 6 ч после третьего сеанса ПФ проводят пульс-терапию ЦФ (или ЦФ и МП), которую повторяют в 4-й и 5-й дни лечения.

Показаниями для назначения СИТ служат высокие значения клинических и лабораторных показателей активности СКВ, прогрессирование заболевания, несмотря на проводимую консервативную терапию, и состояния, угрожающие жизни больного.

• 
  Оценки и анализа общего состояния больных СКВ
  

• 
  Выбор правильного диагностического алгоритма больных СКВ.
  
• 
  Выбор тактики лечения в условиях стационара.
  

• 
  Критерии диагноза СКВ.
  
• 
  Провести дифференциальную диагностику
  
• 
  Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план обследования в условиях стационара
  
• 
  Составить и обосновать план лечения
  

1. Внутренние болезни под ред. Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева А.С., М., Медицина, 2004 г.

2. Внутренние болезни под ред. Мартынова А.И., Мухина Н.А. – M. 2008 г.

3. 
   Ревматология: Национальное руководство / под редакцией Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М., ГЭОТАР – Медиа, 2008. - 720с.
   
4. 
   Ревматология: клинические рекомендации. / под редакцией Е.Л. Насонова. - Москва-005.-262с.
   
5. 
   Секреты ревматологии. Стерлинг Дж. Вей. Перевод с английского. Москва, 1999. 768с.
   
6. 
   3. http://.www.med-site.narod.ru/index.htm
   
7. 
   Описание, диагностики, лечение заболеваний. Фармацевтика, анатомия.
   
8. 
   4. https://www.recipe.ru
   
9. 
   Медицина: информационные ресурсы, базы данных.
   
10. 
    5. https://www.vh.org
    
11. 
    Один изсамых позновательных медицинских сайтов.
    
12. 
    6. https://www.meddean.luc.edu
    
13. 
    Энциклопедия обследования больного со множеством иллюстрации, краткое описание болезней, тестирование.
    
14. 
    7. https://embbs.com
    
15. 
    Истории болезни, обучение, атлас по ЭКГ и др.
    
16. 
    8. WWW.TMA.uz.
    

Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный, структурированный. Это кейс-вопрос.

Введение

Сложность своевременной диагностики заболевания, многообразие клинических симптомов, частое вовлечение с самого начала заболевания нескольких жизненно важных органов и систем с последующим нарушением их функций обосновывают необходимость дальнейшего изучения заболевания и знания способов рациональной терапии.

Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных результатов:

• 
  Развить способности оценки и анализа общего состояния больных СКВ
  

3. 
   Отработать умение выбора правильного диагностического алгоритма больных СКВ.
   
4. 
   Отработать умение выбора тактики лечения в стационарных условиях
   

Из анамнеза данного заболевания: больна в течении 6 месяцев. Заболевание началось через 1,5 месяца после родов.

Из анамнеза жизни:

• 
  Из перенесенных заболеваний - частые простудные заболевания
  
• 
  менструации с 13 лет, половая жизнь с 20 лет, беременность -1, роды -1.
  
• 
  Аллергия на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечалась.
  

• 
  Семейный/соц. анамнез: замужем, работает медсестрой. Вредных привычек нет.
  

• 
  В контакте с инфекционными больными не была,
  
• 
  Препараты крови не получала
  
• 
  Инъекционную терапию отрицает
  

Обследования, проведенные в стационаре, показали:

• 
  Общий анализ крови: Нв-80 г\л, лейкоциты – 3,8, тромбоциты – 150000, СОЭ-30мм/ч
  
• 
  Общий анализ мочи: белок- 0,132%, эритроциты - 20-25/1, лейкоциты - 10-15/1, цилиндры- 3-4/1 .
  
• 
  Биохимический анализ крови: общий белок крови – 58г/л, билирубин -19 ммоль/л, АЛТ-0,5 и АСТ-0,6 (в пределах нормы)
  

1. 
   Какие дополнительные методы исследования нужно провести для постановки диагноза?
   
2. 
   На ваш, взгляд, с какими патологиями нужно провести дифференциальную диагностику?
   
3. 
   Перечислите критерии диагноза.
   
4. 
   Каков ваш диагноз и обоснуйте его?
   
5. 
   Составьте план лечения.
   

1. 
   Анализ внешнего вида
   
2. 
   Анализ анамнеза заболевания и анамнеза жизни больного
   
3. 
   Анализ осмотра
   
4. 
   Выбор необходимых методов диагностики
   
5. 
   Анализ полученных результатов исследований и проведение дифференциальной диагностики
   
6. 
   Выбор тактики лечения.
   

1. 
   Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
   

- лицо, тело

2. Анализ анамнеза

- перенесенные заболевания

- семейно-социальный анамнез

- длительность заболевания

3. Анализ осмотра

- Пульс, артериальное давление.

- аускультация сердца и легких

- пальпация живота

- осмотр суставов.

4. Выбор необходимых методов диагностики

- ОАК, ОАМ

- биохимический анализ крови/х крови

Белок в суточной моче

Коагулограмма

Острофазные пробы

Кровь на ЛЕ клетки и АНА

ЭКГ

ЭхоКС

- УЗД органов брюшной полости

- биопсия кожи

5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику с

- ревматоидным артритом

- гломерулонефритом

- склеродермией

6. Выбор тактики лечения

- применение традиционной терапии

- применение пульс терапии

- применение плазмафереза

Инструкция к самостоятельной работе по

анализу и решению практической ситуации
Лист анализа ситуации

Этапы работы	Рекомендации и советы
1. Ознакомление с кейсом	Сначала ознакомьтесь с кейсом Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
2. Ознакомление с заданной ситуацией	Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые показались вам важными. Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней важно, а что второстепенно.
3. Выявление, формулирование и обоснование ключевой проблемы и подпроблем	Проблема: Диагностика и лечение больных СКВ
4. Диагностика анализа ситуации	При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы: Дайте определение, перечислите причины и механизм развития СКВ. Перечислите критерии диагноза СКВ на примере больной. Какие методы диагностики необходимо применить для постановки диагноза? Составьте и обоснуйте план обследования Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его. С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику? Определите тактику лечения
5. Выбор и обоснование способов и средств решения проблемы	Перечислите все возможные способы решения данной проблемы в данной ситуации
6. Разработка и разрешения проблемной ситуации	Поставьте диагноз, выберите тактику лечения